Strukturierter Qualitätsbericht. Qualitätsbericht 2006 Gesamtinhaltsverzeichnis. Johanniter-Krankenhaus Radevormwald

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1 Gesamtinhaltsverzeichnis Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Johanniter-Krankenhaus Radevormwald 2006 Johanniter-Einrichtungen Radevormwald ggmbh / Qualitätsbericht 2006 Johanniter-Einrichtungen Radevormwald Radevormwald ggmbh ggmbh

2 Qualität in langer Tradition Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, ganzheitliche Versorgung für kranke und pflegebedürftige Menschen auf Grundlage des christlichen Menschenbildes dieser Leitgedanke hat für die Johanniter in der heutigen Zeit gleichermaßen oberste Priorität wie vor 900 Jahren. Der Patient steht für uns im Mittelpunkt allen Handelns. Bereits im Jahre 1182 legten die Johanniter in ihrer Hospitalordnung schriftliche Standards zur Pflegeund Behandlungsqualität fest. Sie übernahmen diese aus dem arabischen Raum, der im Mittelalter weltweit den medizinischen Fortschritt bestimmte. Die Johanniter sind stolz auf ihre zentrale Rolle in der Geschichte des Qualitätsmanagements und führen diese auch in der modernen Krankenpflege weiter. In den 90er Jahren setzten sich die Johanniter eigene Orientierungspunkte, mit dem Ziel einer pragmatischen Umsetzung des johanniterlichen Leitbildes im Kontext einer modernen Qualitätspolitik. Daher stellen sich die Johanniter-Krankenhäuser schon seit jeher dem Anspruch, eine qualitativ hochwertige Pflege- und Behandlungsqualität anzubieten, die stets mit den neuesten pflege- und medizinwissenschaftlichen Erkenntnissen einhergeht. Gute Ergebnisse entstehen nicht von selbst, sie müssen jeden Tag neu erarbeitet und gesichert werden in allen Kliniken und Fachabteilungen der 14 Johanniter-Krankenhäuser sowie Tages- und Reha- Kliniken, von engagierten und kompetenten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf allen Ebenen zentral und dezentral im Trägerverbund der Johanniter GmbH. In unseren Qualitätsberichten finden Sie alle Informationen in transparenter und sachlicher Darstellung vor uns liegt die Orientierung am eigenen Leitbild gleichermaßen am Herzen wie die Einhaltung extern vorgegebener Normen. Mit dieser Philosophie haben die Johanniter das traditionelle sowie moderne Qualitätsmanagement aktiv mitgestaltet. Überzeugen Sie sich selbst Sie sind herzlich eingeladen, die ambulanten und stationären Einrichtungen in unserem starken Johanniter-Verbund kennen zu lernen. Ihr Dr. Jörg Blattmann, Vorsitzender der Geschäftsführung Johanniter GmbH Der Johanniter-Verbund 2 Der Johanniterorden und seine Werke betreiben derzeit rund 80 Krankenhäuser, Reha-Kliniken und Alten pflegeeinrichtungen in Deutschland. In den Johanniter-Krankenhäusern und Reha-Kliniken mit ihren rund Betten werden pro Jahr circa Patienten behandelt. In den Altenpflegeeinrichtungen stehen rund Betreuungsplätze zur Verfügung Mitarbeiter widmen sich der ganzheitlichen Betreuung des kranken und pflegebedürftigen Menschen auf der Grundlage des christlichen Glaubens im Sinne einer 900-jährigen Ordenstradition. Moderne Gesundheitsdienstleistung bedeutet für die Johanniter Ausrichtung am Wohl der Patienten und Bewohner sowie Wiederherstellung und Sicherung von Lebensqualität. Seit 2004 bündelt die Johanniter GmbH die Aktivitäten des Johanniterordens auf dem Gebiet der stationären Gesundheitsversorgung mit dem Ziel, die bestmögliche Patientenversorgung trotz zune hmenden Kostendrucks zu gewährleisten. Johanniter-Einrichtungen Radevormwald ggmbh / Qualitätsbericht 2006 Johanniter GmbH

3 Gesamtinhaltsverzeichnis Seite A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 8 A-3 Standort(nummer) 8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-6.1 Fachabteilungen 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 10 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 10 A-13.1 Ambulante Zählweise 10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 11 B-1 Innere Medizin 11 B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B Fachabteilungsschlüssel 11 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 11 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 12 B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 12 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD 13 B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe 13 B Kompetenzdiagnosen 13 B-1.7 Prozeduren nach OPS 13 B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe 13 B Kompetenzprozeduren 14 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 14 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 14 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) 14 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 14 B-1.11 Apparative Ausstattung 15 B-1.12 Personelle Ausstattung 15 B Ärzte 15 B Facharztqualifikation 15 B Zusatzweiterbildung 16 B Pflegepersonal 16 B Spezielles therapeutisches Personal 16 B-2 Geriatrie 17 3

4 Gesamtinhaltsverzeichnis Seite 4 B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B Fachabteilungsschlüssel 17 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 17 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 18 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 19 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD 19 B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe 19 B Kompetenzdiagnosen 19 B-2.7 Prozeduren nach OPS 19 B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe 19 B Kompetenzprozeduren 20 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 20 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 20 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) 20 B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 20 B-2.11 Apparative Ausstattung 20 B-2.12 Personelle Ausstattung 21 B Ärzte 21 B Facharztqualifikation 21 B Zusatzweiterbildung 21 B Pflegepersonal 21 B Spezielles therapeutisches Personal 22 B-3 Allgemeine Chirurgie 23 B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B Fachabteilungsschlüssel 23 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 23 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 24 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD 25 B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe 25 B Kompetenzdiagnosen 25 B-3.7 Prozeduren nach OPS 25 B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe 25 B Kompetenzprozeduren 25 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 26 B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 26 B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) 26 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 26 B-3.11 Apparative Ausstattung 27 B-3.12 Personelle Ausstattung 27 B Ärzte 27

5 Gesamtinhaltsverzeichnis Seite B Facharztqualifikation 27 B Zusatzweiterbildung 28 B Pflegepersonal 28 B Spezielles therapeutisches Personal 28 C Qualitätssicherung 29 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 29 C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate 29 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren 29 C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren 29 C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt 29 C-1.2.A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind 32 C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 32 C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren 32 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 33 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 33 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 33 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 33 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) 33 D Qualitätsmanagement 34 D-1 Qualitätspolitik 34 D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission 34 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses 34 D Patientenorientierung 35 D Verantwortung und Führung 35 D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung 35 D Wirtschaftlichkeit 36 D Prozessorientierung 36 D Zielorientierung und Flexibilität 36 D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern 36 D kontinuierlicher Verbesserungsprozess 37 5

6 Gesamtinhaltsverzeichnis Seite D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). 37 D-2 Qualitätsziele 37 D-2.1 Strategische / operative Ziele 37 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung 38 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung 38 D -3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 38 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 39 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 39 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 40 6

