Depressive Störungen im Kindes und Jugendalter

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1 Depressive Störungen im Kindes und Jugendalter Daniel Walter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder und Jugendlichenpsychotherapie an der Uniklinik Köln uni koeln.de Literaturempfehlungen Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie und psychotherapie (DGKJP) (Hrsg.) (2007). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings, Kindes und Jugendalter (3., erw. Aufl.). Köln: Deutscher Ärzteverlag. David Ferdon, C., & Kaslow, N. J. (2008). Evidence Based Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), Groen, G. & Petermann, F. (2011). Depressive Kinder und Jugendliche (2., überarb. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Harrington, R. (2001). Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe. Ihle, W., Groen, G., Walter, D., Esser, G. & Petermann, F. (2012). Depression. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. Pössel., P. & Hautzinger, M. (2006). Effekte pharmakologischer und psychotherapeutischer Interventionen auf Depressionen bei Kindern und Jugendlichen. Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34,

2 Depressive Erkrankungen beim Menschen WHO: Depression als eine der häufigsten Erkrankungen weltweit mit schwerwiegenden Folgen für die Betroffenen (z.b. Kinder/ Jugendliche schaffen es nicht mehr, in die Schule zu gehen, Erwachsene können nicht mehr für ihre Familie sorgen, können nicht mehr arbeiten gehen) für unsere Gesellschaft insgesamt (z.b. lange Fehlzeiten, Kosten für Arztbesuche, Frühberentung) seit 2006: Prävention und Behandlung von Depression als 6. nationales Gesundheitsziel in Deutschland deutliche Zunahme der Prävalenz seit dem 2. Weltkrieg Lebenszeit: 10 20% deutliche Erhöhung Suizidrisiko: Inzidenz Suizidversuche im mittleren Jugendalter am höchsten Suizide bei Jugendlichen zweithäufigste Todesursache (nach Verkehrsunfällen, fast zwei vollendete Suizide täglich bei den unter 24jährigen) Symptomatik depressive Verstimmung deutliche emotionale Niedergeschlagenheit/ Traurigkeit, weitgehend unbeeinflussbar von situativen Umständen Interessen / Freudverlust (Anhedonie) Antriebsminderung schnelle Ermüdbarkeit vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle/ Suizidgedanken vermindertes Konzentrationsvermögen Veränderungen Appetit/ Schlafverhalten Psychomotorische Agitiertheit/ Hemmung mindestens 2 Wochen Dauer 2

3 Abbildbarkeit depressiver Verstimmungen in ICD 10 F06.3 organische affektive Störungen F20.4 postschizophrene Depression F25 schizoaffektive Störungen F31 bipolare affektive Störungen F32 depressive Episode F33 rezidivierende depressive Störungen F34 anhaltende affektive Störungen F34.1 Dysthymia F34.0 Zyklothymia F43.2 Anpassungsstörungen F43.20 kurze depressive Reaktion F43.31 längere depressive Reaktion F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt F92.0 Störung Sozialverhaltens mit depressiver Störung Dilling, H. et al. (2011). Internationale Klassifikation psychischer Störungen. Kapitel V (F). Klinisch diagnostische Leitlinien (8., überarb. Aufl). Bern: Huber. Dimensionale Verteilung Lehmkuhl, G., Walter, D. & Lehmkuhl, U. (2008). Depressive Störungen im Kindes und Jugendalter. Bundesgesundheitsblatt, 51,

4 Schwächen kategoriale Diagnose Depression Keine eigenen Diagnosekriterien für Kinder und Jugendliche insbesondere für jüngere Kinder wenig geeignet Keine Schweregradeinteilung für Kinder und Jugendliche Beurteilung nach Funktionsniveau Leicht: Schwierigkeiten, schulische und soziale Aktivitäten fortzusetzen Mittel: nur unter erheblichen Schwierigkeiten können diese Aktivitäten noch aufrechterhalten werden, meist deutlicher Rückzug, unregelmäßiger Schulbesuch usw. Schwer: nur noch einzelne Aktivitäten, wenn überhaupt, meist finden keinerlei schulische und soziale Aktivitäten mehr statt Veränderungen im Entwicklungsverlauf Kleinkindalter (1 3 Jahre) wirkt traurig ausdrucksarmes Gesicht erhöhte Irritabilität gestörtes Essverhalten Schlafstörungen selbststimulierendes Verhalten: Jactatio, exzessives Daumenlutschen genitale Manipulationen auffälliges Spielverhalten: reduzierte Kreativität und Ausdauer Spielunlust mangelnde Phantasie Vorschulalter (3 6 Jahre) trauriger Gesichtsausdruck verminderte Gestik und Mimik leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/ zunahme Schlafstörungen: Alpträume, Ein und Durchschlafstörungen Schulkinder verbale Berichte über Traurigkeit suizidale Gedanken Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken Schulleistungsstörungen DGKJP (2007): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings, Kindes und Jugendalter (3. Aufl). Köln: Deutscher Ärzte Verlag. Jugendalter vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens psychosomatische Störungen Hypersomnie Missbrauch psychotroper Substanzen Kriterien einer depressiven Episode 4

5 Epidemiologie Prävalenz depressiver Störungen: unter 1% der Vorschulkinder 2% im Kindesalter 4 5% im Jugendalter 2 8 % bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mind. eine depressive Episode deutlicher Anstieg ab dem 12. Lebensjahr Lebenszeitprävalenz 10 20% Geschlechtsverteilung: im Kindesalter ausgeglichen, ab Jugendalter Mädchen 2 3 Mal häufiger betroffen als Jungen depressive Symptome subklinischer Ausprägung häufig: 10% der 10 jährigen Kinder werden im Elternurteil als unglücklich geschildert 40% der 14 jährigen beschreiben sich im Selbsturteil als unglücklich Verlauf Seit den fünfziger Jahren Vorverlagerung des Häufigkeitsgipfels vom mittleren zum früheren Erwachsenenalter z.t. hohe Stabilität depressiver Störungen im Kindes und Jugendalter, hohes Risiko für die Entwicklung weiterer Beeinträchtigungen, die bis ins Erwachsenenalter andauern können Durchschnittsalter bei Erstmanifestation: frühes bis mittleres Jugendalter Lewinsohn, Clarke et al., 1994: 14;9 Jahre (14 bis 18 Jährige) Bremer Jugendstudie (Groen, 2002): 12;9 Jahre (12 bis 17 Jährige) Dauer depressiver Episoden: mehrheitlich phasenhafter Verlauf hohe interindividuelle Variabilität kurze Intervalle häufig (Bremer Jugendstudie: knapp 50% 2 bis 3 wöchige Phasen; Groen, 2002) durchschnittliche Dauer zwischen einigen Monaten und einem dreiviertel Jahr 5

6 Komorbide Störungen Komorbiditätsraten 40 70% Kindesalter: ADHS Störungen des Sozialverhaltens Angststörungen Jugendalter zusätzlich: Substanzabusus Essstörungen Komorbide Diagnose OR bidirektional KI Depression ADHS 5,5 3,5 8,4 Depression SSV 6,6 4,4 11,0 Depression Angststörungen 8,2 5,8 12,0 Depression häufiger Folge anderer Störungen als umgekehrt Pathogenese bislang keine einheitliche, empirisch gestützte Theorie zur Entwicklung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen im Kindes und Jugendalter Annahme eines bio psycho sozialen Prozesses, ohne das detailliertere Wirkmechanismen und spezifische Zusammenhänge der einzelnen Faktoren bekannt sind Adoleszenz insgesamt als Entwicklungsabschnitt erhöhter Vulnerabilität Äquifinalität: Genese einer Depression über unterschiedliche Risikokonstellationen und Entwicklungswege Multifinalität: viele der an der Genese beteiligten Faktoren sind nicht spezifisch für depressive Störung, sondern können auch zur Genese anderer psychischer Störungen beitragen 6

7 Pathogenese gesellschaftliche Bedingungen: höhere Anforderungen, weniger Unterstützung, mehr Stress Genetik: Familien und Zwillingsstudien: erhöhtes Krankheitsrisiko, hohe Heterabilität Temperamentsfaktoren: depressive Grundstruktur Neurotransmitter: Imbalance serotonerges System Modelllernen: Kinder depressiver Mütter deutlich erhöhtes Risiko Mütter häufiger passiv, inkonsistent, reaktions und kommunikationsarm, weniger unterstützend, ablehnend, vernachlässigend Verstärkerverlust: geringes Maß an sozialer Verstärkung begünstigt Depression mangelnde soziale Kompetenz, sozialer Rückzug dysfunktionale Kognitionen: prämorbid ruminierender Verarbeitungsstil verzerrte, einseitige und ungünstige Wahrnehmungs und Verarbeitungsmuster Pathogenese Beck: kognitive Triade: negative Sicht der eigenen Person, der Umwelt & der Zukunft Heider: Attributionstheorie: Misserfolge werden internal, global und stabil attribuiert, Erfolge external, spezifisch und variabel erlernte Hilflosigkeit: aufgrund lebensgeschichtlicher Erfahrungen nehmen Menschen die Umwelt als unkontrollierbar wahr Situation durch sie selbst nicht beeinflussbar kritische Lebensereignisse: einschneidende, aber auch wiederholte belastende Alltagserfahrungen erhöhen Wahrscheinlichkeit für Depression bei Kindern und Jugendlichen Tod, Trennung von Bezugspersonen; chronische Krankheiten, Hospitalisierungen, Misshandlung, Missbrauch, gehäufte Umzüge & Schulwechsel Streitigkeiten mit Eltern, Geschwistern, Gleichaltrigen, Lehrern; finanzielle Sorgen, Schulprobleme 7

8 Behandlung Übersicht weit weniger Wirksamkeitsstudien im Vergleich zum Erwachsenenalter, aber deutliche Zunahme wissenschaftlicher Erkenntnisse in den letzten Jahren Evaluation von Behandlungsmaßnahmen für depressive Kinder und Jugendlichen steht noch am Anfang! psychotherapeutische Maßnahmen (v.a. kognitiv behaviorale Interventionen) bei Kindern und Jugendlichen führen zu einem deutlichen Rückgang der depressiven Symptomatik im Durchschnitt profitieren fast 76% stärker als nicht behandelte Kinder und Jugendliche Mädchen scheinen eher zu profitieren als Jungen, Jugendliche stärker als Kinder Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) im Kindes und Jugendalter am besten untersucht empirisch wirksam Interpersonelle Psychotherapie (IPT) bei Jugendlichen als zweite evidenzbasierte Therapieform Behandlung Pharmakotherapie Indikation: schwere Symptomatik Suizidalität Ausbleibender Erfolg von Psychotherapie nur in Kombination mit Beratung/ Psychotherapie Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als Medikation der ersten Wahl, deutliche Überlegenheit ggü. Placebo, wenig Nebenwirkungen, hohe Responserate (z.b. Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citralopram) meist Off label Use! Vorsicht: initial antriebssteigernd! Trizyklische Antidepressiva (TZA): keine Überlegenheit ggü. Placebos, deutliche kardiale Nebenwirkungen MAO Hemmer: wenig wirkungsvoll, ausgeprägte Nebenwirkungen Johanniskraut: keine kontrollierten Studien, aber zunehmend klinische Berichte über gute Wirksamkeit bei mittelschwerer Symptomatik Pössel, P. & Hautzinger, M. (2006). Effekte pharmakologischer und psychotherapeutischer Interventionen auf Depressionen bei Kindern und Jugendlichen. Zeitschrift für Kinder und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34,

9 Behandlung kognitive Verhaltenstherapie Kombination von patienten, eltern und familienzentrierten Interventionen Effekt elternzentrierter Interventionen bislang nicht gut untersucht Einzel vs. Gruppensetting: ein deutschsprachiges Therapiemanual Einzelsetting (Gruppe: 3) Spezifische Interventionen: Aufbau positiver Aktivitäten, Ressourcenorientierung Training sozialer Fertigkeiten und Problemlösung Kognitive Umstrukturierung Rückfallprävention Behandlung interpersonelle Therapie Annahme: Genese depressiver Störungen im Kontext zwischenmenschlicher Probleme & fehlangepasster Beziehungen deutschsprachig nur für als Manual für die Behandlung von Erwachsenen Psychoedukation Fokussierung zwischenmenschlicher Konflikte: Entwicklung von Problemlösestrategien Förderung sozialer Kompetenzen Verminderung von interpersonellen Rollenkonflikten Mufson, L. et al. (1993). Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. New York: Guilford. 9

10 Behandlung kombinierte Therapie Treatment of Adolescent Depression Study (TADS): bislang größte Therapiestudie für depressive Kinder & Jugendliche N= 439 Patienten zwischen 12 und 17 Jahren wurden randomisiert zu 4 Gruppen zugeteilt (Dauer 12 Wochen): wöchentliche KVT Fluoxetin (10 40 mg/d) KVT & Fluoxetin Medikemantenplacebo signifikanter, klinisch bedeutsamer Rückgang nach 12 Wochen: KVT & Fluoxetin: 71,0% Fluoxetin: 60,6% KVT: 43,2% Placebo: 34,8% ca. 50% der gebesserten Patienten Rezidiv durchschnittlich 22,3 Monate nach Therapieende TADS Team (2004): Fluoxetine, cognitive behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. Treatment for adolescents with depression study (TADS). Randomized controlled trial. JAMA, 7, Einschränkungen Psychotherapiestudien Patientenkohorten häufig eingeworben, leichte bis mittelschwere depressive Verstimmungen mangelnde Vergleichbarkeit mit klinischen Inanspruchnahmepopulationen nicht immer wurden klinische Diagnosen mittels strukturierter klinischer Interviews abgesichert häufig methodische Schwächen (nur wenige RCTs) in der Regel Evaluation komplexer, multimodaler Therapieprogramme differentielle Effekte völlig unklar Fehlen von Add on bzw. Dismanteling Studien Evaluation im Gruppensetting im schulischen Kontext Fehlen von Langzeitergebnissen Lehmkuhl, G., Walter, D. & Lehmkuhl, U. (2008). Depressive Störungen im Kindes und Jugendalter. Bundesgesundheitsblatt, 51,

11 Exploration und standardisierte Diagnostik Zu Therapiebeginn steht Beziehungsaufbau zu Patienten und Bezugspersonen im Vordergrund Informationsvermittlung über Therapie Stärkung von Therapiemotivation Erhebung der störungsrelevanten Informationen Exploration des Patienten und der Bezugspersonen Spiel, Ess, Schlaf, Sozialverhalten schulische Leistungen, soziale Eingebundenheit Entwicklungs und Störungsanamnese Veränderungen in der letzten Zeit (z. B. vermindertes Spielinteresse, sozialer Rückzug, Leistungsabfall in der Schule) Einsatz standardisierter Fragebogenverfahren (z.b. DIKJ, SBB DES aus dem DISYPS 2) bei Indikation leistungsdiagnostische Untersuchung mit mehrdimensionalen Leistungstests (z.b. K ABC, K TIM, HAWIK IV) Aufbau positiver Aktivitäten Deutlicher Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung Psychoedukation Identifikation von kleineren, leicht aufzusuchenden positiven Aktivitäten Implementierung in Wochenplan, Kombination mit Selbst und Fremdverstärkung Protokollierung der Summe der Aktivitäten und der Stimmung pro Tag!Durchhaltevermögen stärken 11

12 Depressive Entwicklung was können Bezugspersonen tun? 1. Machen Sie Gesprächsangebote thematisieren Sie die Entwicklung der letzten Zeit und Ihre Sorge versuchen Sie, dafür einen geeigneten Zeitpunkt auszuwählen. 2. Beobachten Sie das Kind für etwa eine Woche; versuchen Sie, mögliche Ursachen zu identifizieren 3. Sorgen Sie dafür, dass das Kind tagsüber aktiv ist (nicht schlafen, mehrere Stunden im Bett liegen usw.) versuchen Sie, einen normalen Schlaf Wach Rhytmus aufrechtzuhalten 4. Unterstützen Sie das Kind bei der Aufrechterhaltung/ Wiederaufnahme von sozialen Kontakten oder Freizeitaktivitäten 5. Vermeiden Sie, Konflikte weiter anzuheizen, versuchen Sie, die Beziehung zu stärken 6. Überprüfen Sie die von Ihnen aufgestellten Regeln zur Erziehung. Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. Depressive Entwicklung was können Bezugspersonen tun? 7. Seien Sie wachsam holen Sie sich zusätzliche Hilfe, wenn Sie mit den Schwierigkeiten nicht alleine fertig werden oder sich nicht sicher sind, ob Sie die Beaufsichtigung allein übernehmen können: Familienmitglieder, erweiterte Verwandte; Freunde, Nachbarn, Lehrer; Beratungsstellen, niedergelassene Kinder und Jugendpsychiater, Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten, Pädiater; Ambulanzen in kinder und jugendpsychiatrische Kliniken ; Zuspitzung: Notfallvorstellung in zuständiger KJP, Notarzt. 8. Seien Sie insbesondere wachsam bei: stark ausgeprägter depressiver Stimmung, lebensmüden Gedanken; deutlichem sozialem Rückzug, hoher Impulsivität; Suizidversuchen in der Vorgeschichte/ Familienanamnese; abrupter Fröhlichkeit/ Entspannung ohne erkennbare Ursache.. Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. 12

13 Fazit Depression als eine der häufigsten, beeinträchtigendsten Erkrankungen des Menschen Häufig mit weiteren psychischen Erkrankungen assoziiert Starke Fluktuation gerade bei Kindern, hohe Stabilität ab Jugendalter Diagnosekriterien für das Kindesalter wenig geeignet Ätiologie: multifaktorielle Genese, Spezifität der ätiologischen Faktoren im Kindes und Jugendalter nicht gut untersucht Behandlung: Psychotherapie (KVT, IPT) empirisch wirksam medikamentöse Therapie (SSRI) empirisch wirksam; besondere Indikation, Fluoxetin ab 8 Jahren zugelassen Kombination SSRI & KVT höchste Wirksamkeit differentielle & Langzeit Effekte bislang wenig untersucht TADS Team (2004): Fluoxetine, cognitive behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. Treatment for adolescents with depression study (TADS). Randomized controlled trial. JAMA, 7,