Anämie bei Herzpatienten. 13. Zürcher Herz-Kurs Amann, Bernardi, Salomon, Bertel

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1 Anämie bei Herzpatienten 13. Zürcher Herz-Kurs 2013 Amann, Bernardi, Salomon, Bertel

2 Mann, 63 Jahre, instabile Angina pectoris Hb 118 g/l Hkr 0.39 Ery E12/l MCH 30 pg MCV 99 fl RDW 48 Thr E9/l Leuc E9/l Kreatinin normal Gelegentlich NSA (Rückenschmerzen)

3 Mann, 63 Jahre, instabile Angina pectoris Intervention verschieben? Spezielles interventionelles Vorgehen? DAPT? (Guidelines 12 Mo) Säureblocker?

4 Mann, 63 Jahre, instabile Angina pectoris Zuerst Anämie abklären, dann ev. GE Abklärung? GE-Abklärung und Anämieabklärung parallel? Spezielles Abklärungsschema?

5 Mann, 63 Jahre, instabile Angina pectoris Test auf occultes Blut? Endoskopie : Colo+Gastro? (unter DAPT??) Zeitpunkt? CT?

6 Antike (Weidenrinde) 1899 Patent (Bayer) COX-1 COX-2 NSAR Coxibe Clopidogrel Entzündung Fieber Gerinnung Dr.med.Marco Bernardi

7 , 86-jährig, subakute GIB, 4/13 Schwarzverfärbung des Stuhles Selbstlimitierende Dysphagie AP, Dyspnoe bei Linksherzinsuff., Hb 72 g/l KHK MI 1990, ACBP 1991 Binodale Erkrankung Intermitierendes VoFli, höhergradige AV-Blockierung DDDR 2004 Obliterierende Arterisoklerose St.n.mehrfachen Katheterintervention inkl. Stents (li und re) PTA und DEB bei Instenstenose popliteal rechts 5/12 ASS, Xarelto (Rivaroxaban), Torasem, Enatec, Dancor Dr.med.Marco Bernardi

8 , 86-jährig, subakute GIB, 4/13 Angiodysplasien Korpus ventrikuli Pars II duodeni H.p. neg. Blutstillung Pantozol 40 mg Dr.med.Marco Bernardi

9 , 86-jährig, Rezidiv-GIB, 7/13 Schwarzverfärbung des Stuhles seit 2 Wochen AP und Dyspnoe bei Linksherzinsuff. Hb 89 g/l Hospitalisation KIP Transfusionsbehandlung ASS, Xarelto (Rivaroxaban), Torasem, Enatec, Dancor, Pantozol Dr.med.Marco Bernardi

10 , 86-jährig, Rezidiv-GIB, 7/13 Ileo-Kolonoskopie Schwarze Stuhlreste Divertikulose Dr.med.Marco Bernardi

11 , 86-jährig, Rezidiv-GIB, 7/13 Gastroskopie Aktive Blutung Pars II duodeni DD. Angiodysplasie, Ulkus Dieulafoy Blutstillung Thermisch (Argon)? Gerinnungsfaktoren IIa, VIIa, IXa und Xa (Serasyl)? Mechanisch (Clip)? Dr.med.Marco Bernardi

12 , 86-jährig, 9/13 ASS, Torasem, Enatec, Dancor, Pantozol Beschwerdefrei Keine Rezidivblutung Hb 12 g/l Dr.med.Marco Bernardi

13 GIB unter Marcoumar resp. ASS N Engl J Med 2012 Dr.med.Marco Bernardi

14 ASS 75 bis 325 mg Prävalenz resp. Inzidienz (3 Mt) gastroduodenaler Ulzera 7% resp. 11% 20% mit dyspeptischen Beschwerden gastroduodenaler Erosionen 60% resp. 63% Yeomans ND, Aliment Pharmacolg Ther 2005 Dr.med.Marco Bernardi

15 ASS und GIB ASS Gesamtmortalität (OR 0.93) Sek. Prävention ASS GIB (OR 1.55) ASS + Clopidogrel GIB (OR 1.86) ASS + OAK GIB (OR 1.93) ASS + PPI GIB (OR 0.34) Lanas A, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Dr.med.Marco Bernardi

16 Risiko : Ulkus oder GIB Unabhängige Risikofaktoren Helicobacter pylori NSAR (Dosis, >1 Mt.) und/oder Aspirin Zusätzliche Riskofaktoren >60 Jahre, St.n.Ulkus oder St.n.oberer GIB Antikoagulation und Kortison SSRI Dr.med.Marco Bernardi