7 Einleitung Der Johanniterorden sieht die Pflege und Heilung von Kranken seit über 900 Jahren als seine besonderen Aufgaben an. Dass diese Aufgaben gewissen Qualitätskriterien zu genügen haben, ist für die Einrichtungen des Ordens und somit auch für das Johanniter-Krankenhaus Radevormwald selbstverständlich. Und zwar nicht erst, seitdem der Gesetzgeber die Veröffentlichung eines Qualitätsberichtes fordert. Bereits 1182 legten die Verantwortlichen des Johanniter-Hospitals in Jerusalem in ihrer Ordnung bestimmte Qualitätsmaßstäbe fest. So wurde etwa bestimmt, dass kundige Ärzte angestellt werden, die die verschiedenen Krankheiten zu unterscheiden verstehen und dafür Heilmittel verabreichen können... Auch die Größe der Krankenbetten, der pflegerische Personalschlüssel und die einzelnen Aufgaben der Schwestern und Pfleger wurden in der Krankenhausordnung des Johanniter-Hospitals in Jerusalem genauestens definiert. Auch nach mehr als 900 Jahren steht für uns fest: Eine hohe Qualität im medizinisch-fachlichen Bereich ist für die Genesung unserer Patienten unverzichtbar. Dass diese in unserem Haus gewährleistet ist, zeigt unser Qualitätsbericht. Das nachfolgende Regelwerk informiert über unser Leistungsspektrum und bietet Ihnen so die Gelegenheit sich ein Bild unserer Kompetenzen zu machen. Da die Zahlen, Daten und Fakten jedoch die zugewandte, patientenorientierte Arbeitsweise unserer Mitarbeiter nur unzureichend widerspiegeln können, laden wir Sie ein, sich bei weiteren Fragen auch persönlich an uns zu wenden. Wir stehen Ihnen unter der Rufnummer (02195) gerne zur Verfügung. Ihr Peter Steffens Geschäftsführer Dr. Reinhold Hikl Krankenhausleiter 7

8 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses PLZ Ort Radevormwald Straße Siepenstr. 33 Hausnummer 33 Krankenhaus-URL info@johanniter-einrichtungen.de Telefon-Vorwahl Telefon 6000 Fax-Vorwahl Fax A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses # IK-Nummer A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers Träger-Art Johanniter-Einrichtungen Radevormwald ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Nein Name der Universität 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Das folgende Organigramm gewährt einen Überblick über die Organisationsstruktur der Johanniter- Einrichtungen Radevormwald ggmbh: Kuratorium Kurator Johanniterritter Nichtjohanniter Geschäftsführung und Einrichtungsleitung Geschäftsführer und Sprecher Leiter Senioreneinr. Geschäftsführer Leiter Krankenh. Senioreneinrichtungen Krankenhaus KH- Konferenz SE- Konferenz MAV Redakt. Joker Kfm. Leiter Pflege- und Funktionskonferenz Chefarztkonferenz Personalentwicklung PR IT-Anwendergruppe Grüne Damen Pat.-fürsprech. Förderverein Kirchengem. Diakoniestat. Hospiz IGSL JUH Selbsthilfegruppen C.v. Knobelsdorff- Haus Partnerschaft Châteaubriant Kooperationen Verwaltung Personalwesen Rechnungsw. EDV Controlling Liegenschaften Versorgung Hauptküche Versorg./Lager Techn. Dienst Reinigungsd. Allgemeines Arbeitssicherh. Abfallbeauftragter Datenschutz Info-Point Leistungsabr. Med.Controlling Betriebsarzt Pflegedienstleitung Stationen Stat.1,2,3,Int. Nachtdienst Stat.-Ltg.-Konf. Funkt-Ltg-Konf. Funktionen Labor / EKG Röntgen Gastro / ESA Ultraschall OP / Anästh. Ambulanz TCM Hol- u. Bringed. Zentralsteri Chefarzt Anästhesie Ärzteteam Anästhesie Ltd. Notarzt Notarzt Funkt. / Ambulanz Anästhesie Eigenblut Intensiv Chefarzt TCM Ärzteteam TCM Therapeut- - Ernährung - Osteopathie - Tai Qi - Qi Gong Funkt. / Ambulanz QM Notarzt- Ausbildung Chefarzt Chirurgie Ärzteteam Chirurgie Ltd.Notarzt Funkt. / Ambulanz Vorzimmer Ambulantes OP Zentralsteri OP (interne + extern) Station 1 ESA Chefarzt Inn. Med. Ärzteteam Innere Medizin Notarzt Funkt. / Ambulanz Vorzimmer Labor / EKG Röntgen Gastro Kardiologie Ultraschall Station 3 Ambulante OP QM Strahlenschutzbeauftragter BG / D-Arzt Ausb.Rettungssanitäter Transfusionsbeauftragter DRG-Beauftragte Hygienebeauftragter QM Strahl.-beauft. Ausbildung Ultraschall Ausb.Rettungssanitäter Transfusionsbeauftragter DRG-Beauftragte Chefarzt Geriartrie Ärzteteam Geriatrie Therapeutenteam Sozialdienst QM Hygiene-fachkraft MPG Ausb. Rett.- Sanitäter QM Transf.-verantw. Ausb.Rettungssanitäter Zentralaufnahme Ambulanz Funkt. / Ambulanz Vorzimmer Station 2 QM Med. Leistungsspektrum Arzneimittelkommission Hygienekommission Transfusionskommission (Ethikkommission) Qualitätsmanagement Ärztestammtisch Niedergel. Ärzte Strahlenschutzverantwortlicher DRG- Kommission Aktiv55plus A-6.1 Fachabteilungen # Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 HA 0100 Innere Medizin 2 HA 0200 Geriatrie 3 HA 1500 Allgemeine Chirurgie Die Inbetriebnahme der neuen Fachabteilung Geriatrie erfolgte zum , zunächst mit geringem Leistungsumfang. Die volle Leistungsfähigkeit wurde zum hergestellt. Desweiteren weist der Krankenhausbedarfsplan für das Johanniter-Krankenhaus Radevormwald noch die nicht-bettenführende Abteilung für Anästhesie aus. 9

10 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie? Psychiatrisches Krankenhaus Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Kein gesonderter Ausweis A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Kein gesonderter Ausweis A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Kein gesonderter Ausweis A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Trifft nicht zu A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten 130 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten 3776 A-13.1 Ambulante Zählweise # Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise Quartalszählweise 6801 Die Quartalszählweise gilt für die KV-Ambulanzen, die Fallzählweise für die BG-, Privat- und ESA-Ambulanzen 10

11 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung Innere Medizin PLZ Ort Radevormwald Straße Siepenstr. Hausnummer 33 URL ruediger.hopert@johanniter-einrichtungen.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax B Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 2 Akupunktur 3 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare 4 Atemgymnastik 5 Basale Stimulation 6 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter 7 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden 8 Bewegungsbad / Wassergymnastik 9 Diät- und Ernährungsberatung 10 Lymphdrainage 11 Massage 12 Medizinische Fußpflege über Kooperationspartner 13 Naturheilverfahren 14 Osteopathie / Chiropraktik über Kooperationspartner 11

12 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 15 Physikalische Therapie 16 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst 17 Schmerztherapie / -management 18 Stomatherapie und -beratung über Kooperationspartner 19 Traditionelle chinesische Medizin 20 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik über Kooperationspartner 21 Wärme- u. Kälteanwendungen 22 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Unterbringung Begleitperson 6 Zwei-Bett-Zimmer 7 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer 9 Internetanschluss am Bett / im Zimmer 10 Telefon 11 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer 12 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser und Tee 13 Bibliothek 14 Cafeteria 15 Faxempfang für Patienten 16 Fitnessraum 17 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 18 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 19 Kulturelle Angebote 20 Maniküre / Pediküre über Kooperationspartner 21 Parkanlage 22 Besuchsdienst / Grüne Damen 23 Dolmetscherdienste 24 Seelsorge Krankenhausseelsorger / Gemeinden B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung 12 Anzahl stationärer Patienten 2051

