Perioperative. Gerinnungsstörungen Hämostasestörungen. Pathogenese. Klinischer Phänotyp. Endogene Faktoren. individuelles Risikoprofil

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1 Perioperative Gerinnungsstörungen Seminar BDT/DGTI, Bielefeld, April 2013 Hämostasestörungen Klinischer Phänotyp Blutung Thrombose Hämorrhagische Diathese (HD) Thromboembolische Erkrankung Pathogenese Endogene Faktoren individuelles Risikoprofil Hämorrhagische Diathese (HD) Thromboembolische Erkrankung 1

2 Pathogenese Exogene Risikofaktoren individuelles Risikoprofil Hämorrhagische Diathese (HD) Thromboembolische Erkrankung Periop. Gerinnungsstörungen Operativer Eingriff individuelles Risikoprofil Hämorrhagische Diathese (HD) Thromboembolische Erkrankung Perioperatives Hämostaserisiko Ein operativer Eingriff kann... - eine Gerinnungsstörung induzieren. - eine bestehende Gerinnungsstörung verstärken. 2

3 Präop. Ziele: Risikobewertung - Identifizierung von Patienten mit einem erhöhten Risiko für perioperative Gerinnungsstörungen. - Risikominimierung durch eine präoperative Vorbereitung und angepasste OP-Strategie. Präop. Risikoevaluation - Strukturierte Anamnese - Medikamentenanamnese - Laboranalytik Anamnese: Pro HD - Hämatome > 5 cm - Hämatome am Stammbereich - Suggilationen - petechiale Blutungen - Epistaxis nasi, rezidivierend, wechselseitig - nicht operationsadäquate Blutungen - Blutungen > 5 min bei kleineren Verletzungen - intraartikuläre/intramuskuläre Blutungen - organisch nicht erklärbare Hb-wirksame Menstruationsblutungen 3

4 Anamnese: Contra HD - leichte perimenstruelle Hämatomneigung - Hämatomneigung auf Extremitäten begrenzt - einseitiges Epistaxis nasi Anamnesebewertung Blutungsanamnese negativ durchlebte Risikosituationen* ja HD-Risikofaktor unwahrscheinlich nein nicht beurteilbar * Kinder: > Krabbelalter, operative Eingriffe Präop. Risikoevaluation - Strukturierte Anamnese - Medikamentenanamnese - Laboranalytik 4

5 Präop. Gerinnungsanalytik: Soll - hoher prädiktiver Wert (negativ und/oder positiv) - hohe Präzision - technisch einfach durchführbar - geringe Kosten Testspektrum Routineanalytik: - Thrombozytenzahl - Globalteste (aptt/quick-wert) Point-of-care testing : - In vitro Blutungszeit (PFA-100) Präop. Gerinnungsanalytik Parameter: Wertigkeit: Präzision: Handling: Thrombozytenzahl hoher positiver prädiktiver Wert eingeschränkter negativer prädiktiver Wert hoch einfach 5

6 Präop. Gerinnungsanalytik Parameter: Wertigkeit: Präzision: Handling: aptt und Quick-Wert mit konsekutiver Einzelfaktorenanalytik hoher positiver aber schlechter negativer prädiktiver Wert sehr gut einfach Platelet function analyser: Prinzip Präop. Gerinnungsanalytik Parameter: Wertigkeit: Präzision: Handling: PFA-100 hoher positiver prädiktiver Wert eingeschränkter negativer prädiktiver Wert gut einfach 6

7 Mögliches Testspektrum Parameter Thrombozytenzahl Globalteste In-vitro Blutungszeit Bewertung empfohlen selektiver Einsatz selektiver Einsatz In-vivo Blutungszeit? Blutungszeit und periop. Blutung Operationsart: Studiendesign: Tonsillektomie prospektiv Patientenzahl: Pat. mit postop. Blutungen: 38 Mittlere Blutungszeiten ohne Blutung: mit Blutung: 5,5 min 5,4 min Handler SD et al. Post-tonsillectomy hemorrhage: incidence, prevention and management. Laryngoscope 1986; 96: In vivo Blutungszeit: Wertung - Die Blutungszeit ist kein geeigneter präoperativer Screeningparameter. - Positiver prädiktiver Wert: < 5 %. - Schlechter negativer prädiktiver Wert. - In der HD-Diagnostik geeignet zum klinischen Staging. 7

