Zur Effektivität der Ansätze zum kontrollierten Rauchen - Ein

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1 Zur Effektivität der Ansätze zum kontrollierten Rauchen - Ein Update Referat [30 min] im Seminar Stephan Mühlig (TU Chemnitz) Professur für Klinische Psychologie und Psychotherapie

2 DEGS1 (2013): Aktueller Rauchstatus (18 79-Jährige) Raucherquote gesamt : 29,7% täglich oder gelegentlich

3 Wahre Prävalenz: kontrollierte Raucher (Epidemiologischer Suchtsurvey, 2009) Anteil leichter (<10 Zig./Tg.) oder gelegentlicher Raucher, die über längeren Zeitraum einen kontrollierten Zigarettenkonsum betreiben, unter allen Rauchern in der Bevölkerung liegt insgesamt bei etwa 50%, bei Frauen etwas höher als bei Männern. Fast jeder dritte Raucher (29,6%) gibt an, nicht täglich zu rauchen ( Gelegenheitsraucher ). Die übrigen Raucher (70,4%) konsumieren täglich, wobei sich der Anteil der moderaten (bis 10 Zig./Tg.), der starken (11-19 Zig./Tg.) und der sehr starken Raucher (20+ Zig./Tg.) etwa gleich verteilen.

4 ESA (2012): Quote Aufhör- versuche Insg. mindestens 1 Aufhörversuch: 64,6% 35% noch nie?! ca. die Hälfte der Versuche länger her Jeder fünfte Raucher: Versuch im letzten Jahr

5 DEGS1 (2013): Ausstiegsquoten

6 Vom starken zum kontrollierten Raucher? Frage: Wie viele starke Raucher schaffen es über die Jahre, ihren Konsum einzuschränken und zu kontrollieren? Switch zum kontrollierten bzw. reduzierten Konsum unter naturalistischen Bedingungen aus den querschnittlichen epidemiologischen Daten nicht direkt ersichtlich Über die Alterskohorten nimmt der Anteil der Exraucher kontinuierlich zu, aber: insb. Anteil der Gelegenheits- und leichten Raucher geht mit Alter rapide zurück, während Anteil der sehr starken und starken Raucher überproportional zunimmt offenbar schaffen gelegentliche + leichte (weniger abhängige) Raucher Ausstieg sehr viel häufiger als starke Raucher Verteilung der Rauchprävalenzen über die Alterskohorten spricht gegen die Hypothese, dass starke Raucher ihren Konsum über die Jahre tendenziell reduzieren!

7 Konzept des kontrollierten Rauchens Beim Konzept des kontrollierten Rauchens sind drei Behandlungsansätze zu unterscheiden: 1. Interventionen mit dem Zwischenziel einer vorübergehenden Mengenreduktion zur schrittweisen Erzielung der Totalabstinenz 2. Interventionen, die auf eine dauerhafte und stabile Konsumreduktion (um mindestens 50%) abzielen, ohne die Totalabstinenz explizit anzustreben und 3. Ansätze, die zum kontrollierten Konsum i.s. regelgeleiteten Rauchens nach bestimmten Verhaltens-Zeit-Plänen anleiten mit dem Ziel, den Kontrollverlust zu überwinden und damit den Suchtcharakter des Rauchverhaltens aufzuheben, ohne zwingend die Konsummenge zu reduzieren oder zum totalen Rauchstopp zu gelangen

8 Spontane Konsumreduktion als nicht unerwünschte Nebenwirkung bei Interventionen zur Totalabstinenz Nicht jeder aufhörwillige Raucher erzielt den Abstinenzerfolg Ein Teil der Teilnehmer bei Interventionsangeboten, die eigentlich eine Totalabstinenz anzielen, erreicht zumindest eine vorübergehende Diagnostik oder nachhaltige sozialer & emotionaler Reduktion der Anzahl täglich gerauchter Zigaretten 2 zentrale Fragen empirisch zu beantworten: 1) Wie hoch ist der Anteil starker Raucher, denen es nach Misslingen des totalen Rauchstopps zumindest gelingt, ihren Konsum dauerhaft und substanziell (50+%) zu reduzieren? 2) Verbessert eine Reduktion des Konsums langfristig die Chance auf spätere Totalabstinenz?

