ERGOTHERAPIE S3-Leitlinie

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1 ERGOTHERAPIE S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen

2 = Initiator & Herausgeber

3 ÜBERSICHT Methodische Grundlagen der Leitlinienentwicklung Besonderheiten der Leitlinie Ergotherapie Evidenz zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinie Empfehlung

4 LEITLINIEN sind systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründbaren Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss (Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)

5 LEITLINIEN ZIELEN DARAUF: Wissen an die im Gesundheitssystem Tätigen und die Patienten zu vermitteln gute klinische Praxis zu fördern und die Öffentlichkeit darüber zu informieren zu einer angemessenen Nutzung begrenzter Ressourcen beizutragen Entscheidungen in der medizinischen Versorgung auf eine rationalere Basis zu stellen die Stellung des Patienten als Partner im Entscheidungsprozess zu stärken und die Qualität der Versorgung zu verbessern (Kopp, 2009, nach BÄK, AWMF, KBV, 2008; Field et al. 2006)

6 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungs-empfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

7 ZUSAMMENSETZUNG DES LEITLINIENGREMIUMS Projektgruppe Prof. Dr. Thomas Becker, Universität Ulm [Projektleitung, Projektkoordination] Prof. Dr. Steffi Riedel-Heller, Universität Leipzig [Projektkoordination] Dr. Dr. Stefan Weinmann, Charité Berlin [Projektkoordination] Dr. Uta Gühne, Universität Leipzig [wiss. Mitarbeiterin] Dipl.-Soz. Katrin Arnold, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin] Esra-Sultan Atav, Universität Ulm [wiss. Mitarbeiterin] unter Mitarbeit von: Prof. Dr. Wolfgang Weig [Magdalenen-Klinik Osnabrück] Prof. Dr. Thomas Reker [Westfälische Klinik Münster] Moderation des Konsensusprozesses: PD Dr. Ina Kopp [AWMF] Aufgaben: methodische Arbeit, systematische Literaturrecherche, Literaturbewertung & Aufbereitung der Evidenz, Redaktion Moderation des LL-Prozesses

8 LEITLINIENGREMIUM: EXPERTENGRUPPE 1. PD Dr. Josef Bäuml [Angehörigen-Perspektive] 2. Prof. Dr. Arno Deister [Gesundheitssystem-Perspektive] 3. Dr. Hermann Elgeti [Vernetzung von Hilfen] 4. Prof. Dr. Andreas Heinz [klinische Relevanz und Außenperspektive] 5. PD Dr. Reinhold Kilian [Empowerment und Recovery] 6. Prof. Dr. Hans-Helmut König [Gesundheitsökonomie-Perspektive] 7. Prof. Dr. Heinrich Kunze [Teilhabe am sozialen Leben I Finanzen I Sozialrecht] 8. Prof. Dr. Wielant Machleidt [Transkulturelle Psychiatrie I Migrationsaspekte] 9. Dr. Manfred Moos [Wohnen] 10. Prof. Dr. Thomas Reker [Arbeit] 11. PD Dr. habil. Thomas Reuster [Beschäftigung] 12. Prof. Dr. Dirk Richter [Pflege-Perspektive] 13. PD Dr. Katarina Stengler [Psychoedukation] 14. Dr. Christian Vogel [ambulante Versorgung] 15. Prof. Dr. Dr. Manfred Wolfersdorf [Wohnen] 16. Prof. Dr. Thomas Bock [Trialog] 17. PD Dr. Holger Hoffmann [Arbeit] Aufgaben: fachliche Beratung in den einzelnen Bereichen

