Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

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1 Zielsteuerung-Gesundheit Bund Länder Sozialversicherung Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern Expertenbericht Berichtsjahr 2015 Beschlossen durch die Bundes-Zielsteuerungskommission im April 2017

2 Impressum Fachliche Begleitung/Expertise durch die Fachgruppe Qualität Fachliche Unterstützung von der Gesundheit Österreich GmbH Brigitte Domittner Wolfgang Geißler Matthias Gruber Reinhard Kern Projektassistentin: Danijela Ilic Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen Geschäftsführung der Bundesgesundheitsagentur Radetzkystraße 2, 1030 Wien Für den Inhalt verantwortlich: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen vertreten durch zuständige Sektionsleitung (BMGF, Sektion I) Erscheinungsdatum: Mai 2017

3 Inhalt Abbildungen und Tabellen... IV Abkürzungsverzeichnis... VII Begriffe... VIII 1 Einleitung Inhaltliche Überarbeitung des Fragebogens Methode Teilnehmende Akutkrankenhäuser Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Qualitätssicherungskommission Informationswesen Dokumentenmanagement/Datenschutz Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Qualitätsansprechpartner/innen in Abteilungen und QM-Ausbildungen Qualitätsmodelle Allgemeine Qualitätsmodelle Spezielle Qualitätsmodelle Qualitätsarbeit Prozesse Berichte über die Qualitätsarbeit Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden Externe Qualitätssicherung Risikomanagement / Patienten- und Mitarbeitersicherheit Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements Risikomanagementansprechpartner/innen in Abteilungen und RM-Ausbildung Krankenhaushygiene Hygieneteam Hygienekommission Überwachung nosokomialer Infektionen / Antibiotika-Verwendung und einrichtungsübergreifende Hygieneprojekte Bericht über Hygiene Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Literatur Anhang Inhalt III

4 Abbildungen und Tabellen Abbildungen Abbildung 5.1: Anzahl der QSK-Mitglieder nach Berufsgruppen (1.730 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern)... 7 Abbildung 5.2: Informationen, die die jeweiligen QSK regelmäßig erhalten: (1.033 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern)... 8 Abbildung 5.3: In wie vielen Einrichtungen werden die Empfehlungen der jeweiligen QSK auf Basis eines festgelegten Prozesses strukturiert bearbeitet? (n = 161)... 9 Abbildung 5.4: Wie wird in den Einrichtungen sichergestellt, dass der Zugang zum aktuellen Stand der Wissenschaft gewährleistet ist? (596 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.5: Wie wird in den Einrichtungen sichergestellt, dass die Mitarbeiter/innen über aktuelle Gesetze, Verordnungen, Bundesqualitätsstandards, Leitlinien und Fachempfehlungen informiert sind? (431 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.6: Gibt es in den Einrichtungen eine strukturierte Dokumentenlenkung? (n = 161) Abbildung 5.7: Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Einrichtungen durch: (380 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.8: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 122) Abbildung 5.9: Ist in ein allgemeines Qualitätsmodell für die gesamte Einrichtung implementiert? (n= 161) Abbildung 5.10: Häufigkeit der Anwendung von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (1.129 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.11: Welche Schlüsselprozesse sind in den Einrichtungen definiert? (638 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.12: Umsetzung des OP-Managements (290 Nennungen von 131 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.13: Wie werden die Zuweiser/innen über Aufnahmemodalitäten informiert? (499 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.14: Erstellen die Einrichtungen - zusätzlich zur gesetzlich verpflichtenden österreichweiten Qualitätsberichterstattung - regelmäßig einen Bericht über die Qualitätsarbeit? (n = 161) Abbildung 5.15: Werden die Qualitätsberichte veröffentlicht? (n = 108) IV GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

5 Abbildung 5.16: Werden Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte und Pflichten aufmerksam gemacht (z. B. Patientencharta)? (n = 161) Abbildung 5.17: Wie werden die Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte aufmerksam gemacht? (578 Nennungen von 156 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.18: In welchen Intervallen erfolgen die Patientenbefragungen? (n =156) Abbildung 5.19: Themengebiete von Patientenbefragungen (1.275 Nennungen von 156 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.20: Ergebnisse der Patientenbefragungen ergehen an folgende Stellen: (732 Nennungen von 156 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.21: Themengebiete von Mitarbeiterbefragungen (1.276 Nennungen von 148 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.22: Ergebnisse der Mitarbeiterbefragungen ergehen an folgende Stellen: (642 Nennungen von 148 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.23: Falls nicht für alle Mitarbeiter/innen, für welche Mitarbeitergruppen werden die Fort- und Weiterbildungen strukturiert erfasst? (73 Nennungen von 31 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.24: Wann werden Mitarbeiter/innen auf die Anwendung medizinischer Geräte geschult? (410 Nennungen von 158 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.25: Ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. zum betrieblichen Gesundheitsmanagement etabliert? (n = 161) Abbildung 5.26: Wie werden Vorschläge und Beschwerden der Patientinnen und Patienten erhoben? (640 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.27: Patientinnen /Patienten erhalten eine individuelle Rückmeldung aus/von: (329 Nennungen von 151 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.28: Gibt es in den Einrichtungen ein strukturiertes Beschwerde-/ Feedbackmanagement? (n = 161) Abbildung 5.29: Gibt es in den Einrichtungen ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen? (n = 161) Abbildung 5.30: Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Qualitätsprojekten (444 Nennungen von 137 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.31: Art der Meldung bei hausinternen/trägerinternen Fehlermelde- und Lernsystemen (n = 111) Abbildung 5.32: Art der Durchführung von Risikoanalysen (n = 121) Abbildung 5.33: Welche Mitarbeiter/innen werden über individuelle Gefahrenpotenziale und Komplikationsrisiken von Patientinnen/Patienten informiert? (515 Nennungen von 141 Akutkrankenhäusern) Inhalt V

6 Abbildung 5.34: Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements in den Krankenhäusern (306 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.35: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Risikomanagement? (n = 108) Abbildung 5.36: Das Hygieneteam besteht in den Einrichtungen aus folgenden Mitgliedern (488 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.37: Die Hygienekommission besteht in den Einrichtungen - neben Personen des Hygieneteams -noch aus Mitgliedern folgender Bereiche: (294 Nennungen von 79 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.38: Falls keine Hygienekommission vorhanden ist: Finden Treffen zur Besprechung von Hygienebelangen mit dem Hygieneteam und der Kollegialen Führung und/oder weiteren Führungskräften statt? (n = 78) Abbildung 5.39: Welche Systeme zur Überwachung von nosokomialen Infektionen werden in den Einrichtungen verwendet? (212 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.40: Nehmen Einrichtungen an Hygieneprojekten teil, wie z. B. Aktion saubere Hände"? (n = 161) Abbildung 5.41: Daten, Auswertungen oder Informationen, auf deren Basis kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert werden (1.473 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Abbildung 5.42: Ist in den Einrichtungen das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) verankert? (n = 161) Tabellen Tabelle 4.1: Akutkrankenhäuser nach Krankenanstalten-Typ... 4 Tabelle 4.2: Akutkrankenhäuser je Bundesland nach Krankenanstalten-Typ... 5 Tabelle 5.1: Einrichtungen, die VZÄ angeben können: Vollzeitäquivalente für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit nach Krankenanstalten-Typ (n = 125) Tabelle 5.2: Implementierung bzw. Planung von Qualitätsmodellen für die gesamte Einrichtung nach Krankenanstalten-Typ in Prozent und Anzahl der Einrichtungen (n = 161) Tabelle 5.3: Allgemeine Qualitätsmodelle für die gesamte Einrichtung implementiert und/oder geplant (115 Nennungen von 127 Einrichtungen) Tabelle 5.4: Instrumente des Risikomanagements (624 Nennungen von 160 Akutkrankenhäusern) Tabelle 5.5: Einrichtungen, die VZÄ angeben können: Vollzeitäquivalente für die einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements nach Krankenanstalten-Typ (n = 78) VI GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

7 Abkürzungsverzeichnis Anm. A-IQI AUVA BGK BIQG B-VG B-ZK BMG BMGF CIRPS EFQM GQG GÖG ISO JCI KA KAKuG KTQ KVP MA QM n NÖGUS QM QSK RM SOP vgl. VZÄ WHO Anmerkung Austrian Inpatient Quality Indicators Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Bundesgesundheitskommission Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen Bundes-Verfassungsgesetz Bundes-Zielsteuerungskommission Bundesministerium für Gesundheit Bundesministerium für Gesundheit und Frauen Critical Incident Reporting and Prevention System European Foundation for Quality Management Gesundheitsqualitätsgesetz (Bundesgesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen) Gesundheit Österreich GmbH International Organization for Standardization Joint Commission International Krankenanstalt Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Mindestanforderungen an Qualitätsmanagement Umfang der Stichprobe Niederösterreichischer Gesundheits- und Sozialfonds Qualitätsmanagement Kommission für Qualitätssicherung Risikomanagement Standard Operating Procedure vergleiche Vollzeitäquivalent World Health Organization Inhalt VII

8 Begriffe Die im Rahmen des vorliegenden Berichts verwendeten unterschiedlichen Qualitätsbegriffe werden hier kurz erklärt. Jene den Qualitätsplattform-Erhebungsbogen ergänzenden Begriffs-klärungen sind im Fließtext in der Fußzeile vermerkt. Qualitätssystem Qualitätsarbeit Allgemeines Qualitätsmodell Spezielles Qualitätsmodell bezeichnet hier die Gesamtheit der Ergebnisse aus den abgefragten Qualitätsplattform-Inhalten subsumiert hier Prozesse, Berichte über die Qualitätsarbeit, Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden und externe Qualitätssicherung zusammen (vgl. Abschnitt 5.4) sind hier die in den Krankenanstalten am häufigsten verwendeten Qualitätsmanagementmodelle, wie z. B. EFQM, oder KTQ (inkl. pcc); (vgl. Punkt 5.3.1) sind hier die in den Krankenanstalten am häufigsten verwendeten themenspezifischen Qualitätsgütezeichen/Zertifizierungen, wie z. B. Best Health Austria (vgl. Punkt 5.3.2) VIII GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

9 1 Einleitung Ziel des Gesundheitsqualitätsgesetzes aus dem hr 2005 (GQG) war, den vielen unterschiedlichen Aktivitäten in der Qualitätsarbeit einen bundesweit einheitlichen, sektorenübergreifenden und transparenten Rahmen zu geben. Damit Transparenz gelingen kann, ist eine regelmäßige, aussagekräftige und verständliche Berichterstattung nötig. Dafür wurde von der Gesundheit Österreich GmbH im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur Ende 2010 die webbasierte Plattform eingerichtet. In Arbeitsgruppen, die sich aus Expertinnen und Experten von Bund, Ländern, Sozialversicherung und Gesundheitseinrichtungen zusammensetzten, wurde der in der Qualitätsplattform verankerte Fragebogen entworfen. Seit der ersten Befragung wurde der Fragebogen laufend adaptiert und optimiert. Die Letztfassung des Fragebogens wurde im April 2015 von der Fachgruppe Qualität abgenommen. Die Qualitätsplattform Die Qualitätsplattform dient der Datenerfassung zur österreichweiten Qualitätsberichterstattung. Mit Hilfe des Fragebogens werden in regelmäßigen Abständen Informationen zu verschiedenen Qualitätsthemen der Krankenanstalten erfasst. Dazu zählen Themen wie Qualitätsstrategie, Qualitätsmodelle, Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, Beschwerdemanagement, Risikomanagement, Patientensicherheit, Krankenhaushygiene, kontinuierliche Verbesserungsprozesse, etc. Diese Daten werden anonymisiert, zusammengefasst und in österreichweiten Berichten veröffentlicht. Derzeit nutzen Akutkrankenhäuser und stationäre Rehabilitationseinrichtungen die Datenbank zur regelmäßigen Qualitätsberichterstattung. Verpflichtende Teilnahme an der Datenerhebung In der Novelle 2011 des Bundesgesetzes über Krankenanstalten und Kuranstalten wurden die Länder verpflichtet, die Teilnahme aller Krankenanstalten an der regelmäßigen österreichweiten Qualitätsberichterstattung landesgesetzlich zu verankern (KAKuG, 5b (6)). Für das Berichtsjahr 2012 erhob die GÖG/BIQG im Auftrag der Bundesgesundheitskommission erstmals die Qualitätssysteme aller Akutkrankenanstalten und aller stationären Rehabilitationseinrichtungen in Österreich und fasste die Ergebnisse in zwei Berichten zusammen. Alle bisher erstellten Berichte sind auf der Webseite der Qualitätsplattform (öffentlich zugänglicher Servicebereich), jener des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen wie auch jener der Gesundheit Österreich GmbH abrufbar. Kapitel 1 / Einleitung 1

