Bestellbogen Luca E-QLASS FWD // RWD

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1 ID # FWD // RWD HMV-Nr. FWD // RWD Den Elektro-Rollstuhl Luca E-QLASS MWD [HMV-Nr ] finden Sie in einem gesonderten Bestellbogen.

2 2 ID # Luca E-QLASS FWD [HMV-Nr ] Luca E-QLASS RWD [HMV-Nr ] Ausstattung Grundmodell [Art.-Nr ] n 6 km/h Hinterradantrieb n 50 Ah (AGM) Batterien n 8 A Ladegerät n Penny + Giles VR2 Bedienmodul n Antriebsräder 14, Luftbereifung n Lenkräder 9, Luftbereifung n Stützräder n Federung wirkt auf Antriebsräder n Feste Halterung für Steuerung, rechts n Scheinwerfer, Licht und Blinker n Sitzsystem E-Qlass mit Sitzkissen, SB 46 x ST 48 cm n Sitzbreite cm (effektive Sitzbreite siehe S. 13) n Sitztiefe 39-53,5 cm (vergleiche S. 13) n Sitzsystem E-Qlass, Anpassrücken, SB 46 x SH 50 cm n Rückenwinkel 4º / 12º / 20º n Sitzkantelung 0º / 3º / 6º n Wegschwenkbare Beinstützen mit winkeleinstellbaren Fußplatten und Wadenband n Armlehnen abnehmbar, mit Schnellverschluss n Armlehnenpolster mit dauerelastischem und sehr komfortablem Weichschaum n Max. Nutzergewicht: 136 kg n Gesamtgewicht inkl. 50 Ah AGM-Batterien ab 99 kg n Gesamtbreite: 62,5 cm bei 14 und 59 cm bei 12 Bereifung n Transportösen (gem. ISO ) n Rahmenfarbe: Anthrazit n Akzentfarben: YOU-Q Grün (Standard) Bordeaux Rot, Royal Orange, Candy Pink (zum Austauschen) Preis Grundmodell (EUR zzgl. 7% MwSt) 5.750,00

3 3 ID # Bestellbogen mit der Endung»print«analog bearbeiten Drucken Sie den Bestellbogen mit der Endung»print«aus, konfigurieren Sie durch Ankreuzen der einzelnen Komponenten das Produkt und faxen Sie den unterschriebenen Bestellbogen an: Fax: Bestellbogen mit der Endung»interaktiv«digital bearbeiten Wenn Sie das Bestellbogen mit der Endung»interaktiv«in Acrobat öffnen, erscheint am oberen Rand eine farbig unterlegte Menüleiste. Wenn die Option»Vorhandene Felder markieren«angewählt ist, werden alle beschreib- und anwählbaren Felder angezeigt. Kreisrunde Auswahlfelder weisen darauf hin, dass innerhalb der jeweiligen Komponente eine Auswahl getroffen werden muss. Quadratische Auswahlfelder unterliegen keiner Bedingung und sind frei an- und abwählbar. Sichern Sie das Formular auf Ihrem Computer mit einem frei wählbaren Namen. Drucken Sie es danach aus und faxen es an: Fax:

4 4 ID # Angaben zur Bestellung: Sanitäts-Fachhaus Kunden-Nr. Auftrag Angebot Basis VK Angebot Basis EK Name des Patienten/Kommission Lieferanschrift Bemerkung Stempel Datum und Unterschrift

5 5 Die wesentlichen Messpunkte und Angaben Die grundsätzliche Voraussetzung für eine optimale Versorgung ist das sorgfältige Ermitteln aller Körpermaße, nach denen der Elektro-Rollstuhl angepasst wird. Nur dann ist die exakte Positionierung und die ergonomische Nutzung für die/den Rollstuhlfahrerin/Rollstuhlfahrer gewährleistet ANGABEN ZUR PERSON männlich weiblich Alter Größe (cm) Gewicht (kg) Indikation 1 Scheitelhöhe 2 Schulterhöhe (Abstand zwischen Sitzfläche und Schulterblätter) 3 Achselhöhe 4 Armlehnenhöhe 5 Unterschenkellänge 6 Oberschenkellänge 7 Unterarmlänge bis Handmitte 8 Rumpftiefe 9 Rumpfbreite 10 Hüftbreite

6 6 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * ANTRIEB Hinterradantrieb [HMV-Nr ] B km/h (2 x 250 Watt 4-polige AMT Schmid-Motoren) Standard B km/h* (2 x 350 Watt 4-polige AMT Schmid-Motoren) Empfohlen mit R-NET 515,00 B Kanten-Steigehilfe (Nur bei Hinterradantrieb) 413,00 * Nur in Verbindung (für Deutschland) mit StVZO-Konfiguration und 14 Antriebsräder Vorderradantrieb [HMV-Nr ] B km/h (2 x 250 Watt 4-polige AMT Schmid-Motoren) 0,00 StVZO Konfiguration und TÜV Gutachten D Einzelbetriebserlaubnis (für >6 km/h in Deutschland) 150,00 Standard-Lieferumfang B Ladegerät 8 A StVZO-konform Standard B Licht, Blinker StVZO-konform Standard

7 7 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * FAHRGESTELL Antriebsräder B Antriebsräder 14", luftbereift, pannengeschützt Standard B Antriebsräder 14", pannensicher 184,00 B Antriebsräder 12", luftbereift, pannengeschützt 0,00 B Antriebsräder 12", pannensicher 184,00 Lenkräder B Lenkräder 10, luftbereift, pannengeschützt (empf. nur bis 6 km/h) Nur mit 14 Antriebsräder 49,00 B Lenkräder 10, pannensicher (empf. nur bis 6 km/h) Nur mit 14 Antriebsräder 170,00 B Lenkräder 9", luftbereift, pannengeschützt Nur mit 14 Antriebsräder Standard B Lenkräder 9", pannensicher Nur mit 14 Antriebsräder 121,00 B Lenkräder 8", luftbereift, pannengschützt 0,00 B Lenkräder 8", pannensicher 121,00 Schutzblech B Schutzblech für 14" Antriebräder 46,00 B Schutzblech für 9" Lenkräder 46,00 Rahmenfarbe B Anthrazit Standard B Weiß 0,00 Batterien B Ah (C20) AGM (nur für Rahmenform Standard) Standard B Ah (C20) GEL (nur für Rahmenform Standard) 285,00 B Ah (C20) GEL (nur für Rahmenform MAX) 425,00 Rahmenform B Standard (bei 50 und 60 Ah Batterien) 0,00 B MAX (bei 78 Ah Batterien) Sitzhöhe + 3 cm, siehe Seite 10 0,00

8 8 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * ELEKTRISCHE OPTIONEN Sitz B Sitzkantelung 0º bis 25º für Hinterradantrieb + 1 Verstell-Motor* 995,00 B Sitzkantelung 0º bis 22º für Vorderradantrieb + 1 Verstell-Motor* 1.295,00 B Rückenwinkel-Verstellung - 2º bis 30º + 1 Verstell-Motor* 995,00 B B Beinstützen Beinstützen abnehmbar, abschwenkbar und einzeln winkelverstellbar (114º - 177º) mit PU Wadenpolster Zentrale Beinstütze, höhen- und winkelverstellbar (90º - 152º) (Ggf. Einschränkung des Winkelbereichs und der Bodenfreiheit) + 2 Verstell-Motoren (nur mit R-NET)* + 2 Verstell-Motoren (nur mit R-NET)* * Bei Auswahl von bis zu 2 Verstell-Motoren wird VR2 mit 2 Verstell-Motoren erforderlich * Bei Auswahl von mehr als 2 Verstell-Motoren wird R-NET mit 6 Verstell-Motoren erforderlich Weitere Optionen s. E-QLASS Beinstützen 1.695, ,00 BEDIENMODUL Joystick / Controller B Penny + Giles VR2 0 Verstell-Motoren, Licht Standard B Penny + Giles VR2 2 Verstell-Motoren, Licht 200,00 B Penny + Giles R-NET LED 6 Verstell-Motoren, Licht 595,00 B Penny + Giles R-NET farbe LCD 6 Verstell-Motoren, Licht 704,00 Joystick-Halterung B Rechts montiert Standard B Links montiert 0,00 B starr montiert Standard B schwenkbar (Parallelogramm) 182,00 B nach unten schwenkbar 182,00 Erweiterte Bedieneinheiten B Tetragabel vertikal 139,00 B Tetragabel horizontal 139,00 B Zusätzliche Steuerung für Begleitperson rechts am Schiebegriff 684,00 B Zusätzliche Steuerung für Begleitperson links am Schiebegriff 684,00

9 9 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * SITZ-SYSTEME E-QLASS Standard B Sitzkissen Standard + 5 cm Standard B Rückenbespannung Anpassrücken 40 cm Standard Höhe Breite Sitz Rückenlehne 0,00 42 cm B B ,00 45 cm B B Standard 50 cm B B ,00 Sitzkissen und Rückenlehne konturiert (aus dem QLASS Sitzsystem) 220,00 Sitzkissen Höhe Bezugsstoff B Konturiert + 7 cm ProSkin 0,00 B Stoffbezug Q-Tone Grau meliert 0,00 Rückenlehne Konturtiefe B Konturiert 5 cm ProSkin 0,00 B Stoffbezug Q-Tone Grau meliert 0,00 Sitzkissen (Breite x Tiefe) 42 x 48 cm B ,00 46 x 48 cm B Standard 50 x 48 cm B ,00 42 x 55 cm B ,00 46 x 55 cm B ,00 50 x 55 cm B ,00 Rückenlehne (Breite x Höhe) cm B , cm B Standard cm B , cm B , cm B , cm B ,00

10 10 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * Sitzhöhe Niedrigste Sitzhöhe gemessen vom Boden bis zur Kante der Sitzplatte bei 0 Sitzneigung Sitzkissen muss zusätzlich addiert werden und beinflusst die Sitzhöhe Rahmen Standard (Batterie 50 / 60 Ah) Rahmen Max (Batterie 78 Ah) 14 Antriebsräder 12 Antriebsräder 14 Antriebsräder 12 Antriebsräder B Standard B ,5 43,5 47,2 46,5 0,00 B ,00 MANUELLE BEINSTÜTZEN B Standard wegschwenkbare Beinstützen mit Wadenband und winkeleinstellbarer Fußplatten Standard B Standard wegschwenkbare Beinstützen mit PU Wadenplatten und winkeleinstellbarer Fußplatten 213,00 B Zentrale Beinstütze, winkeleinstellbar (90º- 152º) 0,00 B Wadenpolster für zentrale Beinstütze 84,00 B Beinstützen abnehmbar, abschwenkbar und winkelverstellbar (114º- 177º) mit winkeleinstellbaren Fußplatten und PU Wadenplatten 521,00 B Wadenpolster (190 x 190 x 55 mm) statt PU Wadenplatten 41,00

11 11 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * SEITENTEILE Armlehnen B Armlehnen abnehmbar mit Schnellverschluss, in Höhe, Breite und Tiefe einstellbar Standard Armlehnenpolster B x 80 x 25 mm, PU, rechts PU Standard B x 80 x 25 mm, PU, links PU Standard B x 80 mm, rechts Komfort-Polsterung 21,00 B x 80 mm, links Komfort-Polsterung 21,00 B x 80 mm, rechts Komfort-Polsterung 25,00 B x 80 mm, links Komfort-Polsterung 25,00 B x 120 mm, P-förmig, rechts Komfort-Polsterung 37,00 B x 120 mm, P-förmig, links Komfort-Polsterung 37,00 B Hemiplegie-Armlehne, rechts 281,00 B Hemiplegie-Armlehne, links 281,00

12 12 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * BECKENFÜHRUNG B000170A PU rechts Standard B000589A PU links Standard B gepolstert, rechts 25,00 B gepolstert, links 25,00 KOPFSTÜTZEN Halterung B fach einstellbar in Winkel, Höhe und Tiefe 126,00 Kopfpolster B PU klein 145,00 B Kissen klein 145,00 THERAPIETISCH B Aufnahme rechts (bei Joystick links) 0,00 B Aufnahme links (bei Joystick rechts) 0,00 B transparent für seitliche Steuerung 410,00 B halbseitig, transparent 400,00 Zubehör B Teilpolster Nicht bei Ellbogen-Polster 119,00 B Ellenbogenpolster Nicht bei Teilpolster 121,00 B Umrandung 152,00

13 13 ID # Auswahl Art.-Nr. Bezeichnung Bemerkung EURO * ALLGEMEINES ZUBEHÖR B Beckengurt Standard 1,90 m 93,00 B Beckengurt Lang 2,90 m 95,00 B Spiegel montiert Bedienmodulseite 63,00 B Spiegel montiert gegenüber Bedienmodulseite 94,00 B Stockhalter für 2 Stöcke 51,00 Weiteres Zubehör Halterung für marktübliche Sauerstoffgeräte (Herstellerangaben erforderlich)

14 14 ID # Luca E-QLASS: Messpunkte Aufmaße / Höhen Hinterradantrieb Minimale Gesamtlänge (A) ab 107 cm A C Radstand (C) 49,5 cm B Vorderradantrieb Minimale Gesamtlänge mit zentraler Beinstütze (A + B) cm = 108 cm A C Rahmenlänge (A) Radstand (C) 92,5 cm 58 cm Sitzhöhe ohne Sitzkissen Rahmengrößen: Standard (bis 60 Ah Batterie) Max (78 Ah Batterie) Standard / 14 Antriebsräder Max / 14 Antriebsräder Standard / 12 Antriebsräder Max / 12 Antriebsräder 41 / 44,5 / 48 cm 40 / 43,5 / 47 cm 44 / 47,5 / 51 cm 43 / 46,5 / 50 cm Rückenhöhe ohne Kopfstütze und ohne Sitzkissen 62 cm Transporthöhe 14 Antriebsräder 9 Lenkräder 61 / 64,5 / 68 cm 12 Antriebsräder 9 Lenkräder 60 / 63,5 / 67 cm Gesamthöhe ohne Kopfstütze 14 Antriebsräder 103 / 106,5 / 110 cm 12 Antriebsräder 102 / 105,5 / 109 cm

15 15 ID # Luca E-QLASS: Messpunkte Breiten / Tiefen Gesamtbreite 14 Antriebsräder 62,5 cm 12 Antriebsräder 59 cm SB Gesamtbreite Sitz PU Armlehnen Sitzbreite + 15 cm Beispiel SB = 48 cm dann Gesamtbreite = 63 cm Sitzbreite PU Polsterung stufenlos Effektive Sitzbreite cm cm (Kissenbreite 42 cm) cm (Kissenbreite 46 cm) cm (Kissenbreite 50 cm) Sitztiefe 39-46,5 cm mit Kissentiefe 48 cm ,5 cm mit Kissentiefe 55 cm Kissenbreite 42 / 46 / 50 cm

16 Manuelle Rollstühle Elektro-Rollstühle Rollatoren Gehhilfen Scooter Elektro-Antriebe Bad & WC XXL-Produkte Beatmungshilfen Mobilitäts- & Alltagshilfen Anti-Dekubitus CustomLine (XXL-Sonderbau) DIETZ GmbH Reha-Produkte Reutäckerstraße 12 D Karlsbad-Ittersbach Telefon / Telefax / info@dietz-reha.de QVH-Zertifizierung Die DIETZ GmbH wurde für den hohen Standard ihrer Beratungs- und Servicequalität mit dem QVH-Gütesiegel ausgezeichnet DIETZ GmbH Technische Änderungen der Produkte, Druckfehler und Farbabweichungen behalten wir uns vor. Stand 06/2015. V 02