9 LEITLINIENGREMIUM: KONSENSUSGRUPPE Aktion Psychisch Kranke e.v. [APK] I Aktionskreis Psychiatrie e.v. [AKP] I Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland [ACKPA] I Arbeitsgemeinschaft Deutscher Berufsförderungswerke [ARGE BFW] I BAG Beruflicher Trainingszentren [BAG BTZ] I AOK Bayern I BAG Künstlerische Therapien [BAG KT] I Berufsverband Deutscher Nervenärzte e.v. [BVDN] I Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.v. [BDP] I Berufsverband Deutscher Psychiater [BVDP] I Berufsverband für Kunst-, Musik- und Tanztherapie [BKMT] I Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser [BDK] I Bundesfachvereinigung Aufgaben: Leitender Krankenpflegepersonen der Psychiatrie e.v. [BFLK] I Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e.v., Familien-Selbsthilfe Psychiatrie [BApK] I Bundesverband der Psychiatrie-Erfahrenen e.v. [BPE] I Klinische BAG der Berufsbildungswerke Relevanz, [BAG Diskussion, BBW] I BAG für Unterstützte Beschäftigung e.v. [BAG UB] I BAG Rehabilitation psychisch kranker Menschen e.v. [BAG RPK] I BAG Werkstätten für behinderte Menschen e.v. [BAG WfbM] I Dachverband Kommentierung Gemeindepsychiatrie und e.v. I Konsentierung Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde [DGPPN] I Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.v. der Empfehlungen [DVE] I Deutscher Berufsverband für Soziale Arbeit e.v. [DBSH] I Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.v. [DEGAM] I Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.v. [DGSP] I Deutsche Gesellschaft für Biologische Psychiatrie [DGBP] I Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.v. [DGKJP] I Deutsch-Türkische Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit e.v. [DTGPP] I Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie e.v. [DVGS] I Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und psychotherapie e.v. [DGGPP] I Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.v./fachgruppe Psychiatrie [VKD] I Verband BAG Leitender Pflegepersonen e.v. [BALK] I Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.v. [BVVP] I Bundesinitiative ambulante psychiatrische Pflege e.v. [BAPP] I Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.v. [DHS] I Berufsverband der Soziotherapeuten e.v. I BAG Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.v. [BAG GPV] I BundesPsychotherapeutenkammer [BPtK] I Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention e.v. [DGS] I Deutsche Gesellschaft für Psychoedukation e.v. [DGPE]

10 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungs-empfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

11 SYSTEMATISCHE LITERATURRECHERCHE Datenbanken: Medline, Cochrane-Datenbank, EMBASE, PsychInfo, OTSEEKER.com, OTDBASE.org, CINAHL.com Studientyp: Hierarchische Literaturauswahl dominiert von systematischen Reviews, insbesondere primäre Berücksichtigung von Arbeiten der Cochrane Collaboration, gefolgt von später erschienenen randomisierten und nichtrandomisierten Studien Suchstring: zur Intervention: ((occupational and therapy) or (ambulatory and occupational and therapy) or (occupational and rehabilitation) or ergotherapy or (vocational and therapy) or (vocational and rehabilitation)) (1) zur Indikation: ((chronic* or sever*) and mental* and disorder) or ((chronic* or sever*) and mental* and illness) or (severe and psychiatric and disorder) or (severe and mental and health and problems) or (depression or (depressive and disorder) or (severe and affective and disorder)) or (schizophrenia or psychotic* or paranoid or schizophrenic* or psychosis) or ((bipolar and disorder) or (bipolar and affective and disorder) or (manic and depression) or (bipolar and depression)) or ((personality and disorder) or (obsessive and compulsive and disorder)). Parallel dazu erfolgten eine Recherche nach bereits existierenden Leitlinien sowie Handsuche

12 ABFOLGE DER SUCHE UND BEWERTUNG Definition klinisch relevanter Fragestellungen Diskussion in Konsensusrunde Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien Literatur-Recherche und Extraktion der Studien Checklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien-Ergebnisse zu den jeweiligen Interventionen

13 GRUNDLEGENDE ASPEKTE METHODISCHER QUALITÄT Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungs-empfehlungen von Expertengruppen nein nein nein S2k Konsensbasierte Leitlinie ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja

14 STRUKTURIERTE KONSENSUSFINDUNG Erster formalisierter Gruppenprozess - Präsentation der Ergebnisse der Evidenzrecherche zu definierten Interventionen - Diskussion der Evidenz - Einschätzung der klinischen Relevanz - Einigung über Bereiche, in denen Evidenz unzureichend ist oder fehlt Beantwortung der klinischen Fragestellungen - Formulierung Evidenz- und Konsens-basierter Empfehlungen Zweiter formalisierter Gruppenprozess - Konsentierung der Empfehlungen mit Empfehlungsstärke - Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes - Zirkulation unter Experten- u. Konsensusrunde Kommentare

15 EVIDENZEBENEN UND EMPFEHLUNGSGRADE Evidenzebene Empfehlungsgrad Beschreibung Ia-Ib Metaanalysen, eine hochwertige RCT IIa, IIb, III Kontrollierte nichtrandomisierte Studien, quasiexp. Studien, nichtexp. Studien A soll -Empfehlung B sollte -Empfehlung Expertenmeinungen 0 kann -Empfehlung Keine Studien durchführbar RCT: Randomisierte kontrollierte Studie KKP Klinischer Konsensuspunkt Die meisten Patienten sollen diese Intervention erhalten. Ein Teil der Patienten sollte nach Abwägung diese Intervention erhalten. Die Therapie kann empfohlen werden. Empfehlung als Ergebnis guter klin. Praxis im Konsens

16 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenz hoch Metaanalysen hochwertiger RCT moderat kontroll. Studien Beobachtungsstudien schwach/ sehr schwach Expertenmeinung KKP klinischer Konsensuspunkt Empfehlung A soll starke Empfehlung B sollte Empfehlung Kriterien für up/down grading : Konsistenz der Studienergebnisse Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken Nutzen-Risiko-Verhältnis Ethische Verpflichtungen Patientenpräferenzen Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit C kann Empfehlung offen

17 BESONDERHEIT 1: DIE ZIELGRUPPE Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau (Ruggeri et al. 2000) Diagnoseübergreifender Ansatz

18 DAS BEHANDLUNGSSPEKTRUM PSYCHISCHER STÖRUNGEN Somatische Therapien (Direkte) Beeinflussung psychopathologischer Symptome individuumszentriert Psychosoziale Interventionen Verbesserung individueller Möglichkeiten, in der Gemeinschaft zu leben Einbezug des sozialen Umfeld Psychotherapeutische Verfahren Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver & Verhaltensmuster individuumszentriert Empathie, Akzeptanz Behandlung begleitender somatischer Erkrankungen

19 BESONDERHEIT 2: PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN Diese Leitlinie bündelt erstmals systematisch die Vielfalt an psychosozialen Interventionen. Es werden eine Reihe von teilweise sehr heterogenen Interventionen unter diesem Begriff zusammengefasst.

20 PSYCHOSOZIALE INTERVENTIONEN Querschnittthemen Interventionen auf Systemebene Einzelinterventionen Therapeutische Haltung Therapeutisches Milieu Empowerment Recovery Selbsthilfe Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Case Management Arbeitsrehabilitation Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Künstlerische Therapien Ergotherapie Sport & Bewegung

21 HINTERGRUND Positive Effekte von Arbeit nicht auf Erwerbsarbeit begrenzt praktische Betätigung wird seit Antike als Mittel der Behandlung psychisch kranker Menschen von Ärzten beschrieben und empfohlen Grundlage: klinische Erfahrung, wonach vor allem depressive oder psychotische Patienten subjektive Entlastung empfinden, wenn sie sich im Rahmen ihrer Möglichkeiten sinnvoll betätigen vermutete stabilisierende Aspekte bedeutungsvoller Beschäftigung: Erfahrung eines Handlungserfolges, der positiv auf Selbstwertgefühl und Kompetenzerwartung wirkt unmittelbare Freude am kreativen oder mechanischen Tun Ablenkung von Grübeln oder psychotischem Denken durch Fokussierung der Aufmerksamkeit auf ein Tun subjektiv bedeutungsvoller Beschäftigung kommt in der modernen Ergotherapie eine zentrale Bedeutung zu

22 FRAGESTELLUNG Welche Evidenz gibt es für die Wirksamkeit von Interventionen im Bereich der Ergotherapie bei Menschen mit SMI? neben Standarddatenbanken Recherche in ergotherapeutischen Fachdatenbanken OTseeker, OTDBASE sowie in CINAHL 166 Treffer nach Aussortierung doppelter und irrelevanter Abstracts sowie Handsuche Einschluss von 8 RCT s