8 Präoperatives Screening HD* Neg. Anamnese: Anamnese nicht beurteilbar: Pos. Anamnese: Thrombozytenzahl Thrombozytenzahl, aptt, Thromboplastinzeit bei hohem Risiko: in-vitro-blutungszeit hämostaseologische DD HD = hämorrhagische Diathese Kasuistik: 7-jähriges Mädchen - Tonsillektomie geplant - unauffällige Blutungsanamnese - präop. Thrombozyt.: /µl - operationsfähig: ja/nein? Kasuistik: 7-jähriges Mädchen - Tonsillektomie geplant - unauffällige Blutungsanamnese - präop. Thrombozyt.: /µl - operationsfähig: ja 8

9 Kasuistik: 7-jähriges Mädchen - Tonsillektomie geplant - Hämatomneigung, verlängerte Blutungen nach kleineren Verletzungen - präop. Thrombozyt.: /µl - operationsfähig: nein Kasuistik #1: 7-jähriges Mädchen - Tonsillektomie geplant - auffällige Blutungsanamnese - präoperatives Screening: aptt: 54 s (26 34s) Quick-Wert: 98% (70 120%) Thrombozyt.: /µl - Welche weitere Diagnostik? DD: APTT-Verlängerung - Faktorenmangel - von Willebrand Erkrankung - Antiphospholipid-Syndrom - Hemmkörperhämophilie 9

10 Kasuistik #1: 7-jähriges Mädchen - unauffällige Blutungsanamnese - präoperatives Screening: aptt: 54 s (26 34s) FVIII: 44% (70 120%) vwf-ag: 34% (60 95%) PFA-100: pathologisch - Diagnose: vwe-typ I - operationsfähig: nein Kasuistik #1: 7-jähriges Mädchen - Präoperative Vorbereitung: DDAVP 0,3 µg/kg KG + 1 g Tranexamsäure - intraoperativ: 20 mg/kg KG/h Tranexamsäure - 1. und 7. Tag postoperativ: wiederholte DDAVP-Gabe - vwf-konzentrat in Bereithaltung Intrazellulärer vwf Weibel- Paladebodies 10

11 Stimulierte vwf-freisetzung Thrombin Histamin VEGF Adrenalin Prostacyclin Vasopressin? V 2 -R? WPB Ca 2+ camp WPB: Weibel-Palade-Bodies Tranexamsäure (TXA) t-pa Fibrin Plasminogen Plasmin TXA Fibrin TXA: Dosierungsschemata Intravenös: Bolus: low-dose: high-dose: pauschal: Oral: mg/kg KG 1 g* 10 mg/kg KG/h mg/kg KG/h 1 g/8h* 3 x 1g * CRASH-2 trial. Lancet 2010; 376: 23-32, TXA: tranexamic acid 11

12 Kasuistik #1: 7-jähriges Mädchen - unauffällige Blutungsanamnese - vor nach DDAVP-Gabe: aptt: 54 s 35 s FVIII: 44% 187 % vwf-ag: 34% 127 % - operationsfähig: ja Präop. Patientenkohorten - klinisch-asymptomatische Patienten - gerinnungsgesund - gerinnungskrank - klinisch-symptomatische Patienten - iatrogene Risikopatienten Iatrogene Risikopatienten - antithrombotische Therapie - zytoreduktive Therapie - antikonvulsive Therapie

13 Präop. Risikoevaluation - Strukturierte Anamnese - Medikamentenanamnese - Laboranalytik Antithrombotika-Screen (I) Laborparameter Ergebnis bei klinisch relevanter Medikamentenwirkung ASS Clopidogrel/Pr asugrel/ Ticagrelor GPIIb-IIIa- Inhibitor Thrombozytenzahl > > > PFA-Epi > 160 s > 160 s > 160 s PFA-ADP < 121 s pathologisch pathologisch Multiplate ADP normal pathologisch pathologisch Multiplate TRAP normal normal pathologisch Gerinnungsmanagement Monotherapie mit Aggregationshemmer* Blutungsausmaß/ Op-Risiko begrenzt/ überschaubar bedrohlich/ hoch DDAVP/TXA Thrombozyten *außer GPIIb/IIIa-Inhibitor: hier immer Thrombozyten 13

14 Gerinnungsmanagement Duale Aggregationshemmung Thrombozyten fehlender Therapieerfolg/ lebensbedrohlich rfviia + Thrombozyten Antikoagulanzien: parenterale Antikoagulanzien Heparine Heparinoide direkte Thrombininhibitoren - oral wirksame Antikoagulanzien Vitamin-K-Antagonisten Marcumar direkte FXa-Inhibitoren Rivaroxaban/Apixaban direkte FIIa-Inhibitoren Dabigatran Antithrombotika-Screen (II) - APTT und INR - Fibrinogen - Thrombinzeit/Reptilasezeit - FXa-/FIIa-Inhibitionsaktivität 14

15 Anti-FXa-Bestimmung FXa AT + FXa AT-FXa chromogenes Substrat OD Anti-FXa-Bestimmung FXa LMWH AT + FXa AT-FXa chromogenes Substrat OD Anti-FXa-Bestimmung FXa Ri AT + FXa Ri-FXa chromogenes Substrat OD Ri = Rivaroxaban 15

16 TI-Test: Prinzip FIIa Dab + FIIa Dab-FIIi Rest-FIIa Dabigatran: Thrombin inhibition 1 1 Douxfils J et al. Thromb Haemost 2012; 107: Antithrombotika-Screen (II) Ergebnis bei klinisch relevanter Medikamentenwirkung Laborparameter Referenzbereich LMWH/ Fondaparinux Argatroban Bivalirudin Dabigatran VKA Xarelto Apixaban APTT < 35s pathologisch pathologisch pathologisch < 35s INR < 1,2 pathologisch pathologisch pathologisch < 1,2 Fibrinogen > 180 leicht erniedrigt > 180 > 180 > 180 Thrombinzeit < 21 pathologisch normal normal < 21 Reptilasezeit < 21 normal normal normal < 21 anti-fxa- Einheiten > 0,5 keine Reaktivität keine Reaktivität > 0,5 < 0,1 Thrombininhibitionstest keine Reaktivität Reaktivität keine Reaktivität normal 16

17 Präop. Management: OAT Medikation: Notfall: VK-Antagonisten 25 E/kg KG PPSB plus 10 mg VK i.v. OAT: orale Antikoagulanzientherapie, VK: Vitamin K Antithrombotika-Screen (II) Ergebnis bei klinisch relevanter Medikamentenwirkung Laborparameter Referenzbereich LMWH/ Fondaparinux Argatroban Bivalirudin Dabigatran VKA Xarelto Apixaban APTT < 35s pathologisch pathologisch pathologisch < 35s INR < 1,2 pathologisch pathologisch pathologisch < 1,2 keine Reaktivität Reaktivität keine Reaktivität normal Antithrombotika-Screen (II) Ergebnis bei klinisch relevanter Medikamentenwirkung Fibrinogen > 180 leicht erniedrigt > 180 > 180 > 180 Thrombinzeit < 21 pathologisch normal normal < 21 Reptilasezeit < 21 normal normal normal < 21 anti-fxa- Einheiten > 0,5 keine Reaktivität keine Reaktivität > 0,5 < 0,1 Thrombininhibitionstest Laborparameter Referenzbereich LMWH/ Fondaparinux Argatroban Bivalirudin Dabigatran VKA Xarelto Apixaban APTT < 35s pathologisch pathologisch pathologisch < 35s INR < 1,2 pathologisch pathologisch pathologisch < 1,2 Fibrinogen > 180 leicht erniedrigt > 180 > 180 > 180 Thrombinzeit < 21 pathologisch normal normal < 21 Reptilasezeit < 21 normal normal normal < 21 anti-fxa- Einheiten > 0,5 keine Reaktivität keine Reaktivität > 0,5 < 0,1 Thrombininhibitionstest keine Reaktivität Reaktivität keine Reaktivität normal 17

