Erlösrelevanz der Dokumentation und Abrechnung von. Mangelernährung im Krankenhaus. Bachelorarbeit

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1 Erlösrelevanz der Dokumentation und Abrechnung von Mangelernährung im Krankenhaus Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften Studiengang Diätetik Durchgeführt am Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg Eingereicht von: Robert Renter 1. Prüferin: Prof. Dr. rer. nat. Luzia Valentini 2. Prüfer: Dr. med. Dipl. oec. med. Jens-Peter Keil URN: urn: nbn:de:gbv:519-thesis Neubrandenburg, den

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis... I Abkürzungsverzeichnis... III Abbildungsverzeichnis... V Tabellenverzeichnis... VI Abstrakt... VII 1. Einleitung Theoretischer Hintergrund Mangelernährung & Untergewicht Diversität der Mangelernährung Definition der Mangelernährung Prävalenz & Inzidenz Ernährungssupport bei Mangelernährung Das G-DRG-System DRG-Notation Der Grouper Diagnosen im DRG-System Ökonomischer Schweregrad Ernährungsmedizinische Diagnosen & Prozeduren Ökonomische Relevanz Forschungsobjekt und Methodik Studiendesign Erlösidentifikation Datenauswertung Ergebnisse Patientenzahlen Kodierte Ernährungsdiagnosen im Verlauf Anzahl ausgewählter Ernährungsdiagnosen Inzidenz Ernährungsdiagnosen Anzahl erlösverändernder Ernährungsdiagnosen Erlösverändernde Ernährungsdiagnosen im Verlauf Erlösverteilung ausgewählter Ernährungsdiagnosen - DBK 2015 & Erlöseffekt im Verlauf Erlös im Verlauf Vergleich der Erlössteigerung im arithmetischem Mittel 2015 & Gesamterlös & Erlöseffekt 2015 &

3 4.12 Erlöseffekt und Prävalenz der Ernährungsdiagnosen Diskussion Stärken und Limitationen Schlussfolgerung Danksagung Eidesstattliche Versicherung II

4 Abkürzungsverzeichnis ADRG AR-DRG BA-Nummer Bspw. BWR Bzgl. CC CCL CSC DBK DBKNB DGEM DIMDI DKR DRG EE ENHA ESPEN et al. EU G-DRG GKV HD ICD InEK KHG KIS Basis-DRG; Adjacent Diagnosis Related Group Australian Refined Diagnosis Related Groups Behandlungsauftragsnummer Beispielsweise Bewertungsrelation bezüglich Complication and Comorbidity Complication and Comorbidity Level Computer Science Corporation Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information Deutsche Kodierrichtlinien Diagnosis Related Groups Enterale Ernährung European Nutrition for Health Alliance The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism und andere Europäische Union German Diagnosis Related Groups Gesetzliche Krankenversicherung Hauptdiagnose International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausinformationssystem III

5 LBFW MDC MED M-V Mrd. Mill. ND OBD OPS u.a. PCCL PEG PEJ sog. WHO z.b. Landesbasisfallwert Major Diagnostic Category Mangelernährungsdiagnose(n) Mecklenburg-Vorpommern Milliarde Millionen Nebendiagnose Oral bilanzierte Diäten Operationen- und Prozedurenschlüssel unter anderem Patient Clinical Complexity Level Perkutan-endoskopische Gastrostomie Perkutan-endoskopische Jejunostomie sogenannt World Health Organization zum Beispiel IV

6 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Schema Ernährungssupport Abbildung 2 DRG-Schweregrad-Systematik Abbildung 3 In- /Exklusionskriterien untersuchter Behandlungsfälle Abbildung 4 Anzahl kodierter Mangelernährungsdiagnosen Abbildung 5 kodierte Ernährungsdiagnosen Abbildung 6 Verlauf erlösverändernder Ernährungsdiagnosen Abbildung 7 Verlauf des Erlöseffektes Abbildung 8 Erlös durch kodierte Ernährungsdiagnosen Abbildung 9 Ernährungsdiagnosen vs. Erlöseffekt V

7 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Kodierprävalenz ausgewählter Nebendiagnosen Tabelle 2 Sterbefälle ausgewählter Nebendiagnosen Tabelle 3 Major Diagnostic Category Tabelle 4 Auswahl ernährungsmedizinscher Indikationen Tabelle 5 Prozeduren nach OPS-Kode-Vorgaben Tabelle 6 Erlöseffekt und Landesbasisfallwert Tabelle 7 Patientenzahlen DBKNB Tabelle 8 Mangelernährungsdiagnosen im Jahresvergleich Tabelle 9 Anzahl erlösverändernder Ernährungsdiagnosen im Jahresvergleich Tabelle 10 Anzahl & Erlösrelevanz einzelner Mangelernährungsdiagnosen Tabelle 11 Anzahl & Erlösrelevanz einzelner Mangelernährungsdiagnosen Tabelle 12 Erlössteigerung durch Ernährungsdiagnosen 2015 & Tabelle 13 Erlös durch ausgewählte Ernährungsdiagnosen Tabelle 14 Erlös durch ausgewählte Ernährungsdiagnosen Im folgenden Text werden bei Personenbezeichnungen aufgrund der besseren Lesbarkeit grundsätzlich nur die männlichen Personen genannt. Diese werden als Gattungsbegriffe verstanden, welche stets auch die entsprechenden weiblichen Personen einschließen. VI

8 Abstrakt Hintergrund Die krankheitsassoziierte Mangelernährung geht mit einer hohen ökonomischen (1-6) sowie medizinischen (4, 7-13) Relevanz einher. Dieses in Krankenhäusern häufige Problem (14-17) nimmt auch in der bundesweiten Kodierprävalenz von Mangelernährungsdiagnosen zu (18). Durch die Ernährungsmedizin als integraler Bestandteil der Behandlung (19-22) ist es möglich relevante Kostenreduktion zu erzielen (23-35). Das Ziel der Untersuchung ist die Erlös- bzw. Rentabilitätsanalyse von kodierten Ernährungsdiagnosen an einem Krankenhaus der Maximalversorgung. Untersucht wurden die Auswirkungen von kodierten Ernährungsdiagnosen auf den Schweregrad der DRG- Fallpauschalen und folglich deren Erlöseffekt. Methoden Die Studie umfasste den Zeitraum vom Insgesamt wurden Behandlungsfälle mit den Diagnosen E41, E43, E44.0, E44.1, E46, E64.0, R63.3 und R64 inkludiert. Der Datensatz beinhaltete die Behandlungszeit, die abgerechnete DRG, das Alter, das Geschlecht und die relevante ICD-10-Diagnose sowie den entsprechenden Erlös. Die Erlösermittlung wurde mithilfe des Krankenhausinformationssystem isoft ClinicCentre inkl. des Grouper 3MKODIP fallspezifisch durchgeführt. Ergebnisse Die Ernährungsdiagnosen erhöhten sich von Kodierungen im Jahr 2015 auf 2044 im Jahr 2016, die Erlösanalyse zeigte im Verlauf eine Verringerung von auf Äquivalent zum Erlös verringerte sich die Anzahl der erlösverändernden Ernährungsdiagnosen von 66 (2015) auf 59 (2016). Die Kodierprävalenz einzelner Ernährungsdiagnosen stellte sich als sehr heterogen dar, z.b. stieg die Ernährungsdiagnose E46 um 802 % von 43 (2015) auf 345 (2016). Konklusion Die ansteigende Kodier- und Mangelernährungsprävalenz führte im Untersuchungszeitraum nicht zu einer Erlössteigerung. Die Ernährungsmedizin erhält als evidenzbasierter Ansatz in der Behandlung von Mangelernährung keine angemessene Beachtung in der Erlösdarstellung. Weitere Anstrengungen sind notwendig, um die Kostenrelevanz im Abrechnungssystem wirksam werden zu lassen. VII

9 Abstract Background Disease related malnutrition is accompanied by a high economic (1-6) and as well a high medical relevance (4, 7-13). This often in hospitals spotted problem (14-17) also increased in nationwide statistics of malnutrition diagnoses. With nutritional medicine as an integral part of the patient's treatment it is possible to achieve relevant cost reduction. The study's central aim is the revenue respectively the profitability analysis of coded nutritional diagnoses in a secondary hospital. Effects from coded nutritional diagnoses to the severity of the DRGs and their consequences have been examined. Methods The study included the period of A total of 3,658 treatment cases with the diagnoses E41, E43, E44.0, E44.1, E46, E64.0, R63.3 and R64 were included. The record included the treatment time, billed DRGs, age, sex and the relevant ICD-10 diagnosis as well as the corresponding proceeds. By means of the Hospital software isoft ClinicCentre incl. Grouper 3MKODIP the redeeming determination was carried out case specific. Results Diagnoses of documented malnutrition increased from 1,614 in 2015 to 2,044 in The additional revenue decreases from 146,925 to 95,278. In the course of the study and equivalent to the proceeds the financial relevance of diagnosed and documented cases of malnutrition decreased from 66 (2015) to 59 (2016). Conclusion The documented cases with diagnosed malnutrition did not lead to revenue increase. As a evidence - based approach nutritional medicine does not receive adequate attention in the presentation of revenue. Further efforts are necessary to adequately present the cost relevance in billing systems. VIII

10 1. Einleitung Schon Hippokrates von Kos ( v. Chr.) hat die Bedeutung der Ernährung für die Gesundheit von Patienten beschrieben. Nach dem heutigen Wissensstand wird laut Löser davon ausgegangen, dass etwa 75 % aller in den westlichen Industriestaaten behandelten Erkrankungen weitgehend ernährungsund Lebensstilinduziert sind (36). Neben der Epidemie von Übergewicht und Adipositas (37) ist Mangelernährung ein häufig auftretendes Phänomen (38). Weltweit leiden etwa 780 Mill. Menschen an Unter-/Mangelernährung, der größte Teil befindet sich in Entwicklungsländern (38). Doch auch in entwickelten Industrienationen ist das Thema hochrelevant, laut Statista waren im Jahr 2016 etwa 14,7 Mill. Menschen unterernährt (38). In Krankenhäusern jedoch ist die krankheitsassoziierte Mangelernährung ist ein häufiges Problem (14-17), ihre gesundheitsökonomische Bedeutung steht im Fokus diverser Publikationen (15, 31, 39-46). Mangelernährte Patienten, oder Patienten mit ungewolltem Gewichtsverlust weisen eine höhere Morbidität (7-9, 47), Mortalität (10, 47-49) sowie eine verminderte Lebensqualität (11-13, 47) auf. Wie in verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen angegeben wird, liegt die Prävalenz von Mangelernährung bei stationär aufgenommenen Patienten bei % (50). Die krankheitsassoziierte Mangelernährung geht mit weitreichenden Konsequenzen für den Patienten und das Gesundheitssystem einher (44). Die Ernährungsmedizin gilt in nationalen und internationalen Leitlinien unterschiedlicher Fachgebiete als integraler Bestandteil der Behandlung von mangelernährten Patienten (19-22). Durch die Etablierung von Ernährungsteams (51) an Krankenhäusern ist es möglich die Ernährungssituation mangelernährter Patienten zu optimieren und eine relevante Kostenreduktion zu erzielen (23, 24). In mehreren Studien (25-31) sowie in diversen gesundheitsökonomischen Analysen (28, 32-35) konnte gezeigt werden, dass Ernährungstherapie, Screening und die Identifizierung von Mangelernährung zum Vorteil von Patienten und Kostenträger sind. Da der wirtschaftliche Druck in deutschen Krankenhäusern stetig ansteigt, ist die effiziente und bedarfsgerechte Anwendung der zur Verfügung stehenden Ressourcen von hoher Bedeutung (52). Krankenhäuser verfolgen nicht nur ihrerseits, als wirtschaftliche Unternehmen, positive Betriebsergebnisse, sondern sind auch durch den Gesetzgeber dazu verpflichtet (53). Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit innerhalb des 12 SGB V (53) widmet sich der Ökonomie und gilt als zentrale Vorgabe für sämtliche Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherungen. Leistungserbringer, wie z.b. Krankenhäuser, haben sich an diesem Gebot zu orientieren. Weiterhin stellen Krankenhäuser in diesem Kontext komplexe Produktions- und Dienstleistungsunternehmen dar und benötigen daher klare Strukturen und Steuerungsmechanismen (52). Strategisches Planen, die Identifikation von Stärken und Schwächen sowie Umfeld- und Potenzialanalysen sind unerlässlich (52). Kosten- und Erlösdarstellungen ernährungsmedizinisch relevanter Indikationen führen zu einer weiteren Validierung und tragen dazu bei der hohen Verantwortung gegenüber den Patienten sowie den - 1 -

11 zur Verfügung stehenden ökonomischen Ressourcen gerecht zu werden. Bisherige Analysen zeigen, dass durch Mangelernährung sowohl die Behandlungskosten als auch die ungeplante stationäre Wiederaufnahmerate von Patienten signifikant höher ausfallen (1-6). Weiterhin zeigen mangelernährte Patienten eine verzögerte Rekonvaleszenz sowie einen längeren Klinikaufenthalt. (1, 2, 4, 8, 10, 27, 54) Auf der bundesweiten Ebene der gesundheitsökonomischen Bedeutung von Mangelernährung wurden im Jahr 2007 die direkten Gesamtkosten der krankheitsassoziierten Mangelernährung, basierend auf wissenschaftlicher Literatur und Experteninterviews, von der unabhängigen Beratungsfirma Cepton auf ca. 9 Mrd. beziffert (55). Für das deutsche Gesundheitssystem werden die Kosten, nach einer Hochrechnung von Cepton, für das Jahr 2020 auf etwa 11 Mrd. jährlich geschätzt (55). Europaweit werden die durch den Mehraufwand der krankheitsbedingten Mangelernährung geschätzten Gesamtkosten mit ca. 170 Mrd. beziffert (56). Mit dem GKV - Gesundheitsreformgesetz 2000 (57) wurden vom Gesetzgeber umfangreiche Anforderungen an das Vergütungssystem gestellt. Mittels des 17b des Krankenhausfinanzierunggesetzes (KHG) (57) wurde die Einführung des fallpauschalen orientierten Entgeltsystem German Diagnosis Related Groups (G-DRG) beschlossen. Die Grundlage für das deutsche G-DRG-System war das australische (AR)-DRG (58). Kerngedanke dieser Reformen war die Umstellung der Erstattung von stationärer Leistung von einem tagesbezogenen Fallerlös auf Fallpauschalen für einzelne Behandlungsfälle. Ziel dieser Neuerung war eine Intensivierung des Wettbewerbs, Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die verbesserte Effizienz des Gesundheitssystems. Die jährliche Überarbeitung und Anpassung des G-DRG-Systems wird durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) durchgeführt. Für die Ernährungsmedizin ist es von hoher Bedeutung, neben dem medizinischen, auch den ökonomischen Stellenwert in der Gesundheitsfinanzierung darzustellen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Erlös- bzw. Rentabilitätsanalyse ausgewählter kodierter Ernährungsdiagnosen am Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg (DBKNB) für die Jahre 2015 und Untersucht wurden die Auswirkungen von kodierten ernährungsrelevanten Diagnosen auf den Schweregrad der DRG-Fallpauschalen und folglich der Erlös. Ergänzend wurde die Effektivität des Ernährungsteams in Bezug auf die Diagnose Mangelernährung analysiert. Diese Arbeit widmet sich der Mangelernährung als Nebendiagnose und reflektiert dieses Krankheitsbild in einem klinischökonomischen Kontext. Sie ergänzt und vertieft eine retrospektive Studie am Dietrich-Bonhoeffer- Klinikum zur Erlös- bzw. Rentabilitätsanalyse von kodierten Ernährungsdiagnosen, welche von Voltz et al. im Jahr 2016 veröffentlicht wurde (46)

12 Die Studie belegt u.a. eine prozentuale Erhöhung des Erlöseffektes im Jahr 2014 um etwa 400 % im Vergleich zu dem Jahr 2010, die Kodierprävalenz der Ernährungsdiagnosen zeigt ebenfalls einen Anstieg um 64 % von 731 im Jahr 2010 auf 1197 im Jahr 2014 (46). Für diese Arbeit wurden folgende Hypothesen Arbeit erstellt: 1. Eine vermehrte Behandlung von Mangelernährung ermöglicht eine gesteigerte Anzahl von abrechenbaren ernährungsassoziierte Nebendiagnosen. 2. Mehr ernährungsassoziierte Nebendiagnosen generieren Mehrerlöse

13 2. Theoretischer Hintergrund Die primäre Aufgabe von Krankenhäusern besteht in der medizinischen Behandlung von Patienten, sodass eine hohe fachliche Qualität ein unverzichtbares Element in der Medizin darstellt. Diese misst sich nicht nur an einer angemessenen Symptomlinderung der Patienten, sondern auch an dem sorgsamen Umgang mit den gesundheitsökonomischen Ressourcen. Gesundheitspolitische Vorgaben haben mit Inkrafttreten des GKV - Gesundheitsreformgesetzes 2000 (57) und der damit einhergehenden Aufnahme des 17b in das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (57) zu den Diagnosis Related Groups (DRG) geführt. Aufgrund dessen werden stationäre Behandlungsepisoden in Fallpauschalen abgerechnet. In ihrer Notation sind DRG s strikt festgelegt und in Haupt- und Nebendiagnosen unterteilt. Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. (59). Da die isolierte Diagnose Mangelernährung selten primär für eine stationäre Aufnahme verantwortlich ist, ist das Auftreten der Mangelernährung in der DRG-Systematik als Nebendiagnose wahrscheinlicher. Nebendiagnosen sind in der Lage den Schweregrad einer Fallpauschale und folglich den Erlös zu beeinflussen. Dieser Fakt führt zu der Möglichkeit, Erlösanalysen zu einzelnen Ernährungsdiagnosen durchzuführen. Die Chance den ökonomischen Stellenwert der krankheitsassoziierten Mangelernährung innerhalb der Ernährungsmedizin zu evaluieren, ist somit gegeben. 2.1 Mangelernährung & Untergewicht The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) erklärt Mangelernährung als einen durch mangelhafte Nährstoffversorgung verursachten Zustand, der zu einer veränderten Körperzusammensetzung und Körperzellmasse führt (60). Im Gegenzug dazu geht aus der Definition der World Health Organization (WHO) hervor, dass z.b. auch Überernährung als Malnutrition bezeichnet werden könnte. Die Definition beschreibt die Mangelernährung wie folgt: Malnutrition refers to deficiencies, excesses or imbalances in a person s intake of energy and/or nutrients. Durch dieses Beispiel wird ersichtlich, dass der Terminus der Mangelernährung weder einheitlich verwendet wird, noch genau definiert ist. Er stellt laut Bauer & Kaiser einen Überbegriff dar, der das weite Spektrum von Ernährungsentitäten umfasst, welche bei einem Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und erhöhten Nährstoffbedarf, bei gestörter Nährstoffverwertung oder bei unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz beobachtet werden (61). Definierte Krankheitsbilder im Kontext der Mangelernährung oder des Mangels an Nahrung sind z.b. die des Marasmus (62), des Kwashiorkors (62), des verborgenen Hungers (63) oder der (Tumor-) Kachexie und Sarkopenie (47). Das Vorhandensein von Untergewicht wird als Ausdruck einer akuten oder langfristigen - 4 -

14 Unterernährung, die entweder durch einen stark erhöhten Bedarf oder durch ein vermindertes Angebot bestimmt sein kann, angegeben (62). Die schwere Unterernährung hingegen wird nicht nur auf den Ernährungszustand beschränkt, sondern geht zudem mit Organveränderungen, insbesondere des Myokards sowie der Leber, einher (62). Weiterhin beschreibt Krawinkel, ähnlich wie Bauer & Kaiser (61), Untergewicht ist zu jedem Zeitpunkt des Lebens Folge eines Ungleichgewichts zwischen Nahrungsbedarf und Nahrungsaufnahme, bei der [ ] weniger Fettgewebe auf- als abgebaut wird (62). Häufig verwendete Vorgaben für krankheitsassoziierte Mangelernährung klassifizieren diese in das Vorhandensein von Inflammationsreaktionen (47). Diese Einteilung in der Terminologie der krankheitsassoziierten Mangelernährung, hinsichtlich des Vorhandenseins einer akuten oder chronischen Inflammation, ist in den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) ersichtlich (51). Diese Gliederung umfasst: 1. Die krankheitsspezifische Unterernährung, unter Ausschluss von Entzündungszeichen, hauptsächlich verursacht durch eine verminderte Energieaufnahme (51). 2. Die chronisch krankheitsspezifische Mangelernährung, die einer subklinischen, milden oder mäßigen chronischen Inflammation zugrunde liegt (51), welche als Kombination aus verminderter Nahrungsaufnahme und der Auswirkung einer Inflammation angesehen wird. 3. Die akut krankheitsspezifische Mangelernährung, die durch einen unkontrollierbaren Proteinkatabolismus im Rahmen einer akuten Entzündungsantwort charakterisiert wird (51). Die Genese der Mangelernährung wird insgesamt als multifaktoriell angesehen (47, 64) Diversität der Mangelernährung Die Mangelernährung wird je nach Perspektive in unterschiedlichen Aspekten bewertet und beurteilt. In der Medizin gilt sie als unabhängiger Risikofaktor welcher klinische Outcome-Parameter, wie Komplikationsrate, Morbidität, Mortalität, Therapietoleranz, Immunkompetenz, allgemeine physische und psychische Verfassung sowie die Prognose, signifikant beeinflussen kann (65). Da die Lebensqualität direkt und indirekt über die Prognose der Mangelernährung beeinflusst wird, ist sie aus Sicht von Patienten teilweise vordergründiger als die Grunderkrankung selbst (65). Auch für Angehörige schwerkranker Patienten ist dieses Thema hochrelevant und teilweise sehr emotional besetzt (65)

15 Laut Löser sind Ernährungsinterventionen nicht primär das Stillen eines menschlichen Grundbedürfnisses, sondern effizienter sowie integraler Bestandteil ärztlicher Therapie und Prävention (65). Unter-/Mangelernährung ist ebenfalls ein unabhängiger Kostenfaktor im Krankenhaus (1, 3, 4). Die frühzeitige Behandlung führt zu einer relevanten Kosten- und Budgeteinsparung (65). Verschiedene Gremien der Europäischen Union (EU) fordern explizit die betriebswirtschaftlich Verantwortlichen in Krankenhäusern oder Alten- und Pflegeeinrichtungen auf, die wissenschaftlich belegten ernährungsmedizinischen Möglichkeiten in ökonomische Analysen miteinzubeziehen (66-68). Die hohe Reputation der Mangelernährung spiegelt sich in der Prager Deklaration von 2007 und 2009 wieder (67, 69). Führende Fachgesellschaften, wie z.b. ESPEN oder European Nutrition for Health Alliance (ENHA) sowie weitere, bemühen sich auf gesundheitspolitischer EU-Ebene, um auf die Thematik der Mangelernährung aufmerksam zu machen. Unter anderem wird erwartet, dass die Ernährungstherapie integraler Bestandteil jeder medizinischen Behandlung ist ( Recognize malnutrition as a distinct pathology and its nutritional support as an integral part of each medical treatment. ) (69) und dass der Zugang zu Ernährungsinterventionen und -Unterstützung als ein grundlegendes Menschenrecht anzusehen ist ( Affirm that access to proper nutritional care and support is a fundamental human right. ) (69) Definition der Mangelernährung Auch die Diagnose der Mangelernährung geht mit unterschiedlich angegebenen Kriterien einher. Trotz anderer Definitionen der Fachgesellschaften ist nur der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) für die Abrechnung zugelassen. Der ICD in der 10. Version der WHO definiert Mangelernährung (E40-E46) wie folgt: Der Grad der Unterernährung wird gewöhnlich mittels des Gewichtes ermittelt und in Standardabweichungen vom Mittelwert der entsprechenden Bezugspopulation dargestellt. Liegen eine oder mehrere vorausgegangene Messungen vor, so ist eine fehlende Gewichtszunahme bei Kindern bzw. eine Gewichtsabnahme bei Kindern oder Erwachsenen in der Regel ein Anzeichen für eine Mangelernährung. (70). Weiterhin heißt es: Bei Gewichtswerten unterhalb des Mittelwertes der Bezugspopulation besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit dann eine erhebliche Unterernährung, wenn der Messwert 3 oder mehr Standardabweichungen unter dem Mittelwert der Bezugspopulation liegt; mit hoher Wahrscheinlichkeit eine mäßige Unterernährung, wenn der Messwert zwischen 2 und weniger als 3 Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt, und mit hoher Wahrscheinlichkeit eine leichte Unterernährung, wenn der Messwert zwischen 1 und weniger als 2 Standardabweichungen unter diesem Mittelwert liegt. (70)

16 Diese Kriterien geben den Inhalt der im Abschnitt 2.1 genannten Definitionen nicht wieder. Die Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel erklärte 2015, dass ein konsensbasiertes Mindestkriterium für die Diagnose von Unterernährung unabhängig von klinischem Hintergrund und Ätiologie aufgestellt und die internationale Terminologie vereinheitlicht werden soll (71). Folgende Voraussetzungen müssen laut den Kriterien von ESPEN gegeben sein (71): Pathologisches Screening auf Mangelernährung und BMI < 18,5 kg/m 2 oder ungewollter Gewichtsverlust > 10 % (ohne Angabe der Zeit) oder ungewollter Gewichtsverlust > 5 % (in den letzten 3 Monaten) plus 1. BMI < 20 kg/m 2 (< 70 Jahre) bzw. < 22kg/m 2 ( 70 Jahre) oder 2. Fat Free Mass Index < 15 kg/m 2 (Frauen) bzw. < 17 kg/m 2 (Männer) Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) definiert die krankheitsspezifische Mangelernährung durch folgende 3 unabhängige Kriterien (72): BMI < 18,5 kg/m 2 oder unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10 % (in den letzten 3-6 Monaten) oder BMI < 20 kg/m 2 plus Gewichtsverlust > 5 % (in den letzten 3-6 Monaten) Eine weitere seit 2017 anerkannte Option (60), ist die Definition für cancer cachexia nach Fearon et al. (73): Ungewollter Gewichtsverlust > 5 % (in den letzten 6 Monaten) oder BMI < 20 kg/m 2 und jeder Gewichtsverlust > 2 % oder Muskelmasse wie bei Sarkopenie ( : < 7.26 kgm 2 ; : < 5.45 kg/m 2) und jeder Grad von Gewichtsverlust) Um den ernährungsmedizinischen Zustand eines Patienten einzuschätzen, ist ein Screening in Form von validierten Screeningtools, wie etwa das Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) (74) unerlässlich (75). Im DBK ist das Screening durch den NRS-2002 flächendeckend integriert, das darauf folgende Ernährungsassessment (51) wird von Diätassistentinnen durchgeführt. Das Ergebnis des Ernährungsassessments stellt die Rationale zur Indikation jeder Ernährungsintervention und damit zur Entwicklung eines detaillierten Ernährungsplans dar (74)

17 2.1.3 Prävalenz & Inzidenz Erste Studien von Bistrian et al. aus den Jahren 1974 und 1976 belegen eine Mangelernährungsprävalenz von 40 % (n131) (76) und 44 % (n251) (77). Seitdem ist die Medizin zwar durch neue Erkenntnisse und dem wissenschaftlichen Fortschritt enorm gewachsen, doch das Problem der Mangelernährung ist bis heute aktuell. Den Studien von Bistrian et al. folgten 45 weitere internationale Studien mit einer sehr heterogenen Prävalenz der Mangelernährung von 8 % bis 62 % (16, 17, 50, 78-81). Die Studie von Hertlein et al. aus dem Jahre 2014 (16) zeigt eine Prävalenz von 35,8 % (n897). In der Studie von Tangvik aus dem Jahre 2015 (17) wird eine Gesamtprävalenz von 29 % (n3279) nachgewiesen. In den einzelnen Fachrichtungen dieser Studie zeigt sich eine Prävalenz von 51 % bei Patienten mit Infektionen, 74 % in der Intensivpflege, 49 % in der Onkologie und 43 % in der Pneumologie. Die 2009 veröffentlichte Multicenterstudie von Korfali et al. (80) aus der Türkei stellt ein Mangelernährungsrisiko von 18 % (n29.139) fest. Eine weitere Studie aus der Schweiz (81), mit dem Ziel der Erfassung der Prävalenz der Unterernährung, evaluiert bei stationär neu aufgenommenen Patienten ein altersabhängiges Mangelernährungsrisiko von 8 % - 28 % (n32.837). Eine aktuelle Studie von 2017 evaluiert eine Mangelernährungsprävalenz von 2 % - 78,1 % (n152) bei Ovarialkarzinompatientinnen (15). Die Heterogenität der Ergebnisse ist laut Löser (50) auf unterschiedliche Definitionen und Erfassungsparameter sowie spezifische Selektionen in den beforschten Patientenkollektiven zurückzuführen. Die Prävalenz der Mangelernährung korreliert signifikant mit sozialen Faktoren, wie dem Bildungsstand oder dem Familien- oder Versorgungsstatus (14, 82, 83). Als weitere Faktoren gelten medizinische Aspekte wie etwa maligne Grunderkrankungen oder Polypharmazie (14, 82-84) sowie das Alter (7, 14, 82-85). Bei Senioren in Pflegesituationen zeigt sich eine Prävalenz von alarmierenden % (86) In den aktuellen DRG-Statistiken des Statistischen Bundesamtes von 2018 ist in der Bundesrepublik Deutschland ein Anstieg in der Kodierprävalenz von Mangelernährungsdiagnosen (Tabelle 1) sowie eine Erhöhung der Sterbefälle von Patienten mit kodierten Mangelernährungsdiagnosen zu erkennen (Tabelle 2) (18). E40 E41 E43 E44.0 E44.1 E46 E64 R63.3 R64 E40-R Tabelle 1 Kodierprävalenz ausgewählter Nebendiagnosen eigene Darstellung nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden,

18 E40 E41 E43 E44.0 E44.1 E46 E64 R63.3 R64 E40-R Tabelle 2 Sterbefälle ausgewählter Nebendiagnosen eigene Darstellung nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden, 2018 Die Bedeutung der einzelnen Diagnosecodes von E40-R64 werden im Folgenden in Abschnitt (Tabelle 4) beschrieben Ernährungssupport bei Mangelernährung Der Ernährungssupport ist die Bereitstellung von Nahrung bzw. Nährstoffen über orale Ernährung (herkömmliche Ernährung, Spezialdiäten, Speisenanreichung, orale bilanzierte Diäten) oder enterale bzw. parenterale Ernährung. (51). Das Hauptziel des Ernährungssupports ist die Prävention oder Behandlung der krankheitsspezifischen Mangelernährung sowie die Verbesserung oder den Erhalt von Ernährungsstatus und Lebensqualität sowie die Verbesserung des klinischen Outcomes (51). Die goldene Regel des Ernährungssupports ist die Ausschöpfung der oralen (Rest-) Kapazität zur Nahrungsaufnahme und die Wahl des möglichst natürlichen Ernährungszugangs (51). Dieses Schema ist in Abbildung 1 dargestellt: Totale parenterale Ernährung Parenterale Ernährung + minimale EE enterale Ernährung (EE) + parenterale Ernährung Totale enterale Ernährung I, II + supplementierende enterale/ parenterale Ernährung I + oral bilanzierte Diäten (OBD) Normalkost/Sonderkostform/Speisenanreicherung/Diätberatung Abbildung 1 Schema Ernährungssupport - eigene Darstellung nach Valentini et al,

19 2.2 Das G-DRG-System Die Diagnosis Related Groups sind ein System zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern (87). Es dient der fallpauschalen Vergütung von Krankenhausleistungen, der internen Betriebsführung sowie der Kalkulation von Fallkosten (87). In der Bundesrepublik Deutschland wird das DRG-System für die Abrechnung des einzelnen Krankenhausaufenthaltes eingesetzt (87). Das DRG-System bietet eine hohe Transparenz gegenüber Leistungsarten und -mengen eines Krankenhauses, diese Leistungen gehen innerhalb des DRG-Systems mit einer ökomischen Bewertung einher (87). Das erste DRG-System wurde 1970 in den USA mit dem Ziel entwickelt, in der Wirtschaft übliche Verfahren zur Kosten- und Qualitätskontrolle auch auf Krankenhäuser übertragen zu können (58). Zunächst primär zur Identifikation und der Erklärung von Unterschieden in der Leistung sowie der Behandlungsqualität (58). Nachkommend wurde das Potenzial zur Kosteneindämmung erkannt. In Australien wurde die erste Version 1992 freigegeben und jährlich überarbeitet, diese Aktualisierungen dienten in erster Linie zur Einbringung von Änderungen der klinischen Praxis und des Kodierverhaltens (58). Eine umfassende Anpassung der G-DRG-Klassifikation an die deutsche Versorgungssituation stellten die vorangegangenen G-DRG-Versionen 2004 bis 2016 dar (58). Neben der dualen Finanzierung von Krankenhäusern bilden DRG s die Basis für die Budgetierung und der Abrechnung im Krankenhaus (58, 59, 88, 89) Sie können als eine überschaubare Anzahl von diagnosebasierten Klassen definiert werden, die sich anhand ihres klinischen Inhaltes und des Ressourcenverbrauches unterscheiden (58). In diesem Kontext wird für die Aufnahme/Behandlung eines Patienten/einer Patientin der Terminus Behandlungsfall benutzt. Jeder stationäre Behandlungsfall wird am Ende eines stationären Aufenthaltes, nach Evaluation der Befunde, einer DRG zugeordnet (59, 87). Somit ist es möglich diese, unter medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten, in kostenhomogene Fallgruppen mit ähnlichen Erkrankungsspektren einzuteilen (87). Erfüllt eine DRG innerhalb einer Fallgruppe nicht mehr die Kostenhomogenität, so wird durch einen festgelegten Algorithmus eine neue DRG gebildet (87). Mit Hilfe der DRG s werden stationäre Behandlungsepisoden von Patienten messbar gemacht und die DRG s regelmäßig modifiziert (58). Gemäß 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ist diese Form der Abrechnung gesetzlich bindend (57)

20 2.2.1 DRG-Notation Jede DRG setzt sich aus vier alphanumerischen Zeichen mit unterschiedlicher Bedeutung zusammen, beispielsweise J04Z. Das J verweist auf die Hauptdiagnosegruppe, auch als Major Diagnostic Category (MDC) bezeichnet. Gemäß der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) aus dem Jahre 2017 (59) ist die Hauptdiagnose als diejenige Diagnose definiert, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.. Die MDC beschreibt zudem das Organsystem, auf das sich die Hauptdiagnose des Behandlungsfalls bezieht (90), Tabelle 3 gibt hierzu eine Übersicht (58). Neben dem Organsystem kann sie aber auch im Fall der sog. Prä-MDC besonders aufwendige Behandlungsfälle wie z.b. Langzeitbeatmung oder Transplantationen zusammenfassen (90). MDC Bezeichnung 00 A Prä-MDC 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane 05 F Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 06 G Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane 07 H Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas 08 I Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 09 J Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma 10 K Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 11 L Krankheiten und Störungen der Harnorgane 12 M Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane 13 N Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane 14 O Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 15 P Neugeborene 16 Q Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems 17 R Hämatologische und solide Neubildungen 18A S HIV 18B T Infektiöse und parasitäre Krankheiten 19 U Psychische Krankheiten und Störungen 20 V Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen

21 21A W Polytrauma 21B X Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamente 22 Y Verbrennungen 23 Z Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens 24 - Sonstige DRG s - Fehler-DRGs Tabelle 3 Major Diagnostic Category - eigene Darstellung nach G-DRG-Version 2017 Definitionshandbuch 1 Kompaktversion Die DRG J04Z ist demzufolge der Kategorie Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma zuzuordnen. Die zweistellige numerische Kennzeichnung an der zweiten und dritten Stelle einer DRG, in unserem Beispiel die 04, unterteilt die MDC je nach Diagnostik und Therapie, diese gibt die Basis-DRG (ADRG s) innerhalb der MDC und die Partition an (58). Mithilfe dieser ADRG s werden MDCs werden in drei Partitionen unterschieden: Operative, andere und medizinische Partition (58). Zur Identifikation der jeweiligen Partition, zu der die jeweilige Basis-DRG gehört, wurden in der Notation der DRG s, drei separate Bereiche angelegt, steht für operative, für andere und medizinische Partition (58). Beispiel: Die DRG J04Z (Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion / Entzündung) ist demzufolge der operativen Partition zugeordnet. Weiterhin unterscheiden sich DRG s innerhalb der Basis-DRG, durch ihren Ressourcenverbrauch (58). Das letzte Zeichen innerhalb der Notation einer DRG, in unserem Beispiel das Z, kennzeichnet die Einteilung innerhalb der Basis-DRG anhand ihres Schweregrades und damit über die Höhe des Ressourcenverbrauches innerhalb eines Behandlungsfalls (58). Die Wertebereiche werden unterschieden in A höchster, B - zweithöchster, C dritthöchster und D vierthöchster Ressourcenverbrauch (58). Bei Angabe eines Z wird keine Einteilung vorgenommen (58) Der Grouper Die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu den abrechenbaren DRG s wird anhand von Datensätzen durch den bereits genannten Algorithmus von einem Softwareprogramm vorgenommen (87), durch den sog. Grouper. Der Grouper ist eine Software, die aus den persönlichen und medizinischen Daten eines Patienten die Eingruppierung in eine bestimmte DRG ermittelt. (91). Zu den persönlichen und medizinischen Daten zählen z.b. das Alter, Aufnahme- und Entlassungsgrund, Verweildauer, Hauptund Nebendiagnosen sowie Untersuchungen und Therapien (58). Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen, welche verschlüsselbar sind, werden durch die Deutschen Kodierrichtlinien

22 definiert (DKR) (59). Der Grouper durchläuft für jeden Behandlungsfall verschiedene Algorithmen. So wird für jeden Behandlungsfall genau eine DRG ermittelt. Die Daten und Zuordnungsverfahren werden jährlich in den Definitionshandbüchern vom InEK veröffentlicht (58, 88, 89). Die Diagnosen werden nach 301 SGB V in der ICD-10 und die Prozeduren nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel- 301 (OPS-301) verschlüsselt (87). Als Ergebnis der Entgeltfindung, auch als Grouping bezeichnet, resultiert ein fallorientiertes Entgelt für eine pauschalisierte Krankenhausleistung Diagnosen im DRG-System Die Zuordnung zu einer DRG eines Behandlungsfalls erfolgt mit Hilfe von Haupt- und Nebendiagnosen. Neben den wichtigen Hauptdiagnosen (HD) im DRG-System besitzen die Nebendiagnosen (ND) eine hohe Bedeutung. Sie werden definiert als: Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. (59). Das Erfassen von mindestens einer Diagnose ist Grundvoraussetzung für das bereits erwähnte Grouping und stellt Bedingung für die Abrechnung der stationären Leistungen dar (92). Sämtliche Nebendiagosen sind mit einem eigenen Schweregrad bewertet, dem fünfstufigen Complication and Comorbidity Level (CCL) (87). Nebendiagnosen, welche den ökonomischen Behandlungsaufwand stark erhöhen, erhalten eine höhere Gewichtung als andere Nebendiagnosen, die sich ggf. kaum oder gar nicht auswirken (87). Patienten mit hohen Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC), werden demzufolge einem höheren CCL-Wert zugeordnet. Diese Zuordnung sorgt dafür, dass für Patienten mit mehreren gewichtigen Nebendiagnosen ein kumulativer Gesamtschweregrad ermittelt und somit eine hohe DRG-Vergütung angesteuert wird (87). Dies wird durch den höheren Ressourcenverbrauch gerechtfertigt. Die Zuordnung der Nebendiagnosen zu dem von 0-4 reichenden Komplexitäts- und Komorbiditätslevel gestaltet sich wie folgt (89): 0 = keine Komplikationen und/oder Komorbiditäten 1 = leichte Komplikation und/oder Komorbidität 2 = mäßig schwere Komplikation und/oder Komorbidität 3 = schwere Komplikation und/oder Komorbidität 4 = äußerst schwere Komplikation und/oder Komorbidität Die Wichtung dieser CCL-Werte wird anschließend zu einem patientenbezogenen CCL-Wert, dem PCCL-Wert zusammengefasst (90). Der PCCL wird als eine Maßzahl für den kumulativen Effekt der CCs einer Behandlungsepisode (58) definiert

23 Die Kombination von Nebendiagnosen spielt daher bei der Entstehung des Entgeltes eine besondere Rolle. Je nachdem, in welchem Maß die Nebendiagnose mit ihrem CC in die Wertung eingeht, wird der CCL-Wert beeinflusst. Das Vorhandensein oder nicht Vorhandensein einer einzelnen Nebendiagnose kann also zu einem höheren Ressourcenverbrauch und somit zu einem höheren Erlös führen. Zu bemerken ist, dass die rein additive Steigerung der Nebendiagnosen nicht grundsätzlich zum Erfolg führt. Trotzdem ist jede kodierte Nebendiagnose für das Grouping relevant. Abbildung 2 zeigt die Systematik der Einteilung des Schweregrades einer DRG aufgrund des PCCL-Wertes. Schweregrad durch Nebendiagnosen (PCCL) DRG PCCL 4 E62A Basis-DRG E62 PCCL 3 PCCL 2 E62B PCCL 1 PCCL 0 E62C Abbildung 2 DRG-Schweregrad-Systematik - eigene Darstellung nach Tuschen & Trefz Ökonomischer Schweregrad Die ökonomische Bewertung im DRG-System, wird über Bewertungsrelationen (BWR) ausgedrückt (90). Die Begriffe Kostengewicht, Relativgewicht, relatives Kostengewicht, Fallgewicht und Bewertungsrelation werden im DRG-System synonym verwendet (90, 93, 94). Die BWR stellt eine individuelle Bewertung jeder Fallgruppe mit einem relativen Kostengewicht dar (90). Von seiner Dimension her, ist die BWR ein Dezimalwert (95). Die Bezugsgröße ist hierbei der theoretische durchschnittliche Behandlungsfall über alle stationären Fälle. Als Berechnungsgrundlage wurde aufgrund von statistischen Auswertungen der Faktor 1,0 für einen durchschnittlichen Aufwand einer Fallpauschale angesetzt (94). Je größer der Behandlungsaufwand, desto höher ist die Bewertungsrelation (90). Die Bewertungsrelation ist bundesweit einheitlich geregelt

24 Die DRG E77E (Bestimmte andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane) hat z.b. im Jahr 2017 ein Kostengewicht von 1,756 (96). Dies bedeutet, dass ein Behandlungsfall, der in dieser DRG eingeordnet wurde, durchschnittlich 175,6 % der Ressourcen des über alle Fälle ermittelten durchschnittlichen Behandlungsfalls verbraucht (90). Um den Erlös in einem absoluten Betrag zu ermitteln, wird die relative Menge, also die BWR, mit einem Preis für den Standardbehandlungsfall multipliziert (90). Diesen Preis stellt der Landesbasisfallwert (LBFW) dar, welcher für alle Krankenhäuser innerhalb eines Bundeslandes gilt (90). Bei einem exemplarischen LBFW 2017 in Mecklenburg-Vorpommern in Höhe von 3.350,85 (97), multipliziert mit dem Kostengewicht von 1,756, wäre die DRG E77E mit 5.883,49 abzurechnen. Um mit dem Kostengewicht als Multiplikator abrechnen zu können, müssen Behandlungsfälle innerhalb sog. Grenzverweildauern liegen (90), welche vom InEK definiert werden. Auch das Erreichen einer DRG kann durch eine definierte Höchst- oder Mindestverweildauer voraussetzt sein (98). Die Grenzen der Verweildauern sind unterteilt in untere Grenzverweildauer, mittlere Grenzverweildauer und obere Grenzverweildauer (90). Die mittlere Verweildauer repräsentiert die durchschnittliche Verweildauer aller Behandlungsfälle in einer Kalkulationsstichprobe (90). Das Kostengewicht bezieht sich nur auf Behandlungsfälle, die innerhalb dieser Grenzverweildauern liegen (90). Innerhalb der Grenzen zwischen der unteren und der oberen Grenzverweildauer, verhält sich der Erlös eines Behandlungsfalles linear, im Bereich der unteren vermindert er sich und im Bereich der oberen Grenzverweildauer erhöht sich der Erlös (95). Aus einer ökonomischen Überlegung heraus, könnte zunächst der Gedanke aufkommen, dass durch längere Liegezeiten und dem damit einhergehenden Zuschlag eine individuelle Erlössteigerung zu erwarten ist, jedoch sind Opportunitätskosten zu berücksichtigen, wenn alternativ zur Behandlung des einen Patienten ein neuer Behandlungsfall aufgenommen werden könnte (98). Infolgedessen sind, aus isolierter Betrachtung betriebswirtschaftlicher Argumente, Verweildauern so gering wie möglich zu halten (98). Alle DRG-abhängigen Bewertungsrelationen, Grenzverweildauern und die Zu- und Abschläge werden jährlich vom InEK im Fallpauschalenkatalog veröffentlicht (96)

25 2.2.5 Ernährungsmedizinische Diagnosen & Prozeduren Die Ernährungsmedizin findet im G-DRG insofern Berücksichtigung, dass relevante Indikationen aus dem ICD-10 als Mangelernährungsdiagnosen kodierbar sind (70). In der aktuellen Version der ICD-10- GM werden die Diagnosen E40-E46 unter Mangelernährung geführt (70). Für die Ernährungsmedizin bedeutsame operative und therapeutische Prozeduren werden im OPS-Katalog definiert (99). Der Datensatz wird jährlich vom DIMDI überarbeitet und ist für Behandlung und Abrechnung relevant. Tabelle 4 und im Folgenden auch Tabelle 5 geben hierzu eine Übersicht. Diese Klassifikation der Diagnosen gilt sowohl für Verschlüsselungen als Haupt-, als auch für Nebendiagnosen. ICD-10- Klassifikation Indikation E40 Kwashiorkor E41 alimentärer Marasmus E43 nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung E44.0 mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung E44.1 leichte Energie- und Eiweißmangelernährung E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung E46 nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung E63.1 alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung E64 Folgen von Mangelernährung oder sonstigen alimentären Mangelzuständen R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung R64 Kachexie (BMI < 18,5kg/m 2 ) Tabelle 4 Auswahl ernährungsmedizinscher Indikationen - eigene Darstellung nach DIMDI, 2017 OPS-Kode Prozedur Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG) Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ) Enterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung über eine Sonde (nasale Sonde) über ein Stoma (PEG/PEJ/Button/Gastrotube/Jejunokath) Parenterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung

26 Enterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung - Enterale Ernährung erfolgt über eine Sonde bzw. Stoma mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage mindestens 21 Behandlungstage Wechsel eines Gastrostomiekatheters Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde Multimodale, dermatologische Komplexbehandlung, z.b Ganzkörperdermatotherapie inkl. diätetische (Karenzdiäten) und/oder psychosomatische Maßnahmen, spezifische parenterale Infusionstherapie, Patientenschulung Wechsel eines Gastrostomiekatheters Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde 9-20x hochaufwendige Pflege Patientenschulung Basisschulung, mind. 2 Stunden Tabelle 5 Prozeduren nach OPS-Kode-Vorgaben - eigene Darstellung nach Blumenschein, 2017 Weitere therapeutische Maßnahmen wie z.b. Ernährungsberatungen, -anamnesen oder Bedarfsberechnungen für Patienten sind hingegen nur indirekt über die Fallpauschale abrechenbar und somit in der Abrechnung limitiert (43) Ökonomische Relevanz In der eingangs erwähnten Studie von Voltz et al. von 2016 (100) am DBKNB wurden Patienten in den Jahren von auf kodierte Mangelernährungsdiagnosen untersucht. Hieraus ergaben sich Patientenfälle mit kodierten Ernährungsdiagnosen (E41, E42, E43, E44.0, E44.1, E45, E46, E64.0, E64,8, R63.3, R63.4 und R64) Aus diesen Patientenfällen resultiert durch die Kodierung der Ernährungsdiagnosen ein Erlöseffekt von ,15 über den gesamten Zeitraum. Tabelle 6 gibt eine Übersicht zu dem Erlös inkl. des jeweiligen Landesbasisfallwerts Mecklenburg-Vorpommern (M- V)

27 Jahr Erlöseffekt M-V Landesbasisfallwert M-V , , , , , , , , , ,36 Tabelle 6 Erlöseffekt und Landesbasisfallwert - eigene Darstellung nach Voltz et al., 2016 Auch, wenn sich die Erlösrelevanz der verschiedenen Nebendiagnosen als sehr heterogen zeigt, ist dennoch erkennbar, dass die Anzahl der kodierten Ernährungsdiagnosen sowie der Erlöseffekt im Untersuchungszeitraum fast stetig steigt und die Anzahl der Erlösrelevanten Behandlungsfälle sinkt. In einer anderen Studie von Reinbold et al. aus dem Jahre 2013 (31) wurden 3750 Patienten mit dem NRS-2002 auf Mangelernährung gescreent wovon 961 Patienten ein positives Screeningergebnis zeigen. Hieraus resultierte die entsprechende Durchführung des dort etablierten Ernährungsmanagements und die Kodierung der Mangelernährung dieser Patienten als Nebendiagnose. Von den 961 kodierten Fällen zeigen 44 % eine erhebliche (E43), 36 % eine mäßige (E44.0) und 19 % eine leichte (E44.1) Energie- und Eiweißmangelernährung. Bei der Auswertung der 961 kodierten Fälle ergab sich dann der Hinweis, dass 431 kodierte Fälle, also 45 %, in einer DRG abgerechnet wurden, die durch den PCCL gesteuert wurden. Weitere Untersuchungen ergaben, dass 144 kodierte Fälle, also 15 %, neben der PCCL-Veränderung erlösrelevant waren. Bei weiteren 41 Fällen konnten PCCL- Veränderungen festgestellt werden, jedoch ohne Erlösveränderung. 55 % der Fälle waren ohne PCCLund Erlösveränderung. Hinsichtlich der Erlösveränderung der 144 Fälle ergab sich durchschnittlich bei jedem kodierten Fall ein Mehrerlös von 1.278,00 bei einer durchschnittlichen Relativgewichtsveränderung von 0,440 pro Fall. Der Gesamteffekt auf die G-DRG-Kodierung, inklusive Abzug der Kosten für das Ernährungsmanagement aller 961 kodierten Fälle, wurde ein durchschnittlicher Mehrerlös pro Fall von 191,50 errechnet. Bezogen auf den gesamten Erhebungszeitraum von 11 Monaten und allen analysierten 961 kodierten Fälle, ergab sich ein Mehrerlös von insgesamt (31). In der Studie von Marienfeld von 2013 (40) wurde ein Konzept zum Ernährungsmanagement, als Qualitätskriterium für Patienten, zur Kostenreduktion und Erlösoptimierung eingeführt. Ziel war es, bei stationärer Aufnahme, Patienten mit einem Risiko für Mangelernährung zu erkennen, Maßnahmen einzuleiten sowie die Nebendiagnose Mangelernährung im DRG-System abzubilden. Neben der Implementierung von Leitlinien und des Expertenstandards Ernährungsmanagement wurde der NRS

28 2002 etabliert und Kodierrichtlinien geschaffen. Nach retrospektiver Auswertung für den Zeitraum von Januar 2010 bis Dezember 2011 wurde das Screeningverhalten, die Kosten für den Produktverbrauch und die Anzahl der kodierten Nebendiagnosen für Mangelernährung ausgewertet. Das NRS-2002 wurde 2010 bei und 2011 bei Patienten durchgeführt. Bezogen auf das Klinikum hatten ,9 %, im Folgejahr 31,6 % der gescreenten Patienten ein Risiko für Mangelernährung wurde bei 409 Patienten (10,5 %) und 2011 bei Patienten (14,5 %) die Nebendiagnose Mangelernährung kodiert. Im Jahr 2010 konnte bei 409 Patienten (10,5 %) durch die Kodierung der Nebendiagnose Mangelernährung eine Erlössteigerung erzielt werden, im Jahr 2011 waren dies 1180 Patienten (14,5%). Als weiterer Effekt des Ernährungsmanagements wurden, neben der Steigerung der Erlöse, die Kosten für enterale Ernährungslösungen durch standardisierten Einsatz um 17 % reduziert. Dementsprechend wurde durch die Umsetzung der Leitlinien zur enteralen und parenteralen Ernährung deutlich mehr Patienten enteral ernährt. Dies führte zusätzlich zu erheblichen Einsparungen im Bereich der parenteralen Ernährungsprodukte. Studien zur Relevanz direkter Ernährungsintervention und dem daraus resultierenden Einsparungspotenzial wurden ebenfalls auf nationaler und internationaler Ebene durchgeführt. Eine große Studie (n 2 x ) aus den USA von Philipson et al. (30) zur Kosten-Nutzen-Analyse zeigt, dass Ernährungsinterventionen, in seinem Fall der Einsatz von Trinknahrung, eine um 21 % reduzierte Krankenhausverweildauer (p < 0,001), um 22 % reduzierte Kosten (p < 0,001) sowie ein um 7 % reduziertes Wiederaufnahmerisiko (p < 0,001) ermöglichen. Die Kosteneffektivität zeigt eine Ersparnis von 52,63 $ USD für jeden Dollar, der für Trinknahrung ausgegeben wird (durch die Reduzierung der Fallkosten) und eine Ersparnis von 2,56 $ USD für jeden Dollar, der für Trinknahrung ausgegeben wird (in Bezug auf die 30-Tage-Wiederaufnahmerate). Eine Metaanalyse zur Kosteneffektivität von Trinknahrung in der Abdominalchirurgie von Freijer et al. aus 2012 (34) zeigt in der Therapie eine Kostenreduktion von 252 (7,6 %) und eine um 8,3 % reduzierte Krankenhausverweildauer pro Patient. Dies entspricht einer jährlichen Einsparung von mind. 40,4 Mio.. Die Budget-Impact-Analyse von Cawood et al. von 2010 (33) zur Kosteneffektivität von Trinknahrung bei selbstständig lebenden Senioren ( 65J.) mit Mangelernährung ergab eine jährliche nationale Einsparung von 16 Mio. (etwa 18 Mio. ). Eine deutsche Budget-Impact-Analyse von Nuitjen et al. von 2012 erzielte beim Einsatz von Trinknahrung reduzierte DRG-Fallkosten und reduzierte Krankenhausverweildauerkosten