10 2 Inhaltliche Überarbeitung des Fragebogens Der Fragebogen Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern (vgl. Anhang 3) aus dem Berichtsjahr 2012 wurde für die Datenerfassung zum Berichtsjahr 2015 inhaltlich um folgende Bereiche erweitert:» Mindestanforderungen an Qualitätsmanagement» Patientensicherheit» Krankenhaushygiene Mindestanforderungen an Qualitätsmanagement Die im Rahmen des Bundes-Zielsteuerungsvertrages festgelegten einheitlichen Mindestanforderungen an ein Qualitätsmanagement beschreiben den inhaltlichen Aufbau von Qualitätsarbeit für Gesundheitsdienstleister (B-ZK 2014). Der Fragenkatalog zu den Mindestanforderungen an Qualitätsarbeit umfasst folgende Kategorien: Strukturqualitätskriterien, Prozesse, Risikomanagement, Patienten-/Mitarbeitersicherheit, Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung und Transparenz/Ergebnisqualität. Die dazu definierten Fragen wurden in den Fragenbogen integriert. Patientensicherheit Im hr 2013 beschloss die Bundesgesundheitskommission (BGK) eine Patientensicherheitsstrategie (BMG 2013), die einen nationalen Rahmen für bestehende und geplante Aktivitäten auf diesem Gebiet vorgibt und Empfehlungen seitens der EU berücksichtigt. In dieser Strategie wurden Schwerpunktthemen für die hre 2013 bis 2016 genannt. Relevante Fragen aus dem Maßnahmenkatalog der Patientensicherheitsstrategie wurden in den Fragebogen aufgenommen. Krankenhaushygiene Elemente der Hygienearbeit und Hygienemaßnahmen sind Merkmale von Qualitätsarbeit in Krankenanstalten. Hygienische Maßnahmen werden nicht nur aus gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung abgeleitet, sondern auch aus bundesweiten Empfehlungen und einrichtungseigenen hygienerelevanten Initiativen, wie beispielsweise der Teilnahme an Hygieneprojekten. 2 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

11 3 Methode Datenerhebung Im Dezember 2015 wurden alle Akutkrankenhäuser über ihren jeweiligen Träger kontaktiert und zur gesetzlich verpflichtenden Teilnahme an der Datenerhebung gebeten. Die relativ kurz bemessene Eingabefrist (bis 31. Jänner 2016) ist damit begründet, dass ausgewählte Ergebnisse aus der Qualitätsplattform bereits im Frühjahr 2016 auf der vom BMGF betriebenen Webseite (Projekt aus der Gesundheitsreform 2013 (Zielsteuerung-Gesundheit)) veröffentlicht werden sollten. Noch im Jänner wurde ein Erinnerungsschreiben über die Träger an die Krankenanstalten versandt. Nach Ablauf der offiziellen Erhebungsfrist startete die Urgenzphase, in der Einrichtungen, die bislang noch keine Informationen geliefert hatten, kontaktiert und erneut zur Teilnahme aufgefordert wurden. Auswertung und Darstellung der Ergebnisse Die auf Selbstbewertungen der Einrichtungen basierenden Daten sind auf aggregierter Ebene für alle Akutkrankenhäuser ausgewertet 1. Die Art der Ergebnisdarstellung wurde im Mai 2016 in der Fachgruppe Qualität festgelegt. Im Bericht werden zum Teil Ergebnisse aus dem Bericht Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern, Berichtsjahr 2012 (Domittner/Geißler 2013) den Ergebnissen aus dem hr 2015 gegenübergestellt; einbezogen sind ausschließlich Auswertungen mit identer Fragenstellung in den Fragebögen 2012 und 2015, d. h. eingeschlossen wurden Fragen, in deren Frageformulierung/Antwortoptionen nicht oder nur minimal geändert wurden. Die Angaben erfolgen in Prozentzahlen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass im Berichtsjahr Akutkrankenhäuser und im Berichtsjahr Akutkrankenhäuser jeweils 100 Prozent umfassen. Die schwankende Zahl der Einrichtungen ist entweder auf organisatorische Änderungen oder auf Schließungen, bzw. Neueröffnungen zurückzuführen. Um Daten aus dem hr 2012 hervorzuheben, wurden sie kursiv und grau dargestellt. Als Hinweis auf die Mindestanforderungen an Qualitätsmanagement sind die entsprechenden Auswertungen mit (MA QM) gekennzeichnet. Im Anhang 2 sind alle Auswertungen zu den Mindestanforderungen in einer übersichtlichen Tabelle zusammengefasst. Zum Teil wird zusätzlich sofern aussagekräftige Ergebnisse bzw. Fallzahlen dies zulassen nach Krankenanstalten-Typ (vgl. Kapitel 4) ausgewertet. 1 Anm.: Erreichen Prozentangaben ggf. nicht 100 Prozent (sondern z. B. 99 oder 101 %), ist dies auf Rundungsdifferenzen zurückzuführen. Kapitel 3 / Methode 3

12 4 Teilnehmende Akutkrankenhäuser Laut Krankenanstalten-Verzeichnis des BMGF gibt es in Österreich mit Stand Oktober 2015 insgesamt 274 Krankenanstalten gemäß Krankenanstalten und Kuranstaltengesetz (KAKuG), von denen alle 158 Krankenanstalten der Akut-/Kurzzeitversorgung (BMGF 2016) zur Teilnahme an der Qualitätsberichterstattung für das Berichtsjahr 2015 aufgefordert wurden. Krankenanstalten der Nicht-Akut-/Kurzzeitversorgung, dazu zählen stationäre Rehabilitationseinrichtungen, Langzeitversorgungs-Einrichtungen sowie Häuser aus dem Versorgungsbereich der Spezialversorgung (z. B.: Heeresspitäler) wurden in die Befragung nicht mit einbezogen. Im Rahmen des Berichts werden Krankenanstalten der Akut- /Kurzzeitversorgung zur besseren Lesbarkeit als Akutkrankenhäuser, oder als Krankenhäuser bezeichnet. Von den 158 Krankenanstalten aus dem Versorgungssektor der Akut-/Kurzzeitversorgung sind zwei Mehrstandortkrankenhäuser, die als fünf Einzelstandorte erfasst wurden. Nach Rücksprache mit dem niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds wurden die zwei Mehrstandortkrankenhäuser Universitätsklinikum St. Pölten-Lilienfeld, und Landesklinikum Zwettl-Gmünd- Waidhofen/Thaya getrennt erhoben, da es jeweils unterschiedliche Ansprechpartner/innen für die Koordination der Qualitätsarbeit in diesen Standorten gibt. Aus diesem Grund liegt die Gesamtzahl der Einrichtungen bei 161 Akutkrankenhäusern. Für ausgewählte Auswertungen wurde zwischen folgenden fünf Krankenanstalten-Typen laut Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG) unterschieden:» Standardkrankenanstalt» Schwerpunktkrankenanstalt» Zentralkrankenanstalt» Sanatorien» Sonderkrankenanstalten Diese Klassifikation gibt auch Auskunft über etwaige Unterschiede hinsichtlich privater bzw. nichtgemeinnütziger (Sanatorien) und gemeinnütziger (alle anderen Typen) Häuser. Tabelle 4.1: Akutkrankenhäuser nach Krankenanstalten-Typ KA-Typ/ Anzahl Standardkrankenanstalt Schwerpunktkrankenanstalt Zentralkrankenanstalt Sonderkrankenanstalten Sanatorien (privat) Summe gemeinnützig Summe Anzahl der Akutkrankenhäuser GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

