H. pylori, Dyspepsie, Ulkus. -NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie -Varia

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1 H. pylori, Dyspepsie, Ulkus NUD/Ulkus - PPI - NSAR/COX-2/ASS - Therapie -Varia

2 H. pylori 2006: Uebersicht Funkt. Dyspepsie Dyspepsie Ulkus PPI NSAR Therapie Varia postinfektiös (acute onset) -- GERD AGA Medical Position Paper Blutung Karzinomdiagnose C. difficile, akute interstitielle Nephritis antiangiogenetisch Prescription Gap Blutung, Ulkus IBD AGA: NSAR-Dyspepsie Search & Eradicate (Kolon) Karzinom Schemata (Re)Infektion Stammzelltransplantation

4 Funktionelle Dyspepsie/Reflux N=247 (normal Gastro w/o dominant symptoms of heartburn) 4 items heartburn questionnaire FD w. heartburn Typical FD Path. ph-metrie 16/21 (76%) 42/226 (19%) Tack, Gut 2005;54:

5 Four Items Heartburn Questionnaire 1. Do you frequently experience a rising, spreading uncomfortable feeling behind your breastbone? 2. Is this feeling often combined with a burning sensation in your chest? 3. Do antacids relieve your symptoms? 4. Have you had your symptoms during four or more days in the last week? Tack, Gut 2005;54:

6 Funktionelle Dyspepsie /Reflux Fragebogen -identifiziert FD-Individuen mit Reflux 3 Kriterien OR Kriterien OR Mehrheit FD-Pat. mit Reflux *bleibt unerkannt 42/58 (72%) *Pat reagieren z.t. mit (starken) epigastrischen Schmerzen auf Reflux Tack Gut 2005;54:

7 Funktionelle Beschwerden nach Salmonellen-Gastroenteritis Postinfektiös RR (95%CI) Dyspepsie 5.2 ( ) IBS 7.8 ( ) Mearin, Gastroenterol 2005;129:98-104

8 Dyspepsie nach Salmonellen-Gastroenteritis 20 Dyspepsie 10-15% % 10 cases controls 0 vor Monate Mearin, Gastroenterol 2005;129:98-104

9 Funktionelle Dyspepsie N=720 Prädominanz von Schmerz vs Dyskomfort ist pathophysiol. irrelevant 40% mit KG >5% Karamanolis, Gastroenterol 2006;130:

10 Funktionelle Dyspepsie N=720 Einteilung bzgl. Prädominanz von Schmerz vs Dyskomfort pathophysiol. Irrelevant 40% mit KG >5% Acute Onset, Early Satiety, Vomiting Karamanolis, Gastroenterol 2006;130:

11 Acute Onset Functional Dyspepsia Langzeitverlauf N=94 (66 f) Gewichtsabnahme bei Diagnose nach 5 Jahren -7.0 ± 0.8 kg -3.5 ± 1.1 kg (30 % beschwerdefrei) Kindt, Gastroenterol 2006;130 (Suppl 2): A-134 (890)

12 AGA Medical Position Statement Evaluation of Dyspepsia Dyspepsie (ohne GERD/NSAR) A>55 J, Alarmsymptome H. pylori-therapie PPI-Therapie 4-6 Wo Gastroskopie AGA, Gastroenterol 2005;129:

13 Bleeding Peptic Ulcer with Adherent Clot *Endoscopic vs Medical Therapy Metaanalyse *RR 95%CI NNT Rezidivblutung Chirurgie Kein Unterschied: Hopitalisationsdauer, Transfusionen, Mortalität Kahi, Gastroenterol 2005;129:

15 *Säurehemmung Verzögerte Karzinomdiagnose? Gastroösophageale Ca > Pat 461 b. Erstendoskopie 52 im Mittel nach 2.7 J Karzinominzidenz/ py follow-up *User *Non-User =NS Lassen, Gastroenterol 2005;129:

16 Communitiy acquired C. difficile Risikofaktoren Case-control Study N=1672/10 matched controls Medikament Risiko 95%CI PPI H 2 RA NSAR Dial, JAMA 2005;294:

17 H. pylori-induzierte Karzinogenese PPI + Intestinale Metaplasie, Atrophie H. pylori MAP-Kinase Angiogenese Magenkarzinom? Yeo, Gut 2006;55:26-33

18 H. pylori-induzierte Karzinogenese PPI + Intestinale Metaplasie, Atrophie H. pylori MAP-Kinase ( ) Angiogenese ( ) PPI (Pantoprazol) Magenkarzinom ( )? Yeo, Gut 2006;55:26-33

19 PPI Akute Interstitielle Nephritis (AIN) (1)Retrospektiver case review 2 Kliniken (1.8 Mio Einw.) ( ) (2)Review Therapeutic Goods Administration (TGA) Registry of Australia ( ) (1) 18 AIN (2) 31 AIN +10 suspected interstitional nephritis +26 renal impairment Alle PPI (Klasseneffekt) Geevasinga, Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

20 PPI Akute Interstitielle Nephritis (AIN) in Australia, PPIs are the predominant cause of renal failure due to AIN. Geevasinga, Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

21 PPI und Drüsenkörperzysten PPI use Fundic gland polyps OR (95% CI) <1 yr 1.0 ( ) yrs 2.2 ( ) >5 yrs 3.8 ( ) Jalving, Gastroenterol 2006;130 (Suppl2): A-69 (467)

23 US Hospitalisationsrate Ulkuskomplikationen Pro NSAR-Verschreibungen 1990: : %/12 J = 4 %/J 2 Jahre mit sprunghafter Abnahmen: % NIH Consensus H. pyori % Einführung COX-2 Singh, Gut 2005;54 Suppl VII:A9

24 NSAR-Prescription Adherence to guidelines Veterans (97% M) (Jahr 2002) High Risk - >65 J - Steroide/Antikoagulation - Ulkusanamnese - hohe NSAR-Dosis Adherence Gastroprotektion oder Coxib bei High Risk Abraham, Gastroenterol 2005;129:

25 NSAR-Prescription Adherence to guidelines % Adherence und mehr Risikofaktoren Abraham, Gastroenterol 2005;129:

26 NSAR-Prescription Adherence to guidelines und mehr Risikofaktoren % Adherence In 87% A>65 als Risiko Abraham, Gastroenterol 2005;129:

27 361 Ulkusblutungen im Jahr 2000 Amsterdam Mittleres Alter 71 J Mortalität 14% initial/ 29% nach 31 Mten 52 % mit NSAR 83% ohne Säuresuppression 36% nicht HP getestet Ramsoekh, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:859-64

28 Faekaler Okkulter Blutverlust NSAR 68 gesunde Männer J 51 Cr-Ec Tägliche Stuhlsammlung (Tag 7 bis 28) Placebo vs Ibuprofen N=37 N=31 3x800mg/d Bowen, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:

29 Faekaler Okkulter Blutverlust NSAR Mittlerer tägl. Blutverlust Ibuprofen 2.4 g Placebo 2.6 ml/d 0.4 ml/d Bowen, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:

30 Editorial Occult GI Bleeding in NSAID Users The Base of the Iceberg! Alter H. pylori Andere NSAR Steroide, Diphosphonate, SSRI, ASS, Clopidogrel, Antikoagulation IBD, Divertikel, Obstipation, McCarthy, Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:

31 NSAR Reaktivierung IBD Substanz 209 IBD-Pat. in klin. Remission Reaktivierung Acetaminophen 0/36 0/20 Naproxen 9/32 (28%) 4/20 (20%) Diclofenac 5/29 (17%) Indomethacin 5/22 (24%) Nabumeton (Balmox ) 4/20 (20%) Nimesulid (Aulin ) 0/20 ASS 75 mg 0/20 Takeuchi, Clin Gastroenterol & Hepatol 2006;4:

32 NSAR Reaktivierung Colitis ulcerosa N=222 UC in Remission Celecoxib 2x200mg/d Placebo Reaktivierung 3%/14d 4%/14d GI-Nebenwirk. 11% 11% Sandborn, Clin Gastroenterol & Hepatol 2006;4:

33 NSAR-Ulkusblutung Rezidivprophylaxe N=273 Celecoxib 2 x 200 mg/d 12 Mte Esomeprazol Placebo 2 x 20 mg Rezidiv- 0% 8.9 ( )% Blutungen Chan, Gastroenterol 2006;130 (Suppl 2): A-105 (732)

34 Management of NSAR- Associated Dyspepsia 1. Möglichkeiten -NSAR /NSAR-Wechsel -Celecoxib -Paracetamol, lokale Massnahmen -PPI (bevorzugt); Sucralfat, H2RA 2. Gastroskopie a) Alarmsymptome -GI-Blutung, Fe-Mangel-Anämie b) therapierefraktär -KG -Erbrechen 3. H. pylori Eradikation bei Ulkus, Erosionen Gupta, Gastroenterol (Clinical Management), 2005;129:

36 Community based H. pylori screening & eradication programme 13 C Urea Atemtest N=10 537, 1539 HP+, Nachkontrolle: 2 J Konsultationen weg. Dyspepsie 55/787 vs 78/771 OR 0.65 (95%CI ) P=0.02 NNT=30 Pers. mit regelmässigen Sympt. OR 0.71 (95%CI ) P=0.05 Kosten + 85 in Eradikationsgruppe Lebensqualität kein Unterschied Lane, BMJ 2006;332:

37 H. pylori Community Screening Program 10-Year Follow-up Search & Eradicate Strategy N=1086 Spart 117 USD/10 y/pers. in Eradikationsgruppe (v.a. Medikamentenkosten ) Ford, Gastroenterol 2005;129:

38 H. pylori und Kolorektales Karzinom Metaanalyse 11 Studien zwischen OR 1.4 (95%CI ) Zumkeller Helicobacter 2006; 11:75-80

39 H. pylori und Kolorektales Karzinom Metaanalyse 11 Studien zwischen OR 1.4 (95%CI ) Zumkeller Helicobacter 2006; 11:75-80

40 Langzeitverlauf nach H. pylori-therapie 12 Jahre Rückbildung N % Atrophie 46/79 66 int. Metaplasie 70/ Mera, Gut 2005;54:

41 Francavilla, Gastroenterol 2005;129: Sequenzielle HP-Therapie Pädiatrie OME+AMOX x 5d OME+AMOX+MTZ x 7d OME+CLA+TIN x 5 d ER 97% ER 76% Dosierung mg/kg x d Omeprazol 1 vor Frühstück/Abendessen Amoxicillin 50 Clarithromycin 15 Tinidazol 20 nach den Mahlzeiten Metronidazol 15

42 Francavilla, Gastroenterol 2005;129: Sequenzielle HP-Therapie Pädiatrie OME+AMOX x 5d OME+AMOX+MTZ x 7d OME+CLA+TIN x 5 d ER 97% ER 76% Dosierung mg/kg x d Omeprazol 1 vor Frühstück/Abendessen Amoxicillin 50 Clarithromycin 15 Tinidazol 20 nach den Mahlzeiten Metronidazol 15

43 H. pylori-therapie Levofloxacin 1 x 500 mg Azithromycin 1 x 500 mg x 3d x 7d Esomeprazol 2 x 20 mg Eradikationsrate 26/30 (87%) 28/30 (93%) Finizio, Gastroenterol 2006;130 (Suppl 2): A-94 (636)

44 H. pylori-therapie Metronidazol- und Clarithromycinresistenz Esomeprazol 1 x 40 mg Moxifloxacin 1 x 400 mg x 7 d Rifabutin 1 x 300 mg Eradikationsrate (PP) = 58/73 (80%) Mielke, Gastroenterol 2006;130 (Suppl 2): A-93 (634)

46 Age-specific Incidence of H. pylori 279 nicht infizierte Kinder (2-4 J) Jährlicher 13 C-Urea Atemtest: 4 Jahre Max. Infektionsrate: 5.1/100 py (Alter 2-3 J) Risikofaktoren OR -Mutter infiziert 7.2 -Geschwister infiziert 4.9 -Flaschenernährung 5.0 (verzögerte Entwöhnung) Rowland, Gastroenterol 2006;130:65-72

47 H. pylori Reinfektion nach Therapie 100 % Rezidivfrei 95 1%/J Jahre nach Eradikation Gisbert, Aliment Pharmacol Ther 2006;23:

48 GIT? Stammzelltransplantation

49 HP and Gastric Cancer: A New Paradigm for Inflammation-Associated Epithelial Cancers H. felis/c57bl/6j-modell Entzündungsreiz KM-Transplantation (Zellen x-gal markiert) Gewebe-Stammzellinsuffizienz Ersatz durch KM-Stammzellen Lokale Differenzierung (Metaplasie) Dysplasie Houghton, Science 2004;306: Houghton, Gastroenterol 2005;128:

50 Neural Stem Cell Transplantation in the Stomach Rescues Gastric Function in Neuronal Nitric Oxide Synthase-Deficient Mice nnos -/- Mäuse: Modell für Gastroparese TPL neurale (WT) Stammzellen Magententleerung NO: Neurotransmitter enterisches Nervensystem Micci, Gastroenterol 2005;129: