Blutungsanamnese bei Erstaufnahme

Transkript

1 Blutungsanamnese bei Erstaufnahme 1. April 016 OÄ Dr. Sabine Heil DEAA

2 Blutungsanamnese bei Erstaufnahme 1. April 016 No Conflict of Interest!

3

4 Hämostasestörungen Anamnese Dringlichkeit Medikamente elektiv dringlich Notfall OP/Intervention Komorbidität BlutungsThromboserisiko Pathophysiologie gering mittel hoch Anästhesieverfahren Pharmakologie Allgemein Screeningtests PBM Gerinnungsanalytik Standardtests DrugMonitoring POC Spezialanalytik Bridging keine Antidot Thrombose Blutung Karenzzeit Therapie Interdisziplinarität Risikoabwägung Regional Plan B unerwartete Blutung erwartete Blutung

5 Ziele eines optimalen Gerinnungsmanagement Gerinnungskompetenz darstellen Bekannte Gerinnungsstörung sicher begleiten Unbekannte, häufige und relevante Gerinnungsstörung erkennen und sicher begleiten Blutungsanamnese bei Erstaufnahme

6 Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese Präoperative Blutungsanamnese Empfehlungen der AGPG der ÖGARI. Der Anaesthesist 007; 56:604-11

7 Häufigste Hämostasestörungen mit Blutungsneigung Prävalenz Monitoring Thrombozytenfunktionsstörung (Medikamenten-induziert, Organassoziiert oder angeboren) 3-4% PFA-100 Aggregometrie (z.b.multiplate ) von Willebrand Syndrome (vws) 1-% - Typ I (quantitative Strg.) 70% - Typ II 0-30% - Typ III 1,4 1,5 / PFA-100 vwf:rcof vwf:ag Faktor VIII:c aptt normal verlängert Hamophilie A 1 : 5000 männl. Geburten aptt verlängert PTZ normal Hamophilie B 1 : männl. Geburten aptt verlängert PTZ normal Präoperative Blutungsanamnese Empfehlungen der AGPG der ÖGARI. Der Anaesthesist 007; 56: Präoperative Identifikation von Patienten mit (primären) Hämostasestörungen. Ein praktisches Konzept. J. Koscielny et al.: Hämostaseologie 007;7(3):

8 Inzidenzen von Blutungssymptomen Patienten mit vws Normalbevölkerung Epistaxis 6,5% 4,6% Menometrorrhagie 60,1% 5,3% verlängerte Blutung nach Zahnziehen 51,5% 4,8% Hämatome und Ekchymosen 49,% 11,8% Verlängerte Blutung aus Wunden 36,0% 0,% Zahnfleischbluten 35,0% 7,4% Postoperative Blutung 8,0% 1,0% Postpartale Blutung 3,3% 19,5% Gastrointestinale Blutung 14,0% 0,6% Gelenksblutungen 8,3% 0% Hämaturie 6,8% 0,6% Präoperative Blutungsanamnese Empfehlungen der AGPG der ÖGARI. Der Anaesthesist 007; 56: Anamnese-basierte präoperative Gerinnungsabklärung - Update 013. ÖGARI, ARGE Perioperative Gerinnung,

9 Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen bzw. ergänzen: N Nein J Ja Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: 0 N Nein J Ja Diagnose erfragen Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung oder Thrombose festgestellt worden? wenn JA Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Erkennen und Einschätzung des Blutungs-Thrombose-Risikos

10 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 1a Nasenbluten (ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.) 40-50%* N Nein J Ja wenn JA immer schon nur saisonal HNO-Befund vorhanden bei Medikamenteneinnahme arterielle Hypertonie Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Schleimhautblutung = starker Indikator für Störung der primären Hämostase Nasenbohren * Vorhersagewert zur Erkennung einer laboranalytisch messbaren Hämostasestörung

11 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm, auch ohne sich anzustoßen) 68% N Nein J Ja unfallträchtige Tätigkeiten immer schon bei Medikamenteneinnahme wenn JA 0 1 Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Hinweis auf primäre Hämostasestörung Lebhaftes Kind