13 Tabelle 4.2: Akutkrankenhäuser je Bundesland nach Krankenanstalten-Typ Bundesland/ Krankenanstalten-Typ B K NÖ OÖ S Stmk T V W Summe Standardkrankenanstalt Schwerpunktkrankenanstalt Zentralkrankenanstalt Sonderkrankenanstalten Sanatorien (privat) Summe - Anzahl der Akutkrankenhäuser Kapitel 4 / Teilnehmende Akutkrankenhäuser 5

14 5 Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 5.1 Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Leitbild und Qualitätsstrategie Von 161 Krankenhäusern definierten 141 ein Leitbild (88 %). In 12 Häusern wird derzeit ein Leitbild 2 erarbeitet, 8 Häuser haben keines. Im Vergleich dazu das Berichtsjahr 2012: 83 Prozent der Einrichtungen hatten ein Leitbild definiert. Alle Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten verfügen über ein Leitbild. Kleinere Häuser haben zum Teil ein solches. 134 Krankenhäuser (83 %) definierten eine Qualitätsstrategie 3 schriftlich (MA QM) (im Berichtsjahr 2012 waren es 71 %), die in 58 Einrichtungen (43 %) veröffentlicht ist. In 127 Häusern (95 %) wird die Qualitätsstrategie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommuniziert (MA QM). 121 Einrichtungen (90 %) legten in ihrer Strategie konkrete Qualitätsziele 4 nachweislich fest (MA QM). In 113 Einrichtungen werden diese Ziele auch evaluiert, Kennzahlen zur Messung der Qualitätsziele sind in 101 Einrichtungen (93 %) definiert (MA QM). Die Qualitätsziele werden in 114 Krankenhäusern (94 %) den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommuniziert (MA QM). 5.2 Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Qualitätssicherungskommission In jeder bettenführenden Krankenanstalt ist, lt. Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, eine Kommission für Qualitätssicherung einzusetzen, die unter der Leitung einer fachlich geeigneten Person steht. Außerdem ist gesetzlich geregelt, welche Vertreter/innen dieser Kommission zumindest anzugehören haben (KAKuG, 5b (4)). So waren in den 161 Akutkrankenhäusern Anm.: Berücksichtigt sind Leitbilder von Einrichtungen oder auch jene von Trägern, die für die Einrichtungen gelten. Nicht einbezogen sind Leitbilder für einzelne organisatorische Bereiche oder Berufsgruppen (z. B. Pflegeleitbild). 3 Anm.: Es zählt die Qualitätsstrategie der Einrichtung oder auch jene des Trägers, die für die Einrichtung gilt. 4 Anm.: Qualitätsziele leiten sich aus der Qualitätsstrategie ab und sollen den allgemeinen Kriterien (spezifisch, messbar, erreichbar, realistisch, terminisiert) genügen. 6 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

15 Personen Mitglied einer QSK. Im Durchschnitt besteht eine QSK aus 5 Berufsgruppen bzw. 11 Personen. Je nach Krankenanstalten-Typ unterscheidet sich die durchschnittliche QSK-Größe: Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten weisen durchschnittlich 13 QSK-Mitglieder aus, Standardkrankenanstalten 11 Personen, Sonderkrankenanstalten 10 und Sanatorien 9 Mitglieder. In den Qualitätssicherungskommissionen sind der ärztliche Dienst (inkl. Facharzt/-ärztin für Pathologie 5 ) und Pflegedienst zahlenmäßig am häufigsten vertreten gefolgt vom Verwaltungsdienst (MA QM). Abbildung 5.1: Anzahl der QSK-Mitglieder nach Berufsgruppen (1.730 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Ärztlicher Dienst (inkl. Fachärztin/ Facharzt für Pathologie) (n=430) Verwaltungsdienst (inkl. Qualitäts-, Risikomanagement, Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich etc.) (n=406) Pflegedienst (n=402) Medizinisch-technische Dienste (n=191) Hygieneteam (n=130) Sonstige (n=57) Betriebsrat/Personalvertretung (n=42) Psychologischer oder psychotherapeutischer Dienst (n=39) Rechtsträger (n=25) Nur für Universitätskliniken: Vertreter/in des Rektorats bzw. Uniprofessor/in (n=8) 5 Anm.: FA/FÄ für Pathologie sind im Oberösterreichischen Krankenanstaltengesetz und unter gewissen Bedingungen im Wiener Krankenanstaltengesetz als Mitglied vorgesehen. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 7

16 In 133 Krankenhäusern (83 %) gibt es für die QSK eine Geschäftsordnung 6 (MA QM) - in den gemeinnützigen Einrichtungen (92 %) häufiger als in den Sanatorien (45 %). Im Berichtsjahr 2012 hatten 79 Prozent der Krankenhäuser eine Geschäftsordnung für QSK. Nachfolgende Abbildung veranschaulicht Informationsquellen der QSK. Ähnlich wie im hr 2012 erhält die QSK auch im hr 2015 am häufigsten Informationen aus Ergebnissen von Zufriedenheitsbefragungen (z. B. Patienten- /Mitarbeiterbefragungen), Informationen aus dem Risikomanagement (z. B. aus Fehlermelde- und Lernsystemen) und Informationen über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen). Abbildung 5.2: Informationen, die die jeweiligen QSK regelmäßig erhalten: (1.033 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Ergebnisse von Zufriedenheitsbefragungen (z. B. Patienten-/Mitarbeiterbefragungen) (n=151) Informationen aus dem Risikomanagement (z. B. aus Fehlermelde- und Lernsystemen) (n=139) Informationen über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen) (n=129) Kennzahlen, Qualitätsindikatoren (z. B. aus QM-System oder dem Controlling) (n=114) Informationen über Beschwerden (z. B. von der Patientenanwaltschaft, Ombudsstelle) (n=110) Statistiken über erfasste Komplikationen (z. B. nosokomiale Infektionen, Wundinfektionen, Stürze) (n=109) Informationen aus dem kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP ) (n=102) Informationen über Schadenfälle (z. B. Meldungen bei der Haftpflichtversicherung) (n=76) Informationen aus dem betrieblichen Vorschlagswesen (n=75) Sonstige (n=28) 6 Anm.: Die Geschäftsordnung eines Gremiums ist die schriftliche Zusammenfassung aller Verfahrensregelungen, nach denen Sitzungen und Versammlungen dieses Gremiums abzulaufen haben. 8 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

