Koronare Herzkrankheit/DMP

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1 IhF-Mini-Modul Koronare Herzkrankheit / DMP Stand: 03/2008 Gültigkeit: 04/2010 Version: 1.4 Autoren: Dr. Diethard Sturm, Hohenstein-Ernstthal Prof. Dr. Armin Wiesemann, Heidelberg Dr. Stefan Bilger, Dossenheim Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte 2

2 Das Konzept Besuch einer ShF-Veranstaltung IhF- Mini-Modul z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel Patientenflyer und Literatur werden bereitgestellt 3 Lernziele / Gliederung Sie sollten am Ende dieser Fortbildung wissen, wie in der Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK alle wichtigen Aspekte der Behandlung dieses Krankheitsbild dargestellt sind die aktuell bedeutsamen Problembereiche hausärztlicher Tätigkeit in der Betreuung dieser Patienten kennen die wesentlichen Inhalte, Modalitäten und Tätigkeiten bei dem DMP KHK kennen die Bedeutung dieser Erkenntnisse für die Chronikerbetreuung bei KHK reflektieren und in Ihrer Praxis umsetzen können 4

3 Disease Management Programme setzen Leitlinien für chronische Krankheiten um Strukturierte Diagnostik, Risikoabschätzung und Therapie Einsatz der Mittel entsprechend der evidenzbasierten Medizin Dokumentation und Qualitätssicherung 5 Vorgehen innerhalb des DMP Patient mit Beschwerden / Verdacht auf KHK Diagnosesicherung Risikostratifizierung Definition des Therapieziels, Vereinbarung mit dem Patienten Therapie entsprechend Leitlinie/EbM Verlaufsbeobachtung und Dokumentation 6

4 Diagnosesicherung chronische KHK, Einschreibkriterien in das DMP ein akutes Koronarsyndrom ist aus der Vorgeschichte bekannt oder die Diagnose KHK ist mit 90 % Sicherheit zu stellen oder die Diagnose ist mit Herzkatheterbefund belegt 7 Anhang zu Folie 8 Die Diagnose KHK ist mit 90 % Sicherheit zu stellen Wahrscheinlichkeit entsprechend Beschwerden (Schmerzcharakter), Alter und Geschlecht aus Tabelle Vortestwahrscheinlichkeit Diabetes erhöht Wahrscheinlichkeit einer KHK Alle Frauen und Männer über 60 Jahren mit Diabetes und typischer Angina pectoris haben mit über 90 % Wahrscheinlichkeit eine KHK 8

5 Anhang zu Folie 9 Ergometrie Diagnosesicherung mittels Ergometrie Diagnosesicherung Prognostische Bedeutung Therapiestrategie z. B. wegen Blutdruckverhalten Ermittlung der Angina pectoris-schwelle Wenn nicht durchführbar - oder bei fehlender Aussage - Stressecho oder Herzszintigrafie veranlassen, falls Patient von Ergebnis profitiert % Diagnosesicherung Dieser Grenzwert ist v.a. interessant wegen Einschreibung in das DMP unter den Bedingungen der Anbindung an den Risiko-Struktur-Ausgleich Behandlungsbedürftig sind alle Patienten mit Thoraxschmerz bzw. Leistungsminderung und Verdacht auf KHK 10

6 Einschreibung von Patienten Einschreibekriterien Akutes Koronarsyndrom (Herzinfarkt, instabile Angina pectoris) KHK wird vermutet (mind. 90 %ige Sicherheit) Positiver Herzkatheterbefund liegt vor Formalien analog bisheriger DMPs Aufklärung über DMP KHK Aushändigung Patienteninformation, Teilnahme-Einwilligungserklärung plus ED (Anlagen 7-10) 11 DMP KHK: Erstdokumentation 12

7 DMP KHK: Folgedokumentation 13 Dokumentation Geringer Umfang, deutlich weniger als bei DMP Diabetes Elektronisch möglich Vergütung unterstützt Hausarztpraxen 14

8 Basis für KHK konsentiert (im DMP) Erhebung der Risikofaktoren individuell, familiär und geschlechterbezogen Nichtmedikamentöse Maßnahmen Rauchen (Ziel: Nikotinverzicht) Körperliche Aktivität (Ziel:regelmäßig leicht bis moderat) Ernährung (Ziel: mediterrane Kost) Medikamentöse Maßnahmen im Überblick: Betablocker und ASS nach Infarkt, ACE bei Herzinsuffizienz, Statine Invasive Behandlung: Therapie nach Indikation 15 Risikostratifizierung Handout Nr. 1+2 Das globale Risiko ist entscheidend Die SCORE-Risikotabellen (europäische Herkunft, an Deutschland adaptiert! Muss im DMP-Handbuch noch korrigiert werden!) PROCAM-Score (Internet-Rechner) ARRIBA-Herz-Instrument (gut zur hausärztlichen Risikokommunikation): 16

9 Betreuungsinhalte DMP KHK Beurteilung der klinischen Situation (Begleit-/Folgeerkrankungen, Rauchen, Angina pectoris, Belastbarkeit, Beschwerdeprogredienz, Blutdruck, Cholesterin, erfolgte Interventionen) Überprüfung der Medikation Schulungsangebote (Hypertonie, Antikoagulation-Selbstkontrolle) RR-Einstellung, Nikotinkarenz Überweisung an Ärzte der Ebene 2, wo erforderlich 17 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK Langfassung Version 1.5 Juli 2007 basierend auf der Fassung von Juni 2006 Ergänzungen und Modifikationen der Leitlinie sind über die Webseite zugänglich. Kurzfassung Handout Nr

10 Therapieziele bei chronischer KHK entsprechend der Versorgungsleitlinie Steigerung der krankheitsbezogenen Lebensqualität, unter anderem durch Vermeidung von Angina-pectoris-Beschwerden, Erhaltung der Belastungsfähigkeit Verminderung von KHK assoziierten psychischen Erkrankungen (Depression, Angststörungen) Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, insbesondere Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung einer Herzinsuffizienz Reduktion der Sterblichkeit 19 Es gibt immer Alternativen 20

11 Nationale Versorgungsleitlinie Rauchen Bewegungsmangel Fehlernährung Übergewicht sind von größter Bedeutung. Welche Strategien haben sich hier bei Ihnen bewährt? 21 Risikofaktoren potenzieren sich: Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, genetische Belastung, Übergewicht usw. 22

12 Ganzheitliche Versorgung bei KHK ist nötig..., 23 Therapien, die nachweislich das Risiko senken (prognostische Medikation) Thrombozytenaggregationshemmer Beta-Blocker Statine, unabhängig vom Cholesterinwert Bei Herzinsuffizienz zusätzlich ACE-Hemmer 24

13 Therapien, die die Beschwerden (Symptome) reduzieren Betablocker Nitrate Ca-Antagonisten 25 Welche Evidenz gibt es zur Verordnung von Thrombozytenaggregationshemmern? Diskussion anhand der Literatur 26

14 Statintherapie Handout Nr. 5 Diskutieren Sie in Kleingruppen die Alternativen: Treat-to-target (Titration) oder Fire-and-forget (feste Dosis) 27 Fazit: Behandlung mit Clopidogrel ASS ist die generelle Basistherapie bei KHK Clopidogrel zurzeit nach Stent und akutem Koronarsyndrom für 1 9 Monate empfohlen Auch unter Clopidogrel Thrombopenien möglich Regionales Konzept vereinbaren, Klinikverordnungen hinterfragen Handout Nr. 4 28

15 Fazit Statintherapie, am besten untersucht Simvastatin und Pravastatin, senkt Risiken einer chronischen KHK unabhängig vom Cholesterinwert oder LDL um ca. 20 % (bis 25 %) Es gibt kaum Evidenz für Vorteile einer Titration nach Laborwerten 29 Therapie der stabilen Angina pectoris Therapieziele der nationalen Versorgungsleitlinie KHK: 1. Beschwerdefreiheit, optimale Lebensqualität 2. Verhinderung eines akuten Koronarsyndroms oder anderer Komplikationen der chronischen Ischämie 3. Vermeidung der Herzinsuffizienz bzw. deren Progression Behandlung der Risikofaktoren, der Stoffwechselstörungen, der Hypertonie und anderer Grundkrankheiten steht im Vordergrund 30

16 Betablocker In Langzeitstudien gut belegt ist der Nutzen für Bisoprolol, Metoprolol und Propranolol. Bisoprolol ist zurzeit Leitsubstanz Bei Kontraindikationen bzw. unzureichender Wirkung sollte auf Kalziumantagonisten oder Nitrate übergegangen werden, oder es werden Kombinationen mit den genannten Gruppen eingesetzt 31 Kalzium-Antagonisten Verminderung der Progression der Atherosklerose unabhängig von Hypertonie ist experimentell belegt Kurzwirksame Kalzium-Antagonisten in einer Metaanalyse bei mittleren bis höheren Dosen: höhere Mortalität als bei Plazebo! Die Hochdruck-Liga empfiehlt, keine Präparate vom Dihydropyridin-Typ zur antihypertensiven Therapie zu verwenden, die schnell anfluten und nicht 24 Stunden wirksam sind (Nifedipin( Nifedipin) 32

17 Kalzium-Antagonisten Reservemedikation Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ senken die Frequenz, sie sind daher besonders geeignet bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen. Die Blutdruckwirkung beträgt nur Bruchteile der vom Dihydropyridin-Typ (1 zu 20 bis 1 zu 800). Kalziumantagonisten vom Diltiazem-Typ wirken bei normofrequenten Patienten weitgehend frequenzneutral, eine erhöhte Herzfrequenz wird gesenkt. 33 Nitrattherapie 1/4 Symptomatische Behandlung durch Senkung der Vorlast und Nachlast, damit Verminderung des akuten Sauerstoffverbrauches Nitrate ersetzen die epitheliale NO- Produktion (EDRF = Endothelium Derived Relaxing Factor) bei defektem Endothel wie bei Atherosklerose. Die Bildung des freien NO aus dem Nitrat erfordert SH-Gruppen, bei Erschöpfung des SH-Vorrats kommt es zur Nitrattoleranz. 34

18 Nitrattherapie 2/4 Nitrattherapie 3/4 Nitrattherapie 4/4 Durch Senkung der Vorlast und Nachlast Verminderung des Sauerstoffbedarf des Myokards, außerdem Aufhebung von Koronarspasmen. Eine Nebenwirkung: Blutdruckabfall, also zurückhaltend bei hypotonen Patienten anwenden. Andererseits nützen wir diese Wirkung bei hypertensiven Krisen mittels der akuten Nitratpräparate. 35 Nitrattherapie 3/4 PETN = Pentaerythryltetranitrat entwickelt keine Nitrattoleranz, verhinderte im Tierversuch die Ausbildung einer endothelialen Dysfunktion. Serum-Halbwertzeit etwa 15 Stunden, starke venöse Wirkung, Spaltprodukte wie z. B. Trinitrat sind wirksamer als Mononitrat. Trotzdem Nutzen in der Literatur widersprüchlich 36

19 Nitrattherapie 4/4 Molsidomin benötigt für die NO-Bildung keine SH-Gruppen, damit entfällt der Effekt der Nitrattoleranz. Für Akuttherapie ist Molsidomin nicht geeignet. Halbwertzeit beträgt 1-1,5 Stunden, deshalb ist es wirtschaftlich besser nur in retardierter Form anzuwenden. Im Tierversuch in hohen Dosen kanzerogen, deshalb wird die Anwendung bevorzugt bei älteren Patienten oder nur bei zwingender Indikation empfohlen. 37 Beteiligte am DMP KHK 1. Versorgungsebene DMP-verantwortlicher Arzt ( 3 und Anlage 1 DMP-Vereinbarung) 2. Versorgungsebene Kardiologisch qualifizierter Facharzt ( 5 und Anlage 2 DMP-Vereinbarung) Weitere mitwirkende Ärzte (ohne Genehmigung und ohne gesonderte Vergütung), z. B. in Hypertoniebehandlung qualifizierter Internist, Psychotherapeut Teilnahmegenehmigung auf Antrag durch KV 38