18 DOA-Antidot - Ein spezifisches Antidot ist für keines der neuen DOA verfügbar. DOA: clinical study Eerenberg et al, Circulation 2011; 124: Rivaroxaban: PPSB Eerenberg et al, Circulation 2011; 124:

19 PPSB: Wirkung FIX FIXa + FVIIIa FVIII FVIIa/TF FX FXa + FVa FV FXIII FII FIIa FXIIIa Fibrinogen Fibrin FMx DOA-Antidot: Fazit - Ein spezifisches Antidot ist für keines der neuen DOA verfügbar. - Rivaroxaban/Apixaban: PPSB kann wahrscheinlich die antikoagulatorische Wirkung minimieren. Dabigatran und PPSB Eerenberg et al, Circulation 2011; 124:

20 rfviia: Wirkung rfviia (100 µg*/kg KG) FX FXa + FVa FII FIIa * 5 KIE FEIBA*: Wirkung FEIBA (50 IE/kg KG) FX FXa + FVa FII FIIa * factor eight bypassing activity DOA-Antidot - Ein spezifisches Antidot ist für keines der neuen DOA verfügbar. - Dabigatran: rfviia und FEIBA können den Wirkspiegel senken. - Rivaroxaban/Epixaban: PPSB kann wahrscheinlich die antikoagulatorische Wirkung minimieren. 20

21 DOA: bedrohliche Blutung - sofortige Unterbrechung DOA-Gabe - Monitoring DOA-Wirkung - lokale hämostyptische Maßnahmen Rivaroxaban: Dabigatran: 50 IE/kg KG PPSB 100 μg (5 KIE)/kg KG rfviia oder 50 IE/kg KG FEIBA Riva./Epixa.: Notfalleingriffe - anti-fxa-einheiten < 0,5: gering erhöhtes Blutungsrisiko - anti-fxa-einheiten > 0,5-1,0: erhöhtes Blutungsrisiko Eingriffe mit niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko vertretbar - anti-fxa-einheiten > 1,0: stark erhöhtes Blutungsrisiko wenn med. vertretbar, Eingriff um 6-12 h verschieben Dabigatran: Notfalleingriffe - APTT < 1,3-fach verlängert, TZ < 60s: gering erhöhtes Blutungsrisiko - APTT 1,3 2-fach verlängert, TZ > 60s: erhöhtes Blutungsrisiko Eingriffe mit niedrigem bis mittlerem Blutungsrisiko vertretbar - APTT > 2-fach verlängert: stark erhöhtes Blutungsrisiko wenn med. vertretbar, Eingriff um 6-12 h verschieben 21

22 Perioperative Phasen präoperativ intraoperativ postoperativ Trauma: Todesursachen Todesursachen Häufigkeit (%) ZNS-Verletzung Hämorrhagischer Schock Massiver Blutverlust Multi-Organ-Versagen 2-10 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al. J Trauma 1995; 38: Tien H, Chu PTY, Brenneman F. Current Orthopaedics 2004; 18: Traumatische Blutung Trauma Gerinnungsstörung Organ-/Gefäßverletzung Blutung 22

23 TIC: Phänotyp - diffuse Blutungen - Schleimhautblutungen - fehlende Koagelbildung in Drainagen - Nachblutungen aus Punktionsstellen - pathologische Gerinnungsparameter TIC: Inzidenz % der Traumapatienten zeigen eine 1,5-fache Verlängerung der APTT, der Thromboplastinzeit und der Thrombinzeit. Brohi K et al. J Trauma 2003; 54: MacLeold et al. J Trauma 2003; 55: Roissant et al. Crit Care 2010; 14: R52 TIC: molecular mechanisms severe trauma? coagulopathy 23

24 Massiver Blutverlust Massiver Blutverlust* Verlustkoagulopathie * 70 kg Patient > 10 EKs/4h Verlustkoagulopathie - Der Verlust an Hämostasekomponenten kann vom Organismus durch Mobilisation von Reservekapazitäten oder durch Neusynthese nicht kompensiert werden. Blutverlust: Hämostaseparameter Parameter Grenzwert Prozentualer Blutverlust (95% Konfidenzintervall) 1 Fibrinogen 100 mg/dl 141 ( ) 2 Prothrombin 20% 201 ( ) 3 Faktor V 25% 229 ( ) 4 5 Faktor VII Reihenfolge Thrombozyten 20% 236 ( ) /µl 230 ( ) * Schweinemodell, Hippala et al

25 Trauma induced coagulopathy severe trauma massive blood loss loss of clotting factors/platelets coagulopathy TIC: Gerinnungsaktivierung - Verletzungsbedingt großflächiger Kontakt des Blutes mit TF-reichem Material. - Einschwemmung von TF-reichem Material in die Zirkulation ZNS-Trauma. TF TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets thrombin burst coagulopathy 25

26 TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets thrombin burst coagulopathy Anticoagulant functions of APC FIXa + FVIIIa FVIIIi PS + APC FX FXa + FVa FVi FII FIIa TM EPCR PC APC TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets thrombin burst generation of APC systemic anticoagulation coagulopathy 26

27 TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets hypoperfusion/anoxia thrombin burst generation of APC systemic anticoagulation coagulopathy Stimulierte t-pa-freisetzung Thrombin Azidose Adrenalin Prostacyclin Vasopressin PAR? V 2 -R? t-pa/pai Ca 2+ camp t-pa: tissue-type plasminogen activator TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets hypoperfusion/anoxia thrombin burst PA-release from ECs generation of APC hyperfibrinolysis systemic anticoagulation coagulopathy 27

28 TIC-Diagnostik: Ziele - Verschiedene Hämostasestörungen quantitativ zu erfassen. - Therapie-relevante Informationen zeitkritische Diagnostik TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets hypoperfusion/anoxia thrombin burst PA-release from ECs generation of APC hyperfibrinolysis systemic anticoagulation coagulopathy Blutverlust: Hämostaseparameter Parameter Grenzwert Prozentualer Blutverlust (95% Konfidenzintervall) 1 Fibrinogen 100 mg/dl 141 ( ) 2 Prothrombin 20% 201 ( ) 3 Faktor V 25% 229 ( ) 4 5 Faktor VII Reihenfolge Thrombozyten 20% 236 ( ) /µl 230 ( ) * Schweinemodell, Hippala et al

29 TIC: Laborparameter - Thrombozytenzahl - Thromboplastinzeit - Fibrinogenbestimmung - Thrombelastogramm Fibrinogenbestimmung Anteil an Volumenersatzmittel Messsystem 0,9% NaCl Dextran 70 HES % funktionell 0,81 (+1,3%) 0,93 (+16,0%) 0,93 (+16,0%) Clauss 0,79 (-1,3%) 0,90 (+12,5%) 0,86 (+ 7,5%) 40 % funktionell 0,64 (+6,7%) 0,76 (+26,0%) 0,73 (+21,7%) Clauss 0,62 (+3,3%) 0,76 (+26,0%) 0,69 (+14,8%) TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets hypoperfusion/anoxia thrombin burst PA-release from ECs generation of APC hyperfibrinolysis systemic anticoagulation coagulopathy 29

30 Fibrinolyse-TEG Zeitachse Max. Amplitude r-zeit k-zeit TIC-cascade severe trauma massive blood loss activation of the coagulation system loss of clotting factors/platelets consumption of clotting factors/platelets hypoperfusion/anoxia thrombin burst PA-release from ECs generation of APC hyperfibrinolysis systemic anticoagulation coagulopathy TIC: Laborparameter Zielgröße Verlustkoagulopathie/ Verdünnungskoagulopathie Parameter Fibrinogenbestimmung Thromboplastinzeit Thrombozytenzahl Thrombelastogramm Hyperfibrinolyse Thrombelastogramm Fibrinogenbestimmung APC-Dysfunktion - 30

31 Trauma: Management Polytrauma Blutabnahme: Trauma-Profil Staging: TIC-Risiko TIC-Risiko: hoch* - hämorrhagischer Schock/HAES-Gabe - instabile Beckenringfraktur - multiple Knochenbrüche - Leber-/Milzruptur - positiver FAST - offene Schädel-Hirn-Verletzung - BE < -6 - Patient vorbehandelt mit Antithrombotika * orientiert am TASH-Score, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie TIC-Risiko: mittel* - offene Femurfraktur - Hb < 9 g/dl * orientiert am TASH-Score, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie 31

32 TIC: Hämostasemangement Polytrauma Blutabnahme: Traumaprofil TIC-Risiko: hoch - mittel TXA 1g Bolus/1g über 8h 1 1 CRASH-2 trial. Lancet 2010; 376: 23-32, TXA: tranexamic acid CRASH-2 trial Study population: Treatment group: Control group: 20,211 trauma patients 1 g TXA bolus/1 g over 8 h Placebo All-cause mortality: 14.5% vs. 16% (p = ) Bleeding related mortality: 4.9% vs. 5.7% 1 CRASH-2 trial. Lancet 2010; 376: 23-32, TXA: tranexamic acid TIC: Management Staging: TIC-Risiko Ja High risk? Plasma/EK 1:1 3g Fibrinogen 32

33 TIC: Management Staging: TIC-Risiko Ja High risk? Nein - 3g Fibrinogen - Plasma/EK 1:1 Parameter-adjustierte Therapie Parameter-adjustierte Therapie Fibrinogenwert: - < 1,5 g/dl + weitere Blutung/SHT - < 0,5 g/dl 3 g Fibrinogen Quick-Wert: - < 50% + weitere Blutung/SHT - < 20% 50 IE/kg KG PPSB ohne parallele Gabe von Antithrombin SHT: subdurales Hämatom oder cerebrale Blutung Parameter-adjustierte Therapie Thrombozytentransfusion, wenn Thrombozytenzahl: - < /µl + weitere Blutung/SHT - < /µl + plasmatische Gerinnungsstörung - < /µl SHT: subdurales Hämatom oder cerebrale Blutung 33

34 Parameter-adjustierte Therapie Hyperfibrinolyse 1 g TXA als Bolus gefolgt von 20 mg/kg KG/h 3 g Fibrinogen Verlustkoagulopathie & Antithrombin - Eine Antithrombinsubstitution wird bei Unterschreiten einer Aktivität von 20 % empfohlen. - Eine generelle Kopplung zwischen PPSB-Substitution und Antithrombingabe ist nicht erforderlich.* * Expertenempfehlung Perioperative Phasen präoperativ intraoperativ postoperativ 34

35 Postop. Blutung: Pathogenese chirurgische Ursachen inadäquate Blutung Postop. Blutung: Pathogenese chirurgische Ursachen Hämostasestörung Hämostasestörung inadäquate Blutung Postop. HD: Indikatoren Pro: - diffuse Blutungen - Blutungen aus Injektionsstellen - Lagerungshämatome - prädisponierende Grunderkrankung Contra: - großvolumige Blutung - Blutung auf OP-Gebiet begrenzt HD = hämorrhagische Diathese 35

36 Postop. HD: Pathophysiologie Indirekt: - Grundvoraussetzungen für die Hämostasefunktionen gestört. metabolische Dysfunktion Direkt: - Dysfunktion einzelner Komponenten des Hämostasesystems. Synthesestörung, Verlust HD = hämorrhagische Diathese Thrombingenerierung: ph-wert T-AT complexes (ng/ml) ph: 7,4 ph: 7, Time after TF (min) Direkte postop. HD - Thrombozytopenie/-pathie - Faktorenmangel - Hyperfibrinolyse -... HD = hämorrhagische Diathese 36

37 Thrombozytopenie/-pathie Ursache: Bildungs- oder Umsatzstörung Diagnostik: Thrombozytenzahl (EDTA + Citrat) In-vitro Blutungszeit (PFA-100) Thrombozytenaggregometrie Bewertung: sichere Diagnosestellung möglich Postop. Blutung: Therapie Thrombozytenzahl < /µl Indikation zur Thrombozytensubsitution. Therapieziele: 1. Sistieren der Blutung 2. Signifikanter Anstieg der Thrombozytenzahlen 3. Normalisierung von Laborparametern z. B. PFA-100 Faktorenmangel Ursachen: Bildungsstörung, Umsatzstörung, Verlust Diagnostik: Globalteste Einzelfaktorenanalyse Bewertung: Definition kritischer Werte sichere Diagnosestellung möglich 37

38 Postop. Blutung: Therapie Klin. rel. Faktorenmangel Indikation zur Faktorensubstitution. Therapieziele: 1. Sistieren der Blutung 2. Signifikanter Anstieg des Faktorenpotenzials 3. Normalisierung der Globalteste/Einzelfaktoraktivitäten Postop. Blutung: Therapie V. a. Hyperfibrinolyse Indikation zur TXA-Gabe (großzügige Indikationsstellung) Fibrinogen < 100 mg/dl zusätzlich 3 g Fibrinogen Therapieziele: 1. Sistieren der Blutung 2. Unterbrechung der Hyperfibrinolyse 3. Labor: verminderter D-Dimeranstieg Postop. Blutung: Management therapiepflichtige Blutung ja laboranalytisches Korrelat nein gezielte Therapie eskalierende Therapie 38

39 Eskalierende Therapie (I) Antifibrinolytikum Tranexamsäure: 3 4 x 1g 100 mg/kg KG/h Eskalierende Therapie (III) DDAVP 0,3 µg/kg KG Antifibrinolytikum Tranexamsäure: 3 4 x 1g 100 mg/kg KG/h Eskalierende Therapie (III) aktivierte Gerinnungsfaktoren rfviia/feiba DDAVP 0,3 µg/kg KG Antifibrinolytikum Tranexamsäure: 3 4 x 1g 100 mg/kg KG/h 39

40 Aktivierter Faktor VII (rfviia) FX FXa TF rfviia TF = Tissue factor, FX = Faktor X TF-unabhängige Wirkung FX FXa FVIIa Thrombozyt F = Faktor, a = aktiviert Max. Substitutionstherapie - Thrombozytentransfusion Zielwert: > /µl - Fresh frozen plasma/ppsb Zielwerte: Quick-Wert: > 40 % aptt: < 1,5-fache des mittleren Referenzbereichs - Fibrinogen Zielwert: > 50 mg/dl 40

41 Faktor-VIIa-Therapie chirurgische Therapie + konservative Substitution nicht erfolgreich rfviia-gabe Bolus: 5 KIE*/kg KG * 100 µg rfviia-therapie: Bewertung nach 2tem rfviia-bolus ja Sistieren/Reduktion der Blutung nein weitere Substitution nach Klinik keine weitere rfviia-gabe Zusammenfassung (1) - Ein operativer Eingriff ist ein hämorrhagischer und thrombophiler Risikofaktor. - Präoperativ ist es das Ziel... - klinisch asymptomatische Gerinnungsstörungen zu identifizieren und risikoadaptiert zu behandeln. - die OP-Fähigkeit von Patienten mit Gerinnungsstörungen sicher zustellen. 41

42 Zusammenfassung (2) - Postoperative Blutungen sind in der Mehrzahl chirurgisch bedingt. - Postoperative Hämostasestörungen sind meist komplex. - Ursachen sind Synthesestörungen, Dysfunktionen und ein gesteigerter Metabolismus. - Diagnostische Ziele sind... - der Nachweis einer Hämostasestörung - die Identifizierung der kritischen Komponenten Zusammenfassung (3) - Mit den derzeitigen diagnostischen Möglichkeiten können diese Ziele nur partiell erreicht werden. - Eine individualisierte Therapie ist deswegen nicht grundsätzlich möglich. - In diesen Fällen wird ein eskalierendes Therapieschema mit den Komponenten TXA, DDAVP und rfviia empfohlen. Kasuistik: 45-jährige Pat. - Z. n. postoperativer Sepsis, Z. n. CVVH - Nasenbluten, Blutungen aus Punktionsstellen - Labor: Thrombozyten: /µl aptt: 39 s (26 34 s) Quick-Wert: 45% (70 120%) Fibrinogen: 560 mg/dl - Diagnose?, Therapie? 42

43 Kasuistik: 45-jährige Pat. - Nasenbluten, Blutungen aus Punktionsstellen - Labor: Thrombozyten: /µl aptt: 39 s (26 34 s) Quick-Wert: 45% (70 120%) Fibrinogen: 560 mg/dl - Diagnose: Vit.-K-Mangel Therapie: 10 mg Vit.-K i.v. Kasuistik: 45-jährige Pat. - Nasenbluten, Blutungen aus Punktionsstellen - Labor (8h nach Vit.-K-Gabe): Thrombozyten: /µl aptt: 39s 31s (26 34s) Quick-Wert: 45% 72% (70 120%) Faktor VII: 31% 84% Kasuistik: 64-jähriger Pat. - elektive ACVB - schwieriges weaning von HLM - ECMO - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Thoraxverschluss nicht möglich 43

44 Kasuistik: 64-jähriger Pat. - elektive ACVB, ECMO - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Thoraxverschluss nicht möglich - Bisherige Therapie: TXA 1 g/h, FFP:EK 1:1, PPSB, Fibrinogen, Thrombozyenkonzentrate Kasuistik: 64-jähriger Pat. - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Thrombozyten: /µl aptt: 33 s (26 34 s) Thrombinzeit: 18 s (< 21 s) Quick-Wert: 65% (70 120%) Fibrinogen: 160 mg/dl (> 150 mg/dl) Kasuistik: 64-jähriger Pat. - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Thrombozyten: /µl aptt: 33 s (26 34 s) Thrombinzeit: 18 s (< 21 s) Quick-Wert: 65% (70 120%) Fibrinogen: 160 mg/dl (> 150 mg/dl) Anti-FXa-E.: 0,08 TEG: unauffällig PFA: nicht relevant verlängert 44

45 Kasuistik: 64-jähriger Pat. - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Thrombozyten: /µl aptt: 33 s (26 34 s) Thrombinzeit: 18 s (< 21 s) Quick-Wert: 65% (70 120%) Fibrinogen: 160 mg/dl (> 150 mg/dl) Anti-FXa-E.: 0,08 TEG: unauffällig PFA: nicht relevant verlängert - Diagnose/Beurteilung: akute postoperative hämorrhagische Diathese unklarer Genese Kasuistik: 64-jähriger Pat. - Thrombozyten: /µl aptt: 33 s (26 34 s) Thrombinzeit: 18 s (< 21 s) Quick-Wert: 65% (70 120%) Fibrinogen: 160 mg/dl (> 150 mg/dl) Anti-FXa-E.: 0,08 TEG: unauffällig PFA: nicht relevant verlängert - Diagnose/Beurteilung: akute postoperative hämorrhagische Diathese unklarer Genese - TXA/DDAVP Kasuistik: 64-jähriger Pat. - post HLM massive Blutung, diffuser Blutungstyp - Diagnose/Beurteilung: akute postoperative hämorrhagische Diathese unklarer Genese nach TXA/DDAVP keine Besserung - Therapie: 100 μg/kg KG (5 KIE) rfviia - Verlauf: nach erstmaliger rfviia-gabe Besserung der Blutung nach dritter rfviia-gabe Normalisierung der Blutungssituation 45