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1 H. pylori,, Dyspepsie, Ulkus 2013

2 H. pylori,, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie - Varia

3 H. pylori,, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus/NOAK NOAK - (PPI PPI) Anhang Anhang - NSAR/COX-2/ASS - Therapie (DDW 2013) - (Varia Varia) Anhang

4 Ulkusblutung PPI Infusion vs i.v. Bolus N=201 Taiwan Ulkusblutung, endoskop. Therapie RCT Pantoprazol i.v. 80 mg + 8 mg/h x 3 d gleichwertig 40 mg/d x 3d Chen AP&T 2012; 35:

5 Neue orale Antikoagulantien NOAK Bequem, da kein Monitoring notwendig.

6 NOAK Probleme - Pat. vergessen, dass sie antikoaguliert sind... - Effekt nicht messbar (INR Ø) Blutung, Compliance, Monitoring - Kein Antidot (rfxa -Derivat in Entwicklung) - Dosierung Niere, Alter, Interaktionen - GI-Blutungen (+ + Plättchenhemmer) Studie Anhang - Stopp/Restart -24 h/+6h bis -5 d/+2d bis >> - Preis ( GFR; low/high risk Eingriff) Gysling pharma-kritik 2013;3: Woodhouse Frontline Gastro 2013;4: Veitch Frontline Gastro 2013;4:

7 NOAK..., we are faced with new therapeutic dilemmas in endoscopy when faced with patients on the new oral anticoagulants. Is the Convenience Worth the Risk? Veitch Frontline Gastro 2013;4: Heitman Gastro 2013;145:42-45

8 NOAK/Tc Hemmer Kenndaten Substanz F t ½ Stopp Dosierung Krea A CYP Rivaroxaban Xarelto Xa 5-13 h 1-3 d + + Dabigatran Pradaxa IIa h 1-4 d + * + Apixaban Eliquis Xa 12 h 1-3 d + + Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Plavix Efient Brilique Tc 7 d irreversibel Tc 7 d irreversibel Tc 7+9** h 4-7 d reversibel *> 80 J red. Dosis ** aktiver Metabolit

9 Fazit NUD/Ulcus - NUD: 2 neue Substanzen Acotiamid Buspiron Magenentleerung, Akkommodation - Oberer GI Blutung: PPI Bolus=Infus - NOAK neue orale Antikoagulantien

11 PPI - Nebenwirkungen -Säurehemmung 1. Infektionen C. difficile/andere enterische Infektionen FDA amb erworbene Pneumonie SBP bei dekomp. Leberzirrhose Dünndarm-Overgrowth/Dysbiose (NSAR NSAR-Enteropathie Enteropathie ) 2. Malabsorption Fe, B12 Ca: Frakturrisiko PPI+Rauchen? Mg FDA 3. Atrophie bei H. pylori 4. Rebound-Hyperazidität bei Stopp... -Individ. Unverträglichkeit u.a. Interstitielle Nephritis, Hepatitis/Leberversagen -Interaktionen CYP2C19, 3A4 (Clopidogrel, MTX) FDA -? Exzessmortalität bei Betagten?

12 PPI - 1 J Exzessmortalität bei Betagten 491 Pat, mittl. Alter 80 J 11 Akutspitäler in Parma bei Entlassung Mortalitätsrisiko (vs. kein PPI) PPI Einnahme HR 1.5 ( ) PPI hochdosiert HR 2.6 ( ) Maggio JAMA 2013;173:

13 Fazit PPI Sehr sichere Substanzgruppe

14 H. pylori,, Dyspepsie, Ulkus 2013 NSAR/COX-2/ASS

15 ASS Ulkusblutung Wiederbeginn nach Blutung?

16 ASS nach Ulkusblutung N=156, A 74J, ASS-Ulkusblutung Endoskopische Blutstillung N=78 N=78 ASS 80 mg/d Placebo Pantoprazol i.v.(80 mg+8mg/h) x 3 d Pantoprazol p.o. 40 mg/d x 8 Wo Sung, Gut 2007;56 (Suppl III) A-27

17 ASS nach Ulkusblutung ASS Placebo P Blutungsrezidive d3/30/56 3/13/14 2/9/9 Einheiten Ec NS Operation 0 1(1.8%) Mortalität 30 d 1 (1.6%) 7 (9.2%).04 8 Wo 1 (1.6%) 10 (14.1%).01 Sung, Gut 2007;56 (Suppl III) A-27

18 ASS nach Ulkusblutung Vergleichende Kohortenstudie, Karolinska Hosp. N=118 von *47 ASS stopp vs 71 ASS weiter (nach <1 Wo) Follow-up 2 Jahre *RR (Tod/kardiovask. Komplikation) = 6.9 Derogar Clin Gastro & Hepatol 2013;11:38-42

19 ASS Ulkusblutung Kohortenstudie Korea 40 ASS/AK AK Stopp vs. 32 weiter Thromboembolische Komplikation HR 15.6 P=.02 nach 27 Monaten (Blutungen: kein Unterschied) Kim Gasto 2013;144: suppl 1 p.s-509

20 Obere (nichtvariköse) GI Blutung Konsensusempfehlungen E. ASS/NSAR bei Entlassung 1. NSAR + PPI und COX-2 mit Rezidivrisiko 2. COX-2 + PPI bei NSAR-Bedarf 3. ASS-Wiederbeginn (<7 d) 4. Risiko Clopidogrel allein > ASS + PPI Barkun, Ann Intern Med 2010;12:

21 Prospektive Kohortenstudie über 10 J ASS Rezidivblutung - HP ASS-Blutung Gruppe N Risiko/100 py + HP+ + (ER) ( ) + *HP HP ( ) - **Kontrollen ( ) * HP-: enteric-coated coated ASS **ASS neu, keine Ulkusanamnese, HP?? (ND) NS RR 8.5 Chan Gastro 2013;144:

22 HP und low-dose ASS Ulkusblutung Risikostratifizierung Prospektive Kohortenstudie über 10 J ASS Konsumenten mit Ulkusblutung ASS-Ulkusblutung HP+: ER; HP-: enteric-coated coated ASS; Kontr: ASS neu, keine Ulkusanamnese, HP? N Risiko/100 py HP-Status HP+ (ER ) ( ) HP ( ) NS + - RR 8.5 Kontrollen ( ) ER High Risk Average Risk Chan Gastro PPI 2013;144:

23 NSAR-Enteropathie NSAR Breitband-AB Keimfreie Mäuse Probiotika TLR4- Mäuse (Endotoxinrezeptor) Gram - Darmbakterien PPI Dünndarm- läsionen

24 ASS-Enteropathie Probiotika RCT, N=25 Fe-Mangelanämie unter ASS 100 mg+ome 20 mg Kapselendoskopie N=13 L. casei N=12 Kontrollen 3 Monate Endo J Gastro 2011;46:

25 Endo J Gastro 2011;46: L. casei-gruppe nach 3 Mten Weniger Läsionen als zu Beginn (P=.04) Weniger Läsionen als Kontrollen (P=.03)

26 NSAR-PPI-Enteropathie Mäuse Omeprazol d 1-9 Naproxen d 7-9 +/- VSL # 3 d 1-9 Ome verstärkt Naproxen-Läsionen VSL # 3 neutralisiert diesen Effekt (Mischung aus v.a. Lactobacillen und Bifidobakterien) Cipriani Gastro 2013; 144: suppl 1 p.s-345

27 NSAR Fazit - ASS-Blutung ASS-Gabe möglichst < 7d fortsetzen HP eradizieren -/+ PPI - NSAR/ASS: ganzen GIT schützten! (PPI + Probiotikum?)

29 Primary rate of (A) clarithromycin resistance and (B) levofloxacin resistance in Helicobacter pylori in Europe (2008 9) in adult patients. Cla SEQ / QUAD TRIPEL 20% R Megraud F et al. Gut 2013;62:34-42

30 HP Antibiotikaresistenz Europa Land Cla R Levo R % % A I Osteuropa F E D 7 15 Skandinavien CH??

31 Maastricht IV/Florence Consensus Report z.b. D, CH Cla R <20% 1st PCA=PCM 2nd PLA (10d) Bismut, Tetrazyklin Ø 3rd Resistenztestung: v.a. C,M,L P A Rifabutin

32 Maastricht IV/Florence Consensus Report z.b. A, I Cla R >20% 1st 2nd 3rd PBMT PACM (Sequenziell od konkomitant) PLA (10d) Resistenztestung A, Rifabutin

33 Sequenzielle Therapie Italien, N=604 Antibiotikum Resistenz % ER % Clarithromycin Metronidazol Levofloxacin C+M 6 82 C+L 3 93 M+L C+M+L 8 88 Firorini Gastro 2013;144;suppl 1:p.S-336

34 Tripel vs Bismut-Quadrupel RCT, N=357 Hong Kong PAC (10d) vs. PBTM (10d) ER 90% 93% Liu Gastro 2013;144:suppl 1 p.s-54

35 Tripel vs Sequenziell vs Konkomitant RCT, N=227, Singapore PAC (10d) vs. PA (5d) + PCM (5d) vs. PACM (10d) ER 93% 93% 97% Ang Gastro 2013;144:suppl 1 p.s-53

36 Hybrid vs Konkomitant RCT, N=341, Spanien + Italien Cla R 21% 24% PA(d 1-14) 14) + CM (d 8-14) PACM (14d) ER 90% 92% Molina Gastro 2013;114:suppl 1:p.S-53

37 Therapie - Maastricht 4 Empfehlungen - Verlauf präkanzeröse Veränderungen im Magen nach HP-Eradikation Anhang

39 Varia - Wirkung Sleeve Gastrectomy = Ghrelin-un unabhängig -MALT MALT-Lymphom: Lymphom: Langzeitremission nach HP-Eradikat. -HP scheint protektiv bei: Barrettoesophagus/-karzinom allergische Krankheiten eosinophile Oesophagitis Sprue

40

41 NUD Acotiamid Verbesserte Magenentleerung RCT, N=897 Acotiamid 3 x 100 mg /d x 4 Wo Wirksam NNT=6 (u.a. Magenentleerung ) Matsueda Gut 2012;61:821-8

42 NUD Buspiron Fundus-Relaxing Drug RCT/cross-over, over, N=17 Burspiron (ehem. Buspar ) 3 x 10 mg x 4 Wo Reduktion Symptomen-Score Score 7.5±1.3 vs 11.5± (P<.005) Akkommodation Magenentleerung ( ) Tack Clin Gastro & Hepatol 2012;10:

43 Neue Antikoagulantien: Blutungsrisiko Literatur Suche (43 RCTs, > Pat.) Indikation HR* 95% CI *vs standard care VHFli Orthopäd. Chir. Prophylaxe TVT Therapie ACS Substanz Apixaban (Eliquis ) Dabigatran (Pradaxa ) Edoxaban Rivaroxaban (Xarelto ) Holster Gastro 2013;145:

44 PPI und Frakturrisiko Eur J Gastro Hepatol 2011;232: Am J Med 2011;124: Ann Fam Med 2011;9: Am J Gastro 2011;106: Metaanalysen RR Fraktur Schenkelhals Wirbelsäule 1.6 Gerson Gastro 2013;144:

45 PPI Fakturrisiko Kofaktor Rauchen Nurses Health Study Knapp postmenopausale Frauen Pat. Jahre Follow-up Frakturrisiko PPI user (alle) 1.36 ( ) 1.63) PPI user (smoker smoker) 1.51 ( ) 1.91) PPI user (nonsomoker) 1.06 ( ) Khalili BMJ 2012;344:e372

46 PPI und Hypomagnesiämie Syst. Literaturreview 36 Fälle seit 2006 Klasseneffekt Meist Langzeitgebrauch (aber: ab 13 d!) Rasch reversibel (PPI-Stopp) Hess AP&T 2012;36:

47 PPI und C. difficile Infektion Metaanalyse 30 Studien/N= Pat. OR 2.2 ( ) (Studien heterogen) Deshpande Clin Gastro & Hepatol 2012;10:225-33

48 PPI und amb. erworbene Pneumonie Literatur OR (95%CI) Hermos Clin Infect Dis 2012;54: ( ) 1.5) (New England Veterans Healthcare System) Giuliano Exp Rev Clin Pharmacol 1.4 ( ) 1.7) 2012;5: (Metaanalyse) Jager AP&T 2.2 ( ) 3.8) 2012;36: (S. pneumoniae)

49 PPI Erhöhtes Infektrisiko bei dekomp. Leberzirrhose US Veterans Health Administration Datenbank 1268 Pat PPI-Neueinnahme nach dekomp. Leberzirrhose HR (PPI) für schwere Infektion 1.7 ( ) (für H2RA) HR 1.6 (NS) Bajaj AP&T 2012;36:

50 PPI in Schwangerschaft Israel, 1185 Schwangerschaften mit PPI im 1. Trimenon Missbildungsrisiko OR 1.06 ( ) Matok Dig Dis Sci 2012;57:

51 HP-Therapie Verlauf präkanzeröse Läsionen im Magen N=1024, RCT 4-armig, Shandong Province China, 2002 OAC (7 d) und/oder Celecoxib 2x200 mg/d x 2 Jahre 1. Anti-HP + 2. Anti-HP + 3. Placebo + 4. Placebo + OR (histol. Regression) P Cele 1.5 ( ).067 Placebo 1.8 ( ).009 Cele 1.6 ( ).046 Placebo 1.0 Wong Gut 2012;61:

52 HP-Therapie Verlauf präkanzeröse Veränderungen Lee Gut 2013;62: Massen-ER ER-Programm China Insel Matsu (Hochrisikopopulation) Kodama Digestion 2012;85: Nachkontrolle 9 J nach HP-ER Japan Kang Helicobacter 2012;17:86-95 Kohorte (HP HP+ + vs -) Korea 1. Atrophie teilweise reversibel (Korpus) 2. Intestinale Metaplasie ± unverändert

53 Konsensusempfehlung Atrophe Gastritis Europ. Experten-Panel Atrophie ± intest. Metaplasie: 1. ER bei HP + 2. Kontrolle 3-jährlich Dinis-Ribeiro Endoscopy 2012;44:74-94

54 HP Sequenziell vs 14d-Standard-Triple RCT, Taiwan, N=900 PPI, Amoxicillin, Metronidazol, Clarithromycin 14 d-sequenziell 91% NS 10 d-sequenziell 87% P=.003 NS 14 d-tripel 82% Liu Lancet 2013;38:

55 Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) Ghrelin Ghrelin = Hunger-stimulierend VSG (Ratten): Ghrelin Gewichtsreduktion nach VSG: WT = Ghrelin knock-out out Mäuse Chambers Gastro 2013;144:

56 Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG) Ghrelin Ghrelin = Hunger-stimulierendes Hormon VSG führt bei Ratten zu einer sign. Ghrelinabnahme Gewichtsreduktion ist Gewichtsrededuktion nach VSG gleich bei WT und Ghrelin-defizienten Ghrelin-unabhängig knock-out out Mäuse Chambers Gastro 2013;144:

57 MALT-Lymphom Lymphom und HP Eradikation 10J-Verlauf (N=96) nach Totalremission 80% weiter Totalremission 3% makroskopisches Rezidiv (N=2 Chirurgie, N=1 Radiotherapie) 17% histol. residuelle Erkr; fast alle im Verlauf Totalremission RR (vs Normabevölkerung) für Magen-Karzinom 8.6 RR für NHL 18.6 Wündisch Gastro 2012;143:

58 HP und allergische Krankheiten Inverse Assoziation beschrieben für Asthma Allergische Rhinitis Atopische Dermatitis Urticaria Barrett/-Karzinom Eosinophile Oesophagitis? Sprue?

59 HP und Barrett Retrospektive Kohortenstudie, Brisbane N Barrett Dysplasie HP+ OR (95% CI) % % 0.51 ( ) 0.86) % 0.10 ( ) Thrift Int J Cancer 2012;130:

60 HP und kindliches Asthma 6959 Kinder (A 5-18 J), Israel ( C-Atemtest: 46% HP+) Riskio kindliches Asthma: HP+ + vs HP- RR 0.82 ( ) 0.98) P=0.03 Zevit Helicobacter 2012;17:

61 Inverse Association of Esophageal Eosinophilia with Helicobacter pylori US Pat mit Biopsien aus Osophagus und Magen Eos/hpf OR: HP +(95% CI) > ( ) 0.88) > ( ) 0.93) > ( ) > ( ) 0.87) 0.77 ( Dellon Gastro 2011;141:

62 HP und Sprue N> Patienten (Biopsien) Sprue-Risiko OR (HP+ vs HP-) = 0.48 ( ) 0.58) Sprue+ Sprue- 4.4% HP+ 8.8% HP+ P<.001 Lebwohl Gastro 2013;144:suppl 1 p.s-249