17 Protokolle regelmäßig stattfindender QSK-Sitzungen werden in 146 Einrichtungen (91 %) verfasst (MA QM). Empfehlungen der QSK werden in 105 Einrichtungen (65 %) auf Basis eines festgelegten Prozesses strukturiert bearbeitet (MA QM), geplant ist dies in 40 weiteren Einrichtungen (25 %). Abbildung 5.3: In wie vielen Einrichtungen werden die Empfehlungen der jeweiligen QSK auf Basis eines festgelegten Prozesses strukturiert bearbeitet? (n = 161) 25% (n=105) (n=16) 10% 65% Geplant (n=40) Informationswesen In den Einrichtungen wird primär über Arbeitsplätze mit Internetzugang, mit Zugang zu Meta- Datenbanken für fachspezifische Publikationen und durch Fachzeitschriften sichergestellt, dass der Zugang zum aktuellen Stand der Wissenschaft gewährleistet ist (MA QM). Wissensmanagement 7 haben 75 Häuser etabliert. Unter Sonstige nannten 30 Krankenhäuser u. a. folgendes: einrichtungsinterne elektronische Informationssysteme, Zugang zu medizinischen Universitätsbibliotheken, Journal Club, E-Newsletter und Portal für medizinische Fachliteratur. 7 Anm.: Wissensmanagement beschäftigt sich mit dem Erwerb, der Entwicklung, dem Transfer, der Speicherung sowie der Nutzung von Wissen. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 9

18 Abbildung 5.4: Wie wird in den Einrichtungen sichergestellt, dass der Zugang zum aktuellen Stand der Wissenschaft gewährleistet ist? (596 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Arbeitsplätze mit Internetzugang (n=159) Fachzeitschriften (n=142) Arbeitsplätze mit Zugang zu Meta-Datenbanken für fachspezifische Publikationen (n=102) Einrichtungsinterne Bibliothek (n=87) Wissensmanagement (n=76) Sonstige (n=30) Die Akutkrankenhäuser stellen vor allem über -Aussendungen des Trägers und/oder der Kollegialen Führung und über das Intranet sicher, dass ihre Mitarbeiter/innen über aktuelle Gesetze, Verordnungen, Bundesqualitätsstandards, Leitlinien und Fachempfehlungen informiert sind. Außerdem wurden u. a. noch regelmäßig stattfindende berufsgruppenspezifische Sitzungen, Informationsmappen, Fortbildungen, einrichtungsinterne elektronische Informationssysteme und div. Besprechungen genannt (MA QM). Abbildung 5.5: Wie wird in den Einrichtungen sichergestellt, dass die Mitarbeiter/innen über aktuelle Gesetze, Verordnungen, Bundesqualitätsstandards, Leitlinien und Fachempfehlungen informiert sind? (431 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Aussendungen des Trägers und/oder der kollegialen Führung (n=138) Bereitstellung im Intranet (n=125) Dokumente werden in Druckform zur Verfügung gestellt (n=79) Elektronisches Dokumentenlenkungssystem (n=77) Sonstige (n=12) 10 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

19 5.2.3 Dokumentenmanagement/Datenschutz In allen 161 Einrichtungen (100 %) werden Mitarbeiter/innen nachweislich über ihre Verschwiegenheitspflichten informiert (MA QM). In 107 Häusern gibt es strukturierte Dokumentenlenkung 8 (MA QM), in 36 Häusern ist deren Etablierung geplant. Abbildung 5.6: Gibt es in den Einrichtungen eine strukturierte Dokumentenlenkung? (n = 161) 22% (n=107) 11% (n=18) Geplant (n=36) 67% In allen 161 Einrichtungen (100 %) sind patientenbezogene Daten vor fremdem (unbefugtem) Zugriff geschützt (MA QM), unter anderem folgendermaßen: personifiziertes Passwort/Zugriffsberechtigungen, Fingerprint, Schutz vor Zugang externer Computer; W-LAN nur mit Zertifikat, IT- Sicherheitskonzept, mehrstufiges Sicherheitssystem inkl. interne/externe Überprüfungen, Chipkartensystem. Ebenso sind in allen 161 Einrichtungen (100 %) patientenbezogene Daten durch geeignete Sicherheitsmaßnahmen vor Verlust geschützt (MA QM), unter anderem folgendermaßen: Back-up-Systeme und andere EDV-technischen Absicherungen, Datenspiegelung, Datenreplikationen, externe Server und trägerinterne zentrale Datenarchivierung. Sensible Betriebsmittel, wie z. B. Rezeptformulare, Stempel, werden in 141 Einrichtungen (88 %) diebstahlgeschützt aufbewahrt (MA QM). 8 Anm.: Unter Lenkung von Dokumenten versteht man das geregelte Erstellen, Prüfen, Aktualisieren, Freigeben, Verteilen, Rückziehen und Archivieren von Dokumenten. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Unterlagen, die in der Einrichtung verwendet werden, auf dem gültigen Stand und an den Stellen verfügbar sind, wo sie gebraucht werden. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 11

20 5.2.4 Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit gestaltet sich in den Einrichtungen unterschiedlich. In 47 Häusern (29 %) wird diese Aufgabe von einer Stelle wahrgenommen, in den anderen 114 Häusern (71%) von mehreren Stellen gleichzeitig. Im Vergleich dazu wurde im hr 2012 die Koordination der Risikomanagements in 34 Prozent der Häuser von einer Stelle und in 66 Prozent von mehreren Stellen gleichzeitig wahrgenommen. Koordinierende Stellen In 34 Häusern sind ausschließlich interne Abteilungen oder Stabsstellen für Qualität bzw. Qualitätsmanager/innen oder Qualitätsbeauftragte (inkl. gemischter Abteilung oder Person für QM und RM) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit zuständig. In sieben Häusern übernimmt diese Aufgabe ausschließlich die Kollegiale Führung / Geschäftsführung, in weiteren vier Häusern ausschließlich die QSK. In keinem Haus sind externe Abteilungen für Qualität oder Qualitätsmanager/innen bzw. Qualitätsbeauftragte des Trägers (inkl. gemischter Abteilung oder Person für QM und RM) für die Koordination alleinig zuständig. Abbildung 5.7: Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Einrichtungen durch: (380 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Interne Abteilung oder Stabsstelle für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=134) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=95) Qualitätssicherungskommission (n=91) Extern: Abteilung für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=43) Assistenz der ärztlichen Leitung (n=9) Sonstige (n=8) 12 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

