Implementierung Viel hilft viel?

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Kristin Gehrig
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1 Implementierung Viel hilft viel? Priv.-Doz. Dr. med. Horst Christian Vollmar, MPH Deutsches Netzwerk EbM, Berlin

2 Barrieren der Leitlinien-Implementierung Wissen Einstellungen Verhalten Mangelndes Vorwissen - zu viel (neue) Information mangelnde Aufnahmefähigkeit mangelnde Zustimmung zu spezifischen Leitlinien - z.b. kein inhaltliches Vertrauen generelles Misstrauen zu Leitlinien - z.b. Ablehnung als Kochbuchmedizin mangelnde Ergebniserwartung mangelnde Effektivität mangelnde Motivation externe Barrieren - z.b. Patientenerwartungen Leitlinien-Faktoren - z.b. Widersprüchlichkeit von Leitlinien Umgebungsfaktoren - z.b. Zeitmangel, Ressourcen-mangel Cabana et al.1999 Seite 2

3 These: Multiple Implementierungszugänge sind besser als fokussierte Implementierungsansätze ein Maximalansatz ist die Lösung! Seite 3

4 DEGAM-Leitline Evidenz-basiert Hausarzt-zentriert 10-Stufen-Plan mit Praxistest Vollmar et al., 2008 Seite 4

5 Multimodale Implementierung Veröffentlichung der Leitlinie als Buch inkl. PatientenInfo Publikation der LL im Internet Zusätzliches E-Learning-Angebot Einbindung in Studien (IDA, WIDA, InDemA) Vorträge in Qualitätszirkeln und auf Kongressen Pressekampagne Beiträge in Zeitschriften (ZFA, Allgemeinarzt, Hausarzt, MMW) Einsatz bei Lehrärzten und in der Lehre Zusätzliche Buchveröffentlichung Seite 5

6 Unser Wissen über die Wirksamkeit von unterschiedlichsten Implementierungswegen ist entweder uneindeutig oder gar nicht vorhanden. Grol R. JAMA 2001 Seite 6

7 Pubmed Recherche Guidelines AND Implementation : 9358 Plus Review : 2868 Plus Barriers : 212 Seit 2004 keine systematische Übersicht mehr Subjekte Wahrnehmung: Anzahl der Studien nimmt zu; diese werden immer kleinteiliger (jede Krankheit, jede Maßnahme, jedes Setting) Seite 7

8 Trotz eines Forschungszeitraumes von dreißig Jahren haben wir bislang keine robuste und generalisierbare Evidenzbasis über Strategien, die die Einführung von Leitlinien und anderen evidenzbasierten Dokumenten in der Praxis befördern. Grimshaw J, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess Seite 8

9 Kernpunkte des HTA-Reports I Einzelne Eigenschaften von Leitlinien z.b. die Evidenzbasierung sind sinnvoll und notwendig, aber keine hinreichenden Kriterien für eine erfolgreiche Implementierung Selten machen vorhandene Studien Angaben zum Aufwand der Implementierung Die Mehrzahl der Studien kommt aus angelsächsisch geprägten Gesundheitssystemen Sehr heterogene Datenbasis Zitiert aus: Butzlaff 2005 Seite 9

10 Kernpunkte des HTA-Reports II Bei Einzelmaßnahmen zeigten systematische Erinnerungshilfen und patientenzentrierte Interventionen die größten Effekte. Kleinere Effektgrößen wurden für Unterlagen zur Edukation sowie Audit und Feedback ermittelt. Bei multimodalen Interventionen, mit Edukationsbesuchen als einem Bestandteil, wurden ebenfalls kleinere positive Effekte gezeigt. Im Gegensatz zu früheren Arbeiten gilt der Satz viel hilft viel nicht mehr: Eine hohe Anzahl von kombinierten Interventionen erscheint nicht Erfolg versprechender als der Einsatz einer einzelnen Intervention. Zitiert aus: Butzlaff 2005 Seite 10

11 Kernpunkte des HTA-Reports III p=0,69 Grimshaw et al Seite 11

12 Fazit Setting Zielgruppe Krankheit Kultur Recherchen! Ressourcen! Seite 12

13 Gelassenheit erlangt man in der Besinnung auf das Wesentliche. Georg Moser Seite 13

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