17 PPI Risiko Ulkus oder GIB unter NSAR NSAR ( 1 Mt.) und mind. 1 Riskofaktor Immer! Aspirin und NSAR Cox-2-Inhibitoren Cave! Aspirin hebt protektiven Effekt auf Cardiovaskuläre NW/Morbidität Cox-2 = NSAR (ausser Naproxen) (mittlere/unterer GIB) Dr.med.Marco Bernardi

18 Risiko Ulkus oder GIB H.p.-Eradikation unter NSAR Kann durchgeführt werden Kein Test vor NSAR GIB NSAR+ und/od. ASS+ und H.p.+ PPI-Rezidivprophylaxe GIB unter NSAR trotz PPI (= KI für NSAR) Cox 2-Inhibitoren und PPI Paracetamol, Opioide Dr.med.Marco Bernardi

19 PPI Risiko Ulkus oder GIB unter ASS (sek. Prävention) Dosis 75 bis 100 mg nur leicht erhöht ( H.p. Test) GIB oder Ulkus PPI-Rezdivprophylaxe H.p. Eradikation Umstellung auf Clopidogrel ASS und Clopidogrel Dr.med.Marco Bernardi

20 PPI und Clopidogrel Omeprazol 20 mg und Clopidogrel 75 mg Kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko Vermindertes gastrointestinales Risiko Klasseneffekt? Bhatt DL, N Engl J Med 2010 Hsu PI, Gastroenterology 2010 Dr.med.Marco Bernardi

21 Mann, 74Jahre, schwere Herzinsuffizienz Angina pectoris 1994 CABG und MKR 2008 BAA/Y-Graft 2010 Zunehmende Atemnot, Vorhofflimmern: Cordarone, Marcoumar 2011 Stenting Venengraft zu ACD: Trippeltherapie lebenslang empfohlen, Niereninsuffizienz GFR 25ml/Krea 160umol/l 2011 Hospitalisation: schockierende Blutungsanämie; Divertikel; Transfusionen Sinustachykardie ; Marcoumar (INR1.4-4!), Plavix 2012 Invalidisierende Dyspnoe, Angina, LVEF 25% HGZZ

22 Mann, 74Jahre, schwere Herzinsuffizienz Angina pectoris, Niereninsuffizienz (Krea 250 umol/l), Hb 9.8g/l Herzinsuffizienz: Tachykardiomyopathie bei atypischem Vorhofflattern 2-3:1: Cardioversion, Stabilisierung unter Cordarone und Betablocker PCI von Restenose Venengraft und Hauptstamm/Rcx: Therapie? Verschluss RCA,RIVA,Rpl li;lima offen, VG/Rpl ob

23 Ein Monat später: Mann, 74Jahre, schwere Dyspnoe, Melaena, Niereninsuffizienz (Krea 250 umol/l), Hb 65g/l, Obere Panendoskopie: Clipping von 2 Angiodysplasien Transfusionstherapie: Ziel?

24 Ein Monat später: Mann, 74Jahre, schwere Dyspnoe, Melaena, Niereninsuffizienz (Krea 250 umol/l), Hb 65g/l, Obere Panendoskopie: Clipping von 2 Angiodysplasien Transfusionstherapie: Ziel? Resynchronisationstherapie (HR 28/min) und AV- Knotenablation/Cordarone(paroxysmales VH-Flattern): Aktuell nach 6 Monaten: stabiler atrial-biventrikulär gepaceder Rhythmus NYHA I-II, LVEF 50%; MI minimal aber: Hb 89g/l, Krea 270umol/, Fe 10 umol/l, Transferrin 2.8g/l (2), Transferrinsättigung 15% Eisentherapie? Erythropoetin-Analogon?

25 Anämie bei Herzinsuffizienz case report FWAmann HerzGefässZentrum Zürich Klinik im Park

26 Anämie bei Herzinsuffizienz G.C Koronare HK Anteriorer ( 2004 ) und inferiorer Infarkt ( 2012? ) RIVA, RCA vreschlossen, transmurale Narben LVEF 25 % Dyspnoe NYHA 3 Laterale Ischämie» Intermediärast PCI , danach deutliche Besserung der Dyspnoe RF : Dm Typ2, Hypertonie, Adipositas, Schlafapnoe, reaktive Depression

27 Anämie bei Herzinsuffizienz 2013 oligosymptomatisch, 1-2 Stunden Gehen, Rudern, Reisen ohne Einschränkung, neue Partnerin Med. ASA 100, Clopidogrel 75, MetoZeroc 50, Atacand 16 plus, Aldactone 25, Atorvasatin 40, Glimepiride 2, Pantoprazol 40,Mephanol 100, Deanxit /2013 schlecht heilende Schürfwunde am rechten Unterschenkel, Beginn mit Amoxicillin/Clavulansäure 07/2013 Zunahme der Dyspnoe

28 Anämie bei Herzinsuffizienz 07/2013 Kardial unveränderte Befunde LVEF 28%, SR, BNP 200 Hb 10.3g% ( vorher > )

29 Anämie bei Herzinsuffizienz Eisenmangel ( verminderte Aufnahme, vermehrter Verlust zb durch ASA, Clopidogrel ) EPO Mangel ( reduzierte Produktion bei chron. Niereninsuffizienz, vermehrter Verlust bei Proteinurie, AT2 Blocker ) Hämodilution Andere Ursachen

30 Anämie bei Herzinsuffizienz 07/2013 Kardial unveränderte Befund Hb 10.3g% ( vorher > ) MCV 97 Reticulocytose ( 21.6 %o ) CRP < 3 Ferritin 300

31 Anämie bei Herzinsuffizienz G.C 1944 Hämolytische Anämie ev Amoxicillin/Clavulansäure induziert Nach Absetzen Anstieg des Hb auf 12.4 g%, Klinische Besserung

32 Erythropoetin bei Herzinsuffizienz RED-HF;Swedberg et al NEJM 2013;368:

33 Erythropoetin bei Herzinsuffizienz RED-HF;Swedberg et al NEJM 2013;368:

34 Erythropoetin bei Herzinsuffizienz RED-HF;Swedberg et al NEJM 2013;368:

35 Amoxicillin-Clavulansäure-induzierte hämolytische Anämie Hb 149 g/l, MCV 91 fl

36 Anisozytose (RDW) als Mass für eine ineffiziente Erythropoese

37 Anämie bei Herzpatienten 12. Zürcher Herz-Kurs Franco Salomon

38 Formen der Anämie bei Herzinsuffizienz Dilution durch intravasale Überwässerung Eisenmangel-Anämie Anämie bei chronischer Entzündung/ Krankheit Renale Anämie

39 Definitionen Anämie in Studien Ferritin < 100 µg/l Ferritin µg/l plus Transferrin- Sättigung unter 20% Hb < 14.5 g/dl WHO Definition: Frauen < 12 g/dl, Männer < 13 g/dl

40 Macdougall I C et al. Eur J Heart Fail 2012;14:

41 RDW und Mortalität Felker GM et al JACC 2007: 50;

42 Anämie und Nierenfunktion

43 EPO-Therapie plus Eisen bei Herzinsuffizienz Meta-Analyse von 9 Studien mit 794 Patienten Kotecha et al Am Heart J 2011;161: % CI p Hämoglobin +2.0 g/dl 1.6, Min. Gehtest +69 m 17, NYHA Klasse , EF +5.8% 2.4, BNP pg/ml Hospitalisation , Mortalität ,

44

45 Intravenöse Eisentherapie bei Herzinsuffizienz und Anämie Anker St D et al NEJM 2009: 361; EF < 45%, Hb <13.5 g/dl, Ferritin <100 µg/l oder Ferritin µg/l plus Transferrin- Sättigung unter 20% 200 mg Eisencarboxymaltose iv wöchentlich bis Ferritin 800 µg/l, dann Pause bis Ferritin 400 µg/l und Hb <16 g/dl, anschliessend Erhaltungstherapie alle 4 Wochen

46

47 Intravenöse Eisentherapie während 5 Wochen Toblli JE et al JACC 2007: 50;

48 Zusammenfassung Anämie bei Herzinsuffizienz ist ein wichtiger prognostischer Faktor Therapien mit Erythropoetin und/oder intravenöser Eisenbehandlung bringen einen deutliche symptomatische Besserung Positive Hinweise für Hospitalisationen und Mortalität

49 Offene Probleme Key questions regarding the efficacy and safety of i.v. iron supplementation in the setting of HF that merit exploration and which could readily be answered by appropriately designed clinical trials include: Does i.v. iron supplementation influence hard endpoints such as death, myocardial infarction, and stroke in the presence or absence of anaemia? Does i.v. iron supplementation affect the need to hospitalize or re-hospitalize patients in the presence or absence of anaemia? Does i.v. iron supplementation influence cardiac function in the presence or absence of anaemia? Does i.v. iron supplementation affect renal function in the presence or absence of anaemia? Is the absence of safety concerns in the FAIR-HF trial maintained in future trials?

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