Patienten - Informationsmappe

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1 Internet: Knochenmark- und Blutstammzell- Transplantation an der Medizinischen Hochschule Hannover Patienten - Informationsmappe Hannover, September 2002 (überarbeitete Fassung September 2005)

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort Lageplan Telefonnummern Personen Informationen zur KMT Psychosoziale Angebote Pflegerische Betreuung Verhalten nach Entlassung Nachsorgeprogramme Weitere Informationsangebote Raum für Arztbriefe Raum für Blutbildverlauf Medikamentenverordnungen Beteiligte Ärzte Fremdwörterverzeichnis Anregungen und Kritik Impressum

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort 1

4 Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, Vorwort Knochenmark- und Blutstammzelltransplantationen (KMT) zählen zu den aufwendigsten therapeutischen Verfahren in der heutigen Medizin. Wir verstehen es als eine wichtige Aufgabe, unseren Patienten diese Transplantationen anbieten zu können und ihnen damit eine gute Chance auf Heilung zu geben. Die KMT wurde Anfang der achtziger Jahre in die klinische Routine eingeführt. Seither hat es stetige Weiterentwicklungen gegeben, was zur Folge hatte, dass sich die Zahl behandelbarer Diagnosen erweitert hat, viele Komplikationen besser beherrschbar sind und sich die Altersgrenze für Patienten deutlich nach oben verschoben hat. Desweiteren werden Stammzellen inzwischen überwiegend aus dem peripheren Blut gewonnen und es stehen immer mehr nichtverwandte Spender zur Verfügung. An der Medizinischen Hochschule Hannover werden seit 1986 Knochenmark- und Blutstammzelltransplantationen durchgeführt. Seit dem Jahr 2001 steht uns die neu erbaute Station 79 mit modernster Ausstattung und einer Kapazität von 16 Transplantationsbetten zur Verfügung. Damit können wir ca. 150 KMT pro Jahr durchführen und den derzeitigen Bedarf decken. Vor der KMT, während des stationären Aufenthaltes und später in der Nachsorge werden Sie als Patient/-in regelmäßig und intensiv betreut. Dazu gehören auch Informations- und Beratungsgespräche mit den behandelnden Ärzten, dem Pflegepersonal, der Psychologin u.a.. Zur Vertiefung dieser Gespräche haben wir in der vorliegenden Mappe vielfältige wichtige Informationen für Sie und Ihre Angehörigen zusammengestellt. Dies ermöglicht Ihnen, alles zu Hause und in Ruhe nach zu lesen und ggf. gezielt nachzufragen. Es ist uns wichtig, dass Sie gut informiert sind und auf alle Ihre Fragen Antworten erhalten. Weiterhin haben wir einige Abschnitte in die Mappe aufgenommen, in denen Sie Kopien der Arztbriefe, die Medikamentenverordnungen, den Verlauf Ihrer Blutwerte und die Adressen Ihrer behandelnden Ärzte sammeln bzw. eintragen können. Wir gehen von einem unterschiedlichen und individuellen Informationsbedürfnis unserer Patienten aus und sind daher für Anregungen und Kritik dankbar. Dieses erleichtert uns, die Informationsmappe immer wieder zu aktualisieren und auch den Wünschen unserer Patienten anzupassen. Prof. Dr. Arnold Ganser Fassung 3 - September 2005

5 Blutstammzelltransplantationen an der Medizinischen Hochschule Blutstammzelltransplantationen bei Erwachsenen werden in der Medizinischen Hochschule in der Abteilung Hämatologie und Onkologie durchgeführt. Die MHH ist der einzige Standort in Niedersachsen, an dem alle unterschiedlichen Arten von Transplantationen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen angeboten werden, seit 1986 sind hier bereits über 1500 Transplantationen erfolgt. Auf der im Jahr 2001 in Betrieb genommenen neuen Station 79 stehen 16 Transplantationsplätze zur Verfügung, die die Behandlung von bis zu 150 Patienten pro Jahr erlauben. Damit zählt die MHH zu den größten Transplantationszentren in Deutschland. Schaubild: Blutstammzelltransplantationen an der MHH, Kinder und Erwachsene, Kinder Erwachsene Fassung 3 - September 2005

6 Inhaltsverzeichnis Lageplan 2

7 Knochenmark- und Blutstammzell-Transplantation an der Medizinischen Hochschule Hannover 3 4 Bettenhaus, Knoten C, 2. Stock, Station 42 a/b, Station der Hämatologie-Onkologie 5 Medizinische Poliklinik Ambulanzen (außer KMT) Tagesklinik TransplantationsMedizinische Forschungszentrum, Poliklinik, KMTKMT Ambulanz Ambulanz (Kennzeichen: - 2. Stock, Station 79 -Station KMT-Station KMT (Kennzeichen: weiße Raute) 1 Haupteingänge links: Bettenhaus rechts: Polikliniken So finden Sie uns! 1 Sie betreten die MHH durch einen der beiden Haupteingänge vom oberen Parkdeck aus. Zur Ambulanz wählen Sie den rechten Eingang Polikliniken, zu den Stationen den linken Eingang Bettenhaus 24 Die KMT-Station 79 befindet sich im zweiten Stock des Gebäudes mit der Nr. 12. Sie erreichen sie durch den Eingang Bettenhaus und folgen dem langen Gang bis zur Glastür hinter dem Zeitschriftenladen. Dort folgen Sie dem langen Gang nach links bis zur zweiten Abzweigung links. Das KMT-Gebäude hat zusätzlich noch einen separaten Eingang. 32 Die neue KMT-Ambulanz befindet sich im Transplantationsforschungszentrum (Gebäude K11) in unmittelbarer Nähe der KMT-Station 79. Sie folgen dem Weg wie zur KMT-Station. Kurz hinter der Abzweigung zur Station 79 befindet sich der Eingang zur Ambulanz auf der rechten Seite (Ebene H). Das Gebäude K11 hat zusätzlich auch einen separaten Eingang. 34 Die Normalstation der Abteilung Hämatologie und Onkologie ist die Station 42. Sie erreichen sie durch den Eingang Bettenhaus und folgen dem langen Gang bis zum Fahrstuhlknoten C. Dort fahren Sie in den zweiten Stock. 52 Die weiteren Ambulanzen der Abteilung sowie die Infusionszone/Tagesklinik befinden sich in der Medizinischen Poliklinik. Wenn Sie die MHH durch den Eingang Polikliniken betreten, folgen Sie dem langen Gang geradeaus bis zur vierten Abzweigung nach rechts, dort ist die Medizinische Poliklinik. Fassung 2 - Mai 2004

8 Inhaltsverzeichnis Telefonnummern 3

9 Rufen Sie uns an, wenn ein gesundheitliches Problem auftritt bzw. Wenn Sie eine dringende Frage haben. Während der Arbeitszeiten melden Sie sich bitte direkt in der KMT-Ambulanz in der medizinischen Poliklinik. Außerhalb der Dienstzeiten, nachts und an den Wochenenden kann über die KMT-Station 79 immer einer der Ärzte des KMT-Teams erreicht werden. Wir haben hierfür einen speziellen Hintergrunddienst eingerichtet, der vom Pflegepersonal informiert wird und Sie zurückruft. Telefonnummern! Montag bis Freitag zwischen 8.00 Uhr und Uhr (KMT - Ambulanz) Zu allen anderen Zeiten (KMT - Station 79) Weitere Telefonnummern : FAX-Nr. der KMT-Ambulanz: FAX-Nr. der KMT-Station 79:

10 Inhaltsverzeichnis Personen 4

11 Knochenmark- und Blutstammzelltransplantationen bei Erwachsenen werden in der Medizinischen Hochschule in der Abteilung Hämatologie und Onkologie durchgeführt. Es ist eine internistische Fachabteilung, die auf die Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen und Erkrankungen des Blutes bzw. der blutbildenden Organe spezialisiert ist. Knochenmark- und Blutstammzelltransplantationen bilden also nur einen Teil des hier angebotenen Leistungsspektrums. Zur Abteilung gehören u.a. die hämatologischonkologische Normalstation 42 a/b, die KMT-Station 79 sowie zahlreiche Spezialambulanzen und Labore. Personen im KMT-Team! An der Behandlung der KMT-Patienten ist eine große Zahl von Mitarbeitern beteiligt. Ärztinnen und Ärzte, Krankenpfleger und Krankenschwestern, MTA`s, Arzthelferinnen, Psychologinnen, Krankengymnastinnen u.v.a. mehr arbeiten eng zusammen, um eine optimale ambulante und stationäre Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten. Alle Personen im Team sind wichtig, es sind allerdings zu viele, um sie alle an dieser Stelle aufzuführen. Vorgestellt werden einige Personen der Abteilung, die für die KMT- Patienten besonders wichtig sind. Prof. Dr. Arnold Ganser ist seit 1995 Direktor der Abteilung Hämatologie und Onkologie und damit für alle Bereiche der Abteilung verantwortlich. Er führt planmäßig einmal wöchentlich eine Visite auf der KMT-Station 79 durch, ist aber selbstverständlich sehr viel häufiger auf der Station anzutreffen. 1

12 Prof. Dr. Mathias Eder ist als Oberarzt der Abteilung für die Transplantations-Station 79 zuständig. Dort sollen in 16 Betten ca. 150 Stammzelltransplantationen pro Jahr durchgeführt werden. Dipl.-Psychologin Margitta Kruse ist seit über 10 Jahren für die psychologische Betreuung der KMT-Patienten und auch ihrer Angehörigen zuständig. Sie betreut die Patienten bei Bedarf während des stationären Aufenthaltes, z.t. aber auch ambulant vor und nach der Transplantation (siehe auch das separate Kapitel psychologische Betreuung ). Sandra Cyrulies ist seit über 10 Jahren Arzthelferin in der KMT-Ambulanz. Sie lernt damit alle Patienten bereits vor der Transplantation kennen und betreut sie nach der Entlassung während der Nachsorge, häufig über viele Jahre hinweg. 2 Fassung 2 - September 2005

13 Das Pflegeteam der Station 79 unter Leitung von Carmen Pöhler und Julia Oertel stellt mit 40 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die zahlenmäßig größte Gruppe. Die Pflege wird patientenorientiert organisiert, d.h. jeder Patient wird möglichst immer von denselben Krankenschwestern bzw. Krankenpflegern betreut (siehe dazu auch das separate Kapitel Pflegerische Betreuung ). 3 Fassung 2 - September 2005

14 Inhaltsverzeichnis Informationen zur KMT 5

15 Prof. Dr. Bernd Hertenstein ehemalig KMT-Oberarzt der Abteilung Hämatologie und Onkologie der MHH (bis August 2005) Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Die Stammzelltransplantation ist eine sehr spezielle Therapieform, die sich in mehrere Behandlungsphasen mit jeweils eigenen Besonderheiten und Nebenwirkungen gliedert. Höchstwahrscheinlich haben Sie schon vor dem ersten Gespräch mit uns einiges zum Thema "Stammzelltransplantation" oder "Knochenmarktransplantation" gehört. Patienten-Information zur allogenen Stammzelltransplantation Diese Informationsschrift soll Ihnen helfen, einen Überblick über die Materie zu bekommen. Nach unserer Erfahrung ist ein aufklärendes Gespräch leichter zu führen und besser zu vertiefen, wenn beide Partner möglichst viel "von der Sache" verstehen. Die Informationsbroschüre soll ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt keinesfalls ersetzen, sondern ein künftiges Gespräch vorbereiten und erleichtern. Wir haben die Patienteninformation schriftlich ausgearbeitet, damit Sie sich die einzelnen Punkte auch nach den Arztgesprächen nochmals vergegenwärtigen und mit Ihren Angehörigen und Freunden besprechen können. Die Informationsbroschüre soll Ihnen einen Überblick über die geplante Transplantation vermitteln, aber auch Einzelheiten werden vorgestellt. Wir haben dabei nicht auf Fachausdrücke verzichtet, sondern versucht, diese zu erklären, weil sie Ihnen später während der Behandlung immer wieder begegnen werden. Wir stellen auch die unterschiedlichen Arten der Transplantation dar und gehen auf Besonderheiten der einzelnen Krankheiten ein. Diese Information erscheint uns für alle Transplantationspatienten interessant, da hierdurch verdeutlicht werden kann, warum wir für Sie diese spezielle Therapieform vorschlagen. 1 Fassung 2 - September 2005

16 Um Sie jedoch nicht zu sehr zu verwirren, haben wir für die beiden wichtigsten Formen der Stammzelltransplantation, die autologe und die allogene Transplantation (Erklärungen im nächsten Abschnitt) jeweils getrennte Informationsbroschüren erstellt. Bitte vergewissern Sie sich, dass Sie die für bei Ihnen geplante Transplantationsform zutreffende Broschüre erhalten haben. Die Broschüre ist in mehrere Abschnitte gegliedert, um den unterschiedlichen Informationsbedürfnissen einzelner Patienten entgegenzukommen. In jedem Fall sollten Sie das Kapitel lesen. Ablauf einer Stammzelltransplantation" Das Kapitel "Ein kurzer Überblick über das blutbildende System" ist für Sie sicherlich interessant. Das letzte Kapitel, "spezielle Informationen zur Stammzelltransplantation" vertieft nochmals einige der angesprochenen Punkte. Dieses Kapitel ist für Patienten und Angehörige geschrieben, die eine sehr genaue Information wünschen. Die Situation jedes einzelnen Patienten ist unterschiedlich. Auf diese individuellen Besonderheiten muss im persönlichen Gespräch mit dem Arzt genauer eingegangen werden. Weiterhin stellt die Stammzelltransplantation eine Behandlungsform dar, die sich aufgrund des ständigen Zuwachses an Erkenntnissen kontinuierlich weiterentwickelt. Auch auf die sich daraus ergebenden Konsequenzen und möglichen Veränderungen des Vorgehens muss im individuellen Gespräch eingegangen werden. 2

17 Es ist vielleicht verwirrend, dass wir hier über "Stammzelltransplantation" informieren, Ihnen aber vielleicht gesagt wurde, dass eine "Knochenmarktransplantation" durchgeführt werden soll. Beide Begriffe bezeichnen aber prinzipiell das Gleiche. Zur Behandlung Ihrer Erkrankung werden wir eine hochdosierte Chemotherapie, eventuell zusammen mit einer Ganzkörperbestrahlung durchführen. Diese Behandlung schädigt die normalen Ursprungszellen der Blutbildung, die sog. Stammzellen, so sehr, dass sich diese nicht mehr erholen. Diese Stammzellen müssen daher ersetzt, d.h. transplantiert werden. Arten der Stammzelltransplantation Wir können diese Stammzellen entweder durch die Entnahme von Knochenmark (Knochenmarktransplantation) oder nach einer speziellen Vorbehandlung aus dem Blut gewinnen (Transplantation von Blutstammzellen). Diese Stammzellen können nun zum einen von einem Spender gewonnen werden, der mit Ihnen in den wichtigsten Gewebemerkmalen übereinstimmt. Dieses ist die sog. allogene Transplantation. Als Spender kom- Allogen men hier zunächst Ge- Patient erhält Stammzellen eines anderen Menschen schwister in Betracht, seltener andere nähere Ver- Diagnose und wandte. Durch die Bereit- Primärbehandlung Patient schaft zahlreicher Frei- Gesucht und gefunden williger ist es in den letzten Spender Jahren möglich geworden, bei Fehlen eines Spenders in der Familie nicht-verwandte Fremdspender zu finden. Die Eignung wird Konditionierung durch eine Gewebetypi- Gewinnung sierung, die sog. HLA- Von Knochenmark oder Blutstammzellen Typisierung, festgestellt. KMT oder Blutstammzelltransplantation 3

18 Zur Gewebe-Typisierung müssen sich die möglichen Spender lediglich einer Blutentnahme unterziehen, eine Knochenmarkpunktion ist nicht notwendig. Ebenso muss natürlich der gesundheitliche Zustand des Spenders die Entnahme von Knochenmark bzw. die Spende von Blutstammzellen erlauben. Zum anderen können zu einem geeigneten Zeitpunkt Stammzellen von Ihnen selbst gesammelt werden. Dies ist die sog. autologe Transplantation. Die Stammzellen werden hierbei aus dem Knochenmark oder häufiger aus dem Blut Autolog entnommen, tiefge- Patient erhält eigene Stammzellen zurück froren und später Diagnose und nach der hochdo- Primärbehandlung Patient sierten Chemotherapie zurückgegeben. Die allogene und die autologe Transplan- Gewinnung von tation haben jeweils Knochenmark oder Blutstammzellen bestimmte Vor- und Reinigung, Nachteile. Die wohl Aufbereitung, Kryokonservierung wichtigsten Unter- Konditiontierung Konditionierung schiede sind, dass bei der allogenen Transplantation durch immunologische Unter- KMT oder Blutstammschiede zwischen zelltrans- plantation Spender und Empfänger bestimmte Komplikationen auftreten können (insbesondere die sog. Graft versus Host Erkankung), während dies bei der autologen Transplantation nicht auftritt. Bei der autologen Transplantation besteht jedoch die Gefahr, dass das Transplantat bösartige Zellen enthält, eine Gefahr, die bei der allogenen Transplantation entfällt. An der Medizinischen Hochschule Hannover werden alle erwähnten Transplantationsformen sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern durchgeführt. 4

19 Zur erfolgreichen Durchführung einer Stammzelltransplantation müssen zwei Bedingungen erfüllt werden: die Entfernung (Abtötung) der bösartigen Zellen die Sicherstellung des Anwachsens des Transplantats, d.h. die Vermeidung einer Abstoßung. Ablauf einer Stammzelltransplantation Dies wird durch die sogenannte Konditionierung erreicht. Die Konditionierung besteht entweder aus einer Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie oder aus einer alleinigen Chemotherapie. Die Wahl der Konditionierung wird durch die Art und das Stadium Ihrer Erkrankung bestimmt. Besonderheiten der einzelnen Konditionierungsverfahren werden später dargestellt. Die akuten Nebenwirkungen der Konditionierungsbehandlung unterscheiden sich nicht wesentlich von denen einer üblichen Strahlen- oder Chemotherapie. Im Anschluss an die Konditionierung erfolgt die eigentliche Transplantation. Diese besteht für Sie als Patienten lediglich im Erhalt einer speziellen Transfusion. Die Stammzellen finden ihren Weg in das Knochenmark alleine. Nach der Transplantation kommt es zu einer Phase der Aplasie, d. h. einer fehlenden Bildung von Blutzellen. Zu diesem Zeitpunkt sind die "alten" eigenen Stammzellen nicht mehr und die transplantierten "neuen" Die eigentliche Stammzellen noch nicht in der Lage, ihre Stammzell-Transplantation unterscheidet sich für Funktion ausreichend zu erfüllen. Die den Patienten nicht von einer Bluttransfusion therapeutischen Anstrengungen zu diesem Zeitraum sind darauf gerichtet, die fehlenden Bestandteile des Blutes durch Transfusionen zu ersetzen. Dies ist in ausreichender Form allerdings nur für Blutplättchen (Thrombozyten) und rote Blutkörperchen (Erythrozyten) möglich. Die für die Infektionsabwehr verantwortlichen weißen Blutkörperchen (Leukozyten) können nicht bzw. nicht ausreichend ersetzt werden. 5

20 Deswegen müssen Sie durch Isolationsmaßnahmen vor Infektionen geschützt werden. Zusätzlich erhalten Sie vorbeugend Antibiotika und werden bei Auftreten von Fieber sofort mit breit wirksamen Antibiotika behandelt. Nach dieser Phase der Aplasie kommt es zur Regeneration der transplantierten Blutzellen. Zur Zeit der Aplasie machen sich auch weitere Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapie bemerkbar. Bei fast allen Patienten kommt es zu einer Schädigung der Mundschleimhaut (Mukositis). Seltener werden andere Organe geschädigt. Hier ist eine mögliche Leberschädigung am bedeutsamsten. Die transplantierten Stammzellen beginnen nach der Transplantation mit der Produktion von Blutzellen. Die Anzahl einer Untergruppe der Leukozyten (weiße Blutkörperchen), der sogenannten Granulozyten ist zu diesem Zeitpunkt entscheidend. Sind wieder ausreichend Granulozyten vorhanden, ist die Infektionsgefahr deutlich vermindert. Gleichzeitig kommt es aber auch zur Produktion von Zellen, die in der Lage sind, Ihr Gewebe als für sie fremdes Gewebe zu erkennen. Diese Reaktion stellt eine Umkehrung der beispielsweise aus der Herztransplantation bekannten Abstoßungsreaktion dar, bei der Zellen des Blutes Beispiel: Herztransplantation das transplantierte Herz als fremd erkennen und es bekämpfen. Bei der Stammzelltransplantation können die Körperzellen transplantierten Blutzellen Zellen greifen das Ihres Körpers, an erster Stelle die transplantierte Organ an: Haut, die Leber und den Darm als Abstossung "fremd" erkennen und diese Zellen angreifen. Diese Reaktion wird daher auch als Transplantat gegen Wirt- Reaktion oder mit der Fachbezeichnung als "graft versus host Allogene disease" oder kurz GvHD bezeichnet. Stammzelltransplantation Obwohl eine Übereinstimmung Ihres Transplantierte Gewebetyps und der des Spenders Zellen greifen Voraussetzung für die Durchführung Organe an: der Transplantation ist, bestehen GvHD dennoch kleinere Unterschiede, die für die GvHD verantwortlich sind. Daher tritt diese Reaktion bei der Mehrzahl der behandelten Patienten auf. Sie fehlt bei der autologen Transplantation oder bei der Transplantation von eineiigen Zwillingen. 6

21 Bei allen allogenen Transplantationen wird eine Vorbeugung (= Prophylaxe) dieser Reaktion durchgeführt. Die Prophylaxe kann das Auftreten einer GvHD zwar häufig nicht verhindern, vermindert aber deutlich deren Schweregrad. Kommt es innerhalb der ersten 2 bis 3 Monate nach KMT zum Auftreten einer solchen Reaktion, wird diese Reaktion als akute GvHD bezeichnet. Eine Reaktion, die erst nach diesem Zeitraum auftritt oder sich später aus einer akuten GvHD entwickelt, wird als chronische GvHD bezeichnet. Die Behandlung beider Formen der GvHD besteht in einer Therapie, die diese Immunreaktion unterdrückt, einer immunsuppressiven Therapie, die meistens Cortisonpräparate als ein Medikament einschließt. Die Behandlung muß bis zum Abklingen der Reaktion erfolgen, d.h. zumeist mehrere Wochen, möglicherweise aber sogar über Jahre. Durch die immunsuppressive Therapie besteht auch nach Regeneration noch über längere Zeit eine erhöhte Infektgefährdung. Die meisten Infektionen treten dabei innerhalb von 3 Monaten nach der Transplantation auf. Kommt es zum Auftreten einer GvHD, die eine immunsuppressive Therapie erfordert, besteht die Infektgefährdung noch über diesen Zeitraum hinaus. Die bedeutsamste Infektion innerhalb der ersten Monate nach Transplantation ist die Infektion mit dem Cytomegalie-Virus (CMV), und hierbei insbesondere die durch dieses Virus hervorgerufene Lungenentzündung (CMV-Pneumonie). Durch regelmäßige Blutuntersuchungen kann der Beginn einer CMV-Infektion sehr früh, noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erfaßt werden. Durch die frühzeitige Einleitung einer Therapie schon bei Beginn der Infektion kann in der Regel das Auftreten einer, sonst unter Umständen schweren und lebensbedrohlichen CMV-Pneumonie verhindert werden. Zusätzlich werden bei gefährdeten Patienten bereits vorbeugend Immunglobuline infundiert. Diese Behandlung wird meist bis zum Tag +100 nach Transplantation durchgeführt. Ein weiterer seltener Erreger von Lungenentzündungen, die jedoch ebenfalls besonders bei immunsupprimierten Patienten auftreten können, ist Pneumocystis carinii. Dieser Infektion kann durch die regelmäßige Einnahme eines Antibiotikums oder regelmäßige Inhalation (1x alle 4 Wochen) mit einem Medikament wirksam vorgebeugt werden. Obwohl die Transplantation die beste verfügbare Therapie Ihrer Erkrankung darstellt, besteht auch nach der Transplantation die Gefahr eines erneuten Auftretens der Erkrankung, die Gefahr eines Rezidivs. 7

22 Diese Gefahr ist von der Art und dem Stadium Ihrer Erkrankung abhängig. Während sie bei frühen Krankheitsstadien gering ist, kann die Gefahr des Rezidivs bei fortgeschrittenen Erkrankungen beträchtlich zunehmen. Ihre individuelle Situation wird im Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt genau erläutert. Wie aus dieser Übersicht hervorgeht, gibt es bei der Stammzelltransplantation mögliche Komplikationen, die mit einer akuten Gefährdung Ihres Lebens verbunden sind und unter Umständen zum Tode führen können. Lebensbedrohliche und tödliche Komplikationen treten insbesondere dann auf, wenn mehrere der oben dargestellten Nebenwirkungen und Komplikationen zusammen auftreten. Diese Gefährdung muss Ihnen bei Ihrer Entscheidung für oder gegen die Stammzelltransplantation bewusst sein. Wir schlagen Ihnen diese Behandlungsform jedoch vor, da sie die Behandlung mit den besten Erfolgsaussichten oder die einzige Behandlungsform zur Heilung Ihrer Erkrankung darstellt. Die Stammzelltransplantation ist eine Behandlungsform, die in den letzten Jahren enorm an Bedeutung gewonnen hat. Dennoch ist die Zahl der Transplantationen im Vergleich zu vielen anderen Therapieverfahren relativ gering. Damit können viele Fragen noch nicht abschließend beantwortet werden. Natürlich sind wir bemüht, diese offenen Fragen zu klären und die Stammzelltransplantation immer weiter zu verbessern. Dies geschieht im Rahmen von sog. Therapiestudien. In diesen Studien werden neue Verfahren der Transplan- 100% tation oder Behandlung bestimmter 80% Komplikationen der Transplantation 60% eingesetzt. Das Wort "Studie" be- 40% schreibt, dass die Ergebnisse dieser 20% neuen Behandlungsverfahren genau 0% erfasst und ausgewertet werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass Autolog Geschw. Haplo Fremd durch verlässliche Erfahrungen eine immer weitere Fortentwicklung des Behandlungsverfahrens erfolgt. Auswertungen und Statistische Präsentation: Therapiestudien Während der Behandlung werden Sie immer wieder Fachbegriffen begegnen, die bestimmte Zellen des Blutes oder des Knochenmarks beschreiben. Auch wenn wir uns bemühen, diese Fachbegriffe zu erklären, wird es hilfreich sein, wenn Sie Kenntnisse über bestimmte Zusammenhänge haben. Wir geben Ihnen daher einen kurzen Überblick über das blutbildende System. 8

23 Wie schon mehrfach erwähnt, können die Stammzellen der Blutbildung, also die Zellen, aus denen sich alle anderen Blutzellen entwickeln, entweder aus dem Knochenmark oder nach einer bestimmten Vorbehandlung aus dem peripheren Blut gewonnen werden. Über diese Vorbehandlung erfahren Sie genaueres in Abschnitt "Gewinnung des Stammzelltransplantats". Überblick über das blutbildende System Unter normalen Bedingungen ist das Knochenmark die Produktionsstätte der Zellen des menschlichen Blutes. Das Rückenmark hingegen ist ein Teil des Nervensystems und hat mit der Blutbildung nichts zu tun, wird aber von Laien häufig mit dem Knochenmark verwechselt. Knochenmark findet sich in vielen Knochen des menschlichen Körpers, besonders in den Enden der langen Röhrenknochen, den Wirbelkörpern, den Rippen und dem Brustbein sowie dem Beckenknochen. In den beiden letztgenannten Knochen ist das Knochenmark nur durch eine relativ dünne Fettschicht von der Haut getrennt. Weiterhin weisen die Hohlknochen an diesen Stellen nur eine dünne harte Knochenschicht auf. Dieses ist der Grund, dass sowohl das Brustbein (= Sternum) als auch der Beckenknochen die Orte sind, an denen zu diagnostischen Zwecken Knochenmark entnommen wird. Wir geben hierbei der Beckenkammpunktion klar den Vorzug, da hier keine Gefahr besteht, dass versehentlich wichtige Organe verletzt werden können und die Beckenkammpunktion von der Mehrzahl der Patienten auch als wesentlich weniger unangenehm als die Sternalpunktion erlebt wird. Eine Knochenmarkentnahme zur Transplantation ist nur aus dem Beckenknochen in ausreichender Menge möglich. Dem Knochenmark wird das sogenannte periphere Blut, also das in unseren Blutgefäßen zirkulierende Blut gegenübergestellt. Das Blut besteht aus dem Blutplasma sowie den darin enthaltenen Knochenmark wird vorzugsweise mittels einer Beckenkammpunktion gewonnen! Zellen und Zellbestandteilen. Eine grobe Unterteilung dieser Zellelemente unterscheidet zwischen weißen Blutkörperchen (Leukozyten), roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und den Blutplättchen (Thrombozyten). 9

