HELICOBACTER PYLORI UND PEPTISCHES ULCUS

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1 Intensivkurs Innere Medizin im Klinikum rechts der Isar am HELICOBACTER PYLORI UND PEPTISCHES ULCUS Monther Bajbouj

2 GASTRITIS DEFINITION UND EINTEILUNG Definition: entzündliche Erkrankung der Schleimhaut des Magens Einteilung: - Gastritis Typ A (autoimmun) - Gastritis Typ B (bakteriell) - Gastritis Typ C (chemisch/toxisch)

3 GASTRITIS TYP A - Autoimmunkrankheit mit Autoantikörpern gegen Parietalzellen - Vorkommen: <5 % aller Gastritiden - wahrscheinliche Pathogenese: Zellverlust durch autoimmune Vorgänge Anstieg des Magen-pH-Wertes Anregung der Gastrinproduktion Bildung neuroendokriner ECL-Zellen des Magens ECL-Hyperplasie Mikrokarzinoide Atrophie der Magenschleimhaut höheres Entartungsrisiko Richtliniengemäße jährliche Surveillance (?)

4 Fischbach et al ZfG

5 GASTRITIS TYP C

6 Helicobacter pylori - Warren und Marshall 2005 Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis Warren R & Marshall B, Lancet 1983

7 EPIDEMIOLOGIE Nobel Prize Laudatio

8 EPIDEMIOLOGIE Globale Hp-Prävalenz Quelle: Helicobacter Foundation 8

9 EPIDEMIOLOGIE Globale Hp-Prävalenz

10 EPIDEMIOLOGIE Globale Hp-Prävalenz Prävalenz in Deutschland: -Kinder: ~3% Hp + -Erwachsene zwischen Jahren: ~20% Hp + -Erwachsene zwischen years: >60% Hp + -Immigranten insgesamt: 36-86% Logan RP, BMJ 2001; Brenner H, Microbes Infect 2003 Fischbach et al ZfG

11 EPIDEMIOLOGIE

12 TRANSMISSION/PRÄVENTION -Infektion zumeist in der Kindheit innerhalb der Familie Anzahl der Familienmitglieder und Wohnraumgröße als Risikofaktor -Ungeklärter Übertragungsmodus oral-oral oder fäkal-oral Nachweis von Hp in Speichel, Mageninhalt und Stuhl Übertragung zumeist im Rahmen von GI-Infekten -Indirekte Übertragung (z.b. Wasser als Reservoir) sehr unwahrscheinlich -Reinfektionsrate nach erfolgreicher Eradikation: 2 % pro Jahr in Industrieländern und bei 6 12 % in Entwicklungsländern -Etablierte Präventionsmethoden (z.b. Impfung) sind in der klinischen Routine (noch) nicht existent Laporte et al. BMJ 2004 Wheeldon et al APT 2005 Cid et al Helicobacter 2013 Yan et al Aliment Pharmacol Ther

13 DIAGNOSTIK Fischbach et al ZfG

14 DIAGNOSTIK Günstig und sehr hohe Treffsicherheit Nachweis monoklonaler AK Lagerung bei -20 C Präferentielle Anwendungen nur bei niedriger Keimdichte (z.b. Atrophie) und unter PPI (Ulkusblutung) Fischbach et al ZfG

15 DIAGNOSTIK Günstig und sehr hohe Treffsicherheit Nachweis monoklonaler AK Lagerung bei -20 C Präferentielle Anwendungen nur bei niedriger Keimdichte (z.b. Atrophie) und unter PPI (Ulkusblutung) Fischbach et al ZfG

16 DIAGNOSTIK CAVE bei den Testverfahren Mindestintervalle für Testung: - nach 14-tägiger PPI-Karenz Sonst falsch negative Ergebnisse (v.a. Urea-basiert) - 4 Wochen nach Abschluss der Eradikation sonst keine ausreichende Rekolonialisierung -Serologie nicht zur Therapieerfolgskontrolle empfohlen IgG-AK persistieren nach erfolgreicher Eradikation Fischbach et al ZfG

17 DIAGNOSTIK CAVE bei den Testverfahren Mindestintervalle für Testung: - nach 14-tägiger PPI-Karenz Sonst falsch negative Ergebnisse (v.a. Urea-basiert) - 4 Wochen nach Abschluss der Eradikation sonst keine ausreichende Rekolonialisierung -Serologie nicht zur Therapieerfolgskontrolle empfohlen IgG-AK persistieren nach erfolgreicher Eradikation Auswahl des Testverfahrens an die individuelle Situation anpassen (Endoskopie? Technische Voraussetzungen?) Fischbach et al ZfG

18 DIAGNOSTIK Endoskopiebilder

21 DIAGNOSTIK Biopsieprotokoll Fischbach et al ZfG

22 DIAGNOSTIK Die umstrittenste Empfehlung II. Topic complex Diagnostics, typing, resistance status, resistance testing 5. Zuverlässige Diagnose durch zwei unabhängige Testverfahren (z.b. Schnelltest, Histologie, Atemtest oder Stuhltest). Bei Diskrepanz muss ein dritter Test zur Klärung angewendet werden Fischbach et al ZfG

23 DIAGNOSTIK Die umstrittenste Empfehlung II. Topic complex Diagnostics, typing, resistance status, resistance testing 5. Zuverlässige Diagnose durch zwei unabhängige Testverfahren (z.b. Schnelltest, Histologie, Atemtest oder Stuhltest). Bei Diskrepanz muss ein dritter Test zur Klärung angewendet werden. Weiterhin Abweichung von Empfehlungen der meisten internationalen Leitlinien, weil niedrige und abnehmende Prävalenz in Industrienationen, weil der positive prädiktive Wert hierdurch abnimmt, aber bei spezialisierter Histobefundung/Ulkus/pos.Kultur (!!!) Fischbach et al ZfG

24 THERAPIE Indikation zur Therapie Peptisches Ulkus duodeni/ventriculi (SOLL) MALT-Lymphom (SOLL) Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (SOLL) Dyspepsie (KANN!) NNT: 12 Patientenwunsch (KANN) Eisenmangelanämie (SOLL) Immunthrombozytopenie (SOLL) NSAR-Gebrauch (SOLL) M. Menetiere (SOLL) Risikopatienten für die Entwicklung eines Ca Fischbach et al ZfG 2016 Zhao et al J Clin Gastroenterol 2014 Malfertheiner et al, Current. Gastro. Opinion

25 THERAPIE Hp-induziertes ulcus ventriculi Vor Therapie Nach Therapie

26 THERAPIE Die Hp-Eradikation verhindert Komplikationen Komplikation H.pylori vorhanden eradiziert Ulkusrezidiv (p<0.001) Blutung (p<0.001) Nach: Labenz & Börsch

27 PRÄKANZEROSE??? Die bekannte Hp-Risikokonstellation Fischbach et al ZfG 2016

28 PRÄKANZEROSE??? Die bekannte Hp-Risikokonstellation Fischbach et al ZfG 2016

29 PRÄKANZEROSE??? Die vermutete kanzerogene Sequenz:

30 PRÄKANZEROSE??? Die vermutete kanzerogene Sequenz:???

31 PRÄKANZEROSE??? Die vermutete kanzerogene Sequenz:???

32 PRÄKANZEROSE??? Uemura et al NEJM 2001

33 PRÄKANZEROSE??? Eradication of Helicobacter pylori reduces the Incidence of metachronous Gastric Cancer After Endoscopic Resection 542 Patienten wurden nach endoskopischer Resektion von Magenfrühkarzinomen randomisiert in 2 Arme (Eradikation oder keine Eradikation) signifikant häufiger zeigte sich im Follow-up ein metachrones Magenkarzinom ohne Eradikation (p=0,003) Fukase et al Lancet 2008

34 PRÄKANZEROSE??? Gastric cancer patients with H. pylori infection have a poor prognosis 162 Patienten die aufgrund eines Magenkarzinoms operiert wurden; Nachbeobachtung über 35 Monate (2 Arme: z.z. der OP Hp-positiv oder Hp-negativ) signifikant längeres Überleben in der Gruppe der Hpnegativen im Follow-up mit 40 Monaten Überleben vs. 30 Monaten (p=0,01) Li et al J Surg Oncol 2013

35 PRÄKANZEROSE??? Peptisches Ulkus duodeni/ventriculi (SOLL) MALT-Lymphom (SOLL) Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (SOLL) Dyspepsie (KANN!) NNT: 12 Patientenwunsch (KANN) Eisenmangelanämie (SOLL) Immunthrombozytopenie (SOLL) NSAR-Gebrauch (SOLL) M. Menetiere (SOLL) Risikopatienten für die Entwicklung eines Ca Fischbach et al ZfG 2016 Zhao et al J Clin Gastroenterol 2014 Malfertheiner et al, Current. Gastro. Opinion 2012

36 THERAPIE Voraussetzungen

37 THERAPIE

38 THERAPIE

39 THERAPIE

40 THERAPIE Fischbach et al ZfG 2016

41 THERAPIE Fischbach et al ZfG 2016

42 THERAPIE Resistenzen in Deutschland Epidemiologisches Bulletin des RKI 2013

43 THERAPIE Resistenzen in Deutschland Epidemiologisches Bulletin des RKI 2013

44 THERAPIE Resistenzen in Europa Nationales Referenzzentrum für Helicobacter pylori 2011

45 THERAPIE Warum noch Italian Triple? Italienische Triple-Therapie: - Verträglicher als französische => 1. Wahl in D aufgrund niedriger Primärresistenzlage - Nachteil: Bei Versagen Induktion einer Doppelresistenz gegen Metronidazol und Clarithromycin Erfolgsabhängigkeit der Tx von der Säuresuppression: - Amoxicillin: Hoch - Metronidazol: Geringer - Ausreichende Therapiedauer (nicht unter 7 d)

46 Rodriguez et al 1997 Labenz et al 1997 Frevel et al 1997 Louw et al 1998 Va et al 1998 Dajani et al 1999 Goh et al 1999 Malfertheiner et al 2000 Malfertheiner et al 2003 Ghazzawi et al 2004 Durchschnitt THERAPIE Historischer Eradikationserfolg nach FTT (ZacPac) 95% 90% 85% % 80% 75% 70% Frevel et al Labenz et al Rodriguez et al Vá et al Louw et al Goh et al Dajani et al Durchschnitt Ghazzawi et al Malfertheiner et al Malfertheiner et al. 2000

47 THERAPIE FTT (ZacPac) Therapieerfolg bis 2010: Graham et al. Gut 2010 ; 59 :

48 THERAPIE Gründe für ein Therapieversagen: Incompliance Ausführliches Gespräch mit dem Patienten Fehlerhafte Medikamenteneinnahme vor den Mahlzeiten Nikotinabusus möglichst Nikotinverzicht, zumindest Minimierung

49 THERAPIE Legenden: PPI-Einnahme vor Eradikation gefährdet den Therapieerfolg Eradikation bei akuten Ulzera ist kontraindiziert Eradikation bei blutenden Ulzera muss i.v. appliziert werden Eradikation durch Probiotika oder Cranberrysaft ist möglich Eradikation initiiert eine GERD und führt letztlich zum AdenoCa

50 ZUSAMMENFASSUNG 1.) Mindestintervalle für Testung: -Frühestens zwei Wochen nach PPI Gabe -Vier Wochen nach abgeschlossener Eradikation 2.) Zuverlässige Diagnose durch zwei unabhängige Testverfahren 3.) Eradikationsindikation für Kinder und Jugendliche: Ulkus, Lymphom, erosive Gastritis, CA/Verwandte, Eisenmangelanämie Screening ( test and treat ) wird nicht empfohlen 4.) Karzinomprophylaxe - in H. pylori neg. Patienten ist die Enstehung eines distalen MagenCa unwahrscheinlich. - Eradikation bei Risikopatienten sinnvoll (Corpus-dominante Gastritis, Verwandte ersten Grades), möglichst in frühen Infektionsjahren 6.) Eradikationindikationen sind erweitert worden 7.) Therapie: Erstlinien Therapie: PPI, Clarithromycin, Amoxicillin Zweitlinien Therapie: gezielt nach Vor-Medikation (Levofloxacin (Rifa).,Amoxicillin), Quadruple mit Bismuth 2 x gescheitert: individuelle Therapie nach Testung Kernproblem: Resistenzentwicklung nach wiederholter frustraner Eradikation: gezielte Zweitlinien-Therapie!!! Pathophysiologie und Rolle von Hp beim MagenCa ist nicht geklärt!

51 DAS KERNPROBLEM

52 DAS KERNPROBLEM funktionelle Dyspepsie Duodenalulkus Hp + Personen AIG? Zumeist NSARbedingt Magenulkus Magen- Ca MALT- Lymphom Unklare Eisenmangelanämie ITP

53 PRÄKANZEROSE? Wird die Kanzerogenese noch geklärt?

58 PRÄKANZEROSE? Wird die Kanzerogenese noch geklärt? You et al Gut 2015

59 PRÄKANZEROSE? Wird die Kanzerogenese noch geklärt? Ergebnisse: 2020 You et al Gut 2015

60 PEPTISCHES ULKUS - EPIDEMIOLOGIE Männer häufiger betroffen als Frauen (jeder 20. Mann >35a) Inzidenz liegt bei ca. 1-3%

61 PEPTISCHES ULKUS - KLASSIFIKATION Stadieneinteilung nach Forrest: 1a: arterielle (spritzende) Blutung 1b: sickernde Blutung 2a: Läsion mit Gefäßstumpf 2b: koagelbedeckte Läsion 2c: hämatinbedeckte Läsion 3: fibrinbedeckte Läsion

62 PEPTISCHES ULKUS - KLASSIFIKATION Stadieneinteilung nach Forrest: 1a: arterielle (spritzende) Blutung 1b: sickernde Blutung 2a: Läsion mit Gefäßstumpf 2b: koagelbedeckte Läsion 2c: hämatinbedeckte Läsion 3: fibrinbedeckte Läsion

63 PEPTISCHES ULKUS - THERAPIE Injektionstherapie (Adrenalin, Fibrinkleber) Metallclip (Gefäßstumpf) Argon-Plasma-Coaglation (Malignes Ulkus) Elektrokoagulation (Mucosektomie) Radiologie/OP

64 PEPTISCHES ULKUS - THERAPIE Injektionstherapie (Adrenalin, Fibrinkleber) Metallclip (Gefäßstumpf) Argon-Plasma-Coaglation (Malignes Ulkus) Elektrokoagulation (Mucosektomie) Radiologie/OP Fazit: -meist in >90% effektive Blutstillung, z.t. kombiniert -Kombination mit medikamentöser Therapie und -rasche Verfügbarkeit

65 PEPTISCHES ULKUS - NSAR Die Mehrheit der Patienten entwickelt peptische Läsionen nach jeder Einnahme eines nicht-selektiven NSAR. Annähernd 15 30% der NSAR- Patienten entwickeln endoskopisch evidente Geschwüre, die häufig stumm verlaufen. COX-2 selektive NSAR reduzieren die Ulkusinzidenz im Vergleich zu nichtselektiven NSAR; aber Patienten mit Risikofaktoren oder unter gleichzeitiger Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin behalten das Risiko.

66 PEPTISCHES ULKUS - NOTFALLMAßNAHMEN Notfallmaßnahmen bei akuter Ulkusblutung Stabilisierung von Atmung und Kreislauf Medikamentöse Therapie im Verlauf 1. mehrere großlumige venöse Zugänge, Volumengabe 2. Intubation bei instabilem Patienten 3. Blutabnahme für Labor und Kreuzblut 4. Engmaschige Kontrolle der Vitalfunktionen 5. Info an die Endoskopie 6. Erythromycin vor Notfallendoskopie 7. PPI hochdosiert intravenös, z.b. Dauer- Perfusor 200 mg/die oder Pantozol iv 5x40 mg iv über 3-5 Tage 8. Eradikation bei H. pylori Nachweis 9. NSAR-Karenz, ansonsten langfristig PPI

67 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT ROTKREUZKLINIKUM MÜNCHEN Nymphenburger Straße München Tel. 089 / rotkreuzklinikum-muenchen@swmbrk.de Mehr zur Klinikgruppe und der Trägerin unter: Max Mustermann 67