23 EINGESCHLOSSENE STUDIEN Cook et al (N=44) Reuster et al bzw (N=216) Buchain 2003 (N=26) ET+CMHT vs. CMHT allein Psychosepatienten EG: über 12 Wochen unspezifisches Ergotherapieprogramm, Sitzungsanzahl variabel Ergebnisse: Verbesserung von soz. Funktionsniveau und Negativsymptomatik in beiden Gruppen, aber keine sign. Gruppenunterschiede kompetenzzentrierte ET vs. Selbstbeschäftigung Schizophrenie, bipolare Störung, depressive Störung EG: über 4 Wochen täglich Werkgruppe, Arbeit an je eigenem Produkt, Kontakt des Ergotherapeuten zu jeder Person KG: Material zur Selbstbeschäftigung, kein Kontakt zu Ergotherapeut Ergebnisse: Gesamt-SP: Verbesserung der klinischen Outcomes in beiden Gruppen, aber keine sign. Gruppenunterschiede; Ausnahme: Kommunikabilität zu 1 von 3 Messpunkten EG>KG Patientenbewertungen signifikant zugunsten Ergotherapie Subgruppe Depressionspatienten: sign. stärkere Verbesserung von Psychopathologie und Angst unter Ergotherapie ET+Clozapin vs. Clozapin allein behandlungsresistente Schizophreniepatienten EG: selbstgewählte Einzelaktivitäten in der Gruppe sowie gemeinsame Gruppenarbeit Ergebnisse: sign. Überlegenheit der Gruppe mit Ergotherapie (gemessen mit EIOTO-Skala Index aus Durchführung von Handlungen, psychotischen Symptomen, Interaktion, Selbstsorge)

24 Liberman et al (N= 80) Kopelowicz et al (N= 59) Wykes et al (N= 33) Living-Skills Training vs. ET Schizophreniepat. EG: über 6 Monate 4 x wöchentl. Training in Konversation, Entspannung, Medikationsmanagement, Symptommanagement KG: ET mit selbstgewählten künstlerischen und entspannenden Aktivitäten im Einzel- und Gruppenkontext Ergebnisse: sign. Vorteil der Living-Skills- Gruppe bzgl. Umsetzung von Fertigkeiten und Dimension Stress des soz. Funktionsniv. keine sign. Gruppenunterschiede bzgl. Psychopathologie, Selbstwertgefühl, Lebensqualität Living-Skills-Training vs. ET stationäre Pat. mit Schizophrenie/ schizoaffektiven Störungen EG: über 2 Wochen 8 Gruppensitzungen, Fokus: verbesserter Übergang in poststationäre Phase (Wissensvermittlung über Sinn der Medikation, Kontaktherstellung zu weiterbeh. Diensten, Training von Tagesstrukturierung und Stressbewältigung) KG: nicht weiter spezifizierte ET Ergebnisse: sign. Vorteil der Living-Skills-Gruppe hinsichtlich Wissen/ Fähigkeiten für poststationäre Phase und Wahrnehmen des ersten ambulanten Nachbehandlungstermins kognitive Remediation vs. ET Schizophreniepatienten EG: 40 Sitzungen, Fokus: Verbesserung von kognitiver Flexibilität, Arbeitsgedächtnis, Handlungsplanung KG: ET mit Übungen zur Entspannung, Erfassung soz. Informationen, Selbstbehauptung, Schreiben der eig. Lebensgeschichte, Rollenspiele Ergebnisse: tendenzieller Vorteil der kogn. Remediation bzgl. kogn. Funktionen, sign. Vorteil bzgl. Selbstwertgefühl keine Gruppenunterschiede bzgl. Psychopathologie und soz. Funktionsniveau

25 Längle et al Duncombe (N= 44) Arbeitstherapie vs. ausdruckszentrierte ET (teil-)stationäre Schizophreniepatienten EG: über 4 Wochen Anwendung verschiedener arbeitstherapeutischer Modelle KG: im Gruppensetting ausdruckszentrierte ET mit frei wählbaren Materialien Training zu Nahrungszubereitung/Kochen im Klinikkontext vs. vergleichbares Training daheim Schizophreniepatienten EG: 3 Einheiten eines Kochtrainings in der Klinik KG: 3 Einheiten desselben Kochtrainings daheim beim Patienten Ergebnisse: Sign. Vorteil der ET-Gruppe bzg. Lernfähigkeit keine Gruppenunterschiede bzgl. Kommunikabilität, Anpassungsfähigkeit, kogn. Leistungsgeschwindigkeit, allg. Funktionsniveau, Psychopathologie, Lebensqualität, krankheitsspezifischer Selbstwirksamkeitsüberzeugung, Arbeitsmarktintegration, Kosten künftiger psychiatrischer Behandlung Ergebnisse: in beiden Gruppen sign. Lerneffekte durch das Training, aber keine sign. Gruppenunterschiede hinsichtlich der Koch-Fertigkeiten

26 EFFEKTE VON ERGOTHERAPIE Soz. Funktionsniveau Psychopathologie ~ (Gesamtgruppe) ++ (Depressive) Negativsymptome Kommunikabilität Cook et al Reuster 2002/06 Buchain et al Liberman et al ~ - (bzgl. Dimension Stress) ~ Kopelowicz et al Wykes et al Längle et al 2006 ~ ~ ~ ~ ~ Lernfähigkeit + ++ (1 v. 3 Messpunkten) Anpassungsfähigkeit Legende: ++ signifikanter Vorteil, + tendenzieller Vorteil, ~ keine Unterschiede, - Nachteil für betrachtete Intervention ~ ~ Duncombe 2004

27 Cook et al Reuster 2002/06 Buchain et al Liberman et al Kopelowicz et al Wykes et al Längle et al Duncombe 2004 Konzentration ~ Kogn. Funktionen allgemein - Angst Klin. Outcomes allgemein Hoffnungslosigkeit Patientenzufriedenheit ~ (Gesamtgruppe) ++ (Depressive) ~

28 Cook et al Reuster 2002/ 2006 Buchain et al Liberman et al Kopelowicz et al Wykes et al Längle et al 2006 ~ ~ Selbstwertgefühl ~ ~ - Duncombe 2004 Lebensqualität ~ ~ Umsetzung von Fertigkeiten Wissen/Skills für poststat. Phase Koch-Fähigkeiten ~ Selbstwirksamkeits-/Kontrollüberzeugung Arbeitsmarktintegration Behandlungskontinuität Künft. Versorgungskosten ~ ~

29 ZUSAMMENFASSUNG DER EVIDENZ (1) Bisherige Evidenzlage zeigt vereinzelte Effekte für die Wirksamkeit von Ergotherapie: Es gibt bisher eingeschränkte Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass kompetenzzentrierte Ergotherapie im Gruppensetting gegenüber Selbstbeschäftigung die Patientenzufriedenheit verbessert (Ib) bei Subgruppe der depressiven Patienten Psychopathologie und Angst reduziert (Ib) Es gibt bisher schwache Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass kompetenzzentrierte Ergotherapie im Gruppensetting gegenüber Selbstbeschäftigung die Kommunikabilität erhöht (Ib) die klinischen Outcomes insgesamt verbessert (Ib)

30 ZUSAMMENFASSUNG DER EVIDENZ (2) Es gibt bisher eingeschränkte Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass die Ergänzung von Pharmakotherapie um Ergotherapie klinische Outcomes allgemein verbessert (Index aus Bereichen Handlungsperformanz, psychotische Symptome, soziale Interaktion, Selbstsorge) (IIa) Es gibt bisher schwache Evidenz (Basis: Einzelstudie) dafür, dass ausdruckszentrierte Ergotherapie im Vergleich zu Arbeitstherapie die Lernfähigkeit verbessert (Ib) Studienlage zu Ergotherapie ist gekennzeichnet durch: geringe Zahl kontrollierter Studien kleine Stichproben Nur wenige übereinstimmend untersuchte Outcomes bisher nur wenige solide positive Effekte nachweisbar, weitere hochwertige Studien nötig

31 EMPFEHLUNG Ergotherapeutische Interventionen sollten bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes und gemessen an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten durchgeführt werden (B).

32 AKTIVITÄTEN ZUR LEITLINIE Juli 2009 Kick-off- Veranstaltung November 2012 Erscheinen der Leitlinie Fertigstellung in 2013 geplant: Patienten-Leitlinie Januar 2011 Letztes von 7 Konsensustreffen Mai 2013 Internetpräsenz unter dem Dach der DGPPN 2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie

33 Internetpräsenz auf der DGPPN-Seite

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