24 Die Hauptmenge der zellulären Bestandteile des Blutes wird von den roten Blutkörperchen (Erythrozyten) gestellt. Die Erythrozyten und der in ihnen enthaltene rote Blutfarbstoff sind es, die dem Blut seine rote Farbe geben. Die Erythrozyten sind die Träger des Sauerstoffs. Sie sind für den Transport des Sauerstoffs von der Lunge zu allen Organen zuständig. Bei einer Verminderung der roten Blutkörperchen (Blutarmut = Anämie) wird daher den Körperorganen weniger Sauerstoff zur Verfügung gestellt. Es kommt zur Leistungsminderung, Ermüdung und Kurzatmigkeit bei schon geringen Belastungen. Da der entscheidende Wert für die Funktion der Erythrozyten nicht deren Zahl, sondern der vorhandene rote Blutfarbstoff darstellt, spielt im klinischen Alltag die Menge des roten Blutfarbstoffs, des Hämoglobins oder abgekürzt des Hb-Werts eine wichtige Rolle. Alternativ wird auch oft das Volumen der roten Blutkörperchen, der sogenannte Hämatokrit oder Hk angegeben. Fallen diese Werte deutlich ab, geht dies mit einer deutlichen Abnahme der Leistungsfähigkeit einher. In diesem Fall erfolgt ein Ersatz Normales Blutbild Unter dem Mikroskop (Substitution) der roten Blutkörper- (Zeichnung: Dr. Stefanie Buchholz) chen durch Erythrozyten-Konzentrate. Die Erythrozyten tragen an ihrer Oberfläche die Blutgruppenmerkmale. Es werden hierbei die Blutgruppen A, B, AB und 0 (= Null) unterschieden. Im Blutplasma befinden sich Antikörper gegen die Blutgruppenmerkmale, die jeweils nicht auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen vorhanden sind. Das heißt also bei Blutgruppe A anti-b, bei Blutgruppe B anti-a, bei Blutgruppe 0 anti- A und anti-b und bei der Blutgruppe AB keine der Antikörper. Für viele Patienten ist es überraschend, dass auch bei einer vollständigen Übereinstimmung der Gewebemerkmale, die ja meist eine Voraussetzung für die Durchführung der allogenen Transplantation ist, keine Übereinstimmung in den Blutgruppen bestehen muss. Das heißt also, dass Sie und Ihr Spender eine andere Blutgruppe aufweisen können. Im Verlauf der Transplantation kommt es dann zu einem Wechsel der Blutgruppenmerkmale. Später weisen sie dann die Blutgruppe Ihres Knochenmarkspenders auf. In dieser Situation muss dann häufig Blut der Blutgruppe 0 transfundiert werden, damit keine Unverträglichkeitsreaktionen auftreten können. 10

25 Am Ende der engmaschigen ambulanten Kontrolle in unserer Transplantations-Ambulanz, also nach ca. 3 Monaten, ist der Blutgruppenwechsel zumeist abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt bestimmen wir dann nochmals Ihre Blutgruppe und händigen Ihnen einen neuen Blutgruppenausweis aus. Die Blutplättchen (Thrombozyten) sind für die Blutgerinnung verantwortlich. Sie erfüllen diese Aufgabe im Zusammenwirken mit bestimmten Gerinnungsfaktoren, die im Blutplasma enthalten sind. Zu einer Blutungsgefährdung durch mangelnde Blutplättchen kommt es in der Regel erst, wenn die Thrombozytenzahl auf Werte von weniger als /µl Blut abfällt. Wir versuchen durch die Transfusion von Blutplättchen, sogenannten Thrombozyten-Konzentraten, einen ausreichenden Thrombozytenwert aufrechtzuerhalten. Die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) können nach ihrer Struktur in weitere Untergruppen aufgeteilt werden. Die Auszählung erfolgt im Blutausstrich nach einer speziellen Anfärbung durch mikroskopische Betrachtung (Differentialblutbild). Wesentlich für die Abwehr von Infektionen und hierbei insbesondere von Bakterien und Pilzen sind dabei die neutrophilen Granulozyten, die sich ihrerseits wieder aus sogenannten Segmentkernigen und Stabkernigen zusammensetzen. Die Zahl der Granulozyten im peripheren Blut wird für Sie nach der Transplantation eine wesentliche Rolle spielen. Nach allgemeiner Erfahrung kann man davon ausgehen, dass bei einer Granulozytenzahl von unter 500/µl eine deutliche Infektionsgefährdung besteht. Während dieser Phase, der sogenannten Aplasiephase, ist ein Schutz vor Infektionen durch die Isolationsmaßnahmen sowie eine rasche Behandlung von dennoch auftretenden Infektionen durch Antibiotika notwendig. Steigt die Granulozytenzahl wieder an, kann die Isolation gelockert werden. Eine weitere Gruppe der Leukozyten, die ebenfalls eine Funktion bei der Abwehr von Bakterien und Pilzen übernehmen, sind die Monozyten. Die dritte wichtige Unterklasse von Leukozyten stellen die Lymphozyten dar. Diese Zellen lassen sich nach ihrem Aussehen nicht weiter klassifizieren. Durch immunologische Techniken kann bei den Lymphozyten zwischen T-und B-Lymphozyten sowie einigen weiteren Untergruppen unterschieden werden. Insbesondere die T- Lymphozyten spielen bei der Transplantation eine wesentliche Rolle. Aufgabe der T- Lymphozyten ist die Bekämpfung von Virusinfektionen sowie die Unterscheidung zwischen fremden und eigenen Körperzellen. 11

26 Damit sind die T- Lymphozyten die wesentlichen Zellen, die sowohl für eine Abstoßungsreaktion als auch für die Transplantat-gegen- Wirt-Reaktion verantwortlich sind. Während die Transfusion von Erythrozyten und Thrombozyten heute technisch kein Problem darstellt, sind für den Ersatz (Substitution) der Funktion der Leukozyten noch keine vergleichbaren, einfachen Verfahren verfügbar. Die Gabe von Wachstumsfaktoren (z.b. G-CSF) kann in bestimmten Situation helfen, die Geschwindigkeit der Regeneration zu beschleunigen. Die Aplasiephase kann aber mit den heute verfügbaren Techniken nicht verhindert werden. Möglicherweise können in Zukunft Verfahren zur Vermehrung von Stammzellen und Vorläuferzellen sowie verbesserte Konditionierungsverfahren helfen, diese Aplasiephase weiter zu verkürzen. Im Knochenmark kann noch eine weitaus größere Zahl von verschiedenen Blutzellen unterschieden werden. Es handelt sich hierbei um unreifere Vorläuferzellen aller oben genannten Zellen des peripheren Blutes. Die unreifsten Zellen des Knochenmarks sind die mehrfach erwähnten Stammzellen aus denen sich alle Zellen des peripheren Blutes entwickeln. Mit einer immunologischen Methode, nämlich dem Nachweis eines bestimmten Eiweißmoleküls, dem CD34- Antigen, ist es möglich, die Zahl den Stammzellen ungefähr zu bestimmen. Dies ist besonders bei der Transplantation von Blutstammzellen wichtig, da wir durch die Bestimmung der Anzahl der CD34-positiven Zellen sicherstellen können, daß das Transplantat eine ausreichende Menge an Stammzellen enthält. Bei der Transplantation von Knochenmark ist diese Bestimmung nicht nötig. Hier reicht es, eine bestimmte Menge von Knochenmark zu entnehmen. Man kann dann sicher sein, dass in dieser Menge an Knochenmarkzellen ausreichend Stammzellen enthalten sind. 12

27 Im folgenden versuchen wir noch einmal einen genauen Überblick über die einzelnen Phasen der Stammzelltransplantation zu geben und auf Besonderheiten einzugehen. Diese Kapitel sind für Patienten geschrieben, die sich genau über alle Einzelheiten der Transplantation informieren wollen, nach unseren Erfahrungen damit die überwiegende Mehrzahl aller Patienten. Sollten Sie zu den Patienten gehören, die eine zu genaue Information für nicht wünschenswert halten, sollten Sie noch das Kapitel über Verhaltensmaßregeln nach Entlassung lesen. Spezielle Informationen zu einzelnen Aspekten der Stammzelltransplantation Wartezeit Die Zahl der Stammzelltransplantationen hat in den letzten Jahren als Behandlungsmaßnahme enorm zugenommen. Daraufhin sind viele neue Transplantationszentren entstanden und die bestehenden Transplantationszentren wurden weiter ausgebaut. Auch an der MHH konnte im Februar 2001 eine neue Station für Stammzelltransplantationen mit 16 Transplantationsplätzen in Betrieb genommen werden. Ernste Engpässe und längere Wartezeiten aufgrund fehlender Verfügbarkeit von Transplantationsplätzen bestehen derzeit i.d.r. nicht. Wartezeiten können aber z.b. bei der Suche nach einem geeigneten Fremdspender entstehen. Unterschiedliche Erkrankungen stellen jedoch auch eine unterschiedliche Dringlichkeit für die Durchführung der Transplantation dar. So sollte die Transplantation bei akuten Leukämien bald nach der letzten Chemotherapie erfolgen, bei der chronischen myeloischen Leukämie beträgt diese Zeitspanne teilweise bis zu einem Jahr. Dies führt dazu, dass wir Ihnen keinen festen Termin zur Durchführung der Transplantation geben können und dass der grob geplante Termin unter Umständen mehrfach verschoben werden muss. Auch wir sind über diese Lösung nicht glücklich, bitten jedoch um ihr Verständnis. 13

28 Vorbereitung zur Knochenmarktransplantation Ein großer Teil der Voruntersuchungen vor der geplanten Transplantation wird bereits bei der ambulanten Vorstellung durchgeführt. Hier wird in aller Regel die Untersuchung verschiedener Werte des Blutes sowie eine nochmalige Knochenmarkpunktion vorgenommen. Das weitere Programm kann je nach Erkrankung und insbesondere bei noch zusätzlich bestehenden Begleiterkrankungen sehr unterschiedlich sein. Wichtig ist in dieser Phase auch die gründliche Untersuchung des Knochenmarkspenders. Konditionierung Die Konditionierung ist eine hochdosierte Therapie, die die bösartigen Zellen vernichten und das Anwachsen des Transplantats sicherstellen soll. Die Konditionierungstherapie besteht entweder aus der Kombination einer Ganzkörperbestrahlung und einer Chemotherapie oder aus einer alleinigen Chemotherapie. Die wesentliche unmittelbare Nebenwirkung der Ganzkörperbestrahlung ist das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen. Diese Nebenwirkung kann, muss aber nicht auftreten und kann durch die Gabe von Medikamenten gut beeinflusst werden. Mittelfristig kommt es durch die Strahlentherapie sowie auch durch die nachfolgende Chemotherapie zum vorübergehenden Ausfall der Kopfbehaarung. Die Konditionierung führt zum Auftreten einer bleibenden Sterilität. Bei männlichen Patienten tritt außer dieser Sterilität keine weitere Beeinflussung der hormonellen Situation auf. Bei Patientinnen kommt es mit dem Eintritt der Sterilität zu hormonellen Veränderungen, die sich negativ auf den Knochenstoffwechsel auswirken können. Diese Nebenwirkung kann durch die spätere Gabe eines Hormonpräparats leicht und wirksam beseitigt werden. Ebenso kann die Ganzkörperbestrahlung nach mehreren Jahren zum Auftreten eines grauen Stars (= Linsentrübung, Katarakt) führen. Sollte diese Nebenwirkung auftreten und subjektiv beeinträchtigend wirken, kann sie durch einen operativen Eingriff behoben werden. Im Vergleich zu früheren Erfahrungen ist das Auftreten von Linsentrübungen durch Verbesserungen der Bestrahlungstechnik jedoch erheblich geringer geworden. 14

29 Der chemotherapeutische Teil der Konditionierungsbehandlung besteht zumeist in der Gabe von Endoxan (Cyclophosphamid). Dieses auch außerhalb der Transplantation häufig eingesetzte Zytostatikum wird in der Konditionierungstherapie allerdings in erheblich höherer Dosierung angewendet. Daher ist Übelkeit und u. U. Erbrechen die häufigste unmittelbare Nebenwirkung. Daneben kann Endoxan jedoch auch zu einer Schädigung der Blasenschleimhaut führen. Um diese Nebenwirkung zu vermeiden, wird während der Endoxan-Therapie eine größere Flüssigkeitsmenge infundiert, um die Ausscheidungsprodukte des Medikaments schneller aus dem Körper zu schwemmen. Außerdem wird ein Mittel gegeben, das die Abbauprodukte in der Blase neutralisiert. In manchen Situationen wird Endoxan durch VP 16 ersetzt oder damit kombiniert. Dieses Medikament wird nur an einem Tag gegeben. Gegenüber dem Endoxan weist es den Vorteil auf, dass Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung seltener auftreten, jedoch führt es zu häufigeren und schwereren Schäden der Mundschleimhaut. Als Alternative zur kombinierten Strahlen- und Chemotherapie stehen einige Medikamente zur Verfügung, deren Einsatz eine Strahlentherapie ersetzen. Am häufigsten wird die Kombination von Busulfan und Endoxan eingesetzt. Eine Nebenwirkung des Busulfan ist eine Senkung der zerebralen Krampfschwelle, so dass es in seltenen Fällen zum Auftreten von Krampfanfällen (epileptischen Anfällen) kommen kann. Alle Patienten erhalten daher vorbeugend krampfhemmende Medikamente. Wird Busulfan in der Konditionierung verwendet, kann das Nachwachsen der Kopfhaare beeinträchtigt werden In seltenen Fällen kann das Nachwachsen der Haare vollständig ausbleiben. Die Konditionierung zur allogenen Transplantation wird stetig fortentwickelt. Daher kommen hier eine Reihe weiterer Medikamente zum Einsatz auf die hier nicht genauer eingegangen werden kann. Falls eine andere Form der Konditionierung vorgesehen ist wird Ihnen diese im persönlichen Gespräch erläutert werden. Mit einigen Tagen Verzögerung nach der Konditionierungstherapie kommt es in der Regel zu einer deutlichen Schädigung der Mundschleimhäute. Diese Schleimhautschädigung wird von den meisten Patienten als subjektiv sehr belastend empfunden. Durch örtliche Therapie mit Mundspülungen sowie durch die Gabe von Schmerzmitteln kann diesem Problem jedoch begegnet werden. 15

30 Neben der regelmäßig auftretenden Schleimhautschädigung kann die Konditionierungstherapie in selteneren Fällen auch zu einer Schädigung anderer Organe führen. Eine besondere Form dieser Organ-Schädigung ist die Lebervenenverschlusserkrankung (veno occlusive disease = VOD). Bei dieser Erkrankung kommt es durch eine Schädigung der Blutgefäße zu einem Verschluss der kleinen Lebervenen. Um der Gefahr dieser Komplikation vorzubeugen, erhalten Sie während der Transplantation das gerinnungshemmende Heparin in einer geringen Dosierung. Bei schwerem Verlauf der Lebervenenverschlusserkrankung stehen heute wirksame Medikamente zur Behandlung zur Verfügung. Die Transplantation Die eigentliche Transplantation besteht für Sie als Empfänger lediglich in einer Transfusion der Stammzellen. Transplantation von Knochenmark Knochenmark wird vom Knochenmarkspender durch Knochenmarkpunktionen gewonnen. Diese unterscheiden sich nicht von den Punktionen, die bei Ihnen in der Diagnostik bereits mehrfach vorgenommen wurden. Allerdings sind zur Gewinnung einer ausreichenden Menge von Knochenmark unter Umständen mehrere hundert Punktionen notwendig. Da die Knochenmarkpunktion ein schmerzhafter Eingriff ist, sind diese zahlreichen Punktionen nur in Narkose möglich. Die Narkose stellt hierbei auch den wesentlichen Eingriff dar. Durch genaue Voruntersuchungen des Knochenmarkspenders sowie durch eine Vorstellung des Spenders beim Anästhesisten kann ein Risiko durch die Narkose weitestgehend ausgeschlossen werden. Es ist wichtig festzustellen, dass dem Spender durch die Knochenmarkspende kein bleibender Schaden zugefügt wird. Die Zellen des Knochenmarks besitzen eine außerordentliche Fähigkeit, sich selbst zu vermehren. Damit wird der durch die Knochenmarkspende entstandene vorübergehende Verlust an Knochenmarkzellen innerhalb kürzester Zeit wieder ausgeglichen. Das gewonnene Knochenmark ist wie normales peripheres Blut flüssig und ähnelt dem normalen Blut auch in seiner Zusammensetzung. Es hat lediglich einen erheblich höheren Anteil an Leukozyten und deren Vorläuferzellen, zu denen auch die beschriebenen Stammzellen gehören. Diese Zellen sind für die Regeneration des Knochenmarks verantwortlich. 16

31 Damit ist es auch nur notwendig, Ihnen als Empfänger diese Zellen bzw. die Leukozyten, in denen diese Zellen enthalten sind, zu transplantieren. Die im Knochenmarktransplantat enthaltenen roten Blutkörperchen können abgetrennt werden. Im Fall einer unterschiedlichen Blutgruppe von Spender und Empfänger ist diese Abtrennung sogar unbedingt erforderlich. Transplantation von Blutstammzellen Die Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut ist erst durch die Verfügbarkeit von Wachstumsfaktoren der Blutbildung möglich geworden. Bereits unter normalen Bedingungen zirkulieren wenige Stammzellen im peripheren Blut. Durch die Behandlung mit Wachstumsfaktoren (G-CSF) kann die Menge der im Blut zirkulierenden Blutstammzellen jedoch soweit erhöht werden, dass es möglich ist, diese Zellen in einer für eine Transplantation ausreichenden Menge aus dem Blut zu gewinnen. Der Wachstumsfaktor muss hier 1-2 x täglich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden. Diese Behandlung erfolgt ambulant. Ab dem 4. Tag nach Beginn der Behandlung ist die Zahl der Blutstammzellen dann soweit angestiegen, dass diese Zellen mit einem speziellen Blutzellseparator abgetrennt werden können. Diese Methode der Zellgewinnung wird Leukapherese oder Stammzellapherese genannt. Sie entspricht im Prinzip der Gewinnung von Blutplättchen, wie sie täglich bei vielen freiwilligen Spendern zur Gewinnung von Thrombozytenkonzentraten durchgeführt wird. Der offensichtliche Vorteil für den Spender ist, dass die mit der Knochenmarkentnahme verbundene Narkose entfällt. Über die genauen Einzelheiten der Blutstammzellspende wird der Spender bei einer Vorstellung in unserer Blutbank aber nochmals genau informiert. Die Transplantation von Blutstammzellen anstelle von Knochenmark hat auch für Sie als Patient mögliche Vorteile. Der wichtigste Vorteil ist, dass die Regeneration nach Transplantation von Blutstammzellen in der Regel schneller erfolgt, dass also die Dauer der Aplasie und die mit ihr verbundene Gefährdung gegenüber bestimmten Infektionen kürzer ist. Wie bei Knochenmarktransplantaten machen auch bei den Blutstammzelltransplantaten die für die Regeneration der Blutbildung wichtigen Stammzellen nur einen kleinen Teil des Transplantats aus. Die Transplantate enthalten neben den Stammzellen eine Reihe anderer unterschiedlicher Zellbestandteile. Es sind daher mehrere Verfahren entwickelt worden, um die Blutstammzellen weiter aufzureinigen, bzw. bestimmte andere Zellelemente aus dem Transplantat zu entfernen. Die Anwendung dieser speziellen Verfahren hängt von der bei Ihnen vorliegenden individuellen Situation ab. Die einzelnen Vor- und Nachteile müssen daher im persönlichen Gespräch erläutert werden. 17

32 Aplasie/Isolation/Infektionen Zum Zeitpunkt der Transplantation hat sich die Schädigung des eigenen Knochenmarks durch die Konditionierungsbehandlung zumeist schon deutlich ausgewirkt. Dieses ist in einem Abfall der Leukozytenzahlen, der Thrombozyten und des Hb-Wertes erkennbar. Wie bereits im Kapitel über die Funktion des menschlichen blutbildenden Systems erläutert, kann die mangelnde Produktion von Thrombozyten und Erythrozyten durch geeignete Transfusionen leicht ausgeglichen werden. Die Funktion der Leukozyten und insbesondere deren Untergruppe der Granulozyten, ist durch Transfusionen nicht in ausreichendem Maße zu ersetzen. Damit beginnt eine Phase der deutlich erhöhten Anfälligkeit für Infektionen. Vor der Entwicklung leistungsfähiger Antibiotika stellte daher diese Periode eine extreme Gefährdung für den Patienten dar. Zu diesem Zeitraum wurden auch Maßnahmen entwickelt, die eine Infektgefährdung des Patienten weitestmöglich reduzieren sollten. Die effektivste Maßnahme war die Unterbringung des Patienten in einem "sterilen Zelt" und Sterilisation aller Dinge, einschließlich der Nahrung, die in dieses Zelt eingebracht wurden. Diese Zeltsysteme, die ein Überleben ohne Abwehrkräfte erlaubten, wurden als "Life Islands" bezeichnet. Bedeutende Fortschritte in der Prophylaxe von Infektionen wurden jedoch auch durch die Einführung neuer Antibiotika gemacht. Hierbei hat sich die Reduzierung der Keime im menschlichen Darm durch die orale Einnahme von Antibiotika und sogenannte Antimykotika, d. h. gegen Pilze gerichtete Medikamente bewährt. Parallel mit dieser Entwicklung haben sich auch die verfügbaren Antibiotika zur Behandlung von Infektionen deutlich verbessert. Diese Entwicklungen haben zu einer veränderten Haltung gegenüber den Isolationsmaßnahmen geführt. Während früher die totale Isolation in einem sterilen Zelt als unabdingbare Voraussetzung für das erfolgreiche Gelingen einer Transplantation galt, sind die Maßnahmen heute erheblich gelockert. Die Angehörigen können Sie besuchen und müssen dabei lediglich einen Mundschutz tragen, eine gründliche Händedesinfektion vornehmen sowie spezielle Stationskleidung tragen. Trotz all dieser Maßnahmen tritt bei der Mehrzahl der Patienten in der Phase der Knochenmarkaplasie zu irgendeinem Zeitpunkt Fieber als Zeichen für Infektion auf. Kommt es zum Auftreten von Fieber, leiten wir unmittelbar eine intravenöse Therapie mit Antibiotika ein, die zumindest ein weiteres Ausbreiten der Infektion verhindern kann. 18