20 Teilnahmevoraussetzungen DMP-verantwortlicher Arzt An hausärztlicher Versorgung teilnehmender Arzt apparative bzw. organisatorische Voraussetzungen: Mehrkanal EKG mit 12 Ableitungen Belastungs-EKG in Eigen- oder als Auftragsleistung (unter Berücksichtung der Leitlinie zur Ergometrie) Laborchemische Untersuchungen in Eigen- oder Fremdlabor, das Ringversuchszertifikat nachweisen kann 39 Überblick, DMP-Begleitung mit Handbuch des Hausärzteverbandes zum DMP KHK U.a. allgemeinmedizin. Wissenschaftler Praxisrelevanz Bestellformular Hausarzthandbuch s. Handout Nr. 6 40

21 Diskussion Was nützt und was schadet das DMP den Hausärzten den Patienten 41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weitere IhF-Mini-Module (Stand März 2008): In Vorbereitung Asthma/COPD Akuter Bewusstseinsverlust Das fiebernde Kind Klinische Pharmakotherapie Gerinnungshemmung Palliativmedizin (Doppel-Module) Halsschmerzen J1 - Jugendgesundheitsvorsorge Ohrenschmerzen Osteoporose Rhinosinusitis Schwindel Thoraxschmerz Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. Von-der-Wettern-Str Köln Tel / Fax / ihf@hausaerzteverband.de 42

22 Koronare Leitsymptom Herzkrankheit/DMP Thoraxschmerz Anhang zurück zu Folie 8 Diese Folie ist Bestandteil des IhF-Mini-Moduls Thoraxschmerz (Autor: Prof. Dr. A. Wiesemann) Anhang zu Folie 8 Vortestwahrscheinlichkeit Aus Alter, Geschlecht und Symptomatik lässt sich die Wahrscheinlichkeit ermitteln, mit der in einem Test (z.b. Belastungs-EKG) die Erkrankung gefunden wird. Diese Wahrscheinlichkeit entspricht der Prävalenz in einer bestimmten (Praxis-) Population (zu berücksichtigen bei Berechnungen, z. B. Diamond 1979, Sox 1990) Vortestwahrscheinlichkeiten und prädiktive Werte beziehen sich auf Goldstandards (Koronarangiogr.) und statistische Modelle Entsprechende Tabellen sind verfügbar: im Hausarzthandbuch KHK, Diese Folie ist Bestandteil des IhF-Mini-Moduls Thoraxschmerz (Autor: Prof. Dr. A. Wiesemann) KHK-Vortestwahrscheinlichkeit bei Männern in Prozent (Diamond et al. 1979/1980, Patienten in Klinik mit Koronarangiografie Alter Nichtanginöser Brustschmerz Atypische Angina pectoris Typische Angina pectoris Anhang zurück zu Folie

23 Anhang Ergometrie als diagnostischer Test in der Praxis? PRO Diese Folie ist Bestandteil des IhF-Mini-Moduls Thoraxschmerz (Autor: Prof. Dr. A. Wiesemann) Zur Erhöhung einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit bei V. a. KHK, bei DMP (Angina-pectoris-Schwelle) Zur Absicherung bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit (Sportler, Sorgen, Leistung) Zum Ausschluss bei nichtanginösem Brustschmerz Geringes Risiko (ein gravierender Zwischenfall auf Untersuchungen) Kontra Gute Kenntnisse für Bewertung erforderlich? Aufwändige apparative Ausstattung, Reanimationsbereitschaft Nach Infarkt/Stent oder Revaskularisation besser fachkardiologische Kontrolle Nur bedingte Treffsicherheit, Spezifität 85 %, Sensitivität 70 %, bei symptomatischen Männern ca. 80 % Oft keine Ausbelastung möglich wegen vorzeitiger Erschöpfung, Arthrosen 45