21 Vollzeitäquivalente für die einrichtungsweite Koordination von Qualitätsarbeit 125 Häuser (78 %) können angeben, wie viele Vollzeitäquivalente (VZÄ) 9 für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in ihren Häusern besetzt sind. In Summe wurden 187,3 VZÄ rückgemeldet, die Angaben reichen von 0,25 bis 11 VZÄ. Durchschnittlich sind dies rund 1,5 VZÄ pro Haus, der Median liegt bei einem VZÄ. 63 Prozent der Einrichtungen konnten 2012 die genaue Anzahl ihrer VZÄ, die mit der einrichtungsweiten Koordination der Qualitätsarbeit betraut wurden, angeben und meldeten in Summe 154 VZÄ (Angaben von 0,1 bis 8 VZÄ). Hinsichtlich Krankenanstalten-Typ zeigen sich Unterschiede: Für die einrichtungsweite Koordination von Qualitätsarbeit machen 55 Prozent der Sanatorien, 78 Prozent der Sonderkrankenanstalten, 83 Prozent der Zentralkrankenanstalten, 84 Prozent der Standardkrankenanstalten und 87 Prozent der Schwerpunktkrankenanstalten Angaben zu VZÄ. Nachstehende Tabelle zeigt von jenen Einrichtungen, die VZÄ angeben können, die Gesamtzahl der Stellen (in VZÄ) und die durchschnittlichen VZÄ für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit nach Krankenanstalten-Typ. Tabelle 5.1: Einrichtungen, die VZÄ angeben können: Vollzeitäquivalente für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit nach Krankenanstalten-Typ (n = 125) Krankenanstalten-Typ Gesamtzahl der Stellen (in VZÄ) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Anzahl der Häuser Durchschnittliche VZÄ Standardkrankenanstalt 64,8 52 1,3 Schwerpunktkrankenanstalt 43,0 26 1,7 Zentralkrankenanstalt 27,0 5 5,4 Sanatorien (privat) 26,3 17 1,6 Sonderkrankenanstalten 26,3 25 1,1 Gesamtergebnis 187, ,5 9 Anm.: Die Maßeinheit für die fiktive Anzahl an Vollzeitbeschäftigten einer Organisationseinheit bei Umrechnung aller Teilzeitarbeitsverhältnisse in Vollzeitarbeitsverhältnisse. Beispiel: 3 Halbtagsstellen und 2 Ganztagsstellen ergeben 3,5 Vollzeitäquivalente. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 13

22 5.2.5 Qualitätsansprechpartner/innen in Abteilungen und QM-Ausbildungen 122 Krankenhäuser (76 %) definierten in den Abteilungen Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit 10 (MA QM). Davon 77 Häuser in allen Abteilungen, 23 Häuser in mehr als der Hälfte aller Abteilungen) und 22 Häuser in weniger als der Hälfte aller Abteilungen. Bezogen auf den Krankenanstalten-Typ definieren Sanatorien öfter Ansprechpersonen in den Abteilungen (81 %), als gemeinnützige Einrichtungen (75 %). Im hr 2012 gaben 78 Prozent der Krankenhäuser an, in (zumindest einigen) Abteilungen Ansprechpersonen für Qualitätsmanagement definiert zu haben. Abbildung 5.8: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 122) 18% In allen Abteilungen (n=77) 19% In vielen Abteilungen (in mehr als der Hälfte aller Abteilungen) (n=23) 63% In einigen Abteilungen (in weniger als der Hälfte aller Abteilungen) (n=22) Qualitätsmanagement-Ausbildung 147 Krankenhäuser (91 %) geben an, dass in ihren Häusern Mitarbeiter/innen mit spezieller Qualitätsmanagement-Ausbildung 11 beschäftigt sind beschäftigten rund 88 Prozent der Krankenhäuser Mitarbeiter/innen mit einer speziellen Qualitätsmanagement-Ausbildung 73 Krankenhäuser (45 %) können eine genaue Angabe zu Anzahl der Mitarbeiter/innen machen, die eine spezielle Qualitätsmanagement-Ausbildung haben. Insgesamt wurden 914 Personen genannt. Der Durchschnitt liegt bei 12,5 Personen pro Haus, der Median liegt bei 3 Personen. Fünf Krankenhäuser, die eine genaue Angabe zur Anzahl der Mitarbeiter/innen mit spezieller Qualitätsmanagement-Ausbildung machen können, nannten mehr als zwanzig Personen, wobei all diese Häuser den Krankenanstalten-Typen Schwerpunkt- bzw. Zentralkrankenanstalten zuzuordnen sind. 10 Anm.: Ansprechpartner/innen in Abteilungen sind von der KOFÜ/Leitung nominiert und die Aufgaben sind in der Stellenbeschreibung verankert. 11 Anm.: Mit spezieller Ausbildung ist ein abgeschlossene Diplom (z. B. Qualitätsbeauftragte/r, Qualitätsmanager/in, Auditor/in, etc.) oder eine der gleichzusetzenden, zumindest einwöchigen Ausbildung gemeint. 14 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

23 In 74 Krankenhäusern (46 %) war die genaue Zahl der Mitarbeiter/innen mit einer Qualitätsmanagement-Ausbildung nicht eruierbar. Die Einrichtungen gaben daher eine Schätzung ab, wobei in 34 Häusern 1-5 Personen, in 22 Häusern 6-10 Personen, in 8 Häusern Personen und in 10 Häusern über 20 Personen angenommen wurden. 14 Akutkrankenhäuser (9 %) geben an, niemanden mit spezieller Qualitätsmanagement-Ausbildung in ihrer Einrichtung zu haben, im hr 2012 waren es rund 12 Prozent. 5.3 Qualitätsmodelle Allgemeine Qualitätsmodelle Im Rahmen der Erhebung wurde nach folgenden allgemeinen Qualitätsmodellen gefragt:» Träger- oder einrichtungseigenes QM-System (z. B. AUVA QM-System)» EFQM (European Foundation for Quality Management)» KTQ (inkl. pcc) (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen)» JCI (Joint Commission International)» ISO (International Organization Standardization) Allgemeine Qualitätsmodelle implementiert 82 Häuser (51 %) haben zumindest eines der angeführten Modelle - träger- oder einrichtungseigenes QM-System (z. B. AUVA QM-System), ISO, EFQM, KTQ, JCI bzw. Qualitätsmodell - in ihrem gesamten Haus implementiert. Im Vergleich dazu waren es 46 Prozent der Einrichtungen im hr Am häufigsten ist das EFQM-Modell in der gesamte Einrichtung implementiert (39 Häuser), KTQ in 21 Häusern, ISO in 17 Häusern, träger- oder einrichtungseigenes QM-System (z. B. AUVA QM- System) in 9 Häusern, JCI in 2 Häusern. Im hr 2012 wurden ebenfalls das EFQM-Modell, KTQ und ISO am häufigsten genannt. In 6 Häusern werden jeweils zwei allgemeine Modelle angegeben, die im gesamten Haus implementiert sind, wie beispielsweise träger- oder einrichtungseigenes QM-System, EFQM, KTQ oder ISO. Von den 82 Häusern, die zumindest ein allgemeines Modell im gesamten Haus anwenden, haben 25 zusätzlich in Teilen des Hauses ein Qualitätsmodell implementiert. 26 Häuser ohne Modell für die gesamte Einrichtung implementierten zumindest ein allgemeines Modell in Teilen des Hauses. Am häufigsten wurde das ISO-Modell herangezogen (24 Häuser). Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 15

