Diagnostische & therapeutische Eingriffe (unter Antikoagulantien) Worauf muss geachtet werden?

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Waltraud Fiedler
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Antikoagulantien) Worauf muss geachtet werden? OA PD Dr.

1 2. Gleisdorfer Expertengespräch Schilddrüsenkarzinom, Schilddrüse und Psyche Diagnostische & therapeutische Eingriffe (unter Antikoagulantien) Worauf muss geachtet werden? OA PD Dr. Florian Prüller Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik Graz 10. November 2017

2 Disclaimer Keine Interessenskonflikte beim Vortragenden! Diese Fortbildungsveranstaltung wird ermöglicht durch

3 Vortragsübersicht (Patho)Physiologie Labordiagnostik Interpretation Angeborene Gerinnungsstörungen Hämophilie Von Willebrand Syndrom Erworbene Gerinnungs"störungen" Coumarine NOAKs DAPT Procedere und Zusammenfassung

4 (Patho) Physiologie Gerinnungskaskade Intrinsischer Aktivierungsweg Kontaktfaktoren, XII, XI, IX, VIII vwf Gewebefaktor, VII Extrinsischer Aktivierungsweg X, V Gemeinsamer Aktivierungsweg APTT Prothrombin (II) Fibrinogen (I) Thrombin (IIa) lösliches Fibringerinnsel PZ Anti-Xa-Aktivität Faktor XIII quervernetztes Fibringerinnsel Thrombinzeit (TZ)

5 Labordiagnostik Unterfüllung Prothrombinzeit % der Norm :10 1:9 1:8 1:7 1:6 1:5 1:3,5 Mischungsverhältnis LaboratoriumsMedizin 2000

6 Unterfüllung APTT Zeit (s) :10 1:9 1:8 1:7 1:6 1:5 1:3,5 Mischungsverhältnis LaboratoriumsMedizin 2000

7 Ann Med Health Sci Res Hämolyse mg/dl

8 Interpretation Verlängerte APTT Blutungsneigung Faktor VIII Mangel Faktor IX Mangel vwf- Mangel Heparin Normvariante Faktor XII bzw. XI Mangel infektassoziierte Antiphosholipid AK Vorphasendefekt Thromboseneigung Lupus-Inhibitor

9 G. Siegert 2014

Blutungs- Neigung angeboren Anamnese Hämatomneigung häufiges Nasenbluten besonders starke oder lange Regelblutungen Nachbluten nach Zahnbehandlungen,

10 Blutungs- Neigung angeboren Anamnese Hämatomneigung häufiges Nasenbluten besonders starke oder lange Regelblutungen Nachbluten nach Zahnbehandlungen, Operationen Zahnfleischbluten oder andere Schleimhautblutungen Blutgruppe 0 Benny Trapp - Eigenes Werk, CC BY 3.0,

11 Hämophilie angeboren Faktor VIII (A) bzw. IX (B) Mangel ca. 1 / 8000 Ew Einteilung: schwer, leicht und mild; Subhämophilie X chromosomal rezessiv Beschneidung Christi; Albrecht Dürrer um erworben Frauen und Männer 0,2 2 / Ew pro Jahr

12 Therapie der Hämophilie bisherige Strategien Plasmatische Faktoren Rekombinante Faktoren Neue Strategien Long-lasting Faktoren (Emicizumab) PLoS One 2013

13 Von Willebrand Syndrom angeborenen Typ 1 VWF in geringerer Menge als normal vorliegend Typ 2 VWF nicht ausreichend funktionsfähig Typ 3 VWF gar nicht im Blut vorhanden Frauen und Männer (autosomal dominant) 8 / Ew

14 vwf Therapie Typ 1 v.a. mit Desmopressin Typ 2 v.a. mit Faktorenkonzentraten (ev. Desmopressin) Typ 3 mit Faktorenkonzentrat Rekombinantor vwf [FDA Zulassung 12/2015]

15 Blutungs- Neigung erworben alte Antikoagulantien Hirudin (rekombinant) Vitamin K Antagonisten Niedermolekulares Heparin unfraktioniertes Heparin

16 neue Antikoagulantien Dabigatran (Thrombin-Inh.) Rivaroxaban (Xa-Inhibitor) Apixaban (Xa-Inhibitor) Edoxaban (Xa-Inhibitor)

17 Pharmakologie der NOAKs Harenberg H et al.; Hämostaseologie 2015

19 Das diagnostische Minimum? PZ-INR / APTT Anti-Xa-Aktivität Thrombinzeit

20 Welches Medikament? PZ-INR APTT TZ Anti-Xa-Akt Rivaroxaban u.a. Dabigatran Apixaban u.a. Marcoumar 1,45 59,4s 28,8s > 1,50 IU/ml 1,45 73,2s > 160s 0,00 IU/ml 1,35 58,8s 24,5s > 1,50 IU/ml 2,11 44,1s 23,5s 0,00 IU/ml

21 Anti-thrombozytäre Optionen Acetylsalicylsäure Clopidogrel Prasugrel > Thrombozyten/µl Ticagrelor

Rezeptor-Physiologie Clopidogrel Prasugrel

inhibiert irreversibel Cycloxygenase 5-60%

22 Rezeptor-Physiologie Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Thienopyridine inhibieren irreversibel P2Y12 Rezeptoren 4-68% NonResponder Aspirin AcetylSalicylSäure inhibiert irreversibel Cycloxygenase 5-60% NonResponder Am J Cardiovasc Drugs Nature Reviews 2, 2003, 1-15

23 Bioverfügbarkeit

24 Prozedere Unterbrechen? Blutungsrisiko ist bei Feinnadelbiopsie gering Coumarine bis zu 5 Tage pausieren und mit LMWH überbrücken oder INR < 1,5-1,7 NOAKs in Abhängigkeit der Nierenfunktion entsprechend pausieren ASS muss nicht pausiert werden P2Y Rezeptorhemmer entsprechend pausieren siehe auch

25 Unterbrechen?? Klinikarzt 2012 MMW Fortschr. Med 2017

26 Unterbrechen??? Klinikarzt 2012 MMW Fortschr. Med 2017

27 Unterbrechen???? Thyroid 2015

28 Take Home Message 10. November 2017

29 Blutungsneigung sowie Thromboserisiko erheben Coumarine pausieren [und ev. Bridging] ASS Therapie fortsetzen P2Y Rezeptorhemmer pausieren NOAKs im Talspiegel oder der red. GFR entsprechend

30 Kontakt: oder [67995 über die Vermittlung] Der Narr, aus Das Reiner Musterbuch ( ) FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

31 Hygieia 1901 Gustav Klimt ( ) FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

32 Blutungsneigung unter NOAKs MMW Fortschr. Med 2017

33 Blutungsneigung Allgemeinchirurgische Patienten in der Hausarztpraxis 2016

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