Qualitäts-Controlling in Listenspitälern

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Versorgungsplanung Stampfenbachstrasse 30 Postfach 8090 Zürich Telefon Qualitäts-Controlling in Listenspitälern Ergebnisse der Audits Juni 2014

2 2/11 1. Einleitung Grundlage und Ausgangslage für die kantonalen Spitalplanungen sind die Vorgaben des revidierten Krankenversicherungsgesetzes (KVG) von Dieses sieht für die Evaluation der Leistungserbringer Betriebsvergleiche nach den Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit vor. Die vom Bundesrat erlassenen Spitalplanungskriterien lassen jedoch grossen Spielraum. Es ist an den Kantonen, die Anforderungen zu spezifizieren. Der Kanton Zürich hat die Qualitätsanforderungen im Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) und in den Leistungsaufträgen der Spitallisten definiert und dabei zwischen generellen und leistungsspezifischen Anforderungen unterschieden. Die generellen Qualitätsanforderungen müssen von allen Listenspitälern unabhängig vom Leistungsspektrum erfüllt werden. Je nach Leistungsspektrum bzw. Leistungsgruppen, die ein Spital anbieten will, kommen bestimmte leistungsspezifische Anforderungen hinzu, z.b. die Beschäftigung spezifischer Fachärzte und Anforderungen an deren zeitliche Verfügbarkeit. Im Bewerbungsverfahren zur Spitalliste 2012 haben die bestätigt, die an die Leistungsgruppen geknüpften Qualitätsanforderungen vollumfänglich zu erfüllen. Die tatsächliche Umsetzung wird im Interesse einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung überprüft. Dazu hat die Gesundheitsdirektion gemeinsam mit Qualitätsexperten der Listen-spitäler aus der Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie das Projekt «Qualitäts-Controlling in Listenspitälern» erarbeitet. Da eine vollständige Überprüfung aller Kriterien weder zielführend noch zu bewältigen gewesen wäre, wurde für das Projekt ein gezieltes Prüfthema definiert: Die Erfüllung der Qualitätsanforderungen zu «Personalqualifikation und - verfügbarkeit». Der vorliegende Bericht skizziert das Messinstrument, das für die Überprüfung eingesetzt wurde und fasst die Ergebnisse zusammen. Zudem zeigt er auf, wie sich die anfänglich grosse Skepsis der Leistungserbringer gegenüber einer «staatlichen Qualitätskontrolle» in den Rückmeldungen zum Projekt ins Positive gedreht hat. 2. Vorgehen und Umsetzung Zur geplanten Überprüfung der «Personalqualifikation und -verfügbarkeit» evaluierte das Projektteam in einem ersten Schritt verschiedene Prüfmethoden und entschied sich schliesslich für Audits (lat. auditus = das [An]hören). Die Audit-Fragen wurden so erarbeitet, dass sie auf zwei Kernthemen zielten: 1. Nachweis der geforderten Personalqualifikationen, z.b. Facharzttitel oder andere vorgeschriebene Weiterbildungen. 2. Erfüllen der Anforderungen bezüglich zeitlicher Verfügbarkeit von Fachärzten und teilweise anderen Fachpersonen. Zudem wurde in allen drei Versorgungsbereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie überprüft, ob die medizinische bzw. pflegerische oder therapeutische Leitung zu den geforderten Stellenprozenten angestellt ist. Das Projektteam erarbeitete zudem einen Audit-Leitfaden und die Struktur der Audit- Checklisten, und es definierte die Anforderungen an die Nachweisdokumente.

3 3/11 Um den Ablauf möglichst schlank zu halten, wurde in Zusammenarbeit mit der health care research institute AG (hcri AG) ein webbasiertes Audit-Tool entwickelt. Die Gesundheitsdirektion definierte die zu auditierenden Leistungsgruppen. Im Bereich Akutsomatik wurden vor allem Leistungsgruppen ausgewählt, bei denen die Personalverfügbarkeit als besonders relevant für die Patientensicherheit gilt, z.b. bei der Geburtshilfe. Auch im Versorgungsbereich Rehabilitation wurde eine Auswahl aus den zehn Leistungsgruppen getroffen, im Versorgungsbereich Psychiatrie hingegen wurden aufgrund der geringen Anzahl sämtliche Leistungsgruppen überprüft werden. Damit sich die vorbereiten und die notwendigen Nachweisdokumente bereitstellen konnten, wurden die Audit-Fragen sechs Wochen vor dem Audit-Termin zugestellt. Mit der Durchführung der Audits wurden professionelle Auditoren der Kassowitz & Partner AG beauftragt. In einer Testphase mit acht Audits galt es, den Ablauf und das Audit-Tool zu überprüfen und wo nötig zu überarbeiten. Nach dieser Testphase konnten alle Zürcher Listenspitäler der Versorgungsbereiche Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie auditiert werden. Die Dauer betrug pro Standort im Durchschnitt 50 Minuten, pro Spital wurden maximal 15 Audit-Fragen gestellt. Die webbasierte Erfassung des Audits erlaubte eine unmittelbare elektronische Zustellung des Audit-Berichts an das jeweilige Spital mit dessen Ergebnissen zum Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen. So konnte eine rasche Information, eine zeitgemässe Dokumentation und eine effiziente Auswertungen gewährleistet werden. Im Zeitraum von Mai bis Ende November 2013 fanden Audits in 57 n mit total 68 Standorten statt. Tabelle 1 gibt einen Überblick zur Anzahl auditierter, Standorte und Fragen pro Anforderungskategorie. Tabelle 1: Anzahl, Standorte, Fragen und Fragekategorien Alle Akutsomatik Psychiatrie Rehabilitation Anz Anz. Standorte Anz. Fragen Anz. Fragen Personalqualifikation Anz. Fragen Personalverfügbarkeit Anz. Fragen Anstellungsbedingungen

4 4/11 3. Ergebnisse und Bewertung Die Audits zum Qualitäts-Controlling 2013 mit dem Messmodul «Personalqualifikation und -verfügbarkeit» wurden insgesamt mit einem sehr guten Ergebnis abgeschlossen. Gut 94 Prozent aller abgefragten Qualitätsanforderungen werden von den n erfüllt (vgl. Tabelle 2). Lediglich bei durchschnittlich rund 5 Prozent der Anforderungen wurden Abweichungen festgestellt. In den Versorgungsbereichen der Akutsomatik und der Psychiatrie lag die Abweichungsquote leicht höher als im Bereich der Rehabilitation. Die Mehrheit der Mängel konnte von den n rasch behoben werden. Wo dies nicht gelang, wurden die von der Gesundheitsdirektion aufgefordert, die notwendigen Verbesserungen in den folgenden Monaten vorzunehmen. Bei nicht Erreichen würde im äussersten Fall ein Entzug des Leistungsauftrages drohen. Tabelle 2: Erfüllungsgrad Anforderungen gesamthaft und pro Versorgungsbereich Fragen Abw. Abw. Spital Korr. GD Erfüllungsgrad Akutsomatik % % % 92.5% Psychiatrie % % 8 3.8% 93.3% Rehabilitation % 6 2.3% 3 1.1% 97.7% Gesamt % % % 94.4% Vereinzelte Anpassung der Anforderungen Einzelne Abweichungen veranlassten die Gesundheitsdirektion, die zugrundeliegenden Anforderungen zu überprüfen und teilweise anzupassen (2.8 Prozent; in Tabelle 2 unter «Korr. GD» aufgeführt). Diese Abweichungen wurden denn auch nicht den n angelastet und werden nachfolgend nicht in die Auswertungen einbezogen. Ein konkretes Beispiel betrifft die Verfügbarkeit des Facharztes Medizin für den Notfall-Level 3 während der zweiten Nachthälfte. Das mit dem Mangel konfrontierte Spital legte dar, weshalb diese Anforderung für die Patientensicherheit nicht erforderlich sei. Die Gesundheitsdirektion griff das Anliegen auf und liess den Antrag von Fachexperten prüfen. Diese gaben die Empfehlung ab, die Anforderung im Sinne des Spitals zu ändern. Der Vorschlag wurde von der Gesundheitsdirektion gutgeheissen und umgesetzt. Die Audit-Fragen zur Überprüfung der Anforderungen wurden gemäss dem Messmodul in drei Fragekategorien unterteilt: Personalqualifikation, Personalverfügbarkeit und Anstellungsbedingungen. Die Auswertungsdaten in Tabelle 3 zeigen, dass sich der Erfüllungsgrad bzw. die Abweichungsquote in den drei Fragekategorien zwischen 4.7 und 6.9 Prozent bewegt und nur wenig variiert.