24 Abbildung 5.9: Ist in ein allgemeines Qualitätsmodell für die gesamte Einrichtung implementiert? (n= 161) Ein allgemeines Modell für die gesamte Einrichtung implementiert (n=76) 49% 47% Zwei allgemeine Modelle für die gesamte Einrichtung implementiert (n=6) 4% Kein allgemeines Modell für die gesamte Einrichtung implementiert (n=79) Allgemeine Qualitätsmodelle geplant Weitere 19 Häuser (12 %), die bisher noch kein allgemeines Modell implementiert hatten - weder in der gesamten noch in Teilen der Einrichtung - planen die Einführung eines solchen in den meisten Fällen für die hre 2016 bis Die verbleibenden 34 Krankenhäuser (21 %) hatten im hr 2015 kein allgemeines Qualitätsmodell weder in der gesamten noch in Teilen der Einrichtung implementiert und dies auch nicht geplant. Im hr 2012 waren es 37 Prozent der Einrichtungen, die kein Modell implementiert oder geplant hatten. Bezogen auf das Implementieren bzw. Planen von Qualitätsmodellen für die gesamte Einrichtung nach Krankenanstalten-Typ sind Unterschiede erkennbar: in allen Häusern des Typ Schwerpunktund Zentralkrankenanstalt sind Qualitätsmodelle einrichtungsweit implementiert, am seltensten in Sanatorien. 16 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

25 Tabelle 5.2: Implementierung bzw. Planung von Qualitätsmodellen für die gesamte Einrichtung nach Krankenanstalten-Typ in Prozent und Anzahl der Einrichtungen (n = 161) Krankenanstalten-Typ / Implementierung bzw. Planung Standardkrankenanstalt Schwerpunktkrankenanstalt Zentralkrankenanstalt Sonderkrankenanstalten Sanatorien (privat) Summe gemeinnützig Summe Mindestens ein Qualitätsmodell für die gesamte Einrichtung implementiert 58 % (36) 67 % (20) 33 % (2) 56 % (18) 19 % (6) 59 % (76) 51 % (82) Kein Qualitätsmodell für die gesamte Einrichtung implementiert, jedoch in Planung 15 % (9) 13 % (4) - 6 % (2) 32 % (10) 12 % (15) 16 % (25) Kein Qualitätsmodell für die gesamte Einrichtung implementiert bzw. keines geplant 27 % (17) 20 % (6) 67 % (4) 38 % (12) 48 % (15) 30 % (39) 34 % (54) Summe % (62) 100 % (30) 100% (6) 100 % (32) 100 % (31) 100 % (130) 100 % (161) Träger- oder krankenhauseigenes QM-System Im hr 2015 hatten 12 Krankenhäuser ein träger- oder krankenhauseigenes QM-System implementiert, davon neun Häuser in der gesamte Einrichtung und drei Häuser in Teilen der Organisation. Ein Haus plant die Einführung eines träger- oder krankenhauseigenen QM-Systems für Teile der Einrichtung (Pilotabteilungen) im hr 2016/2017. European Foundation for Quality Management (EFQM) Im hr 2015 hatten 40 Krankenhäuser das Qualitätsmodell EFQM implementiert, davon 39 Häuser in der gesamten Einrichtung und ein Haus in Teilen der Einrichtung. Fünf Häuser hatten die Einführung von EFQM für die gesamte Einrichtung im hr 2017 und ein Haus für Teile der Einrichtung, und zwar die Medizinische Direktion, im hr 2018 geplant. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) Im hr 2015 hatten 21 Krankenhäuser KTQ organisationsweit implementiert. Die Einführung von KTQ in der gesamten Einrichtung ist in drei Häusern für die hre 2016, 2017 und 2019 geplant. 12 Aufgrund gerundeter Teilsummen können die Endsummen von 100 % abweichen Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 17

26 Joint Commission International (JCI) Im hr 2015 hatten drei Krankenhäuser das Qualitätsmodell JCI implementiert, davon zwei Häuser in der gesamten Einrichtung und ein Haus für Teile der Organisation (Dokumentenlenkung). Zwei Häuser planen die Einführung von JCI in der gesamten Organisation ab dem hr International Organization for Standardization (ISO) Im Erhebungsjahr hatten 66 Spitäler das Qualitätsmodell ISO implementiert, in 17 Krankenhäusern organisationsweit und in 49 Häusern in Teilen der Organisation: Folgende Abteilungen wurden u. a. häufig genannt: Labor, Blutbank, Radiologie/Nuklearmedizin, Pathologie, Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte, Tumorboard und Umweltmanagement. In 23 Krankenhäusern waren zum Zeitpunkt der Datenerfassung ISO-Einführung bzw. -Ausweitung in Planung, in 17 Häusern für die gesamte Organisation und in sechs Häusern für Teile der Organisation. Folgende Abteilungen wurden hier u. a. genannt: Wundmanagement, Pilotabteilung, Radiologie, Endoskopie, Technik, Finanzbuchhaltung, Physikalische Medizin. Die Einführung ist für die hre 2016 und 2017 vorgesehen. Tabelle 5.3: Allgemeine Qualitätsmodelle für die gesamte Einrichtung implementiert und/oder geplant (115 Nennungen von 127 Einrichtungen) Implementiert für die gesamte Einrichtung Geplant für die gesamte Einrichtung Träger- oder einrichtungseigenes QM-System (z. B. AUVA-QM-System) 9 0 EFQM (European Foundation for Quality Management) 39 5 KTQ (inkl. pcc) (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) 21 3 JCI (Joint Commission International) 2 2 ISO (International Organization for Standardization) Summe Spezielle Qualitätsmodelle Im Rahmen der Erhebung wurde nach folgenden speziellen Qualitätsmodellen gefragt:» DocCert mit Eusoma-Kriterien (Zertifizierungssystem für Brustgesundheitszentren)» Best Health Austria» EMAS (Eco-Management and Audit Scheme)» GMP (Good Manufacturing Practice)» OnkoZert (Zertifizierungssystem zur Überprüfung von Organkrebszentren) 18 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