33 In aller Regel kommt es mit der Regeneration des Knochenmarks auch zum Verschwinden der Infektion. In seltenen Fällen können jedoch in der Aplasiephase lebensbedrohliche, u. U. sogar tödliche Infektionen auftreten. Wie bereits mehrfach erwähnt, werden die zu diesem Zeitpunkt auftretenden Mundschleimhautschäden als sehr belastend empfunden. Trotz dieser Mundschleimhautschäden ist es wichtig, dass Sie auch dann die Einnahme der gegen Bakterien und Pilze in Ihrem Darm gerichteten Medikamente soweit als möglich weiterführen und auf regelmäßige und sorgfältige Mundspülungen achten. Die Mundschleimhautschäden bleiben in der Regel 8 bis 14 Tage bestehen und heilen mit der Regeneration der transplantierten Stammzellen schnell ab. Ausschlag-gebend für das Ende der Isolation ist die Regeneration der Granulozyten. Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (= Graft versus Host-Reaktion = Graft versus Host Disease = GvHD) Die Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion ist die spezifische Komplikation der allogenen Transplantation. Die Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion wird durch die Reaktion von Lymphozyten des Transplantats gegen Zellen Ihres Gewebes hervorgerufen. Trotz der vor Transplantation durchgeführten Testung Ihrer Gewebemerkmale und der Übereinstimmung dieser getesteten Merkmale mit denen Ihres Spenders, bestehen noch zahlreiche weitere Unterschiede, die von den transplantierten Zellen erkannt werden können. Die Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion beginnt in aller Regel ungefähr im gleichen Zeitraum wie die Regeneration der Zellen des transplantierten Marks und macht sich zunächst meist durch eine Rötung der Haut bemerkbar. Im weiteren Verlauf kann die Reaktion zur Schädigung der Leber und des Darmes führen. Da dieser Verlauf unbehandelt ein lebensbedrohliches Ausmaß annehmen kann, wird eine sofortige immunsuppressive Therapie eingeleitet. Ziel dieser Behandlung ist es, die Reaktion zu unterdrücken. Bei erfolgreicher Behandlung kann diese immunsuppressive Therapie nach einiger Zeit dann langsam reduziert und später ganz abgesetzt werden. Zu diesem Zeitpunkt hat sich dann ein Zustand ausgebildet, der als Toleranz bezeichnet wird. Dieser Begriff besagt, dass die Zellen des Transplantates, die gegen Ihre Körperzellen gerichtet sind, nun abgestorben sind oder in ihrer Funktion unterdrückt werden. Die immunsuppressive Behandlung der GvHD besteht zunächst in der Gabe von Cortisonpräparaten in hoher Dosierung. Ein weiteres, sowohl in der Prophylaxe, als auch in der Therapie der GvHD eingesetztes Medikament, ist das Cyclosporin A (Sandimmun). Mit diesen Medikamenten kann in der überwiegenden Mehrzahl der Verläufe eine GvHD wirksam unterdrückt werden. 19

34 Führt die Behandlung nicht zum Erfolg, kann dies häufig durch eine kurzfristige Erhöhung der Cortisondosis erreicht werden. Bei GvHD- Reaktionen, die auch auf diese Behandlung nicht ansprechen, stehen als Therapiemaßnahme Antikörper zur Verfügung. Hierbei handelt es sich um Eiweißkörper, die gegen Merkmale auf der Oberfläche von Lymphozyten gerichtet sind, und durch deren Gabe Lymphozyten entweder aufgelöst oder in ihrer Funktion gehemmt werden können. In jüngerer Zeit sind weitere Medikamente entwickelt worden, die u. U. zur Behandlung einer GvHD eingesetzt werden. Bei allen allogenen Transplantationen wird eine GvHD-Prophylaxe durchgeführt, die das Auftreten einer GvHD entweder ganz verhindern soll oder zu einem milderen Verlauf der Reaktion führt. Derzeit existieren mehrere unterschiedliche Verfahren zur GvHD-Prophylaxe, die unterschiedliche Vor- und Nachteile haben und je nach der zugrunde liegenden Krankheit ausgewählt werden müssen. Das derzeit am meisten verwandte Verfahren ist die prophylaktische Gabe der Medikamente Cyclosporin A (Sandimmun), das auch in der Therapie der GvHD eine wichtige Rolle spielt, und Methotrexat. Methotrexat ist ein Zytostatikum, das am ersten, dritten, und sechsten Tag nach der Transplantation als i.v.-injektion gegeben wird. Die Dosierung dieses Zytostatikums ist hierbei erheblich geringer als die, die zur Tumorbehandlung eingesetzt wird. Damit treten die hier bekannten Nebenwirkungen, also insbesondere die Übelkeit nicht auf. Die Schleimhautschäden können jedoch u.u. verschlimmert werden. Ziel der Methotrexatgaben zu bestimmten Zeitpunkten nach der Transplantation ist es, genau die Lymphozyten abzutöten, die bereits früh nach der Transplantation Zellen Ihres Körpers als fremd erkennen, sich teilen und versuchen Ihr Körpergewebe anzugreifen. Diese Zellen, die sich in Teilung befinden, sind gegenüber dem Methotrexat sehr empfindlich. Cyclosporin A wird beginnend am Vortag der Transplantation als i.v.- Infusion verabreicht. Das Medikament wird auch nach der Entlassung entweder in Kapselform oder als Lösung verabreicht. Cyclosporin A hemmt die Aktivierung von Lymphozyten. Das Medikament besitzt eine Reihe von Nebenwirkungen, wobei Leberschädigungen und Schädigungen der Niere an vorderer Stelle zu nennen sind. Diese Nebenwirkungen treten jedoch zumeist nur dann auf, wenn der Blutspiegel des Medikaments zu hoch ist. Da jedoch starke individuelle Schwankungen in der benötigten Medikamentenmenge bestehen, muss der Spiegel des Cyclosporin A im Blut regelmäßig, d. h. während des stationären Aufenthalts täglich, nach Entlassung wöchentlich kontrolliert werden. 20

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