12 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 1c Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskel 90% N Nein wenn JA J Ja Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Hinweis auf Hämophilie oder schweres vws Ausweis Kontakt behandelndes Zentrum

13 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder Schürfwunden ein längeres Nachbluten? 3 Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres / verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen? N Nein J Ja über 5 Minuten typische Verletzung, Nassrasur bei Medikamenteneinnahme 1 N Nein J Ja über 5 Minuten war Nachbehandlung nötig bei Medikamenteneinnahme % 40-60% wenn JA Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Hinweis auf primäre Hämostasestörung, Hämophilie, schweres vws Zahndurchtritt = Provokationstest

14 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 4 Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte Blutung N während oder nach Operationen? Nein 40-53% J Ja wenn JA welche Operation war die Blutung tatsächlich über der Norm 5 5 Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Operation = Provokationstest Nein gilt nicht ewig!

15 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 5 Heilen Ihre Wunden schlecht ab? 40% N J Nein Ja lange nässend, klaffend Vereitern Kelloidbildung wenn JA Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Hinweis auf F XIII-Mangel Nabelblutung beim Neugeborenen Neuerliche Blutung nach Tagen

16 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 6 Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle von Blutungsneigung? 79% N J Nein Ja Verwandtschaftsgrad Diagnose bekannt wenn JA Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Familienanamnese: je jünger, umso wichtiger Elternteil unbekannt

17 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 7a Nehmen oder nahmen Sie in letzter Zeit Medikamente zur Blutverdünnung ein? (z.b. Sintrom, Marcoumar, Plavix, Tiklide, Thrombo-ASS, Herz-ASS, Colfarit etc.) N J Nein Ja Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein, auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt verordnete)? (z.b. Aspirin, Thomapyrin, Voltaren, Proxen, Seractil, Xefo etc.) N J Nein Ja Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme wenn JA % 7b 60-70% Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Phytopharmaka, SSRI, u.a. Internetapotheke

18 Standardisierte Blutungsanamnese Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: Beobachten Sie folgende Blutungsarten auch ohne erkennbaren Grund? 8 Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre Monatsblutungen verlängert (> 7 Tage) und/oder verstärkt (häufiger Binden/Tamponwechsel)? N J Nein Ja seit Menarche wenn JA 55-66% Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in Hinweis auf angeborenes vws normal = relativ Z.n. Hysterektomie

19 Hämostasestörungen bei Patienten mit positiver Blutungsanamnese n = 56 Keine Hämostasestörung n = 37 positive sba & auffällige Tests positive sba & unauffällige Tests 4,5% 6,7% n = 501 negative sba 88,8% Präoperative Identifikation von Patienten mit (primären) Hämostasestörungen. Ein praktisches Konzept. J. Koscielny et al.: Hämostaseologie 007;7(3):

20 Case Report 56a, weiblich Hemikolektomie rechts Erweiterte Gerinnungsanalytik x x x x OP verschieben x x x x x x x x

21 Case Report VWS Typ a 56a, weiblich Hemikolektomie rechts positive sba PTZ % 96 aptt sec 31 TZ sec 18.3 Erweiterte Gerinnungsanalytik AT III % 100 Fibrinogen funktionell mg/dl 367 PFA-Epinephrin sec >300 PFA-ADP sec >300 vwf-antigen % 8.6 vwf-aktivität % 13 F VIII:C Akt. % 76 F XIII Akt. % 93.9 OP unter DDAVP = Desmopressin = 1-desamino-8-D-arginine vasopressin FVIII/vWF-Konzentrat Usefulness of standard plasma coagulation tests in the management of perioperative coagulopathic bleeding: is there any evidence? T. Haas et al.: BJA 014 free access

22 Sinnvolle Gerinnungsanalytik = sba + PFA-100 Klassisches präoperatives Screening mit standardisierter Blutungsanamnese (sba) zusätzliche ScreeningTests nicht PPV Erkennung erkannte Hämostase- von Hämostasestörungen störungen NPV (%) (%) Ausschluss von Hämostasestörungen (%) (%) sba + PTZ, aptt, Thrombozytenzahl erkannte Hämostasestörungen sba + PTZ, aptt, Thrombozytenzahl Blutungszeit sba + PTZ, aptt, Thrombozytenzahl PFA-100 (C/E) Präoperative Identifikation von Patienten mit (primären) Hämostasestörungen. Ein praktisches Konzept. J. Koscielny et al.: Hämostaseologie 007;7(3):

23 Präoperative Gerinnungsanalytik Blutungsanamnese unauffällig auffällig ASA 1+ keine Komorbidität kein Labor Leberinsuffizienz PTZ Thr ASA 3 PTZ aptt Fibr Thr wertvoll: POCT spezielle Eingriffe PTZ aptt Fibr Thr PHK wertvoll: POCT Gerinnungshemmer Individualmedizin Drug-Monitoring PHK = primäre Hämostasekapazität: von Willebrand-Diagnostik, Thrombozytenfunktionstestung klinische Symptome PTZ aptt Fibr Thr PHK spezifische Diagnostik wertvoll: POCT sba nicht erhebbar Präoperative Gerinnungsanalytik Update 013. ÖGARI, AGPG, Österreichische Quellleitlinie zur präoperativen PatientInnenevaluierung 01, ARGE Präoperatives Patientenmanagement

24 Drugmonitoring - WANN Medikamente mit relevantem Blutungsrisiko Intervention mit hohem Blutungsrisiko Hohes Thromboserisiko Dringende Operation ohne Karenzzeit Verminderte Elimination mit Akkumulation Verdacht auf Überdosierung Manifeste Blutung Adipositas, Untergewicht, Schwangerschaft Überprüfung der Patienten-Compliance

25 Drugmonitoring - WELCHES UFH, Argatroban, Bivalirudin Vitamin K-Antagonisten NMWH Fondaparinux Rivaroxaban, Apixaban Edoxaban Dabigatran ASS, Clopidogrel, Prasugrel Ticagrelor aptt PTZ, INR Anti-Xa-Aktivität Anti-Xa-Aktivität (kalibriert) Biophen DiXa-I Biophen DiIIa-I, Hemoclot DTI, Thrombinzeit Multiplate, VASP-P, INNOVANCE PFA PY, Verfify Now, u.ä.

26

27

28 Case Report 70a, weiblich STEMI DES vor 3 Mo, AF, St.p. TIA Nieren- und Leberfunktion unauffällig ASS + Clopidogrel + Dabigatran SH-Fraktur Dringlichkeit Risikoeinschätzung Gerinnungsanalytik Anästhesieverfahren Endoprothese OP wenn möglich < 48 Stunden Thrombose hoch Blutung mittel Standardtests + Drugmonitoring Allgemeinanästhesie Klinischer Pfad: Behandlung hüftnaher Frakturen bei zuvor antikoagulierten PatientInnen. BundesZielsteuerungskommission August 014 Perioperatives Management von PatientInnen mit Koronarstents unter dualer Antiplättchentherapie bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen. Empfehlungen der AGPG der ÖGARI - Update 013

29 Case Report 70a, weiblich STEMI DES vor 3 Mo, AF, St.p. TIA Nieren- und Leberfunktion unauffällig ASS + Clopidogrel + Dabigatran TRAP-Test ASPI-Test ADP-Test 31 U 98 U 89 U Gerinnungsanalytik Standardltests + Multiplate Therapie Keine Karenzzeit Dabigatran 48h Clopidogrel weiter Plan B TK

30 Case Report 70a, weiblich STEMI DES vor 3 Mo, AF, St.p. TIA Nieren- und Leberfunktion unauffällig ASS + Clopidogrel + Dabigatran TRAP-Test ASPI-Test ADP-Test 8U U U U U 89 U Gerinnungsanalytik Standardltests + Multiplate Therapie Keine Karenzzeit Dabigatran 48h ASS und Clopidogrel weiter? Plan B DDAVP, TK

31 Danke Blutungsanamnese bei Erstaufnahme