27 67 Häuser (42 %) gaben an, mindestens ein spezielles Qualitätsmodell 13 implementiert zu haben. Im hr 2012 hatten 28 Prozent der Einrichtungen mindestens ein spezielles Qualitätsmodell implementiert. Das Modell DocCert mit Eusoma-Kriterien (Zertifizierungssystem für Brustgesundheitszentren) implementierten 23 Häuser, GMP (Good Manufacturing Practice) führten 21 Häuser ein, Best Health Austria und EMAS (Eco-Management and Audit Scheme) setzten jeweils sieben Häuser ein und das Modell OnkoZert (Zertifizierungssystem zur Überprüfung von Organkrebszentren) implementierten sechs Einrichtungen. 49 Krankenhäuser berichteten von mindestens einem implementierten sonstigen speziellen Qualitätsmodell. Genannt wurden u. a. folgende Modelle: BFHI (Baby Friendly Hospital), Selbsthilfefreundliches Krankenhaus, Hygienemanagement/HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points-Konzept), Zertifizierungssystem in der Endoprothetik, Qualitätsmodelle für Brustgesundheitszentren, Beckenbodenzentren, Hernienzentren, Trauma- und Wundzentren und Schmerzmanagement. 5.4 Qualitätsarbeit Prozesse Die am häufigsten verwendeten Qualitätsinstrumente sind Richtlinien, Leitlinien, Prozessbeschreibungen 14, Checklisten und SOP - Standard Operating Procedures 15. Im hr 2012 setzten die Krankenhäuser am häufigsten Checklisten, Leitlinien und Richtlinien ein. 135 Häuser (84 %) geben an alle genannten Instrumente im Einsatz zu haben. Interne/externe Audits oder Visitationen werden in 130 Häusern durchgeführt, klinische Pfade sind in 115 Häusern und QM-Handbücher in 103 Häusern in Verwendung. Sonstige weitere Instrumente kommen in 12 Einrichtungen zum Einsatz. (MA QM) 13 Anm.: Gesetzlich vorgeschriebene Zertifizierungen/Validierungen von ausgewählten Bereichen (z. B. Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte) sind hier nicht gemeint. 14 Anm.: Prozessbeschreibungen veranschaulichen organisatorische und bereichs- bzw. abteilungsübergreifende Abläufe und Tätigkeiten. Durch die Definition von Schnittstellen und das Festlegen von Eingabe-/Ausgabeinformationen wird den Anforderungen des QM entsprochen. 15 Anm.: SOP sind verbindliche schriftliche Beschreibungen von Abläufen und Vorgängen, die in bestimmten Situationen von unterschiedlichen Anwendern einheitlich durchgeführt werden. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 19

28 Abbildung 5.10: Häufigkeit der Anwendung von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (1.129 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Richtlinien (n=158) Leitlinien (n=156) Prozessbeschreibungen (n=155) Checklisten (z. B. OP-Checkliste) (n=154) Standard Operating Procedures (SOP) (n=146) Interne/externe Audits oder Visitationen (n=130) Klinische Pfade (n=115) QM-Handbuch (n=103) Sonstiges (n=12) Die genannten Instrumente werden meist mehrheitlich in allen Abteilungen bzw. in vielen Abteilungen (in mehr als der Hälfte der Abteilungen) verwendet. Schlüsselprozesse und Notfallplan Als Schlüsselprozesse nannten die Krankenhäuser am häufigsten Hygieneplan, Entlassungsmanagement und Aufnahmemanagement (MA QM). 20 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern

29 Abbildung 5.11: Welche Schlüsselprozesse sind in den Einrichtungen definiert? (638 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Hygieneplan (n=155) Entlassungsmanagement (n=149) Aufnahmemanagement (n=141) Präoperative Diagnostik (n=116) Wartezeitenmanagement (n=49) Weitere (n=28) Weitere Schlüsselprozesse wurden von 28 Einrichtungen angeführt: Pflegeprozess, medizinischer Behandlungsprozess, Qualitäts- und Risikomanagement, Kontinuierlicher Verbesserungsprozess, Personalentwicklungsprozess inkl. Ausbildung-/Weiterbildungsprozess, Führungs- und Verwaltungsprozesse, Katastrophen- und Notfallmanagement, Kommunikation, OP-/Schockraum- Management, Infrastruktur und techn. Instandhaltung, Dokumentation, Apotheke, Diabetesberatung, Transportmanagement, Schmerzmanagement u. v. m. 145 Einrichtungen (90 %) haben einen schriftlichen Plan für medizinische Notfälle (Notfallplan) 16, in dem die getroffenen Vorkehrungen festgehalten und erläutert sind (MA QM). In 134 Einrichtungen (92 %) wurden die Mitarbeiter/innen über die Inhalte des Notfallplans nachweislich unterwiesen (MA QM). Strukturiertes OP-Management Von den 161 Akutkrankenhäusern 17 geben 131 Häuser (81 %) an ein strukturiertes OP- Management 18 zu verwenden. Praktisch wird das OP-Management folgendermaßen umgesetzt 16 Anm.: Ein schriftlicher Plan für medizinische Notfälle beschreibt Handlungsanweisungen für das Personal im Falle medizinischer Notfälle zur Sicherstellung der optimalen Versorgung der/s Notfallpatientin/-patienten. NICHT gemeint sind Pläne für Katastrophenereignisse. 17 Lt. Diagnose- und Leistungsdokumentation führten im hr Akutkrankenhäuser operative Leistungen durch. 18 Anm.: Ziel des OP-Managements ist der optimale Einsatz vorhandener Ressourcen für größtmögliche Produktivität in Verbindung mit der Optimierung der Leistungsqualität bzw. der Patientenzufriedenheit. Kapitel 5 / Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern 21

30 (Mehrfachantworten möglich): 112 Krankenhäuser haben ein eigenes OP-Statut, 108 Häuser eine/n OP-Koordinator/in und 70 Häuser eine/n OP-Manager/in. Die Einführung eines strukturierten OP-Managements haben sechs Krankenhäuser geplant. Abbildung 5.12: Umsetzung des OP-Managements (290 Nennungen von 131 Akutkrankenhäusern) OP-Statut (n=112) OP-Koordinator/in (n=108) OP-Manager/in (n=70) Information über Aufnahmemodalitäten Krankenhäuser informieren ihre Zuweiser/innen über die Aufnahmemodalitäten in ihren Häusern folgendermaßen: 120 Häuser mit Info-Blatt bzw. Info-Brief, 113 Krankenhäuser tun dies über die Webseite, 91 Häuser im Rahmen von Zuweiser-Veranstaltungen, 75 Häuser während Bezirksärztetreffen, und 67 Häuser informieren die Zuweiser/innen per . Sonstige Möglichkeiten zur Informationsweitergabe nutzen 33 Krankenhäuser. Auch 2012 wurden Zuweiser/innen hauptsächlich über Info-Blätter, Website oder eigene Zuweiser-Veranstaltungen zu Aufnahmemodalitäten informiert. Abbildung 5.13: Wie werden die Zuweiser/innen über Aufnahmemodalitäten informiert? (499 Nennungen von 161 Akutkrankenhäusern) Info-Blatt bzw. Info-Brief (n=120) Website (n=113) Zuweiser-Veranstaltung (n=91) Bezirksärztetreffen (n=75) Information per (n=67) Sonstige (n=33) 22 GÖG/BIQG 2017, Qualitätssysteme in Akutkrankenhäusern