Helicobacter pylori und Ulkuskrankheit. Weiter-/Fortbildung U.Peter

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1 Helicobacter pylori und Ulkuskrankheit Weiter-/Fortbildung U.Peter

2 Helicobacter pylori / Ulkuskrankheit 1. Epidemiologie / Krankheitsverlauf 2. Therapie Helicobacter - Indikation - Medikation - Therapieversager / Resistenzprüfung 3. NSAR-Ulkus / Helicobacter - Helicobactersuche / -therapie? 4. Ulkusblutung - endoskopische Therapie - Nachkontrolle

4 Epidemiologie Prävalenz / Aquisition - häufigste chron. bakt. Infektion! - abhängig von - sozioökonomischem Status (Entwicklungsländer) - Alter (Geburts- Kohortenphänomen!) - Infektion fast nur in Kindheit (in Entwicklungsländern früher und häufiger) - Inzidenz sinkend, Reaquisition ca 0.3-1%/Jahr Logan. BMJ 2001; 323: 920 Harris. BMJ 2001; 232: 1047

5 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion asymptomatisch

6 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis asymptomatisch erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

7 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis asymptomatisch erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

8 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis asymptomatisch Dyspepsie? erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

9 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis asymptomatisch Dyspepsie? Ulcus ventriculi Ulcus duodeni erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

10 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis Ulcus ventriculi asymptomatisch Dyspepsie? MALT Lymphom Ulcus duodeni erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

11 Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175 Verlauf Chronische Infektion Corpus- oder Pan- Gastritis Antrum- Gastritis Atrophie Metaplasie Dysplasie asymptomatisch Dyspepsie? Magenkarzinom Ulcus ventriculi MALT Lymphom Ulcus duodeni erniedrigt-normal Säureproduktion normal-gesteigert

13 Malfertheiner. APT 2002; 16: 167 Unbestritten HP-Therapie-Indikationen - HP-induzierte Ulkuskrankheit (aktiv oder nicht) - MALT Lymphom - St.n. kurativer Magenoperation wegen Karzinom Wenig bestritten - atrophische Gastritis als Präkanzerose - erstgradige Verwandte mit Magenkarzinom - Patientenwunsch Vielleicht - funktionelle Dyspepsie - vor Langzeit-NSAR

14 Intestinale Metaplasie Prävalenz - ca. 25% in westlichen Ländern Entartungsrisiko minimal! - Kohortenstudie Japan: Ulcus, NUD (n=1526) Karzinom innert 7.8 Jahre: HP pos 2.9% HP neg 0% RR int.metaplasie 6.4 HP Eradikation - Metaplasie: Progression gebremst - Karzinom: RCT China, (n=1630: gesund), 8 Jahre HP Therapie Placebo p Total Subgruppe ohne Atrophie/ Metaplasie/Dysplasie ! Fennerty. Gastroenterology 2003; 125: 586 Uemura. NEJM 2001; 345: 784 Correa. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881 Wong. JAMA 2004; 291:187

15 Fennerty. Gastroenterology 2003; 125:586 Intestinale Metaplasie Whs keine Therapieindikation wenn - keine Dysplasie - negative Familienanamnese - Population mit tiefem Risiko Magenkarzinom zusätzlich Dysplasie /pos. Familienanamnese -Eradikation - Surveillance diskutieren, Häufigkeit und Technik unklar

16 Funktionelle Dyspepsie - per definitionem mindestens Endoskopie durchgeführt und Ulkuskrankheit ausgeschlossen - 2 Metaanalysen mit unterschiedlichen Resultaten

17 Moayyedi. BMJ 2000; 321:659 Laine. Ann Intern Med 2001; 134: 361 funktionelle Dyspepsie (NUD) n=2541 n=1700 fav. HP-Th RR fav. Placebo signifikant Risiko-Reduktion 9% NNT 15 fav. Plac. OR fav. HP-Th nicht signifikant

19 Therapie Guideline Maastricht 2000 PPI 2x Klacid 2x500 Amoxi 2x1000 (Metro 2x500) OAC/(OMC) Therapieversagen firstline secondline PPI 2x Wismutsubsalicylat/-subcitrat 4 x 120 Metro 3x500 Tetrazyklin 4x500 QT Malfertheiner. APT 2002; 16: 167

20 First-line Therapie: Evidenz Metaanalyse (n=55 000) Studien Erfolg (ITT) OAC 77 80% OMC % QT 24 81% Pylorid-Tripel Therapie 3 82% Laheij. APT 1999; 13: 857

21 Therapieversagen Gründe: - Compliance - Resistenz (primär, sekundär) Therapiemöglichkeiten: - QT (Guideline Maastricht 2) - Pylorid-Tripeltherapie - gleiche PPI Tripeltherapie länger - andere PPI Tripeltherapie - Rifabutin Tripeltherapie - Kultur / Resistenz

22 Hojo. Scand J Gastroent 2001; 37:690 Second-line Therapie Evidenz Gepoolte Analyse prospektiver Studien OAC OMC OAC QT Pylorid OAC QT Pylorid 77% 78% 83% 46% 70% 89% n=17 n=142 n=84 n=43 n=69 n=19

23 Wismut Wirkstoff Name Dosis Bezug Kolloidales Wismut-subcitrat De-Nol 4x120mg UK (Kantonsapotheke) Ranitidin Wismut citrat Pylorid 2x400mg UK (Kantonsapotheke) Tetrazyklin 4x500mg Kantonsapotheke

24 Rifabutin RCT Therapieversager nach PPI 3er-Therapie n=135 QT Rifa Amoxi + Pantozol Erfolg (ITT) 66% 86% Nebenwirkung 47% 11% Cave: Resistenzentwicklung auch anderer Keime (Mykobakterien!) Perri. Am J GE 2001; 96: 58

25 Helicobacter pylori / Ulkuskrankheit 1. Epidemiologie / Krankheitsverlauf 2. Therapie Helicobacter - Indikation - Medikation - Resistenzprüfung 3. NSAR-Ulkus / Helicobacter - Helicobactersuche / -therapie? 4. Ulkusblutung - endoskopische Therapie - Nachkontrolle

26 Metronidazol- / Klacidresistenz Metaanalysen von RCT: Auswirkung der Metronidazol- und Klacidresistenz auf Eradikationsrate 100% sensibel resistent 50% * * 0% Metronidazol Klacid OMC; n=506 OAC; n=167 Houben. APT 1999; 13:1047 Dore. Dig Dis Sci 2000; 45: 68

27 Maggi. Clin Microbiol Infect 2000; 6:38 Sieber. SMW 1994; 9:124 HP-Resistenzlage Schweiz Metronidazol Klacid Amoxicillin % 12% 0% Deutlich höher in Entwicklungsländern und bei Herkunft aus Entwicklungsländern!

28 Metronidazol- / Klacidresistenz RCT Standardtherapie vs resistenzgesteuerte Therapie 100% * * 50% Standardtherapie gem. Resistenzprüfung 0% AOC OMC n=150 n=150 Street. Arch Dis Child 2001; 84:419 Romano. Clin GE Hepatol. 2003;1:273

29 Resistenzbestimmung Probleme: - schwierig (falsch negative Kultur!) - teuer - keine Evidenz für Vorteil bei Therapieversagern! - klinische Relevanz? Änderung des Procedere? whs nur in individuellem Fall und bei dringender Therapieindikation sinnvoll

30 Therapieempfehlung AOC (OMC) AOC 10 Tage Pylorid Tripel QT Resistenzprüfung nur in individuellem Fall und wenn Therapieindikation dringend Rifabutin zurückhaltend!

32 NSAR assoziiertes Ulkus und HP NSAR Helicobacter

35 NSAR assoziiertes Ulkus und HP NSAR Helicobacter NSAR-assoziiertes Ulkus: Helicobactersuche/ -therapie?

36 Huang. Lancet 2002; 359: 14 Ulkusprävalenz NSAR/Helicobacter Metaanalyse Observationsstudien (Fall-Kontroll-, Kohortenstudien; n=761) % NSAR pos NSAR neg HP pos HP neg

42 Huang. Lancet 2002; 359: 14 Ulkusprävalenz NSAR/Helicobacter Metaanalyse Observationsstudien (Fall-Kontroll-, Kohortenstudien; n=761) % NSAR pos NSAR neg HP pos HP neg?

43 HP Therapie vor NSAR RCT HP pos., leichte Dyspepsie oder St.n.Ulcus, (n=100) Eradikation vs. Placebo Ulkus nach 6 Monaten 40% 20% * 0% Placebo Eradikation Chan. Lancet 2002; 359:9

44 HP Therapie vor NSAR RCT: HP pos, kein Ulkus, (n=660) Placebo vs. Eradikation vs. PPI vs. Eradikation+PPI (OAC) (O) (OAC + O) Ulkus nach 5 Wochen 5% * * * 0% Placebo OAC O OAC - O Labenz. Gut 2002; 51:329

45 HP Therapie vor NSAR RCT: HP pos, kein Ulkus, (n=660) Placebo vs. Eradikation vs. PPI vs. Eradikation+PPI (OAC) (O) (OAC + O) Ulkus nach 5 Wochen 5% * * * 0% Placebo OAC O OAC - O n=10 n=2 n=0 n=2 Labenz. Gut 2002; 51:329

46 HP Therapie statt PPI bei chron. NSAR RCT: HP pos, obere GI Blutung, (n=150) PPI 4-8 W., dann wieder NSAR (Naproxen) Eradikation vs. PPI (Ome 20mg) Ulkusblutung nach 6 Mt. 20% 10% * 0% Eradikation PPI Chan. NEJM 2001; 344: 967

47 HP Therapie statt PPI bei chron. ASS RCT: HP pos., obere GI Blutung, (n=150) PPI 4-8 W., dann wieder ASS (tief dosiert) Eradikation vs. PPI (Ome 20mg) Ulkusblutung nach 6 Mt. 10% 5% n.s. 0% Eradikation PPI Chan. NEJM 2001; 344: 967

48 HP Therapie und PPI bei chron. ASS RCT: HP pos, obere GI Blutung, (n=123) alle HP Eradikation, dann wieder ASS (tief dosiert) Eradikation + Placebo vs Eradikation + PPI (Lanso 30mg) Ulkusblutung 20% 10% 0% Eradikation + Placebo * Eradikation + PPI Lai. NEJM 2002; 346: 2033

49 NSAR / ASS assoziiertes Ulcus Unkompliziertes Ulkus Kompliziertes Ulkus ASS NSAR ASS NSAR Eradikation ohne PPI wsh genügend Eradikation + PPI

51 Bauerfeind et al. Gastroskopiefibel; 47 Laine. NEJM 1994; 33: 717 Bleau. GI Endoscop. 2002; 56:1 Akute Ulkusblutung: Risikoeinschätzung Aktive Blutung Koagulum Gefässstumpf Hämatinfleck sauberer Grund Rezidivblutung 55% 43% 22% 10% 5% endoskopische Therapie keine endoskopische Therapie

52 Therapietechniken Injektion - (NaCl) - Adrenalin - Polidocanol - Thrombin/Fibrin -Histoacryl Hitze -Argon - Laser -Elektrokoagulation Mechanisch -Hämoclip - Bandligatur - für jede Technik gezeigt, dass effektiver als alleinige medikamentöse Therapie - keine Evidenz, dass einzelne Therapie für sich effektiver als die andere Huang. GE Clinics of NA 2003; 32: 1032 Rollhauser. Endoscopy 2002; 34: 111 ASGE. Gastrointest.Endosc. 2004; 60:497

53 Adrenalin in Kombinationstherapie Metaanalyse: Ulkusblutung, (n=1673, 16 Studien) Adrenalin allein vs Adrenalin + 2. endoskopische Technik (Injektion, Hitze, mechanisch) 20% Adrenalin Kombination 10% * * * 0% Rezidivblutung Chirurgie Mortalität Calvet. Gastroenetrology 2004; 126: 441

54 Kombination Adrenalin und 2. Injektion Rezidivblutung Polidoc. Ethanol Thrombin Fibrin Sollano 91 Villanueva Garrido Chung 96 Lin Lee 97 Balanzo 90 Kubba Pescatore 02 Lin (n=1135) fav. Komb. OR fav. Adrenalin allein Calvet. Gastroenetrology 2004;126:441

55 fav. Komb. OR fav. Adrenalin allein Calvet. Gastroenetrology 2004;126:441 Huang. GE Clinics of NA 2003; 32: 1032 Kombination Adrenalin mit Clip oder Hitze Rezidivblutung Clip Villanueva 96 Chung 99 n=162 Lazer Luoizou 91 Heater Chung 97 Elektro Lin 99 n=

56 Rezidivblutung

57 Lau. NEJM 1999; 340: 517 Rezidivblutung 40% RCT: initial Hämostase (Adrenalin + Heaterprobe), dann Rezidivblutung, (n=92) Chirurgie vs erneute Endoskopie Endoskopie Chirurgie 20% * 0% Mortalität Hosp.zeit Blutung Komplikationen

58 Rezidivblutung 40% 20% RCT: initial Hämostase (Adrenalin + Heaterprobe), dann Rezidivblutung, (n=92) Chirurgie vs erneute Endoskopie Endoskopie Chirurgie Versagen der Endoskopie vor allem bei : Ulkus >2cm Hypotonie bei Rezidivblutung * 0% Mortalität Hosp.zeit Blutung Komplikationen

59 Wann Chirurgen rufen? wenn Blutstillung nicht möglich Rezidivblutung: --erneuter Versuch Endoskopie --cave: hämodynamisch Ulkus >2cm instabil Ulkus hämodynam. >2cm Instabil --Chirurgen informieren (?) (?)

61 Marmo. Gastrointest Endoscopy 2003; 57: 62 Nachkontrolle /second look Metaanalyse endoskopische Hämostase, (4 Studien, n=785) (Adrenalin / ± Fibrinkleber / ± Heater) second look vs abwartend (Endoskopie erst bei Blutung) Rezidivblutung Second look abwartend

62 Marmo. Gastrointest Endoscopy 2003; 57: 62 Nachkontrolle /second look Metaanalyse endoskopische Hämostase, (4 Studien, n=785) (Adrenalin / ± Fibrinkleber / ± Heater) second look vs abwartend (Endoskopie erst bei Blutung) Rezidivblutung Second look abwartend OR 0.68; NTT 16

63 Marmo. Gastrointest Endoscopy 2003; 57: 62 Nachkontrolle /second look Metaanalyse endoskopische Hämostase, (4 Studien, n=785) (Adrenalin / ± Fibrinkleber / ± Heater) second look vs abwartend (Endoskopie erst bei Blutung) Rezidivblutung Second look abwartend OR 0.68; NTT 16

64 second look / Nachkontrolle Ulcus ventriculi Ulcus duodeni unkompliziert Blutung unkompliziert second look Hochrisiko Pat. Nachkontrolle Nachkontrolle bei Therapieende Keine Nachkontrolle

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70 Van Leerdam: APT 2002; 16: 66 Vaira: APT 2000; 14 s3: 13 Tu: Gastrointest Endosc. 1999; 49: 302 Helicobacterdiagnostik Sensitivität mit Blutung Blut im Antrum Invasiv RUT > Histologie > Kultur Nichtinvasiv Atemtest >90 >90 >90 Serologie >90 >90 >90 Stuhlantigen >90?

71 Van Leerdam: APT 2002; 16: 66 Vaira: APT 2000; 14 s3: 13 Tu: Gastrointest Endosc. 1999; 49: 302 Helicobacterdiagnostik Sensitivität mit Blutung Blut im Antrum Invasiv RUT > Histologie > Kultur Nichtinvasiv Atemtest >90 >90 >90 Serologie >90 >90 >90 Stuhlantigen >90?

72 Van Leerdam. APT 2002; 16: 66 Vaira. APT 2000; 14 s3: 13 Tu: Gastrointest Endosc. 1999; 49: 302 Helicobacterdiagnostik Sensitivität mit Blutung Blut im Antrum Invasiv RUT > Histologie > Kultur Nichtinvasiv Atemtest >90 >90 >90 Serologie >90 >90 >90 Stuhlantigen >90?

73 HP Suche bei Blutung nie behandelt vorbehandelt Serologie (cave falsch pos.!) RUT + Biopsie asserv. positiv negativ Histologie

74 HP Suche bei Blutung nie behandelt vorbehandelt Serologie (cave falsch pos.!) RUT + Biopsie asserv. Testung bei Notfallendoskopie: - geht nicht vergessen - Compliance besser (Hosp.) - Eradikationserfolg bei Nachkontrolle prüfbar positiv negativ Histologie

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76 Pathologie Campylobacter pyloridis : Marshall und Warren - gramnegativ, spiralig gekrümmt, Flagellen - Ökologische Nische - Urease: Überleben in saurem Milieu - Adhäsion: zb Adhesin BabA (Membranprotein) - Exotoxin: Vacuolating Cytotoxin A (VacA) - caga pathogenicity island: codiert Transportprotein Virulenz Suerbaum. NEJM 2002; 347: 1175

77 Malfertheiner. APT 2002; 16: 167 Dyspepsie Dyspeptische Symptome, ohne Endoskopie: - (bei fehlenden Warnsymptomen, <45 J, keine NSAR) nicht invasives test and treat effizient, aufgrund mitbehandelter Ulzera? Funktionelle Dyspepsie: - per definitionem mindestens Endoskopie durchgeführt und Ulkuskrankheit ausgeschlossen - 2 Metaanalysen mit unterschiedlichen Resultaten

78 Intestinale Metaplasie Prävalenz - ca. 25% in westlichen Ländern Entartungsrisiko minimal! - Kohortenstudie Japan: Ulcus, NUD (n=1526) Karzinom innert 7.8 Jahre: HP pos 2.9% HP neg 0% RR int.metaplasie 6.4 HP Eradikation - Metaplasie: Progression gebremst - Karzinom: RCT China, (n=1630: gesund), 8 Jahre HP Therapie Placebo p Total Subgruppe ohne Atrophie/ Metaplasie/Dysplasie ! Fennerty. Gastroenterology 2003; 125: 586 Uemura. NEJM 2001; 345: 784 Correa. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881 Wong. JAMA 2004; 291:187

79 HP-induzierte Ulkuskrankheit - HP Eradikation - beschleunigt Abheilung - vermindert Rezidivrisiko - lebenslanges Ulkusrisiko bei HP Infektion: 5-15% - NSAR negatives Ulkus : - Ulcus duodeni : 95% HP positiv - Ulcus ventriculi : 75% HP positiv - Rest: - versteckter NSAR Konsum - Neoplasie, Zollinger-Ellison, M.Crohn, Hyperparathyreoidismus, Mastocytose, virale Infektion (?) Logan. BMJ 2001; 232:920 Schlemper. Eur J GE Hepat 1996; 8:33 Graham. Gastroenterology 2000; 118: 2

80 Schuster. Praxis 2004; 93: 2135 Ulcus ventriculi Ulkusrezidiv nach Eradikation Ulcus duodeni

81 Maggi. Clin Microbiol Infect 2000; 6:38 Sieber. SMW 1994; 9:124 HP-Resistenzlage Schweiz Metronidazol Klacid Amoxicillin % 3% 0% % 12% 0% Deutlich höher in Entwicklungsländern und bei Herkunft aus Entwicklungsländern!

82 HP Therapie bei chron. NSAR HELP HP pos., Dyspepsie, Ulcus, (n=285) PPI 4-8 Wo, dann wieder NSAR (ohne PPI) Eradikation vs Placebo Ulcusrezidiv Eradikation Placebo Hawkey: Lancet 1998; 352: 1016

83 HP Therapie und PPI bei chron. ASS RCT HP pos, obere GI Blutung, (n=123) alle HP Eradikation, dann wieder ASS (tief dosiert) Eradikation + PPI vs Eradikation + Placebo Ulkusblutung ? 20 0 Eradikation +PPI Eradikation +Placebo PPI +Placebo Lai: NEJM 2002; 346: 2033

84 Prospektive Daten NSAR / HP Eradikation? widersprüchliche Daten NSAR/ HP, u.a. abhängig von - NSAR / Low dose-ass - NSAR akut / chronisch - Patientenauswahl: Dyspepsie / Ulkus / Komplikation - Begleitmedikation

85 Laine. NEJM 1994; 33: 717 Huang. GE Clinics of NA 2003; 32: 1032 Akute Ulkusblutung: Risikoeinschätzung Klinische Einschätzung IPS Notfall Abteilung Endoskopie Hochrisiko Aktive Blutung Gefässstumpf Koagulum Mittel Flacher Hämatinfleck Tiefes Risiko Sauberer Ulkusgrund Endosk. Therapie IPS / Notfall Abteilung evt. Entlassung

86 Adrenalininjektion RCT Ulkusblutung, (n=156). Adrenalininjektion: grosses Volumen (>13ml) vs kleines Volumen (<10ml) <10ml >13ml Rezidiv-blutung Chirurgie Mortalität Lin: Gastroint.Endosc. 2002; 55: 615

87 Adrenalin in Kombinationstherapie Metaanalyse Subgruppen: - Injektion (Ethanol, Polidocanol, Fibrin) - Hitze (Laser, Elektrokoagulation) - Mechanisch (Hämoclip) Rezidivblutung 20% Adrenalin Kombination * 10% * * 0% Injektion Hitze Clip n=1135 n=376 n=162 Calvet. Gastroenetrology 2004;126:441

88 Endoskopische Therapie Klinische Einschätzung Endoskopische Einschätzung Hochrisiko Aktive Blutung, Gefäss, Koagel Endoskopische Therapie Kombinationstherapie gemäss Ressourcen und Erfahrung

89 Saed. Endoscopy 1996; 28: 288 Nachkontrolle /second look RCT Hochrisiko Pat; (n=40) gem Baylor Bleeding-score - klinisch: Alter, Komorbidität - Lokalisation: Bulbushinterwand - Forrest Stadium endoskop Hämostase (Adrenalin + Heater) second look abwartend Rezidivblutung 0% 25% p<0.05

90 second look: Kosteneffizienz decision analysis Annahmen: Kosten gemäss American Procedural Codebook (Endoskopie 482 $) 25% 20% 15% Blutung / Chirurgie / Tod Kosten / Patient 8000 $ 6000 $ 10% 5% 0% abwartend sec.look sec.look bei Hochrisiko Spiegel. Am J Gastroent 2003; 98: 86

91 Helicobacter pylori und Ulkuskrankheit Weiter-/Fortbildung U.Peter

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95 Fistlinetherapie; Metaanalyse 1 2 3/4 Laheij Alim. Ph Th : 857

96 PPI - 2er Therapie Secondline Therapie 20-70% Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7:690

97 PPI - 3er Therapie Secondline Therapie 40-95% Hojo M: Scand j Gastroent 2001; 7:690

98 RB - 3er Th Secondline Therapie % Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7:690

99 Quadruple-Therapie Secondline Therapie Bidli pooled analysis Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7: % Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7:690

100 Secondline Therapie Bidli pooled analysis 69 Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7:

101 Secondline Therapie Hojo M: Scand j Gastrent 2001; 7:690

102 Perri F: Am J GE 2001; 96: 58 Third linetherapie: Rifabutin Perri 2001, Nebenwirkungen: 9% 11% 47%

103 Reblutung Adrenalininj. alleine vs Komb Calvet: Gastroenetrology 2004; 126: 441

104 Mortalität Adrenalininj. alleine vs Komb Calvet: Gastroenetrology 2004; 126: 441

105 Adrenalininj. alleine vs Komb Notwendigkeit Chirurgie Calvet: Gastroenetrology 2004; 126: 441

106 Wismut Wismut-subcitrat Kolloidal TDB (Tripot dicitratbismuthat) Wismut-subsalicylat kolloidal Bismut nitrat-oxid Präzipitiert? Wismut subnitrate (De-Nol) Tesmin Angass S Ulkowis Magentbl Halfter 4x120mg 3x600mg 3x350 Tribismuthtris(tetraoxodialuminat) Noemin N 3x Ranitidin Bismut citrat Pylorid 2x400mg