5 5/11 Tabelle 3: Erfüllungsgrad Anforderungen pro Fragekategorie Fragekategorien Fragen Personalqualifikation % Personalverfügbarkeit % Anstellungsbedingungen % Gesamt % Das überaus positive Ergebnis bezüglich des Erfüllungsgrades der abgefragten Qualitätsanforderungen zum Messmodul «Personalqualifikation und -verfügbarkeit» zeigt sich auch in Abbildung 1, in der die Ergebnisse pro Spital und Versorgungsbereich in anonymisierter Form abgebildet sind. Abbildung 1: Erfüllungsgrad Anforderungen pro Versorgungsbereich und Spital, anonymisiert Akutsomatik % Leistungserbringer Psychiatrie % Leistungserbringer Rehabilitation % Leistungserbringer % der Audit-Fragen mit Ergebnis "Erfüllt" Mittelwerte % der Audit-Fragen mit Ergebnis "Abweichung" Bemerkung: Aufgrund der teilweise sehr kleinen Anzahl Audit-Fragen sind die prozentualen Angaben nur bedingt statistisch aussagekräftig.

6 6/ Versorgungsbereich Akutsomatik Im Versorgungsbereich Akutsomatik wurden insgesamt 319 Audit-Fragen an die gestellt, wobei bei 24 Fragen Abweichungen resultierten. Dies entspricht einer Abweichungsquote von 7.5 Prozent. Tabelle 4 bietet eine Übersicht der Ergebnisse nach Fragenkategorie. Tabelle 4: Erfüllungsgrad Anforderungen, Versorgungsbereich Akutsomatik Fragekategorien - Abw. Akutsomatik Fragen erfüllt Erfüllungsgrad Personalqualifikation % Personalverfügbarkeit % Anstellungsbedingungen % Gesamt % Tabelle 5 zeigt die Audit-Ergebnisse in Bezug auf die Leistungsgruppen bzw. Leistungsbereiche: Einige wenige beanspruchten Leistungsgruppen, für die sie sich beworben und einen Leistungsauftrag erhalten hatten, gar nicht. Dies betraf die Leistungsgruppen GYN Gynäkologie, GEF Gefässe und URO Urologie. Daraus ergab sich je eine Abweichung in allen drei Anforderungskategorien. Inzwischen haben die betroffenen die Leistungsaufträge für diese Leistungsgruppen gekündigt und damit entfällt die Abweichung. Bei den Leistungsgruppen NEU Neurologie, GAE Gastroenterologie und VIS Viszeralchirurgie fehlten für die geforderten Fachärzte teilweise die Anstellungs- bzw. Kooperationsverträge. Diese Verträge wurden in der Zwischenzeit nachgereicht und damit ist die Anforderung erfüllt. Von grösserer Relevanz waren die Abweichungen in der Anforderungskategorie «Personalverfügbarkeit». Die geforderte zeitliche Verfügbarkeit von Fachärzten konnte von drei n nicht eingehalten werden, was als mögliche Gefährdung der Patientensicherheit gewertet wurde. Betroffen war die Leistungsgruppe GEB Geburtshilfe und die Anforderung für den Notfall-Level 3 und 4. In einem Fall war der Aufenthaltsort für den Pikettdienst wegen zu langer Anfahrtszeiten vom Wohnort ins Spital Ursache für die Abweichung. In zwei Fällen wurde die Verfügbarkeit betreffend des Notfall-Levels für die Fachärzte während der Nachtstunden nicht eingehalten. Die wurden aufgefordert, diese Abweichung innert gesetzter Frist zu beheben. Die meisten Abweichungen wurden von den n inzwischen behoben. Einige wenige Behebungsfristen sind noch offen.

7 7/11 Tabelle 5: Erfüllungsgrad Anforderungen, Akutsomatik, Leistungsbereiche/-gruppen Leistungsbereiche /-gruppen Akutsomatik Fragen AUG % ANG % AVA % BEW1-3, BEW % GAE % GEB % GEF % GER % GYN % HAE % HER1.1, KAR1, % HNO % KINM, KINC % NEU3, 4, % NFL2 und NFL % PAL % PNE % URO1.1, % VIS % Bemerkung: Aufgrund der teilweise sehr kleinen Anzahl Audit-Fragen sind die prozentualen Angaben nur bedingt statistisch aussagekräftig. 3.2 Versorgungsbereich Psychiatrie Die Psychiatriekliniken der Zürcher Spitalliste erfüllten bei den insgesamt 208 Audit-Fragen 93.3 Prozent der Anforderungen, Abweichungen wurden bei 14 Fragen bzw. 6.7 Prozent konstatiert (vgl. Tabelle 6). Auch im Versorgungsbereich Psychiatrie kann den Listenspitälern somit ein hoher Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen attestiert werden. Für die Anforderungskategorie «Personalqualifikation» resultierte mit 7.2 Prozent Abweichungen eine leicht höhere Quote als in den anderen beiden Kategorien. Meist fehlten Nachweise zu den Psychotherapieweiterbildungen von Psychologinnen und Psychologen. Diese wurden von den Psychiatriekliniken innert vereinbarter Frist nachgereicht, womit die Abweichungen zum Zeitpunkt der Berichterstattung als behoben gelten.

8 8/11 Tabelle 6: Erfüllungsgrad Anforderungen, Versorgungsbereich Psychiatrie Fragekategorien Psychiatrie Fragen Personalqualifikation % Personalverfügbarkeit % Anstellungsbedingungen % Gesamt % Besondere Herausforderung Kinder- und Jugendpsychiatrie Aufgrund des Fachärztemangels haben die Einrichtungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie Schwierigkeiten, die Anforderungen zur «Personalverfügbarkeit» konkret die geforderte zeitliche Verfügbarkeit der Fachärzte sicherzustellen (vgl. Tabelle 7). Mit diesen Einrichtungen hat die Gesundheitsdirektion Gespräche geführt, und es ist ein Konzept in Arbeit, das diesen Einrichtungen erlauben wird, dennoch eine adäquate fachärztliche Verfügbarkeit sicherzustellen. Die Abweichungen in der Anforderungskategorie «Anstellungsbedingungen» betrafen ebenfalls die Leistungsbereiche der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Da fehlte z.t. der für die medizinische Leitung und Stellvertretung geforderte Facharzttitel in Kinder- und Jugendpsychiatrie. Aufgrund des strukturellen Fachärztemangels in diesem Versorgungsbereich hat die Gesundheitsdirektion gemeinsam mit den betroffenen Psychiatriekliniken eine alternative Anforderung entwickelt, die voraussichtlich bei der Aktualisierung der Spitalliste Psychiatrie auf 2015 in Kraft treten wird. Zukünftig wird eine Stellvertretung der medizinischen Leitung durch klinische Psychologen möglich sein. Tabelle 7: Erfüllungsgrad Anforderungen, Versorgungsbereich Psychiatrie, Leistungsbereiche/-gruppen Leistungsbereiche /-gruppen Psychiatrie Fragen Erwachsenenpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie Forensik % % % Bemerkung: Aufgrund der teilweise sehr kleinen Anzahl Audit-Fragen sind die prozentualen Angaben nur bedingt statistisch aussagekräftig.

9 9/ Versorgungsbereich Rehabilitation Im Versorgungsbereich Rehabilitation wurden 259 von 265 bzw Prozent der Anforderungen erfüllt, nur bei 6 Fragen bzw. 2.3 Prozent wurden Abweichungen festgestellt (vgl. Tabelle 8). Somit kann den Rehabilitationskliniken der Zürcher Spitalliste ein äusserst hoher Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen im Bereich Personalqualifikation und -verfügbarkeit zugeschrieben werden. Tabelle 8: Erfüllungsgrad Anforderungen, Versorgungsbereich Rehabilitation Fragekategorien Rehabilitation Fragen Personalqualifikation % Personalverfügbarkeit % Anstellungsbedingungen % Gesamt % Abweichungen wurden vor allem in der Leistungsgruppe muskuloskelettale Rehabilitation festgestellt (vgl. Tabelle 9). Diese Abweichungen hingen hauptsächlich mit fehlenden Fortund Weiterbildungsqualifikationen zusammen. In einem Fall fehlte ein für die Leistungsgruppe vorgeschriebener Fachtherapeut. Diese Qualitätsanforderung wurde jedoch durch eine Neuanstellung innerhalb der definierten Behebungsfrist erfüllt. Aufgrund der Abweichungen war somit zu keinem Zeitpunkt die Patientensicherheit gefährdet. Tabelle 9: Erfüllungsgrad Anforderungen, Versorgungsbereich Rehabilitation, Leistungsbereiche/-gruppen Leistungsbereiche / -gruppen Rehabilitation Fragen Muskuloskelettal % Neurologisch % Querschnittslähmung % Kardiovaskulär % Pulmonal % Internistisch-onkologisch % Psychosomatisch-sozialmedizinisch % Frührehabilitation % Kinder und Jugendliche: neurologisch % Kinder und Jugendliche: allg. pädiatrisch % Bemerkung: Aufgrund der teilweise sehr kleinen Anzahl Audit-Fragen sind die prozentualen Angaben nur bedingt statistisch aussagekräftig.

10 10/11 4. Feedback Die Audits wurden von den n insgesamt sehr positiv beurteilt. Über 80 Prozent der Leistungserbringer waren mit der Organisation und der Objektivität der Audits sehr zufrieden (vgl. Abbildung 2). Die stuften zudem die Kompetenz des Auditors als sehr gut ein und gaben an, dass sie mit dem Audit-Bericht sehr gut über das Ergebnis informiert wurden. 90 Prozent der bestätigten, dass das Audit sehr effizient durchgeführt wurde. Die Audits konnten dank guten Vorarbeiten der Projektgruppe mit den Qualitätsexperten der und dank der guten Vorbereitung der Leistungserbringer durchschnittlich in weniger als einer Stunde durchgeführt werden. Die webbasierte und automatisierte elektronische Durchführung und das damit verbundene zeitnahe Reporting trugen entscheidend zum effizienten Ablauf und zur hohen Akzeptanz des gesamten Audit-Prozesses in den n bei. Abbildung 2: Feedback Effizienz der Audit-Durchführung Kompetenz des Auditors 0% 0% 2% 0% 0% 6% 8% % % % 4 5 Objektivität des Audits Informationsgehalt Audit-Bericht 0% 0% 0% 0% 0% 0% 80% 20% % 13% Bemerkung: Die Bewertungsskala reichte von 1 = sehr schlecht bis 5 = sehr gut.

11 11/11 5. Fazit und Ausblick Insgesamt konnte das Projekt «Qualitäts-Controlling in Listenspitälern» einen sehr hohen Erfüllungsgrad der Qualitätsanforderungen zur Personalqualifikation und -verfügbarkeit sowie der Anstellungsbedingungen nachweisen. Die Zürcher Listenspitäler verfügen über gut qualifiziertes Personal und können in den meisten Fällen eine zeitgerechte Versorgung durch spezialisiertes Fachpersonal auftragsgemäss gewährleisten. Aus den drei Bereichen Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation wurden insgesamt 68 bzw. Spital-Standorte einbezogen. Hierbei gab es lediglich für drei Abweichungen, die die unmittelbare Patientensicherheit beeinträchtigen könnten. Betroffen war die fachärztliche Verfügbarkeit in der Geburtshilfe und auf dem Notfall. Die betroffenen wurden von der Gesundheitsdirektion aufgefordert, die notwendigen Verbesserungen in den folgenden Monaten vorzunehmen. Bei nicht Erreichen würde im äussersten Fall ein Entzug des Leistungsauftrages drohen. Zu Beginn des Projektes hatten sich einige Leistungserbringer den geplanten Audits gegenüber skeptisch und ablehnend geäussert: Sie befürchteten insbesondere einen bürokratischen Übereifer. Mit dem gezielten Einbezug von Qualitätsexperten aus Listenspitälern und externen Auditoren einerseits, sowie mit frühzeitiger und umfassender Information andererseits konnte die Akzeptanz jedoch erhöht werden. Dies schlägt sich in den positiven Feedback-Ergebnissen der nieder. Die zeitgemässe Art der Erfassung und des Reportings mit webbasierten und automatisierten Tools hatte für die drei Projektpartner hcri AG, Kassowitz & Partner AG und Gesundheitsdirektion anfangs zwar einige Herausforderungen bedeutet, dieses Vorgehen trug jedoch massgeblich zu einem effizienten Ablauf des Audit-Prozesses und somit auch zur Akzeptanz bei den n bei. Als nächstes Projekt im Rahmen des «Qualitäts-Controllings in Listenspitälern» plant die Gesundheitsdirektion, die Qualitätsanforderungen bezüglich CIRS (Critical Incident Reporting System) zu überprüfen. Die Erarbeitung des Audit-Designs wird wieder in enger Zusammenarbeit mit Spitalvertretern aus den drei Bereichen der Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie erfolgen. Wie die Spitalplanungen und das Audit-Projekt gezeigt haben, bewährt sich dieses partnerschaftliche Vorgehen. Denn der Einbezug von Experten dient nicht nur dem Know-how-Austausch, er schafft auch Verbindlichkeit und erhöht die Akzeptanz.