AD(H)S. Das Zappelphilipp- Syndrom bei Kindern und Erwachsenen. Vortrag in der Urania Hans Willner

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1 Das Zappelphilipp- Syndrom bei Kindern und Erwachsenen Vortrag in der Urania Hans Willner

2 Gliederung 1. Symptomatik 2. Auftretenshäufigkeit 3. Was erscheint ähnlich? 4. Damit einhergehende Störungen 5. Ursachen und Entstehung 6. Erscheinungsbild im Lebensverlauf 7. Risiko- und Schutzfaktoren 8. Prävention, Diagnostik und Therapie 9. Informationsquellen und Kontaktadressen Seite 2

3 1. Symptomatik breites Spektrum im Erscheinungsbild, von still und verträumt bis extrem unruhig und impulsiv, von regelkonform-schüchtern bis alle Grenzen überschreitend Für alle Formen gilt: Es muss eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit vorliegen. Zusätzlich können übermäßige psychomotorische Unruhe (Hyperaktivität) und Schwierigkeiten der Impulskontrolle (Impulsivität) vorliegen Seite 3

4 aktuell gültige medizinische Klassifikationssysteme: - ICD-10 Kapitel V (F) Internationale Klassifikation psychischer Störungen der WHO, - DSM IV Diagnostisches Statistisches Manual der psychischen Erkrankungen der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung Symptome müssen bereits vor dem Alter von 6 Jahren und über mindestens 6 Monate auftreten, dem Entwicklungsstand unangemessen sein und zu Problemen bei der sozialen Anpassung führen Seite 4

5 3 Gruppen von Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM IV A) Unaufmerksamkeit 1. Flüchtigkeit 2. Daueraufmerksamkeitsprobleme 3. scheinbar nicht zuhören 4. Aufgaben nicht zu Ende bringen 5. Organisationsprobleme 6. Abneigung gegen längere geistige Anstrengungen 7. Neigung dazu, etwas zu verlieren 8. Ablenkbarkeit durch äußere Reize 9. Vergesslichkeit Seite 5

6 B Hyperaktivität 1. Zappeligkeit 2. nicht sitzen bleiben können bzw. 3. herumlaufen (bei Jugendlichen und Erwachsenen ev. nur subjektives Unruhegefühl) 4. Schwierigkeiten, sich ruhig zu beschäftigen 5. auf Achse sein, wie getrieben sein; anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar Seite 6

7 C Impulsivität 1. mit Antworten herausplatzen vor Ende der Frage 2. nur schwer warten können 3. unterbrechen, stören (z. B. in Gespräche, Spiele u. a.) 4. übermäßig viel reden (ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren) Seite 7

8 In verschiedenen Lebensbereichen können die Auffälligkeiten unterschiedlich stark sein. Typisch: Wenn eine längere Aufmerksamkeitsspanne verlangt wird (Unterricht, Hausaufgaben, Essen u. a.), treten die Symptome stärker hervor. Häufig wenig Symptome in neuer Umgebung, mit nur einem Gegenüber, bei Lieblingsaktivitäten (insbesondere am Bildschirm wie dem Computer, dem Handy, der Spielekonsole etc.). Deshalb: In der Untersuchungssituation können die Symptome fehlen Seite 8

9 Unterschiede der Diagnosesysteme: ICD-10: zwei Formen: - Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung F 90.0 (Aufmerksamkeit, Aktivität und Impulskontrolle gestört) - Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens F 90.1 (zusätzlich Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens) DSM-IV: drei Formen: - Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung - vorherrschend unaufmerksamer Subtyp - vorherrschend hyperaktiv-impulsiver Subtyp Seite 9

10 Beginn vor dem Alter von sechs bzw. sieben Jahren Ausschlusskriterien: tiefgreifende Entwicklungsstörung, Schizophrenie, andere psychotische Störung; depressive Episode, Angststörung (ICD-10), DSM-IV noch dissoziative Störung, Persönlichkeitsstörung, affektive Störung DSM V: vorauss. Impulsivität genauer definiert, Altersgrenze auf 12 Jahre angehoben, parallele Diagnose Autismus möglich, weitgehend unaufmerksamer Subtyp zusätzlich Seite 10

11 2. Auftretenshäufigkeit vergleichbare Zahlen in verschiedenen Ländern und Kulturen Skounti et al für Europa bei Kindern %, bei Jugendlichen % (nach DSM IV) mit steigendem Alter sinkende Prävalenzraten Jungen mindestens doppelt so häufig wie Mädchen Polanczyk et al weltweit 5.3 % (nach DSM IV) Unterschiede zwischen Raten nach DSM IV und (schärferen Kriterien nach ) ICD Seite 11

12 3. Was kann (teilweise) ähnlich erscheinen? - andere körperliche Ursachen: Sehstörungen, Hörstörungen, epileptische Anfälle, Folgen eines Schädel-Hirntraumas, mangelnder Schlaf u. a. Medikamente, Alkohol, Drogen - altersgemäße Verhaltensweisen aktiver Kinder: im Hinblick auf Hyperaktivität Grenze schwer definierbar - oppositionelles Verhalten: hoher Überschneidungsgrad, aber: ein Hyperaktivitätsfaktor lässt sich von einem Aggressionsfaktor abgrenzen Seite 12

13 4. Damit einhergehende psychische Störungen etwa 50 % oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens % Störungen des Sozialverhaltens (ohne oppositionelles Verhalten) 30-40% Angststörungen % affektive, v. a. depressive Störungen % Lernstörungen, Teilleistungsstörungen bis 30 % Ticstörungen höherer Konsum von Tabak, Alkohol, Drogen Seite 13

14 Weitere Probleme und Belastungen: - schlechtere Schulnoten, häufigere Klassenwiederholung - geringere Leistungen in Sprach-, Lese-, Rechtschreib-, Rechentests - schlechtere soziale Position unter Gleichaltrigen - Eltern-Kind- und Lehrer-Kind-Beziehung häufig durch negative, bestrafende, kontrollierende Interaktionen geprägt Seite 14

15 5. Ursachen und Entstehung Zusammenwirken biologischer und psychosozialer Faktoren: biologische (Dispositions-)Faktoren + problematische äußere Steuerung + negative Signale der sozialen Umgebung + erhöhte Anforderungen hinsichtlich Ausdauer und Aufmerksamkeit: Einfluss auf Ausprägungsgrad Seite 15

16 5.1 Was ist gestört? Zusammenfassend wird heute von einer Störung des Zusammenwirkens in einem bestimmten Netzwerk des Gehirns ausgegangen (das sog. cortiko-striatale Netzwerk) Die Informationsverarbeitung zwischen dem Frontalhirn und Bereichen der sogenannten Basalganglien ist überwiegend genetisch bedingt beeinträchtigt. Neben den genetischen Faktoren können auch andere Ursachen zu einer ähnlichen Schädigung führen, z. B. toxische Substanzen während der Schwangerschaft (v. a. Alkohol), Mangel- und Frühgeburt oder neurologische Erkrankungen Seite 16

17 5.2 Genetische Faktoren - durch Zwillingsstudien hohe Erblichkeit belegt - neben den direkten genetischen Faktoren auch Gen- Umwelt-Interaktionen von Bedeutung - genetische Verbindungen auch zu anderen Erkrankungen - Alters der Eltern und Geschlecht des Kindes wahrscheinlich für die Expression verschiedener Gene bedeutsam - ungünstige psychosoziale Umstände ebenfalls für das Wirksamwerden genetischer Risikokonstellationen mit ursächlich Seite 17

18 5.3 Schädigungen des Zentralnervensystems Schädigungen u. a. im Sinn eines AD(H)S durch - Sauerstoffmangel - geringes Geburtsgewicht - virale Infektionen - Alkoholexposition während der Schwangerschaft - mütterliches Rauchen während der Schwangerschaft (wahrscheinlich wegen Folgen für die Nährstoffversorgung des Babys) - stressreiche Lebensereignisse bei genetischer Disposition Seite 18

19 5.4 Nahrungsmitteleinflüsse Lediglich zwei Faktoren scheinen bei vorliegender Disposition für eine geringe Zahl Betroffener von Bedeutung zu sein: - künstliche Nahrungsmittelzusätze (Farbstoffe, Konservierungsmittel) - spezifische individuelle Nahrungsmittelunverträglichkeiten (durch Eliminationsdiät festgestellt, z. B. Zucker) Seite 19

20 5.5 Neuroanatomie, -physiologie und- chemie - morphologisch Größenvarianten in verschiedenen Hirnarealen als Ausdruck einer Hirnreifungsverzögerung interpretiert (Ausbildung der Hirnstrukturen von gesunden und betroffenen Kindern überwiegend parallel in ihrer Entwicklung) - biochemisch Störung des Dopaminsystems im Vordergrund - Glucosestoffwechsel im vorderen Frontalhirn vermindert Seite 20

21 5.6 Neuropsychologie - Hemmung von Impulsen und das - Arbeitsgedächtnis v. a. betroffen dadurch vier sog. exekutive Funktionen beeinträchtigt: - das nonverbale Arbeitsgedächtnis (Antizipation, zeitliche Organisation) - Selbstregulation von Affekten, Motivation, Aufmerksamkeit - Internalisierung und Automatisierung von Sprache (Selbstinstruktion) - Analyse und Entwicklung von Handlungssequenzen Seite 21

22 vier Bereiche von Aufmerksamkeit unterscheidbar: - Aufmerksamkeitsaktivierung - Aufmerksamkeitsaufrechterhaltung - selektive bzw. fokussierte Aufmerksamkeit - geteilte bzw. verteilte Aufmerksamkeit Alle Bereiche können bei AD(H)S beeinträchtigt sein. Probleme der Aufmerksamkeitsaufrechterhaltung beeinträchtigen am meisten Seite 22

23 Motivationale Faktoren Theorie der Verzögerungsaversion, d. h. spezifische erhöhte Abneigung gegen Belohnungsverzögerungen angenommen; entsprechendes Vermeidungsverhalten zu beobachten; Auftreten bei AD(H)S in mehreren Studien beobachtet. Zusammenfassung: Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, motivationale Störungen und psychosoziale Faktoren aus neuropsychologischer Sicht bedeutsam Seite 23

24 5.7 Psychosoziale Faktoren - ungünstiger sozioökonomischer Status Risikofaktor für alle psychischen Störungen, auch für AD(H)S (z. B. unvollständige Familie, überbelegte Wohnung, psychische Erkrankung der Mutter bzw. des Vaters, familiäre Konflikte); dabei stärkerer Zusammenhang mit aggressiven und dissozialen Verhaltensweisen, weniger mit den Kernsymptomen des AD(H)S - Zusammenhang mit ungünstigen ( erzwingenden ) Eltern- Kind-Interaktionen: häufige fruchtlose Aufforderungen, negative Äußerungen, geringe Responsivität Seite 24

25 - Korrelation überwiegend negativer Eltern-Kind-Interaktionen mit der Stabilität des AD(H)S - Fazit: Psychosoziale Bedingungen tragen zum Schweregrad und zur Aufrechterhaltung des AD(H)S bei. - Jedoch auch genetische Einflüsse bedeutsam: Bei bestimmten Polymorphismen des Dopamin-Transporter- Gens DAT1 ungünstige familiäre Bedingungen besonders bedeutsam für die Ausprägung des AD(H)S - Aus Tierversuchen: frühe psychosoziale Belastungen (Trennung von der Mutter) rufen AD(H)S-ähnliche Symptome hervor Seite 25

26 6. Verlauf 6.1 Säuglings- und Kleinkindalter - häufig unausgeglichenes und wenig adaptives Temperament - Ess- und Schlafprobleme - Gereiztheit - psychomotorische Unruhe, hohes Aktivitätsniveau - bei Entwicklung negativer Eltern-Kind-Interaktion Risiko erhöhter Persistenz der AD(H)S-Symptomatik und der Entstehung weiterer psychischer Störungen deutlich erhöht Seite 26

27 6.2 Kindergarten- und Vorschulalter - Hyperaktivität (dadurch mangelnde soziale Integrationsfähigkeit) - geringe Spielintensität und ausdauer - teilweise oppositionelles und aggressives Verhalten - Stabilität der Störung in diesem Alter etwa 50 % - Risikofaktoren: psychische Erkrankungen der Eltern, Partnerkonflikte; Entwicklungsverzögerungen der Sprache, Motorik, der akustischen und visuellen Wahrnehmung Seite 27

28 6.3 Grundschulalter - Probleme im Lern- und Leistungsbereich mit Aufmerksamkeitsproblemen, Ablenkbarkeit, Impulsivität - Konflikte mit Eltern, Lehrern und Gleichaltrigen - Probleme mit der Einhaltung sozialer Regeln - wechselseitige Verstärkung von Lese-Rechtschreib- Schwäche, Rechenschwäche, feinmotorischen Schwächen - Stabilität der Störung in diesem Alter % - Risiken: Verstärkung von Störungen des Sozialverhaltens, Außenseiterposition, Selbstwertproblemen, Aufmerksamkeitssuche ( Klassenclown ) Seite 28

29 6.4 Jugendalter - gewisser Symptomwandel mit nachlassender Hyperaktivität - weiter Lern- und Leistungsprobleme - Zunahme von Sozialverhaltensstörungen bis zu Delinquenz - vermehrter Gebrauch von Alkohol und Drogen; in dieser Teilgruppe auch erhöhtes Risiko der Entwicklung weiterer psychischer Störungen (Depressionen, Ängste, Persönlichkeitsstörungen) - erhöhte Schulabbrecherquote - Stabilität der Störung in diesem Alter % Seite 29

30 6.4 Erwachsenenalter - weiterer Symptomwandel - vermehrt emotionale Instabilität (häufig Ähnlichkeit und daher Fehldiagnose einer Persönlichkeitsstörung) - Organisationsprobleme - Persistenz einzelner Symptome bei 50-80% der Betroffenen - Vollbild der Störung noch bei etwa einem Drittel - erhöhte Risiken für Delinquenz, Alkohol- und Drogenkonsum, weitere psychische Erkrankungen - Teufelskreis: geringere Schulbildung, geringerer beruflichen Erfolg, geringerer sozioökonomischer Status Seite 30

31 Häufig betroffene Funktionsbereiche: - Aufmerksamkeit - Organisation - Stressempfindlichkeit - Stimmungsstabilität - Affektkontrolle/Impulsivität - Psychomotorische Unruhe Seite 31

32 Vorstellungsgründe in einer Spezialambulanz - eigenes Kind hat AD(H)S (35 %) - Information über Medien: auch Erwachsene haben AD(H)S (25 %) - Überweisung/Beratung durch Arzt (15 %) - Probleme am Arbeitsplatz (10 %) - Familienkonflikte (5-10 %) - Therapiefortführung (5 %) Seite 32

33 7. Risiko- und Schutzfaktoren 7.1 Risikofaktoren für Schwere und Chronifizierung - negative Eltern-Kind-Interaktion und beziehung mit primär strafendem oder/und inkonsistentem Erziehungsstil - früh einsetzende Störungen des Sozialverhaltens - psychische Störungen der Eltern, v. a. antisoziale Persönlichkeit(sstörung) des Vaters - familiäre Instabilität - Beziehungsprobleme zu Gleichaltrigen, Eltern und Lehrern - niedriger sozioökonomischer Status - niedrige Intelligenz Seite 33

34 7. Risiko- und Schutzfaktoren 7.2 Schutzfaktoren für sich wenig manifestierende, abnehmende Symptomatik - zufriedenstellende familiäre Kohäsion - gute Eltern-Kind-Interaktion - soziale Eingebundenheit in Gleichaltrigengruppe - schulische/r Anerkennung und Erfolg - gute Intelligenz - früh einsetzende und langjährige multimodale Therapie Seite 34

35 8. Prävention, Diagnostik und Therapie 8.1 Prävention - noch wenige Ansätze und Initiativen - Krankenkassen sehen sich immer noch in der vorrangigen Pflicht zur Behandlung - Prävention von ungünstigen psychosozialen Reaktionen auf das betroffene Kind - Erste Ansätze in der Betreuung von Kitas z. B. durch Fachärzte für KJPP im Rahmen der Stiftung Achtung! Kinderseele - Präventionsprogramme wie Triple P auch hier hilfreich Seite 35

36 8.2 Diagnostik (Kinder und Jugendliche) - Beobachtung, Befragung und Untersuchung des Kindes - Befragung der Eltern und weiterer Bezugspersonen über die aktuellen Probleme und die Vorgeschichte einschließlich Einholung von Vorbefunden - Erfassung von begleitenden Störungen - Erfassung der störungsrelevanten Rahmenbedingungen - Testpsychologische Diagnostik - Labor, EEG, ggfs. EKG Seite 36

37 8.3 Therapie (Kinder und Jugendliche) - überwiegend ambulant - bei schwerer, übergreifender Symptomatik, starken komorbiden Störungen, nach nicht ausreichender ambulanter Therapie tagesklinisch oder vollstationär - in der Regel multimodale Behandlung - Aufklärung und Beratung - Elterntraining/familienzentrierte Interventionen - Interventionen in Kita und Schule - Pharmakotherapie - Einzel- und Gruppentherapie (v. a. VT) Seite 37

38 Aufklärung und Beratung - immer für die Eltern, ab Grundschulalter auch für das Kind - nach Möglichkeit immer auch Erzieher und Lehrer - Elemente: - Information über das (individuelle) Störungsbild einschl. Behandlungsmöglichkeiten - Beratung hinsichtlich möglicher pädagogischer Grundhaltungen, Maßnahmen und Interventionen - Beratung hinsichtlich der Bewältigung von Problemsituationen Seite 38

39 Elterntraining/familienzentrierte Interventionen - im Vordergrund Unterstützung einer trotz der Problematik positiven Grundhaltung gegenüber dem Kind - Anleitung zur positiven Zuwendung bei angemessenem Verhalten - Anleitung positiver Verstärkung und negativer Konsequenzen (VT-Techniken: Verstärkerpläne mit Token/ Münzen, Verstärker-Entzug, Auszeit) - ggfs. familientherapeutische Arbeit bei Störungen der familiären Beziehungen Seite 39

40 Interventionen in Kita und Schule - wie bei den Eltern hier auf die Gegebenheiten in Kita und Schule zugeschnitten Aufklärung und Beratung - Grundlage: Positive Zuwendung zum Kind - unter Einbeziehung der pädagogischen Kompetenzen der Fachpersonen Erarbeitung von auf die Gegebenheiten (räumliche Struktur, Gruppensituation u. a.) abgestimmte Maßnahmen - Unterstützung des Kindes bei der Regelung sozialer Konfliktsituationen Seite 40

41 Pharmakotherapie - sog. Psychostimulantien (v. a. Methylphenidat) als sichere und in verschiedenen Zubereitungen zur Verfügung stehende Medikamente im Einsatz - hohe Effektivität (mit dem Alter abnehmend) bei der Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen - Verbesserungen sowohl hinsichtlich der Kernsymptome als auch sekundäre positive Effekte (hinsichtlich Sozialverhalten und sozialer Anpassung, Selbstwert, kognitive und damit schulische Leistungsfähigkeit, Reduzierung der Neigung zum Konsum von Alkohol und Drogen u. a.) Seite 41

42 Einzel- und Gruppentherapie (v. a. VT) - Gruppentrainings zur Verbesserung von Aufmerksamkeit und sozialer Kompetenz wirksam; Problem der Generalisierung/Übertragung in den Alltag; häufig in Kombination mit den beschriebenen Maßnahmen effektiv - Einzeltherapie, v. a. zum Selbstmanagement und zur Selbstinstruktion ab dem Schulalter (Selbstbeobachtung, Selbstbeurteilung, Selbstverstärkung), ebenfalls in Ergänzung der anderen Maßnahmen - Sport (Bewegung/Aktivierung und sozialer Erfolg) - Behandlung der komorbiden Störungen! Seite 42

43 8.4 Therapie (Erwachsene) - wie bei Kindern und Jugendlichen überwiegend ambulant - hoher Stellenwert einer individuellen Psychotherapie (meistens lange Leidensgeschichte mit Versagenserleben, Leistungsschwierigkeiten, Beziehungsproblemen; häufig negative Grundüberzeugungen und dysfunktionale Bewältigungsstrategien; häufige Komorbidität) - daneben ausführliche Psychoedukation, nach Möglichkeit unter Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen - Medikation erwägen - ev. Neurofeedback, diätetische Maßnahmen, Sport Seite 43

44 9. Informationsquellen und Kontaktadressen 9.1 Literatur: - Kai G. Kahl u. a. (Hrsg.), Praxishandbuch ADHS. Diagnstik und Therapie für alle Altersstufen. Thieme-Verlag, 2. Auflage, Stuttgart Alfred Adam u. a.., AD/HS Praxishandbuch, AZM, 2. Auflage, München Manfred Döpfner u. a., Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), 2. Auflage, Hogrefe-Verlag, Göttingen Russell a. Barkley u. Matthias Wengenroth, Das große ADHS-Handbuch für Eltern, 2. Auflage, Huber-Verlag, Bern Seite 44

45 9.2 Kontaktadressen: Hans.willner@sjk.de Seite 45

46 Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit Seite 46