9 Lung Health Study (Hughes et al., 2004) n=3.923 aufhörbereite Raucher mit Frühstadien tabakassoziierter Lungenerkrankungen: Effektivität einer abstinenzorientierten Tabakentwöhnung (Beratung plus NET) im randomisierten Design unter den Teilnehmern, die im 12-Monats-Follow-up die Totalabstinenz nicht erreicht hatten substanzielle Konsumreduktion: Nach Intervention rauchten 30% der Teilnehmer weniger als die Hälfte und weitere 43% moderat Diagnostik weniger sozialer (1-49%) & emotionaler Zigaretten pro Tag als zuvor; nur 27% hatten die Konsummenge nicht reduziert Von den starken Reduzierern (>50% weniger) behielt die Hälfte das reduzierte Rauchen über die folgenden vier Jahre bei; bei den moderaten Reduzierern ein Fünftel Allerdings Rauchreduktion zum ersten Messzeitpunkt nicht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von Totalabstinenz zu späteren Erhebungszeitpunkten assoziiert Effektivität der Reduktion insgesamt moderat (24% dauerhaft) Ähnliche Resultate in Anzahl weiterer Studien (Kralikova et al., 2009; Okuyemi et al.,2010; Lam et al., 2012; Shiffman et al., 2009)

10 Cochrane-Review (Lindson-Hawley, Aveyard & Hughes, 2012): Schlusspunktmethode vs. schrittweise Entwöhnung mit Abstinenzziel beste verfügbare Evidenz zur vergleichenden Effektivität der Schlusspunktmethode mit Ansätzen der schrittweisen Entwöhnung nach der Reduktionsmethode zehn RCTs mit insgesamt N=3.760 rauchstoppwilligen erwachsenen Teilnehmern ohne somatische oder psychische Komorbidität Von diesen Studien setzten 4 pharmakotherapeutische Interventionen, 5 verhaltenstherapeutische Interventionen, 4 Selbsthilfematerial und 1 Verhaltenstherapie vs. Selbsthilfematerial ein In Bezug auf den primären Endpunkt 6-Monats-Abstinenz fanden sich weder signifikante Unterschiede zwischen den Ansätzen zum abrupten vs. schrittweisen Entzug (RR=0.94, 95% CI= ) noch zwischen den drei Interventionsformen Schlussfolgerung: Schlusspunktmethode und die graduelle Entwöhnung nach der Reduktionsmethode führen zu vergleichbaren Abstinenzerfolgen Einschränkung: Größte RCT von Hughes et al. (2010) an fast 600 Teilnehmern: langfristig die Rate der Aufhörversuche in der Gruppe der graduellen Entwöhnung (48%) deutlich geringer als in der Gruppe mit abruptem Rauchstopp (64%) Patienten die Entscheidung für eine der beiden Ansätze überlassen

11 Effektivität von Interventionen mit dem Therapieziel der Tabakkonsumreduktion bzw. des kontrollierten Rauchens Viele Raucher präferieren das Ziel eines kontrollierten/reduzierten Konsums und streben nicht aus intrinsischen Motiven die Totalabstinenz an Obwohl diese Zielstellung häufig eine ambivalente Motivationslage bzw. eine Form des Vermeidungsverhaltens darstellt, lassen sich die Patientenpräferenzen nicht ignorieren Zumindest für Raucher, die wiederholt an der kompletten Entwöhnung gescheitert sind und die Abstinenz nicht erreichen, könnte die Konsumreduktion als Therapieziel i.s. der harm reduction eine vertretbare Alternative darstellen Frage: Sind Interventionen zum dauerhaften kontrollierten Konsum langfristig erfolgreich?

12 Cochrane-Review (Stead & Lancaster, 2010): harm reduction durch kontrolliertes Rauchen Studienlage zur Wirksamkeit von Interventionen zur harm reduction durch Rauchreduktion, kontrolliertes Rauchen oder Umstieg auf weniger schadstoffhaltige Tabakprodukte bei nicht-aufhörwilligen Rauchern 16 RCTs : die meisten Studien mit Nikotinersatzprodukten, 1 Bupropion, 4 Kombinationsinterventionen, sowie je 1 Light-Zigaretten und E-Zigarette Reduktion täglich gerauchter Diagnostik Zigaretten sozialer um & mindestens emotionaler die Hälfte Über alle Studien: Erfolgsquote = 13% bzgl. des primären Endpunktes der gegenüber der Baseline im 6-Monats-Follow-Up; langfristig (Follow-up: 12+ Monate) noch geringer (11%)! begleitender Einsatz von Nikotinersatzprodukten während der Konsumreduktion der Placebobedingung signifikant überlegen (RR=1.72; CI= ), nicht aber Bupropion Schlussfolgerung: keine ausreichende Evidenz dafür, dass Interventionen zur Rauchreduktion langfristig zu einem signifikant veränderten Rauchverhalten führen! nicht von substanziellem gesundheitsprotektiven Effekt auszugehen!

13 Gesundheitsprotektive Effekte des kontrollierten bzw. reduzierten Rauchens Es liegt nahe, dass die gesundheitsschädlichen Effekte des Tabakrauchens mit der Konsummenge und dauer korrelieren statistische Assoziation zwischen der Anzahl der gerauchten Zigaretten (year packs) mit dem Inzidenzrisiko für eine ganze Reihe von tabakassoziierten Erkrankungen (Neubildungen, COPD, KHK) gesichert Aber Umkehrschluss nicht zwingend, dass reduzierter Konsum nach mehrjährigem Tabakkonsum auch zu einer substanziellen (klinisch relevanten) Abnahme der Erkrankungsrisiken bzw. zu einer Verbesserung der Prognose bei bereits manifester Erkrankung führt Frage: In welchem Ausmaß führt eine Reduzierung des Tabakkonsums bei starken Rauchern im Vergleich zu den Effekten einer Totalabstinenz zu einer Abnahme der Schadensrisiken?

14 Lungenkarzinomrisiko Im Rahmen einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie mit einem Nacherhebungszeitraum von 31 Jahren werteten Godtfredsen, Prescott & Osler (2005) die Daten von N= Personen im Alter von Jahren aus, die in Dänemark regelmäßig medizinisch untersucht worden waren Kohorte nach ihrem Rauchverhalten in sechs Gruppen hinsichtlich ihres Lungenkrebsrisikos verglichen: 1) Kontinuierliche starke Raucher (15+ Zig/Tg.), 2) Reduzierer (um mind. 50% von 15+), 3) kontinuierliche leichte Raucher (1-14), 4) abstinente Raucher (Rauchstopp Diagnostik während sozialer des ersten & emotionaler Drittels des Untersuchungszeitraums, ca. nach 10 Jahren), 5) stabile Exraucher und 6) Niemalsraucher Verglichen mit den kontinuierlichen starken Rauchern war Lungenkrebsrisiko bei den Reduzierern deutlich niedriger (HR=0.73; 95% CI= ) Allerdings Erkrankungsrisiko der leichten Raucher (HR=0.44), der erfolgreichen Aufhörer (HR=0.50) und vor allem der stabilen Exraucher (HR=0.17) und Niemalsraucher (HR=0.09) nochmals sehr viel niedriger Schlussfolgerung: Rauchreduktion vermindert das Karzinomrisiko zwar bedeutsam (27% weniger Inzidenzfälle), aber höchstens etwa halb so stark wie ein kompletter Rauchstopp!

15 Chronisch-obstruktive Bronchitis (COPD) Systematisches Review (Pisinger & Godtfredsen, 2007) über 25 Studien: Rauchreduktion hat im Gegensatz zum Rauchstopp in Hinblick auf eine Verbesserung der Lungenfunktion keinen signifikanten Effekt Schlussfolgerung: Bei Patienten mit COPD führt Verringerung der Anzahl gerauchter Zigaretten kaum zu einer Verbesserung der Symptomatik, des Verlaufs und der Prognose bei COPD-Patienten immer Totalabstinenz mittels Schlusspunktmethode anbieten aktuelle Leitlinien: graduelle Entwöhnung nur als Zwischenlösung bis zum Erreichen der kompletten Abstinenz, wenn der Ptn. mit Rauchstoppversuch gescheitert ist lediglich eine Verminderung der Zigarettenanzahl bei dauerhafter Beibehaltung des regelmäßigen Rauchens ist aus pneumologischer Perspektive nicht zielführend!