13 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (Herzinsuffizienz) F10 Störungen der Psyche (Geist) und des Verhaltens durch Alkohol A09 Durchfall und Magen-Darmentzündung, vermutlich durch Viren 75 4 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege 73 5 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern als Herzrhythmusstörung 61 6 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 58 7 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger nicht näher bezeichnet 51 8 K29 Magenschleimhautentzündung und Schleimhautentzündung des 49 Zwölffingerdarmes 9 K57 Erkrankung des Darmes mit sackförmigen Ausstülpungen der Darmwand I21 Akuter Herzinfarkt 42 B Kompetenzdiagnosen Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-1.7 Prozeduren nach OPS B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in 379 der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 281 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Lagerungsbehandlung Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Untersuchung der Atemfunktion (Ganzkörperplethysmographie) zur Messung des 95 Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens (Luftmenge in der Lunge nach ausatmen) Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 82 13

14 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Kompetenzprozeduren # OPS Bezeichnung Fallzahl Operationen über eine Spiegelung an den Gallengängen Spiegelung der Luftröhre und der Bronchien Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 58 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz 1 KV-Ambulanz Ermächtigung für Koloskopien ggf. einschließlich Polypabtragung. Ab erweitert um: Diverse Ultraschalluntersuchungen; Beckenkammbiopsien; Punktionen Varizenbehandlung; Legen und Nachsorge von Ernährungsonden; Behandlung von Speiseröhrenverengung (Stenosen, Achalasie); Chemotherapie an Tumoren des Verdauungstraktes. 2 Notfallambulanz 3 Privatambulanz B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) # OPS Bezeichnung Fallzahl Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an oberem Verdauungstrakt, 80 Gallengängen und Bauchspeicheldrüse Lokales Herausschneiden und Gewebezerstörung von erkranktem Gewebe des 72 Dickdarmes Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 5 B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Nein Nein 14

15 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Schlafapnoe-Screening 2 Belastungs-EKG / Ergometrie 3 Bodyplethysmographie 4 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 5 Computertomograph (CT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 6 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 7 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 8 Endoskop 9 Geräte der invasiven Kardiologie in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 10 Lithotripter (ESWL) 11 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 12 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät 24-Std.-Notfallverfügbarkeit (z.b. C-Bogen) 13 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät 14 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 8 Kommentar dazu Inkl. Anteil Anästhesie (Intensiv) Davon Fachärzte 3,5 Kommentar dazu Inkl. Anteil Anästhesie (Intensiv) Belegärzte nach 121 SGB V 0 Kommentar dazu B Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 2 Allgemeinmedizin 15

16 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Notfallmedizin 2 Spezielle Schmerztherapie 3 Sportmedizin 4 Tauchmedizin 5 DEGUM-Ausbilder Sonographie 6 Transfusionsverantwortlicher Arzt B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 26,9 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 21,4 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 3,6 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar dazu Weitere in Ausbildung B Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Altenpfleger 2 Arzthelfer 3 Diätassistenten 4 Ergotherapeuten 5 Logopäden 6 Masseure / Medizinische Bademeister 7 Physiotherapeuten 8 Psychologen 9 Sozialpädagogen 16

17 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2 Geriatrie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung Geriatrie PLZ Ort Radevormwald Straße Siepenstr. Hausnummer 33 URL gerhard.hermes@johanniter-einrichtungen.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax B Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (0200) Geriatrie B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Akupressur 2 Akupunktur 3 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare 4 Atemgymnastik 5 Basale Stimulation 6 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter 7 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden 8 Bewegungsbad / Wassergymnastik 9 Diät- und Ernährungsberatung 10 Lymphdrainage 11 Massage 12 Medizinische Fußpflege über Kooperationspartner 13 Naturheilverfahren 14 Osteopathie / Chiropraktik über Kooperationspartner 15 Physikalische Therapie 17

18 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 16 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst 17 Schmerztherapie / -management 18 Stomatherapie und -beratung über Kooperationspartner 19 Traditionelle chinesische Medizin 20 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik über Kooperationspartner 21 Wärme- u. Kälteanwendungen 22 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Rollstuhlgerechte Nasszellen 5 Unterbringung Begleitperson 6 Zwei-Bett-Zimmer 7 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 8 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer 9 Internetanschluss am Bett / im Zimmer 10 Telefon 11 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer 12 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser und Tee 13 Bibliothek 14 Cafeteria 15 Faxempfang für Patienten 16 Fitnessraum 17 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 18 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 19 Kulturelle Angebote 20 Maniküre / Pediküre über Kooperationspartner 21 Parkanlage 22 Besuchsdienst / Grüne Damen 23 Dolmetscherdienste 24 Seelsorge Krankenhausseelsorger / Gemeinden 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten 15 Die neu eingerichtete Fachabteilung Geriatrie erreichte die volle Leistungsfähigkeit erst zum Insofern waren die Fallzahlen im Jahr 2006 noch sehr gering. B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I63 Infarkt des Gehirns < 5 2 S06 Verletzung des Schädelinneren < 5 3 M54 Rückenschmerzen < 5 4 S72 Knochenbruch des Oberschenkels < 5 5 J44 Sonstige chronische verstopfende (Lungenkrankheit) Erkrankung der Atemwege < 5 6 M17 Erkrankung des Kniegelenkes < 5 7 R29 Sonstige Krankheitszeichen, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett- < 5 System betreffen 8 G20 Primäres Parkinson-Syndrom, Krankheitsbild der parkinsonschen Krankheit < 5 9 M16 Erkrankung des Hüftgelenkes < 5 10 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule und des Beckens < 5 Die neu eingerichtete Fachabteilung Geriatrie erreichte die volle Leistungsfähigkeit erst zum Insofern waren die Fallzahlen im Jahr 2006 noch sehr gering. B Kompetenzdiagnosen Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-2.7 Prozeduren nach OPS B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe # OPS Bezeichnung Fallzahl Altersheilkundliche frührehabilitative Komplexbehandlung Operative Wiedereinrichtung eines Mehrfragment-Knochenbruches im < 5 Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Knochenvereinigung Magnetresonanztomographie (Schnittbildverfahren mit einem Magnetfeld) von < 5 Wirbelsäule und Rückenmark Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen < 5 Die neu eingerichtete Fachabteilung Geriatrie erreichte die volle Leistungsfähigkeit erst zum Insofern waren die Fallzahlen im Jahr 2006 noch sehr gering. 19

20 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Kompetenzprozeduren Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz 1 Privatambulanz Eine ambulante KV-Zulassung lag im Berichtszeitraum noch nicht vor, da die Abteilung erst Ende 2006 neu eingerichtet wurde. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) Trifft nicht zu B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Nein Nein B-2.11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Schlafapnoe-Screening 2 Belastungs-EKG / Ergometrie 3 Bodyplethysmographie 4 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 5 Computertomograph (CT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 6 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 7 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 8 Endoskop 9 Geräte der invasiven Kardiologie in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 10 Lithotripter (ESWL) 11 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 12 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 13 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät 14 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung 20

21 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 2 Kommentar dazu Die neu eingerichtete Fachabteilung Geriatrie erreichte die volle Leistungsfähigkeit erst zum Insofern war auch die volle Personalstärke im Ärztlichen Dienst im Jahr 2006 noch nicht erreicht. Davon Fachärzte 1 Kommentar dazu Die neu eingerichtete Fachabteilung Geriatrie erreichte die volle Leistungsfähigkeit erst zum Insofern war auch die volle Personalstärke im Ärztlichen Dienst im Jahr 2006 noch nicht erreicht. Belegärzte nach 121 SGB V 0 Kommentar dazu B Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Physikalische und Rehabilitative Medizin B Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Chirotherapie 2 Naturheilverfahren 3 Sozialmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 15,8 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 14,8 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 4 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar dazu 21

22 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Altenpfleger 2 Arzthelfer 3 Diätassistenten 4 Logopäden 5 Masseure / Medizinische Bademeister 6 Physiotherapeuten 7 Psychologen 8 Sozialpädagogen 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3 Allgemeine Chirurgie B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung FA-Bezeichnung Allgemeine Chirurgie PLZ Ort Radevormwald Straße Siepenstr. Hausnummer 33 URL thomas.ehmann@johanniter-einrichtungen.de Telefon-Vorwahl Telefon Fax-Vorwahl Fax B Fachabteilungsschlüssel # Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Akupressur 2 Akupunktur 3 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare 4 Atemgymnastik 5 Basale Stimulation 6 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter 7 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden 8 Bewegungsbad / Wassergymnastik 9 Diät- und Ernährungsberatung 10 Lymphdrainage 11 Massage 12 Medizinische Fußpflege über Kooperationspartner 13 Naturheilverfahren 14 Osteopathie / Chiropraktik über Kooperationspartner 15 Physikalische Therapie 23

24 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 16 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst 17 Schmerztherapie / -management 18 Stomatherapie und -beratung über Kooperationspartner 19 Traditionelle chinesische Medizin 20 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik über Kooperationspartner 21 Wärme- u. Kälteanwendungen 22 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung # Serviceangebot Erläuterungen 1 Aufenthaltsräume 2 Ein-Bett-Zimmer 3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 4 Teeküche für Patienten 5 Zwei-Bett-Zimmer 6 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 7 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer 8 Internetanschluss am Bett / im Zimmer 9 Telefon 10 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Mineralwasser und Tee 11 Bibliothek 12 Cafeteria 13 Faxempfang für Patienten 14 Fitnessraum 15 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) 16 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten 17 Kulturelle Angebote 18 Maniküre / Pediküre über Kooperationspartner 19 Parkanlage 20 Besuchsdienst / Grüne Damen 21 Dolmetscherdienste 22 Seelsorge Krankenhausseelsorger / Gemeinden B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Anzahl stationärer Patienten

25 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD B ICD, 3stellig, PDF-Ausgabe # ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch S06 Verletzung des Schädelinneren M16 Erkrankung des Hüftgelenkes K80 Gallensteine 91 5 M17 Erkrankung des Kniegelenkes 78 6 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 68 7 M54 Rückenschmerzen 64 8 E04 Sonstige Vergrößerung der Schilddrüse ohne Fehlfunktion 59 9 K56 Darmverschluss durch Lähmung des Darmes und durch ein Hindernis im Darm 53 ohne Eingeweidebruch 10 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 52 B Kompetenzdiagnosen Kein gesonderter Ausweis erforderlich B-3.7 Prozeduren nach OPS B OPS, 4stellig, PDF-Ausgabe # OPS Bezeichnung Fallzahl Einpflanzung eines künstlichen Hüftgelenkes Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, ohne Messung des Blutdruckes in 130 der Lungenarterie und des zentralen Venendruckes Verschluss eines Leistenbruches Übertragung von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf, mit Messung des zentralen 101 Venendruckes Gallenblasenentfernung Spiegelung des Dickdarmes Andere Teilentfernungen der Schilddrüse Einpflanzung eines künstlichen Kniegelenkes 65 B Kompetenzprozeduren Kein gesonderter Ausweis erforderlich 25

26 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten # Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung 1 BG-Ambulanz Behandlung von berufsgenossenschaftlichen Unfällen 2 KV-Ambulanz Ermächtigung für: Abklärung einer Operationsnotwendigkeit; Behandlung von komplizierten bzw. nicht heilenden Wunden; Ambulante Nachbehandlung nach stationärer Behandlung; Knochenbruchbehandlung 3 Notfallambulanz 4 Privatambulanz Art der Ambulanz B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B Ambulante Operationen nach 115b SGB V (PDF-Ausgabe) # OPS Bezeichnung Fallzahl Operation (durch Gelenkspiegelung) am Gelenkknorpel und an den 227 Gelenkzwischenscheiben (Menisken) Entfernung von Knochenvereinigungsmaterial (Osteosynthesematerial) Operation (durch Gelenkspiegelung) an der Gelenkkapselinnenhaut Gewebeentnahme (durch Einschnitt) an Muskeln und Weichteilen Spiegelung des Dickdarmes Gewebeentnahme (über ein Endoskop) an unteren Verdauungstrakt Einschneiden von Muskel, Sehne und Muskelhülle (Faszie) Freilegung (von Verwachsungen) und Druckentlastungsoperation eines Nerven Geschlossene Wiedereinrichtung eines Knochenbruches oder Epiphysenlösung 48 mit Knochenvereinigung Operationen an Bändern der Hand 36 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung Stat. BG-Zulassung Ja Ja 26

27 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-3.11 Apparative Ausstattung # Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 1 Schlafapnoe-Screening 2 Belastungs-EKG / Ergometrie 3 Bodyplethysmographie 4 Cell Saver (im Rahmen einer Bluttransfusion) 5 Computertomograph (CT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 6 Elektroenzephalographiegerät (EEG) 7 Elektromyographie (EMG) / Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 8 Endoskop 9 Geräte der invasiven Kardiologie in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) 10 Lithotripter (ESWL) 11 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation; 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 12 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät (z.b. C-Bogen) 24-Std.-Notfallverfügbarkeit 13 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät 14 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 10,5 Kommentar dazu Inkl. Anteil Anästhesie Davon Fachärzte 8,6 Kommentar dazu Inkl. Anteil Anästhesie Belegärzte nach 121 SGB V 0 Kommentar dazu B Facharztqualifikation # Facharztqualifikation 1 Allgemeine Chirurgie 2 Orthopädie und Unfallchirurgie 3 Allgemeinmedizin 4 Anästhesiologie 27

28 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Zusatzweiterbildung # Zusatzweiterbildung 1 Spezielle Unfallchirurgie 2 Visceralchirurgie 3 Sportmedizin 4 Tauchmedizin 5 Physikalische Therapie und Balneotherapie 6 Notfallmedizin 7 Spezielle Schmerztherapie 8 Akupunktur 9 Leitender Notarzt 10 Transfusionsverantwortlicher Arzt 11 Master of Public Health (MPH) B Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt 26,9 Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 21,4 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung) Kommentar dazu Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. 1,5 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung) Kommentar dazu Weitere in Ausbildung B Spezielles therapeutisches Personal # Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Arzthelfer 2 Diätassistenten 3 Ergotherapeuten 4 Logopäden 5 Masseure / Medizinische Bademeister 6 Physiotherapeuten 7 Psychologen 8 Sozialpädagogen 28

29 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C.1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate # Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) Kommentar 1 Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen < Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < Herzschrittmacher-Implantation < Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und < komponentenwechsel 9 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und < komponentenwechsel 11 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) < Gesamtauswertung C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungs bereich und Qualitäts indikator Bewert. durch Strukt. Dialog Kennzahlbezeichnung Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Refe renzbe reich Kommen tar / Er läuterung 1 Gallenblasen entfernung: Klärung der Ursachen für angestaute Gallenflüssig keit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 8 14,6% - 94,8% < 5 60% = 100% 29

30 Qualitätssicherung C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungs bereich und Qualitäts indikator Bewert. durch Strukt. Dialog Kennzahlbezeichnung Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Refe renzbe reich Kommen tar / Er läuterung 2 Gallenblasenentfernung: Fein gewebliche Unter suchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 8 96,4% - 100% 101 / % = 100% 3 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplika tion(en) Reinterventionsrate 8 0% - 9,5% < 5 1,7% <= 1,5% 4 Herzschrittmacher einsatz: Entscheidung für die Herz schritt macher- Behandlung Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei brady karden Herz rhythmusstörungen 8 28,3% - 99,5% < 5 80% >= 90% 5 Herz schritt machereinsatz: Auswahl des Herz schritt machersystems Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmus störungen 8 47,8% - 100% < 5 100% >= 90% 6 Herz schrittmachereinsatz: Entscheidung für die Herz schrittmacher-behandlung und die Auswahl des Herz schritt machersystems Leitlinien konforme Indikationsstellung und leitlinien konforme System wahl bei brady karden Herzrhythmus störungen 8 28,3% - 99,5% < 5 80% >= 80% 7 Herz schritt machereinsatz: Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 0,5% - 71,7% < 5 20% <= 2% 30

31 Qualitätssicherung C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungs bereich und Qualitäts indikator Bewert. durch Strukt. Dialog Kennzahlbezeichnung Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Refe renzbe reich Kommen tar / Er läuterung 8 Herz schrittmacher einsatz: Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 0% - 60,3% < 5 0% <= 3% 9 Herz schrittmacher einsatz: Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel 8 0% - 52,2% < 5 0% <= 3% 10 Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0% - 3,6% < 5 0% <= 5% 11 Hüftgelenkersatz: Entzündung des künstlichen Hüftgelenks Postoperative Wundinfektion 8 0% - 5,6% < 5 1% <= 3% 12 Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0% - 5,6% < 5 1% <= 9% 13 Kniegelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion 8 0% - 6,1% < 5 0% <= 2% 14 Kniegelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0% - 6,1% < 5 0% <= 6% 31

32 Qualitätssicherung C-1.2.A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt # Leistungs bereich und Qualitäts indikator Bewert. durch Strukt. Dialog Kennzahlbezeichnung Vertr.- bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Refe renzbe reich Kommen tar / Er läuterung 15 Herz katheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herz katheter- Untersuchung Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen 8 19,4% - 99,4% < 5 75% >= 80% Erläuterung der Bewertungsschlüssel: 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte Kommentar in die Spalte 8 zu übernehmen.) C-1.2.A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Entfällt C-1.2.B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung Kein gesonderter Ausweis erforderlich C-1.2.C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren Kein gesonderter Ausweis erforderlich 32

33 Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine für das Krankenhaus relevante verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das Krankenhaus nimmt im Bereich Labor an den RiLiBÄK-Ringversuchen teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V # Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) Kniegelenk Totalendoprothese (2006) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Trifft nicht zu 33

34 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualität ist die Grundlage aller Aktivitäten einer Einrichtung. Das gilt auch und besonders für sozial orientierte Einrichtungen wie die des Gesundheitswesens. Unter Qualitätspolitik verstehen wir unter anderem die Arbeitsgrundlage eines jeden Mitarbeiters des Johanniter-Krankenhauses Radevormwald. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Das Leitbild des Johanniterordens bezieht sich auf unsere gegenwärtige Arbeit und soll eine Richtschnur für die Mitarbeiter unseres Hauses sein. Zugrunde liegen zeitlose Werte, die das Wesen des Johanniterordens als einen christlichen Orden prägen. Folgende Leitsätze finden sich in diesem Leitbild wieder, sie unterliegen einem steten Wandel: Mittelpunkt aller Bemühungen in den Krankenhäusern des Johanniterordens ist die ganzheitliche Betreuung des kranken und pflegebedürftigen Menschen auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes. Die Verkündigung des Evangeliums durch Tat und Wort gehört zum Krankenpflegeauftrag des Johanniterordens. Die Seelsorge ist daher ein wichtiger Auftrag des Krankenhauses. Der Pflegedienst betreut und begleitet die Patienten fachkundig, hilfreich und zugewandt. Die Johanniter-Schwesternschaft hat hier ihre besondere Aufgabe. Aufgabe der Ärzte ist es, Kranke unter Achtung ihrer Würde zu heilen. Die Ärzte helfen auch da, wo es nur um Linderung und nicht mehr um Heilung geht. Die Verwaltung schafft im Zusammenwirken mit der Pflege und der Medizin die betrieblichen Voraussetzungen für die Erfüllung der Zielsetzung des Krankenhauses durch solide Wirtschaftsführung. Die Gemeinschaft aller Mitarbeiter sichert durch vertrauensvolle Zusammenarbeit eine vom Geist der Nächstenliebe getragene Behandlung und Pflege im Dienste der Patienten. Die Ausbildung in der Krankenpflege, die Fort- und Weiterbildung aller Mitarbeiter gehört ebenso zum Ordensauftrag wie das Bemühen um Glaubensfragen. Die Häuser des Johanniterordens sind in ihr regionales Umfeld eingebunden und unterhalten Kontakte insbesondere zur Kirchen- und Ortsgemeinde sowie zu den niedergelassenen Ärzten. 34 D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses Ein wesentlicher und wichtiger Bestandteil unserer Organisation ist ein umfassendes Qualitätsmanagement-System (QM-System). Unserem Leitbild entsprechend haben wir uns für ein System mit konfessionellem Charakter entschieden. Ein geeignetes QM-System dient für uns als Methode, unser Unternehmen nach unterschiedlichen aber klar definierten Kriterien zu führen und wird mehr und mehr durch den Gesetzgeber gefordert. Wir nutzen dies darüber hinaus, um das Vertrauen unserer Kunden in unsere Leistungen weiter steigern und verstärken zu können. Vollständig zufriedene Kunden zu gewinnen ist unser oberstes Ziel. Um die Qualitätsziele zu erreichen, müssen die Fähigkeiten aller Mitarbeiter für kunden- und qualitätsorientiertes Denken und Handeln ständig weiter entwickelt und geschult werden. Unser QM-System bietet uns Platz und Raum, gemeinschaftlich die gewachsenen Strukturen unserer Einrichtung überdenken und optimieren zu können - zum einen sicherlich für uns selber, zum anderen aber insbesondere für die uns anvertrauten

35 Qualitätsmanagement Patienten. Die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung unseres QM-Systems führt uns zu einer ständigen Qualitätsverbesserung D Patientenorientierung Unsere Patienten stehen unabhängig von allem anderem im Mittelpunkt unserer alltäglichen Arbeit. Wir bieten ihnen eine umfassende patientennahe sowie menschliche Krankenversorgung auf höchstem Niveau und überprüfen die Qualität unserer Arbeit regelmäßig. Wir verstehen unsere Patienten und deren Angehörige als Partner und legen großen Wert auf eine zeitnahe und offene Kommunikation. Der erkrankte Mensch wird gepflegt, sein Leiden und seine Schmerzen werden gelindert. Die Pflege des Patienten soll den ganzen Menschen umfassen. Die Patienten werden je nach der Schwere ihrer Probleme auf der Intensivstation oder den Normalstationen versorgt. D Verantwortung und Führung In einem so komplexen Unternehmen wie dem Krankenhaus kommt es entscheidend auf die Einstellung und Motivation der Mitarbeiter, besonders aber die der leitenden Mitarbeiter an. Ihr Zusammenhalt und Zusammenwirken bestimmen die Qualität der Leistung. Sie entscheidet über die Zufriedenheit der Patienten sowie die Zufriedenheit der Mitarbeiter und sichert so den langfristigen Erfolg des Krankenhauses. Wir alle engagieren uns für unsere Einrichtung, unsere Leistungen sind messbar und transparent. Der Umgang miteinander ist unter anderem geprägt durch gegenseitige Wertschätzung und Unterstützung. Wir helfen und motivieren uns untereinander, und dies unabhängig von Hierarchien und Berufsgruppen. Wir führen mit fachlicher und sozialer Kompetenz; leidenschaftliches Engagement und persönlicher Einsatz zeichnen unser familiär geführtes Krankenhaus aus. Meinungsvielfalt und Ideenreichtum sind für uns unabdingbar auf dem Weg zu optimalen Entscheidungen. An der Umsetzung von getroffenen Entscheidungen arbeiten wir mit allen Mitarbeitern gemeinsam. D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Unsere Mitarbeiter sollen sich mit dem Unternehmen identifizieren können. Ihre Qualifikation und Motivation prägen den Unternehmenserfolg. Somit ist Mitarbeiterentwicklung, Entscheidungsverantwortung und Arbeitssicherheit für uns selbstverständlich. Um dem hohen Qualitätsanspruch unserer Patienten, Angehörigen und anderen Kunden gerecht zu werden ist der Einsatz von geschultem Fachpersonal erforderlich. Umfangreiche Fort- und Weiterbildungen unserer Mitarbeiter sorgen dafür, dass wir uns ständig weiter entwickeln. Gerade Führungskräfte gelten in diesem Kontext als Vorbild für ihre Mitarbeiter. Sie müssen klare, erreichbare Ziele formulieren und die Mitarbeiter bei der Realisierung dieser Ziele unterstützen. Die Förderung der Mitarbeiter ist unabdingbar für die Entwicklung unserer Einrichtung die Sicherung des erreichten Niveaus. Die Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter ist wesentlicher Teil der Personalentwicklung. 35

36 Qualitätsmanagement D Wirtschaftlichkeit Das Thema Wirtschaftlichkeit wird für den Bereich der Krankenhäuser in den letzten Jahren zunehmend wichtiger. Für unsere Einrichtung gehört unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit die Implementierung eines internen systematischen Berichtswesens über die Erlös- und Kostensituation zu den wichtigsten Grundvoraussetzungen. Noch wichtiger in diesem Zusammenhang ist natürlich, dass wir aufgedeckte Einsparpotenziale durch geeignete Reorganisationsmaßnahmen schnellstmöglich realisieren. In einigen Bereichen, beispielsweise bei der Personalbedarfsermittlung, greift unsere Einrichtung auf die Kompetenz und Unterstützung externer Beratung zurück. Auch der verantwortungsvolle Umgang mit den Menschen, mit der Umwelt sowie den materiellen Ressourcen trägt einen großen Teil zu diesem Thema bei. So können wir die wohnortnahe Versorgung unserer Patienten, den Fortbestand unserer Einrichtung und somit die Erhaltung der Arbeitsplätze langfristig sichern. D Prozessorientierung Durch die rasanten und radikalen Entwicklungen im Gesundheitswesen werden gerade die Krankenhäuser zu uneingeschränkter Wirtschaftlichkeit aufgefordert. Finanzielles Einsparungspotenzial wird in der Regel häufig mit einem Personalabbau in Verbindung gebracht. Damit die Umsetzung jedoch nicht mit einem entsprechenden Qualitätsverlust in der Patientenversorgung einhergeht, können Personaleinsparungen wenn überhaupt nur bei stark verbesserten Abläufen und Strukturen erfolgen. Die Orientierung an den vorhandenen Prozessen und deren kritische Betrachtung setzt den gesamten Krankenhausbetrieb in Bewegung und verändert die Organisation der Prozesse in positivem Sinne. Hierbei steht in unserer Einrichtung der störungsfreie Ablauf des Prozesses der Patientenversorgung im Mittelpunkt. Grundlagen in diesem Zusammenhang bestehen in einer klaren und verbindlichen Regelung zu dessen Gestaltung, eindeutig geregelten Zuständigkeiten sowie verminderten Reibungsverlusten an Schnittstellen. D Zielorientierung und Flexibilität Die Erreichung der Ziele aus den Grundsätzen unserer Qualitätspolitik verlangen Engagement, Fachkompetenz und Selbstverantwortung. Die Entwicklung, Vermittlung und konsequente Umsetzung von Qualitätszielen wird in unserem Krankenhaus in allen Arbeitsbereichen kontinuierlich und strukturiert betrieben und ist ein wichtiger Faktor für das Profil unseres Hauses. Hierbei ist jeder Mitarbeiter dazu angehalten, einen entsprechenden Beitrag zur Sicherung und Steigerung der Qualität zu leisten. Der Ansporn besteht darin, die internen Prozesse und externen Schnittstellen transparent zu machen, zu standardisieren und weiter zu optimieren mit dem Ziel, unsere hohe Qualität der Patientenversorgung in einem ständig anspruchsvoller werdenden Umfeld zu erhalten und, wo möglich, weiter zu verbessern. Eine hohe Qualität bei unseren zu erbringenden Leistungen ist die Voraussetzung für unsere Zukunftssicherung. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern 36 Unser Ziel ist es, durch kontinuierliche Qualifizierung unserer Mitarbeiter auftretende Fehler zu vermeiden und durch Anpassung der Struktur- und Prozessqualität das Auftreten von Fehlern auszuschließen. Bei aufgetretenen Fehlern oder Schlechtleistungen erfolgt eine Ursachen-Analyse mit dem Ziel, zukünftig Wiederholungen zu vermeiden und gleichzeitig eine Optimierung des fehlerhaften Prozesses zu erreichen.

37 Qualitätsmanagement Wir fordern Patienten, Angehörige, Besucher und unsere Kooperationspartner auf, Wünsche und Beschwerden zu äußern. Über folgende Maßnahmen erfolgt eine systematische Sammlung und Auswertung von Kundenwünschen und -beschwerden: regelmäßige Befragung von Patienten, Mitarbeitern und niedergelassenen Ärzten Feedback- und Beschwerdemanagementsystem für Patienten und Angehörige durch ein strukturiertes Formular Lob- und Kummerkasten D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Grundlage des Qualitätsmanagement ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess. Auf der Basis einer erfolgten kritischen Selbstbewertung unseres Krankenhauses und einer Auswertung des Beschwerdemanagement erfolgt die Optimierung der festgestellten Verbesserungsmöglichkeiten. Die erfolgreiche praktische Umsetzung aller Verbesserungsmaßnahmen wird in regelmäßigen Abständen durch unser Personal überprüft. In unterschiedlichen Bereichen unseres Krankenhauses arbeiten Mitarbeiter in Qualitätszirkeln interprofessionell an kontinuierlichen Verbesserungen innerhalb eines bestimmten Fachgebietes. Qualitätszirkel sind eine moderierte Form der Teamarbeit in der alltägliche Probleme erfahrungsbezogen und zielorientiert bearbeiten werden. Der systematisierte Ablauf der Arbeit in den Qualitätszirkeln ermöglicht eine schnelle Analyse der Problemstellung und eine direkte Umsetzung von Lösungen im Arbeitsalltag. Der Arbeitsablauf eines Qualitätszirkels entspricht den Prinzipien der Selbstevaluation, so dass die Ergebnisse der Arbeit direkt sichtbar und nachvollziehbar sind. Der Erfolg der Qualitätszirkel gründet sich in erster Linie auf vielfältige Erfahrungen aus der Praxis. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Bitte lesen Sie hierzu den Abschnitt D 2.3: Kommunikation der Ziele und Zielerreichung. D-2 Qualitätsziele Das Johanniter-Krankenhaus Radevormwald hat als oberstes Ziel, die bestmögliche Qualität der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse bei der ambulanten und stationären Behandlung und Versorgung seiner Patienten zu erreichen. Dies versuchen wir unter anderem mit den im nächsten Punkt beschriebenen strategischen und operativen Teilzielen zu gewährleisten. D-2.1 Strategische / operative Ziele Steigerung der Versorgungs- sowie Lebensqualität der Patienten und ihrer Angehörigen Steigerung der Patientenzufriedenheit Förderung der Beziehungen zwischen Patienten und Mitarbeitern Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit Erhöhung der Effektivität und Effizienz sämtlicher Prozesse Verbesserung der internen und externen Geschäftsbeziehungen Verbesserung der Wirtschaftlichkeit zur Sicherung der Arbeitsplätze 37

38 Qualitätsmanagement 38 D-2.2 D-2.3 D -3 Messung und Evaluation der Zielerreichung durch Patientenbefragungen durch Mitarbeiterbefragungen durch Prozessanalysen durch Benchmarking anhand von Kennzahlen Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Zur Kommunikation der Ziele und der Ziellerreichung werden sämtliche zur Verfügung stehenden Mittel genutzt. Hierzu gehören: regelmäßige Teambesprechungen die Krankenhauskonferenz Fachausschüsse wie z. B die Hygienekommission, Arzneimittelkommission, Arbeitssicherheitskommission u. ä. besondere Sitzungen zu einzelnen Themen persönliche Gespräche mit einzelnen Mitarbeitern , Rundbrief oder Aushang (z. B. Veröffentlichung von entsprechenden Statistiken o.ä.) Mitarbeiterzeitung Zeitung für niedergelassene Ärzte dieser Qualitätsbericht Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Nachdem es in den Johanniter-Einrichtungen Radevormwald bereits eine Reihe von Vorstufen zum Qualitätsmanagement (z. B. unter dem Begriff Organisationsentwicklung) gegeben hat, wurden Mitte des Jahres 2000 die bereits bestehenden Aktivitäten zu einem organisatorischen Gesamtkonzept Qualitätsmanagement (QM) zusammengefasst. Zentraler Anlaufpunkt für sämtliche Qualitätsmanagementaspekte ist dabei der Lenkungsausschuss QM der bei uns die Funktion des Qualitätsverantwortlichen ausfüllt. Dies hat den Vorteil, dass die Verantwortlichkeiten und die Aufgaben auf mehrere Schultern verteilt werden können. Hinzu kommt, dass bereits dieser Ausschuss, bestehend aus fünf Personen aus den Bereichen ärztlicher Dienst, pflegerischer Dienst und Verwaltung, interprofessionell besetzt ist und es somit immer möglich ist, denjenigen mit dem größten Fachwissen in der zu bearbeitenden Aufgabe einzusetzen. Organisatorisch ist der Lenkungsausschuss direkt der Geschäftsleitung als Stabsstelle unterstellt. Dadurch, dass mehrere Mitglieder auch an den Geschäftsleitungssitzungen teilnehmen, sind ein direkter Informationsaustausch und auch ein äußerst kurzer Dienstweg möglich. Die Aufgaben des Lenkungsausschusses sind insbesondere: Fortbildung aller Mitarbeiter im Bereich des Qualitätsmanagement Festlegung von allgemeinen Rahmenbedingungen für das Qualitätsmanagement (z. B. Protokollierung der Projektsitzungen, grundsätzlicher Projektablauf, Veröffentlichung der Ergebnisse u. ä.) Identifizierung von Schwachstellen (z. B. aus gesetzlichen oder sonstigen externen Änderungen, aus Ergebnissen des Beschwerdemanagement, der Selbstbewertung, der Patienten- und Mitarbeiterbefragungen oder aus den externen Qualitätssicherungsmaßnahmen) Definition und Priorisierung eines entsprechenden Qualitätszirkels inklusive der personellen Besetzung und Festlegung sonstiger Rahmenbedingungen (Zeithorizont etc.), ggf. in Absprache mit der Geschäftsleitung

39 Qualitätsmanagement Hilfestellung für die Qualitätszirkel, insbesondere in methodischer Hinsicht; Controlling der Zirkel / Projekte bezüglich Zielerreichung, Zeit- und Ressourceneinsatz Empfehlung an die Geschäftsleitung zur Umsetzung der in den Zirkeln / Projekten entwickelten Maßnahmen; darüber hinaus gibt es für jede Fachabteilung zusätzlich noch einen Qualitätsbeauftragten der Abteilung, der bei abteilungsinternen Projekten bzw. Qualitätszirkeln die Steuerung übernimmt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Neben der Projektarbeit als zentrales Instrument des Qualitätsmanagements gibt es diverse Instrumente zur Aufdeckung von Schwachstellen, die dazu dienen sollen, neue Projekte zu generieren. Dies führt zu einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess in dem ständig ein Rückkoppelung der Ergebnisse stattfindet. Um dies zu gewährleisten, werden jeweils alle zwei Jahre Patienten- und Mitarbeiterbefragungen erhoben und ausgewertet. Dass dazugehörige Benchmarking (Vergleich mit anderen Krankenhäusern) ermöglicht hierbei eine Einordnung der Ergebnisse in den Gesamtkotext des Gesuntheitswesens. Bei entsprechenden Ergebnissen im Rahmen des Zeitreihenvergleichs oder im Vergleich mit den anderen Krankenhäusern werden neue Projekte initiiert. Eine weiteres Instrument hierzu stellt das Beschwerdemanagement dar. Jede Beschwerde bzw. Anmerkung wird von Geschäftsleitung persönlich bearbeitet und beantwortet. Auch hieraus können ggf. QM-Proejkte entstehen. Soweit für das konkrete Projekt verfügbar, werden selbstverständlich auch nationale Expertenstandards bzw. Ergebnisse anderer (Johanniter-) Krankenhäuser im Sinne von Best Practice in die Projektarbeit mit einbezogen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Die Durchführung von Projekten ist eine zentrale Aufgabe des Qualitätsmanagements, damit Organisationen und Prozesse patienten- und mitarbeiterbezogen optimal gestaltet werden können. Im folgenden sollen Beispiele aus dem Johanniter-Krankenhaus Radevormwald für solche Projekte erläutert werden, die im Berichtszeitraum durchgeführt wurden: Zentraler Sozialdienst Bevor die neue Fachabteilung für Geriatrie eingerichtet wurde, sind die Funktionen des Sozialdienstes auf unterschiedliche (Fach-)abteilungen des Krankenhauses verteilt gewesen. Mit Errichtung der Geriatrie wurden die Anforderungen an den Sozialdienst deutlich höher, sodass bereits im Vorfeld entschieden wurde, eine zentrale Abteilung für Sozialdienst zu schaffen. Hierzu wurde eine Arbeitsgruppe damit beauftragt, die Aufbau- und Ablauforganisation für diesen Bereich (neu) zu definieren. Im Laufe des Projektes wurden z. B. die Kommunikationswege so strukturiert, dass ein Patient, der potentiell der Hilfe des Sozialdienstes bedarf, möglichst früh und strukturiert mit ihm in Kontakt kommt. Die Beratung / Hilfeleistung erfolgt so, dass sie den individuellen Bedürfnissen des jeweiligen Patienten möglichst nahe kommt und ggf. eine Weiterbetreuung nach Ende des Krankenhausaufenthaltes gewährleistet ist. 39

40 Qualitätsmanagement Einarbeitungskonzept Ziel dieses Projektes war es, die Einarbeitung von neuen Mitarbeitern des Krankenhauses so zu gestalten, dass die Einarbeitungsphase für alle Beteiligten optimal abläuft. Dazu wurde ein Laufzettel nebst Anlagen entwickelt, der die Anlaufpunkte für den Mitarbeiter, sowie die Themen der Schulungen enthält. Der Laufzettel ist durch den Mitarbeiter abzuarbeiten und ist zum Abschluss an die Personalabteilung abgezeichnet zurückzugeben, damit die Umsetzung nachzuverfolgen ist. Gleichzeitig wurde im Intranet ein Verzeichnis eingerichtet, auf das jeder Mitarbeiter jederzeit zugreifen kann. In diesem sind die relevanten Informationen immer einsehbar. Hierzu gehören z.b. Verfahrens- und Dienstanweisungen, die Notfallplanung, das Transfusionshandbuch, Informationen zu Organspenden, medizinische Leitlinien der Fachgesellschaften und vieles mehr. Die Strukturierung des Einarbeitungsprozesses hilft in dieser Kombination Fehler und Zeitverluste zu vermeiden, die insbesondere aufgrund mangelnder Information zustande kommen. Dadurch partizipiert nicht zuletzt auch der Patient, der auch bei neuen Mitarbeitern eine breite Informationsbasis vorfindet und somit auf geregelte Abläufe zurückgreifen kann. Pflegekonzept Da der Bereich der Gesundheits- und Krankenpflege neben den anderen Bereichen im Gesundheitswesen den größten Anteil bei der Versorgung der Patienten in einem Krankenhaus ausmacht, sehen wir in diesem Zusammenhang die große Chance einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Einrichtungen zu nutzen. Basierend auf dem christlichen Menschenbild hat sich die Berufsgruppe der Pflegenden mit ihrem eigenverantwortlichen Aufgabenbereich neu und zukunftsorientiert positioniert. Die Anbindung an das christliche Menschenbild ist bereits im Leitbild des Johanniterordens verankert und bedingt eine eindeutige Patientenorientierung. Unter der Berücksichtigung ökonomischer Parameter sowie dem effektiven Einsatz von Ressourcen wird eine optimale Pflegequalität, eine hohe Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit unter der Wahrung der ökonomischen Rahmenbedingungen gewährleistet. Das Berufsverständnis der Pflegenden beinhaltet die Sicherstellung einer professionellen Pflege für welche die qualitativ hochwertige Pflege im Bereich der Praxis, die Aus-, Fort- und Weiterbildung, das Management und die Pflegewissenschaft eine Grundvoraussetzung sind. Wenn bei allen wirtschaftlichen Überlegungen nicht vergessen wird, dass es sich um einen Menschen handelt der als Patient in unsere Einrichtung kommt und sich in unsere Obhut begibt, damit wir seinen Bedürfnissen nach Pflege nachkommen, werden wir dem Patienten, uns selber und unserer Einrichtung gerecht. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Der Schwerpunkt für die Bewertung des Qualitätsmanagements im Johanniter-Krankenhaus Radevormwald liegt in der Rückkopplung der Ergebnisse aus den Instrumenten des Qualitätsmanagements. Revisionen, Benchmarking und Befragungen führen zusammen mit durchgeführten Selbstbewertungen zu einem Regelkreis, der einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess auslöst. Bitte lesen Sie hierzu insbesondere den Abschnitt D-4. 40

41 Die Stationären Einrichtungen der Johanniter GmbH Trägergesellschaft der Altenpflegeeinrichtungen, Krankenhäuser und Rehakliniken * ** *** **** ***** Sitz der Johanniter GmbH Krankenhäuser (12) Reha-Kliniken (2) Altenpflegeeinrichtungen (53) Krankenhäuser Duisburg-Rheinhausen und Duisburg-Nord ***** Altenpflegeeinrichtungen Duisburg-Rheinhausen und Duisburg-Neudorf Köln-Kalk und Köln-Höhenhaus Johanniter-Senioren- und Pflegeheim Dohna-Heidenau und Johanniter-Stift Dohna-Heidenau Beteiligungen (Stand ) 41 Johanniter GmbH Gemeinnützige Gesellschaft für soziale Einrichtungen Finckensteinallee Berlin Telefon (030) Fax (030) info@johanniter-gmbh.de Evangelische Kliniken Bonn ggmbh / Qualitätsbericht 2006 Johanniter-Einrichtungen Radevormwald ggmbh / Qualitätsbericht 2006 Johanniter GmbH

42 Die Stationären Einrichtungen der Johanniter GmbH Die Johanniter bieten deutschlandweit Serviceleistungen im Bereich Gesundheit, Pflege und Rettungswesen: Stationäre Altenpflegeeinrichtungen Wohnen mit Service Stationäre Krankenhäuser und Reha-Kliniken Tageskliniken / Medizinische Versorgungszentren Wohnheime Krankenpflegeschulen Ambulante und Stationäre Hospizarbeit Ambulante Soziale Dienste Ambulante Pflege Mobile Soziale Hilfsdienste Behindertenfahrdienst Mahlzeitendienst Menüservice Jugendarbeit und Jugendhilfe Kinder- und Jugendhilfe Kindertagesstätten Schulsanitätsdienst Bevölkerungsschutz Erste Hilfe Katastrophenschutz Sanitäts- / Betreuungsdienste Rettungsdienst und Krankentransport sowie Unfallfolgedienst Johanniter-Bildungswerk Basisausbildungen (Erste Hilfe, Lebensrettende Sofortmaßnahmen) Besondere zielgruppenorientierte Ausbildungen (Erste Hilfe am Kind, Ersthelfer von Morgen) Pädagogische Schulungen Rettungsdienstliche Schulungen Selbsthilfe- und Beratungsangebote Ambulanzflug- und Auslandsrückholdienst Humanitäre Hilfe und Entwicklungszusammenarbeit Aus Liebe zum Leben Johanniter-Einrichtungen Evangelische Kliniken Bonn Radevormwald ggmbh / Qualitätsbericht ggmbh / Qualitätsbericht Johanniter-Einrichtungen XXXEvangelische Kliniken Bonn Radevormwald ggmbh ggmbh