NOAC s und NOPAI s - perioperativ

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Hermann Schneider
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1 NOAC s und NOPAI s - perioperativ Manfred Gütl Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

2 NOPAI s Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

3 G2003

4 G2003

5 Zusätzliche Risikofaktoren für eine Stentthrombose Klinische Prädiktoren Hohes Alter Akutes Koronarsyndrom Diabetes Mellitus Low Ejection Fraction Frühere Brachytherapie Nierensinsuffizienz Angiographische Prädiktoren Langer Stent Multiple Gefäßläsionen Überlappende Stents Stents an Ostien, Bifurkationen Kleine Gefäße Suboptimale Stentresultate interdisziplinäre case-by-case Entscheidung

6 ESC/ESA Guidelines Eur Heart J 2009

7 Perioperatives Management von PatientInnen mit Koronarstents unter dualer Antiplättchentherapie vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen Empfehlung der ÖGARI 2009 Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 55-9; Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2008; 22: 81-94; Anaesthesist 2007;56:401-10; Anästh Intensivmed 2007; 48: S153-8 Geringes Blutungsrisiko Mittleres Blutungsrisiko Hohes Blutungsrisiko Hohes Thromboserisiko OP möglichst verschieben** Aspirin weiter OP möglichst verschieben** Aspirin weiter OP möglichst verschieben** interdisziplinär: Clopidogrel weiter Clopidogrel stopp case-by-case Geringes Thromboserisiko Aspirin weiter Clopidogrel weiter Aspirin weiter Clopidogrel stopp Aspirin stopp Clopidogrel stopp ** BMS > 6 Wochen nach Stentimplantation, DES > 12 Monate nach Stentimplantation

8 NOAK s Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

9 Expertendiskussion am 1. International ICU-Thromboprophylaxis Day in Critical Care Medicine Wien Severe intraop bleeding in a patient on NOACs: Would you take lab tests? If yes, which? What would you use for reversing the NOAC? PCC (II, VII, IX, X) FEIBA (II, VIIa, IX, X) rfviia FFP When and how much?

10 Ausschluss von therapeutischer Dosis des NOAC Routinegerinnungstests im Normalbereich (ab 3. h nach Einnahme)

11 Verdacht auf Überdosierung von Dabigatran INR (Quick PT) > 2 oder INR (Owren PT) > 1,5 aptt > 90 s Lindahl. Thromb Haemost 2011; 105: 371-8

12 NOACs: Welcher Labortest und wann? Spitzenspiege: 1-4 h nach Einnahme Talspiegel: h nach Einnahme Information an und vom Zentrallabor CE-standardisierte Testssysteme mit adäquater Kalibration

13 Parameter Interferenz Dabigatran PTZ (%) TZ (s) aptt (s) Fibrinogen (Claus) g/l Faktor VIII, IX, XI, XII (%) Faktor II, V, VII, X (%) Faktor XIII (%) APC Resistenz (s/ratio) Protein C Aktivität (%) Protein S Aktivität (%) Antithrombin (chromogen via IIa) Antithrombin (chromogen via Xa) (%) Plasminogenaktivität (chromogen) (%) vwf:rco (%) vwf:ag (%) Interferenz Rivaroxaban Lupusantikoagulans (s) ÖGLMKC June 2011

14 Medikamenteninteraktionen: Dabigatranetexilat Resporptionsverstärkung durch P-Glykoproteininhibitoren: Chinidin, Amiodaron, Verapamil, Clarithromycin Resorptionsverringerung durch P-Glykoproteininduktoren: Johanniskraut, Rifampicin Protonenpumpenhemmer: keine relevante Interaktion

15 Medikamenteninteraktionen: Rivaroxaban Wirkungsverstärkung durch: Antimykotika, antivirale Substanzen, Gerinnungshemmer Wirkungsverringerung durch: Antiepileptika, Johanniskraut, Rifampicin

16 Blutungen oder Thrombosen durch Drug-Drug-Interactions vermeide: NSAR plus Antikoagulantien beachte Blutungssymptome: SSRI plus Antikoagulantien vermeide: alte Antiepileptika plus alte & neue orale Antikoagulantien

17 Drug-Monitoring und Drug-Measurement Überdosierung prothrombotische Therapie bei Blutung oder Notfall-OP reduzierte Elimination (renale oder hepatische Insuffizienz) begleitende kritische Erkrankung Medikamentenkombinationen und -interaktionen Übergewicht, Schwangerschaft, Alter Kombination von VTE Risikofaktoren Patientencompliance

18 REVERSIERUNG von Rivaroxaban di-xa 50 U/kg PPSB (Beriplex P/N ) war effektiv in Ratten (nicht 25 U/kg) Perzborn. Pathophysiol Haemost Thromb 2010:37:A10 (abstract) 50 U/kg PPSB (Cofact ) war effektiv bei Probanden Eerenberg. Circulation 2011;124:1573 theoretisch: rfviia (wie bei indirekter Xa-Inhibition) Bijsterveld. Circulation 2002;106:2550 and Br J Haemoatol 2004;124:653 in der Pipeline: Faktor X Analogon

19 REVERSIERUNG von Dabigatran 50 U/kg PPSB (Beriplex P/N ) stoppt Blutung in Ratten van Ryn. Pathophysiol Haemost Thromb :A94 (abstract) 50 U/kg PPSB (Cofact ) war ineffektiv bei Probanden Eerenberg. Circulation 2011;124:1573 theoretisch: FEIBA, rfviia van Ryn. Haematologica 2008;93:148 (abstract) rfviia (war ineffektiv bei Melagatranreversierung) Wolzt. Thromb Haemost 2004;91:1090 nicht-pharmakologische Elimination: Hämodialyse in der Pipeline: neutralisierender Antikörper Van Ryn. JACC 2011;57:E1130

20 Management der NOAC-induzierten Blutung Kozek. In: Intensivmedizin. Eckhart, Forst, Briegel (8. eds). ecomed MEDIZIN 2012 Lebensbedrohliche bzw. organgefährdende Blutung 1. Prokoagulante Therapie: Prothrombinkomplexkonzentrat PPSB (alternativ: FEIBA, rfviia) 2. Stopp des NOAC 3. Allgemeine Hämostaseförderung Korrektur von Hypothermie, Azidose, Elektrolytstörungen, 4. Korrektur von sekundär akquirierten Gerinnungsstörungen Korrektur von Hyperfibrinolyse, Gerinnungsfaktorenmangel, Nach Blutstillung Wiederaufnahme des NOAC (in niedriger Dosierung) Nicht lebensbedrohliche Blutung, aber Abfall der Hämoglobinkonzentration 1. Stopp des NOAC 2. Allgemeine Hämostaseförderung Korrektur von Hypothermie, Azidose, Elektrolytstörungen, 3. Korrektur von sekundär akquirierten Gerinnungsstörungen Korrektur von Hyperfibrinolyse, Gerinnungsfaktorenmangel, Nach Blutstillung Wiederaufnahme des NOAC (in niedriger Dosierung) Petechien, Hämatome, aber kein Abfall der Hämoglobinkonzentration 1. Reduktion der NOAC-Dosierung

21 Kein Reversierungsversuch mit FFP bei NOAC-induzierter Blutung Stroke 2011; 42:3594 mangelnde Wirksamkeit Systematischer Review Crit Care 2011; 15: R239 relevante Komplikationen

22 Neuraxiale Anästhesie: Therapiepausen UFH prophylaktisch UFH therapeutisch LMWH prophylaktisch LMWH therapeutisch Karenz (h) vor Intervention (2 x HWZ) aptt im Referenzbereich anti-xa im Referenzbereich 2 Fondaparinux 36 6 Argatroban 2 4 Dabigatran 26 4 Lepirudin 4,5 4 Rivaroxaban 16 3 Apixaban 23 3 Danaparoid anti-xa im Referenzbereich 2 OAK INR < 1,4 sofort Folgedosis (h) (6-Cmax)

23 Neuraxiale Anästhesie und neue Antikoagulantien Karenz (h) vor Intervention (2 x HWZ) Folgedosis (h) (6-Cmax) Argatroban 2 (4) 4 (2) Dabigatran 26 (KI) 4 Rivaroxaban 16 (22-26) 3 (4-6) Apixaban 23 (20-30) 3 (4-6) ÖGARI-Empfehlung (ESA guideline) ~ 24 h vorher und ~ 6 h nachher

25 ESA guideline 2013 Management of severe periop bleeding

28 Empfehlungen: Regionalanästhesia & Antikoagulantien - ESA guideline Eur J Anaesthesiol 2010;27: app.oegari.at

30 Neue Antikoagulantien im Vergleich

31 Conclusio Hochpotente Substanzen TAH, Thrombininhibitoren -Anti IIa, Anti X a Indikationsbereiche zunehmend (FA, Ischämie, VTE, PE) KI: künstliche Herzklappen (?) Anwendung entsprechendes know how Compliance, Monitoring, Reversierung problematisch Medikamente der Zukunft in der modernen Antikoagulation!!!

32 Danke für die Aufmerksamkeit Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 2, A-8036 Graz,

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