16 Kardiovaskuläre Erkrankungen Cochrane-Review (Critchley & Capewell, 2009) über 20 RCTs zu den Effekten des Rauchstopps auf die Morbidität und Mortalität von KHK-Patienten: Rate nonfataler Myokardinfarkte sinkt nach erfolgreichem Rauchstopp um 32% (RR=0.68, 95% CI: ) und die Sterblichkeit nach Beendigung des Tabakkonsums um 36% (RR=0.64, 95% CI: ). INTERHEART-Studie (Mcleod et al., 2004): Zwar direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten Referat und dem im Seminar Infarktrisiko, das bei >40 Zigaretten/Tg. gegenüber Nichtrauchern Diagnostik fast 10-fach sozialer erhöht & emotionaler ist (OR=9.2; 95% CI: 6,8 12,4); allerdings ist selbst bei einem sehr geringen Konsum von 3 4 Zig./Tg. das Risiko für einen akuten Myokardinfarkt signifikant erhöht (Raupach et al., 2006). Die Wirksamkeit von psychologischen Interventionen zur Tabakentwöhnung mit Abstinenzziel bei Patienten mit KHK durch Cochrane Review (Barth, Critchley & Bengel, 2009) über 16 RCTs gut belegt, 6-12-Monats-Abstinenzraten mit guten Effektstärken (OR=1.66, 95% CI: ); ähnliches gilt für die Tabakentwöhnung zur Sekundärpäventioin von KHK (Crichtley & Capewell, 2009), hospitalisierte Patienten (Rigotti et al., 2012) und psychoedukative Interventionen bei rauchenden KHK- Patienten (Huttunen-Lenz et al., 2010); Einsatz von Nikotinersatzprodukten ist in der Anwendungsbeobachtung (The Health Improvement Network -THIN; N=33.247) bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, Sekundärinfarkt oder Schlaganfall effizient und ohne erhöhte kardiologische Risiken einsetzbar (Hubbard et al., 2004).

17 Tverdal & Bjartveit (2006) analysierten im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie die Krankheitsdaten einer Stichprobe von stark rauchenden Männern und rauchenden Frauen (20-49 Jahre) in Norwegen, die ihren Zigarettenkonsum um mindestens 50% reduziert hatten (1970 nach Screening kardiovaskulärer Risiken) Nach 30 Jahren (2003) wurden die Daten der Personen hinsichtlich Morbidität und Mortalität ausgewertet Langfristiger gesundheitsprotektiver Effekt von Interventionen zur Rauchreduktion Verglichen mit starken Rauchern fiel das relative Risiko der reduzierten Raucher für keine der untersuchten tabakassoziierten Erkrankungen signifikant geringer aus: Versterben durch kardiovaskuläre Erkrankungen (RR=1.02; 95% CI: ), ischämische Herzerkrankung (RR=0.96; 95% CI: ), rauchbedingte Krebserkrankungen (RR= 0.86; 95% CI: ) und Lungenkrebs (RR=0.66; 95% CI: ) Hinsichtlich dieser Erkrankungsrisiken besteht offenbar kein bedeutsamer Unterschied zwischen starken und moderaten Rauchern! in verschiedenen aktuellen kardiologischen Leitlinien zur koronaren Herzerkrankung und akutem Herzinfarkt wird die vollständige Tabakentwöhnung stark empfohlen (z.b. European Society of Cardiology ESC; 2013)

18 Fazit Kontrolliertes Rauchen gelingt im wirklichen Leben einer Minderheit aller Raucher (30% Gelegenheitsraucher), aber nur wenigen, die einmal stark geraucht haben Einer Minderheit (<25%) der aufhörwilligen Raucher, die Abstinenz nicht schaffen, gelingt dauerhafte Reduktion keine ausreichende Evidenz für langfristig signifikant verändertes Rauchverhalten durch Interventionen zur Rauchreduktion Kaum Evidenz für substanziellen gesundheitsprotektiven Effekt durch Rauchreduktion: Lungenkarzinom- und Myokardinfarktrisiko moderat reduziert, bei COPD keine signifikante Verbesserung der LuFu + Prognose; langfristige Mortalität durch Rauchreduktion nicht signifikant reduziert, aber durch Rauchstopp!

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20 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit.