II.J. Cielnners Ci. lcränner W liacke M. liennerici. Zerebrale Ischämien. Mit 101 Abbildungen und 29 Tabellen. Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

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2 II.J. Cielnners Ci. lcränner W liacke M. liennerici Zerebrale Ischämien Mit 101 Abbildungen und 29 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

3 Dr. med. Herman-J. Gelmers Department of Neurology Streekziekenhuis NL-7606 pp Almelo Niederlande Dr. med. Günter Krämer Universitätskliniken Mainz Neurologische Klinik Langenbeckstraße 1 D-6500 Mainz 1 Prof. Dr. med. Wemer Hacke Klinikum der Universität Heidelberg Neurologische Klinik Im Neuenheimer Feld 400 D-6900 Heidelberg 1 Prof. Dr. med. Michael Hennerid Med. Einrichtungen der Universität Düsseldorf Neurologische Klinik Moorenstraße 5 D-4000 Düsseldorf 1 ISBN DOI / ISBN (ebook) Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nurin den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der Fassung vom 24. Juni 1985 zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heiddberg New York 1989 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1989 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftnng: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwenderim Einzelfall anband anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Einband: J. Schäffer, 6718 Grünstadt 2125/3140/ Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 Vorwort Noch immer sind Schlaganfälle trotz weltweit sinkender Inzidenz eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt und in den Industrienationen die wichtigste Ursache frühzeitiger und dauernder Invalidität. Meist sind umschriebene Durchblutungsstörungen des Gehirns, zerebrale Ischämien, Ursache des Schlaganfalls. Mit Abstand folgen spontane intrazerebrale und subarachnoidale Blutungen und Sinusthrombosen. Durch die Einführung der neuen diagnostischen Verfahren wie kraniale Computertomographie, magnetische Resonanztomographie, digitale radiologische Subtraktionsverfahren und verschiedene Ultraschalltechniken sind auf dem Gebiet der Schlaganfalldiagnostik in den letzten Jahren eindrucksvolle Fortschritte erzielt worden. Durch den gezielten Einsatz dieser Verfahren können schon intravital die der fokalen zerebralen Ischämie zugrunde liegenden pathogenetischen Mechanismen identifiziert werden. Dieser diagnostische Fortschritt hat aber dazu geführt, daß die Kluft zwischen diagnostischer Sicherheit und therapeutischer Konsequenz noch größer geworden ist, als sie schon vorher war. Diese Tatsache ist leicht zu erklären: Therapiestudien konnten sich historisch nur am klinischen Symptom und am zeitlichen Verlauf orientieren. Die unterschiedlichen Pathogenesen der zerebralen Ischämien konnten in frühen Untersuchungen nicht berücksichtigt werden. Dies mußte dazu führen, daß Patienten mit Schlaganfällen unterschiedlicher Pathogenese einem gemeinsamen therapeutischen Prinzip unterworfen wurden. Daher ist es nicht verwunderlich und den Neurologen auch nicht anzulasten, daß bis heute noch keine gesicherten Therapieansätze für die Behandlung des frischen ischämischen Insultes existieren und daß auch in der Prophylaxe nur wenige Behandlungsstrategien als wirksam gelten dürfen. Im Gegenteil, es ist eigentlich erstaunlich, daß es bei aller Heterogenitität transitorisch-ischämischer Attacken gelungen ist, ein gemeinsames prophylaktisches Konzept zu finden. Man muß davon ausgehen, daß bereits Daten aus wenige Jahre zurückliegenden Studien nicht mehr gültig sind, wenn sie dem inzwischen geltenden diagnostischen Standard nicht mehr entsprechen. Um Vergleichsdaten über die Spontanverläufe verschiedener Arten der zerebralen Ischämie heranziehen zu können, müssen neue epidemiologische Grundlagen erarbeitet werden, in die auch die pathogenetischen Überlegungen eingehen. Wir versuchen, in diesem Buch eine aktuelle Darstellung der Konzepte zur Entstehung, Pathogenese, zum zeitlichen Verlauf und zu pathophysiologisch begründbaren Therapieansätzen bei zerebralen Ischämien zu entwickeln. Aufbauend auf der funktionellen Anatomie der Hirnarterien und einer morphologisch-pathogenetisch orien-

5 VI Vorwort tierten Einteilung der zerebralen Ischämien folgt die Darstellung der pathophysiologischen Vorgänge bei der Hirnischämie. Die epidemiologischen Daten, die Beschreibung der verschiedenen Klassifikationsansätze zerebraler Ischämien und die ausführliche Besprechung der klinischen Syndrome, ihrer Pathogenese und Differentialdiagnose leiten über zur Beschreibung der klinischen und apparativen Diagnostik. Hier werden auch neue Untersuchungsverfahren kritisch besprochen und ihre klinische Relevanz skizziert. Therapie und Prophylaxe sind Inhalt des Schlußkapitels, bei dem die verschiedenen therapeutischen und prophylaktischen Ansätze diskutiert werden. Aufbauend auf den pathogenetischen Überlegungen werden schließlich differentielle Therapiekonzepte für bestimmte Typen der zerebralen Ischämien besprochen. Vier Autoren aus verschiedenen Kliniken haben sich auf ein gemeinsames Konzept geeinigt. Zwar haben die einzelnen Kapitel jeweils einen oder zwei federführende Autoren gehabt, sie wurden aber gemeinsam diskutiert, überarbeitet und eingerichtet. Trotz der im Stil und dem Inhalt nach durchaus erkennbar persönlichen Akzente und einzelner Unterschiede im Detail stimmen wir in dem wesentlichen Gedanken der neuen pathogenetisch-morphologischen Interpretation zerebraler Ischämien überein. Daher verzichten wir auf die Angaben von Autorenschaften für einzelne Kapitel. Die Literatur beschränkt sich auf aktuelle Übersichtsarbeiten und wesentliche Originalpublikationen. Sehr wichtig war für uns die ausführliche Darstellung und Illustration der bildgebenden diagnostischen Verfahren. Unsere neuroradiologisch tätigen Kollegen haben uns bei der Zusammenstellung tatkräftig unterstützt. Unser Dank gilt daher den Herren Prof. Dr. Zeumer, Hamburg, Prof. Dr. Thron und Dr. Brückmann, Aachen, Dr. Aulich und Dr. Rautenberg, Düsseldorf und Dr. Hutschenreuter und Dr. Forsting, jetzt Heidelberg, für die Überlassung eines wichtigen Teils des Bildmaterials. Herrn Dr. Hömberg, Düsseldorf, danken wir für seinen Beitrag zur Rehabilitation bei zerebrovaskulären Erkrankungen. Die vielen Textentwürfe für dieses Projekt, das sich über fast 212 Jahre erstreckte, wurden in dankenswerter Weise von unseren Sekretärinnen, Frau Böhler und Frau Seidel, Aachen, Frau Kosemetzky, Düsseldorf, Frau Ehlert, Mainz und Frau.Wilczek, Heidelberg, geschrieben. Die Unterstützung, die uns bei diesem Vorhaben von der Firma Bayer, Leverkusen, durch die Herren Dr. Ingendoh und Dr. Hartmann zuteil wurde, sei herausgestellt. Dem Springer-Verlag, namentlich Herrn Victor P. Oehm, sind wir für Unterstützung und Motivation, besonders in der letzten Phase der Erstellung dieses Buches, zu Dank verpflichtet. Heidelberg, im Juli 1988 WERNER HACKE MICHAEL HENNERICI HERMAN-J. GELMERS GÜNTER KRÄMER

6 lnhaltsyerzeichnis Vorwort v Angewandte Anatomie der Himarterien Extrakranielle Gefäßverhältnisse Intrakranielle Gefäßverhältnisse Karotis-Media-Anterior-Territorium Vertebralis-B asilaris-posterior -Territorium Kollateralen und Anastomosen Arterielle Anatomie und Infarkttypologie Literatur Pathophysiologie der Himischämie Einführung Allgemeines zum Metabolismus der Hirnzelle Bedeutung von Kalzium Regulation der Hirndurchblutung Zerebraler Perfusionsdruck und Gefäßwiderstand Autoregulation Funktionelle Regulation Blutgaseinflüsse Ionale Einflüsse Andere mögliche Regulationsprinzipien Himischämie Ischämieschwellen und Penumbra Ablauf einer ischämischen Schädigung Ischämisches Hirnödem Literatur Epidemiologie und Klassifizierung der Schlaganfälle Epidemiologie zerebrovaskulärer Erkrankungen Definitionen Beschreibende Epidemiologie Prävalenz Mortalität und Inzidenz

7 VIII Inhaltsverzeichnis Risikofaktoren Verlauf und Prognose Asymptomatische extrakranielle Gefäßprozesse Definitionen und Einteilung der Schlaganfälle Ischämie oder Blutung? Einteilung der Ischämien Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf Einteilung nach Gefäßterritorien Weitere Klassifikationsansätze Versuch einer pathogenetischen Zuordnung der Infarkte aufgrund computertomographischer und angiologischer Befunde. 52 Literatur Klinische Syndrome, Pathogenese und Differentialdiagnose Symptome und Syndrome - zeitliche und topische Aspekte Karotisstromgebiet Arteria carotis Äste aus dem Karotissiphon Arteria cerebri media Arteria cerebri anterior Extraterritoriale Zonen Vertebralis-Basilaris-Stromgebiet Aortenbogennahe Äste und extrakranielle A. vertebralis Intrakranielle A. vertebralis und Kleinhirnarterien A. basilaris und Äste Penetrierende Endarterien Arteria cerebri posterior Pathogenetische Aspekte Arteriosklerose Arterielle Dissektion Fibromuskuläre Dysplasie Arteriitis Dilatative Arteriopathie Nichtarteriosklerotische Vaskulopathien Andere, ungewöhnliche Ursachen Sonderformen Asymptomatische Gefäßprozesse Multi-Infarktsyndrome Subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) Sogenannte "Multiinfarktdemenz" Bihemisphärische korrespondierende Läsionen Differentialdiagnose Himvenen-Sinus-Thrombosen Literatur

8 Inhaltsverzeichnis IX Diagnostik Anamnese und klinische Befunde Allgemeineindruck und Allgemeinbefunde Neurologische Anamnese und Untersuchungsbefunde Neuropsychologische Symptome Aphasien Apraxien Anosognosie und Neglekt Vaskuläre Vorfelddiagnostik Kardiologische Diagnostik Labordiagnostik Ultraschalldiagnostik Kontinuierliche (CW) - und gepulste (PW)-Dopplerverfahren Indirekte Methoden Direkte Methoden Echotomographie, Duplex-System-Analyse und farbkodierte Doppler-Echotomographie Transkranielle Dopplersonographie Computerassistierte bildgebende Verfahren Kraniale Computertomographie Zeitliche Entwicklung der CT -Befunde Makroangiopathien Mikroangiopathien CT -Befunde im vertebrobasilären Territorium Methodische Grenzen und Mischbilder Sekundär hämorrhagische Infarkte Magnetische Resonanztomographie (MRT) Andere bildgebende Verfahren (PET, SPECT) Elektrophysiologische Untersuchungen Elektroenzephalographie (EEG) Evozierte Potentiale (EP) Visuell evozierte Potentiale (VEP) Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (AEHP) Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP) Topographische EEG-Analyse ("brain mapping") Transkranielle Magnetstimulation Zerebrale Angiographie Indikationen zur Angiographie Technik der Angiographie Exemplarische angiographische Befunde Interventionell-neuroradiologische Maßnahmen Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) Lokale Fibrinolysetherapie Literatur

9 X Inhaltsverzeichnis 6 Therapie und Prophylaxe Allgemeine Therapie Internistische Begleitkrankheiten Atemwege Herz Hochdruck Diabetes mellitus Wasser- und Elektrolythaushalt Sonstige Maßnahmen Allgemeine pflegerische Maßnahmen Spezielle Therapie in der Akutphase Vorbemerkungen zur Therapie ischämischer Hirninfarkte Arzneimittel, die die Perfusion des ischämischen Hirngewebes verbessern sollen Maßnahmen, die die rheologischen Eigenschaften des Blutes verbessern Vasopressorische Arzneimittel Vasodilatantien Aminophyllin Prostazyklin Arzneimittel, die in den Blutgerinnungsmechanismus eingreifen Antikoagulantien Thrombolytika Arzneimittel, die das ischämische Hirngewebe schützen sollen Barbiturate Kalziumantagonisten Weitere Therapieansätze Medikamentöse Behandlung des ischämischen Hirnödems Kortikoide Hyperosmolare Substanzen Therapie entzündlicher zerebraler Gefäßprozesse Therapie der Immunvaskulitiden Therapie spezifisch-infektiöser Vaskulitiden Prophylaxe der Hirnischämie Medikamentöse Prophylaxe der Hirnischämie Thrombozytenaggregationshemmer Antikoagulantien Operative Prophylaxe Karotis-Thrombendarterektomie EC-IC-Bypassoperation Andere Operationsverfahren Rehabilitation bei zerebrovaskulären Erkrankungen Strategien neurologischer Rehabilitation Therapieauswahl und -planung Effizienzkontrolle und Prädiktoren für den Therapieerfolg Neuere Techniken in der neurologischen Rehabilitation Literatur.... Sachverzeichnis