Interessenskonflikte

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1 Implementierung evidenz-basierter Methoden zur Tabakentwöhnung Univ.-Prof. Dr. Daniel Kotz 23. Tübinger Suchttherapietage Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Institute of General Practice, Addiction Research and Clinical Epidemiology Unit Maastricht University University College London University of Edinburgh Interessenskonflikte Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden Antworten an: Haben Sie in den letzten 5 Jahren Vortragshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E- Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen? Haben Sie in den letzten 5 Jahren Beratungshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E- Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen (Advisory Boards)? Haben Sie in den letzten 5 Jahren von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen finanzielle Unterstützung für Projekte bezogen? Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu den Herstellern oder den Vertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E- Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle erwähnt werden (soweit vorhanden)? Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu Konkurrenten von Herstellern oder den Vertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E- Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle erwähnt werden (soweit vorhanden)? Haben Sie sonstige Verbindungen zur Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen? Bitte beschreiben Siehier potentielle andere Interessenskonflikte: Keine. Interessenskonflikt /Ja Nein (Wenn ja, welche) Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ich deklariere hiermit, keine Interessenkonflikte zu haben. 1

2 Inhalt Evidenzbasierte Tabakentwöhnung was empfehlen die Leitlinien? Empfehlungen der Leitlinien wie werden diese im Alltag implementiert? Implementierung was könnte/sollte sich ändern? 2

3 Inhalt Evidenzbasierte Tabakentwöhnung was empfehlen die Leitlinien? Empfehlungen der Leitlinien wie werden diese im Alltag implementiert? Implementierung was könnte/sollte sich ändern? Andreas, Pneumologie 2014 Batra, AWMF

4 Evidenzbasierte Methoden ("sollen empfohlen werden"*) Verhaltenstherapeutische Unterstützung Kurzberatung (5A- oder ABC-Methode) Verhaltenstherapeutische Einzel- oder Gruppenintervention Telefonische Beratung Pharmakologische Unterstützung Nikotinersatztherapie (NET) Bupropion (wenn NET nicht wirksam) Vareniclin (wenn NET nicht wirksam) *[Batra, AWMF 2015] Nicht-evidenzbasierte Methoden ("kann nicht / soll nicht empfohlen werden"*) Unter anderem: Allen Carr (Wirksamkeit unzureichend belegt) Akupunktur/Laser E-Zigaretten *[Batra, AWMF 2015] 4

5 Nicht-evidenzbasierte Methoden Willems, Tob Control 2014 Kann es schaden, nicht-evidenzbasierte Methoden zu empfehlen? 5

6 Schaden nicht-e.b. Methoden? Im Durchschnitt unternehmen in Deutschland Raucher 1 Rauchstopp pro Jahr (28% >= 1, 72% = 0) [Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018] Folglich: jeder missglücke Versuch kostet 3 Monate Lebenszeit [Doll, BMJ 2004] Ergo: jeder Versuch sollte die größt-mögliche Aussicht auf Erfolg haben Wirksamkeit von e.b. Methoden unter Alltagsbedingungen N=1560 Kotz, Mayo Clinic Proc

7 Inhalt Evidenzbasierte Tabakentwöhnung was empfehlen die Leitlinien? Empfehlungen der Leitlinien wie werden diese im Alltag implementiert? Implementierung was könnte/sollte sich ändern? Leider Evidenzbasierte Leitlinie Evidenzbasierte Praxis 7

8 Datenquellen Idealerweise: Routinedaten von Patienten bez. Qualitätsindikatoren [Batra, BMG report 2015] % Patienten die rauchen % Rauchern die e.b. Therapie angeboten / erhalten haben Problem: keine reliablen und validen Daten Nächstbeste Option = Bevölkerungsbefragung Methoden Die DEBRA Studie wird gefördert vom 8

9 Methoden Mehrthemenbefragung durchgeführt vom Marktforschungsinstitut Kantar Health Mehrfach geschichtete, mehrstufige Zufallsstichprobe der deutschen Bevölkerung 14+ Jahre Zwei-monatliche, computer-gestützte, persönlich-mündliche Haushaltsbefragung von jeweils N 2,000 (ca aktuelle Raucher) Methoden Welle 1 = Start DEBRA: Juni 2016 Jetzige Analyse: 6 Wellen Juni/Juli + August/September + Okt./Nov Januar + Februar/März + April/Mai 2017 Gesamt-N = (N = aktuelle Raucher und neue Ex-Raucher) Gewichtung von Daten (1-Jahresprävalenz) 9

10 Ergebnisse Kotz, Dtsch Arztebl Int Ergebnisse Vergleich mit England: 51,2% ß 6,2% (vs. 1,7% "c") ß 48,4% 30-35% ß Kotz, Addiction 2009 SmokingInEngland.info Kotz, Dtsch Arztebl Int

11 Fokus: ärztliche Kurzberatung ncsct.co.uk Fokus: ärztliche Kurzberatung Relevanz: Großer Teil (ca. 70%) der Bevölkerung konsultiert jährlich einen Arzt Rauchende Patienten haben oft tabak-assoziierte Erkrankungen (vor allem chronische Erkrankungen) "teachable moment" Insbesondere bei Hausärzten: langjähriges Vertrauensverhältnis Berücksichtigung sozialer Kontext 11

12 Methoden Jetzige Analyse: 5 Wellen Juni/Juli + August/September + Okt./Nov Januar + Februar/März 2017 Gesamt-N = , wovon N = aktuelle Raucher und neue Ex-Raucher, die Frage zu Arztbesuch im letzten Jahr beantwortet haben: Methoden "Was für eine Ärztin / einen Arzt haben Sie aufgesucht?" A. Hausärztin/Hausarzt oder Allgemeinmediziner/in B. Eine andere Ärztin/einen anderen Arzt (z.b. Kardiologie, Orthopädie, Neurologie) 12

13 Methoden "Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letzten Besuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?" 1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen 2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören 3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, aber mir dazu keine Behandlung angeboten 4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zum Beispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) 5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen (zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) 6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben Ergebnisse "Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letzten Besuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?" 1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4% 2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören = 11,4% 3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, aber mir dazu keine Behandlung angeboten = 13,4% 4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zum Beispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9% 5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen (zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6% 6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1% 13

14 Ergebnisse "Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letzten Besuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?" 1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4% 2. 80,7% Es wurde der über rauchenden mein Rauchverhalten Patientengesprochen, nicht vom aber Arzt die auf Ärztin/der das Rauchverhalten Arzt hat mir nicht angesprochen geraten, mit dem oder Rauchen keine aufzuhören Empfehlung = 11,4% 3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, zum aber Rauchstopp mir dazu keine erhalten Behandlung angeboten = 13,4% 4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören, und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zum 17,0% der rauchenden Patienten haben Beispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9% 5. Rauchstoppempfehlung Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit/ohne dem Therapie Rauchen erhalten aufzuhören, und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen (zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6% 6. 3,6% Die evidenzbasierte Ärztin/der Arzt hat mir Therapie geraten, mit zum dem Rauchstopp Rauchen aufzuhören, verschrieben und mir sowohl oder ein Medikament empfohlen als bekommen auch eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1% Vergleich Hausärzte NL/E/D 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Raucher 71% 68% 58% Hausarzt konsultiert Niederlande England Deutschland [Kotz, Eur J Gen Prac 2013; 14

15 Vergleich Hausärzte NL/E/D 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Raucher, die Hausarzt konsultierten 23% 59% 18% Kurzberatung erhalten mit/ohne Behandlungsangebot Niederlande England Deutschland Kotz, Eur J Gen Prac Inhalt Evidenzbasierte Tabakentwöhnung was empfehlen die Leitlinien? Empfehlungen der Leitlinien wie werden diese im Alltag implementiert? Implementierung was könnte/sollte sich ändern? 15

16 Wie können mehr Raucher mit evidenzbasierten Therapieangeboten erreicht werden? Umdenken: "opt-in" > "opt-out" Ansatz Andreas, Pneumologie

17 Opt-in Ansatz S3-Leitlinie Pneumologie [Andreas, Pneumologie 2014] Who is ready? [Hummel, Eur J Publ Health 2016] 17

18 Not ready not willing [Hummel, Eur J Publ Health 2016] [Richter, Addiction 2015] 18

19 Opt-in Ansatz = Aktueller Standard [Richter, Addiction 2015] Standardmäßig bei einer Konsultation: KEIN Therapieangebot Oftmals bitten Patienten bitten nicht um Hilfe beim Rauchstopp, bieten Ärzte Hilfe nicht pro-aktiv an Bevor Therapieangebot gemacht wird, wird nach der Aufhörmotivation gefragt (5A Modell: "assess") Therapie wird nur denjenigen angeboten, die zum Zeitpunkt der Konsultation motiviert/bereit sind Opt-out Ansatz à Neuer Standard [Richter, Addiction 2015] = allen Rauchern "opportunistisch" Therapieangebot machen, unabhängig vom Grund der Konsultation ohne vorab die aktuelle Motivation abzufragen ABC Modell Abfragen des Rauchstatus (Ask) Empfehlung zum Rauchstopp (Brief advice) Evidenzbasiertes Therapieangebot (Cessation support) 19

20 Opt-out Ansatz Syst. Review "opportunistic advice" [Aveyard, Addiction 2012] Effekte auf Rauchstoppversuche vgl. mit keiner Intervention: Rat aufzuhören: RR 1,24 (95%CI 1,16 1,33) Angebot VT: RR 2,17 (95%CI 1,52 3,11) Angebot NET: RR 1,68 (95%CI 1,48 1,89) vgl. mit Rat aufzuhören: Angebot VT: RR 1,69 (95%CI 1,24 2,31) Angebot NET: 1,39 (95%CI 1,25 1,54) Opt-in > opt-out Ansatz Chancen (opportunistische ärztliche Kurzberatung) Effektiver um Rauchstoppversuche der Patienten zu bewirken [Aveyard, Addiction 2012] Größere Zielgruppe (alle Raucher, ungeachtet der Motivation) Einfacher und weniger zeitaufwendig für Ärzte in der Anwendung Folglich: (in der Theorie) Kurzberatung wird häufiger von Ärzten angewendet mehr Patienten versuchen nach Konsultation den Rauchstopp und unterstützen diesen häufiger mit evidenzbasierten Therapieangeboten 20

21 Opt-in > opt-out Ansatz Risiken Was für Therapieangeboten können Ärzte machen? Notwendig um Impact zu erzeugen: [Kotz, Addiction 2015; Rigotti, Arch Int Med 2011] Infrastruktur für professionelle Beratung/VT (Beispiel England: SSS) (vollständige) Erstattung von Therapiekosten (VT, Medikamente) [Kaper, Addiction 2005; Kaper, Addiction 2006] Inhalt Evidenzbasierte Tabakentwöhnung was empfehlen die Leitlinien? Empfehlungen der Leitlinien wie werden diese im Alltag implementiert? Implementierung was könnte/sollte sich ändern? Ein paar Gedanken zum Schluss 21

22 Perspektiven für Forschung & Praxis Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber Grad der Implementierung verbessern Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden Evidenzbasierte Implementierungsstrategien notwendig Spezifische Implementierungsstudien "Effectiveness-implementation hybrid design studies" Monitoring des Grads der Implementierung "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel) Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarer Methodik Evidenzbasierte Leitlinie Evidenzbasierte Praxis Evidenzbasierte Implementierungs strategie 22

23 Evidenzbasierte Implementierungs strategie Evidenzbasierte Implementierungs strategie ABC 5A Training 3,5h 2 Trainer (WiMi, HA peer) ausgiebiges Rollenspiel Implementierungs-Karte 24 HA Pre 5A Post FU 24 HA Pre ABC Post FU Baseline (N=2,016) Primärendpunkt: Kurzberatung erhalten Sekundär~: Therapien empfohlen/verschrieben Woche 4, 12, 26 Sekundär~: Rauchstoppversuche Abstinenz 23

24 Perspektiven für Forschung & Praxis Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber Grad der Implementierung verbessern Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden Evidenzbasierte Implementierungsstrategien notwendig Spezifische Implementierungsstudien "Effectiveness-implementation hybrid design studies" Monitoring des Grads der Implementierung "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel) Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarer Methodik Effectiv.-implement. hybrid designs Curran, Med Care

25 Beispiel: hybrid trial Example: ISRCTN: hybrid trial Co-primary aim: effectiveness WP: Development and Feasibility Co-primary aim: implementation WP: Process evaluation WP: Effect evaluation placebo RCT cytisine + support N=2,388 TB patients WP: Context Evaluation WP: Scale up and Sustainability 25

26 Perspektiven für Forschung & Praxis Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber Grad der Implementierung verbessern Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden Evidenzbasierte Implementierungsstrategien notwendig Spezifische Implementierungsstudien "Effectiveness-implementation hybrid design studies" Monitoring des Grads der Implementierung "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel) Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarer Methodik (z.b ITC, DEBRA) MPOWER