Philosophische Frage. Haben Sie mehr Angst vor einer Thrombose oder vor einer Blutung?

Transkript

1 Philosophische Frage Haben Sie mehr Angst vor einer Thrombose oder vor einer Blutung?

2 Op-INDIKATION und NEUE ORALE ANTIKOAGULANZIEN!! work in progress!! OA Dr. Peter PERGER Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin Facharzt für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin mit Blutbank Krankenhaus der Stadt Wien Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel

3

4 Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen. Kenngrößen des Wiener Krankenanstaltenverbundes 12 Spitäler 11 Geriatriezentren bzw. Pflegewohnhäuser systemisierte Akut systemisierte Pflegebetten ~ stationäre Aufnahmen pro Jahr ~ 3,4 Mio. Ambulanzbesuche pro Jahr Ø 7,2 Tage Verweildauer in Spitälern ~ MitarbeiterInnen

5 verbrauchte Erythrozytenkonzentrate im KAV (In ganz Österreich wurden 2010 laut ÖBIG ~ EK benötigt)

6 Thrombembolierisiko vs. Blutungsgefahr Risikoevaluierung (Komorbiditäten + fördernde Faktoren) pharmakologische Prophylaxe mechanische Prophylaxe vs. Diagnoseproblematik (Labor, Röntgen, US) Befolgung von (vorhandenen) Leitlinien

7 Feststellungen bez. NOAC Zulassungen sind erteilt NOAC sind effektiv, kurze HWZ spezifische Antidota nicht verfügbar kein verlässliche Interpretation von Analysenergebnissen bez. Blutungs- bzw. Thromboseneigung Beeinflussung derzeit gebräuchlicher Gerinnungstests z.t. undurchschaubare Einflüsse von: Komedikation (z.b. mit gerinnungsbeeinflußenden Arzneimitteln) Organdysfunktion Patientencompliance verschiedene Dosierungen uvam.

8 Zitratblut einer Patientin mit 89 a ohne Renalinsuffizienz VHF, Zuweisung: Generatorwechsel für morgen, Freigabe Gerinnung? Hemoclot DTI: 0,30µg/ml (300µg/l bzw ng/ml) Parameter Wert Einheit Normwerte PTZ * 55 % INR * 1,5 2,0-3,5 (Therapie) Fibrinogen (n. Clauss) * 1,51 g/l 2,40-5,00 Thrombinzeit * > 80 s 10,0-17,0 aptt * 57,5 s Halbmayer, Wien, 2011 Aus: Stangier J, Clemens A. Clin Appl. Thromb Haemost 2009; E-pub 2009 Aug...2 x 1 Pradaxa 110 mg, heute 8 Uhr 1 Tbl. genommen... (Blutabnahme 12:40h) d.h. 4,5 Std. nachher

9 Statement (Prof. Volker Kiefel) Blutungen sind die häufigste Nebenwirkung aller Antithrombotika. Der klinische Schweregrad reicht von einer verstärkten Hämatomneigung bis zur lebensbedrohlichen Blutung. Im Falle von bedrohlichen Blutungen wird die Prognose wesentlich von der Halbwertszeit des eingesetzten Antikoagulans oder Thrombozytenfunktionshemmers sowie durch die Verfügbarkeit einer Antidotstrategie bestimmt. NB 1: Vit-K-Antagonisten senken Thrombembolierisiko bei VhFl. um 68 % (ArchInternMed, 1994) NB 2: Paracelsus ( ): Allein die Menge macht das Gift

10 Antidotstrategien bei medikamenteninduzierten Blutungen (mod. nach Pötsch und Madlener) Medikament (HWZ) Unfraktioniertes Heparin Protamin Antidotstrategie Niedermolekulares Heparin Fondaparinux (Arixtra, h) Danaparoid-Natrium (Orgaran, 25h sc.; 7h iv.) Hirudin (Refludan, 1.3 h) Argatroban (Argatra ) Rivaroxaban (Xarelto, 7 11 h) Dabigatran (Pradaxa, h) Vitamin-K-Antagonisten Acetysalicylsäure Thienopyridine Antifibrinolytika Protamin bei eingeschränkter Wirksamkeit Ultima ratio: rfviia (off label use) Ultima ratio: rfviia (off label use) Hämofiltration, Ultima ratio: rfviia (off label use) Ultima ratio: rfviia (off label use) PPSB?, Ultima ratio: rfviia (off label use) PPSB, FFP, HD, Ult. ratio: rfviia (off label use) PPSB, Vitamin K (z.b.: Konakion ) DDAVP (z.b.: Octostim ), Thrombozytenkonz. DDAVP (z.b.: Octostim ), Thrombozytenkonz. Tranexamsäure (Cyclokapron ), FFP

11 Erste Hinweise (1) frühzeitige Meldung von NOAC-Patienten durch die aufnehmenden Ärzte (Anamnese!) frühzeitige Verlegung bzw. rechtzeitige Bestellung von Blutprodukten (z.b.: Thrombozytenkonzentrate - Verfügbarkeit und Bereitstellungszeit beachten!), Transportzeiten beachten Blutgruppe und aktueller Antikörpersuchtest verpflichtend (Mindestlagerstand Konserven und Gerinnungsfaktoren anpassen) zusätzliche Interaktionen mit gerinnungsbeeinflussenden Arzneimitteln und Phytopharmaka vermeiden

12 Thrombozytenschädigende Arzneimittel ASS, NSAR, Metamizol, Clopidogrel, Zytostatika u.a. Immunsuppressiva Anti-HIV-Mittel Virustatika (Zovirax ) Amiodaron (Sedacorone ) Antibiotika (Augmentin, Rocephin, Ciproxin, Zienam, Tazonam, Bactrim ) Pilzmittel (Vfend ) div. RR-Senker: β1-blocker (Concor ), Angiotensin II Antagonisten (Blopress ), ACE-Hemmer (Renitec, Acecomb,Cosaar ) Parkinsonmittel (Levodopa, Madopar ) Antileptica (Convulex ) Dantrolen Trizyklische Antidepressiva (Sinequan ) Neuroleptica (Risperdal ) Protonenpumpenhemmer (Nexium, Agopton, Losec ) Lipidsenker (Zocord ) Furosemid (Furon, Lasix ) Glibencamid (Glucobene, Euglucon, Amaryl ) Antiöstrogenika (Nolvadex ) LMWH (Ivor, Fragmin, Lovenox ) Gingko, Ginseng und viele andere mehr * Langzeiteinnahme

13 Erste Hinweise (2) Denken an: Hämostatika (wie Antifibrinolytika), Fibrinkleber, lokale Hämostyptika (wie QuickClot, HemCon ), Packing, Tamponade, lokale Druckverbände Umstechung, Umspritzung (ev. endoskopisch) interventionelle Radiologie (Embolisation) einschalten Notfallkoffer Blutung!? (NL, Israel) cave: Reoperation! (Zeitpunkt der letzten antithrombot. Gabe) Cell Saver bereithalten (stand by?!) Last but not least: Gerinnungsfaktor 6 = erfahrenes Chirurgenteam Eingriffsrisiko: nicht immer klinisch bedeutsam vorhanden! (Kataraktop, Zahn-..)

14 Endoskopisches Vorgehen (auszugsw.) Eingriff ASS Thienopyridine OAK Niedriges Blutungsrisiko: Gastro-, Coloskopie +/- Biopsie fortsetzen fortsetzen fortsetzen ERCP ohne Sphinkterotomie fortsetzen fortsetzen fortsetzen Polypektomie im Colon < 1 cm fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) Intestinale Stentung fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) Hohes Blutungsrisiko: absetzen (auf LMWH umstellen) absetzen (auf LMWH umstellen) Polypektomie im Colon > 1 cm fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) absetzen (auf LMWH umstellen) PEG-Anlage fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) ERCP mit Sphinkterotomie fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) Ösophagusvarizenligatur fortsetzen absetzen (auf ASS umstellen) absetzen (auf LMWH umstellen) absetzen (auf LMWH umstellen) absetzen (auf LMWH umstellen)

15 Antithrombotika: Produktübersicht PRADAXA (= Dabigatran, Fa. Böhringer- Ingelheim) XARELTO (= Rivaroxaban, Fa. Bayer) ELIQUIS (= Apixaban, Fa. Bristol-Myers) Antiaggregantien (Thienopyridine): BRILIQUE (= Ticagrelor, Fa. AstraZeneca) EFIENT (= Prasugrel, Fa. Lilly) NB: diese 5 Zusammenfassungen in Wordformat unter peter.perger@wienkav.at abrufbar

16 PRADAXA (= Dabigatran / Fa. Böhringer-Ingelheim) Kapseln zu 75 und 110 mg, oral einzunehmen Wirkung: stark wirksamer, kompetitiver, reversibler direkter Thrombinhemmer* / Prodrug Indikation (USA + EU-Zulassung vorhanden): Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren der folgenden Risikofaktoren: vorausgegangener Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie linksventrikuläre Ejection Fraction < 40% symptomat. Herzinsuff., NYHY 2 Alter 75 a Alter 65 a bei Diabetes mell., KHK oder arterieller Hypertonie Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nur nach elektivem chirurgischen Hüft- und Kniegelenksersatz Therapiedauer: langfristig * Patienten sollen (wie bei Marcoumar) einen Ausweis bekommen

17 PRADAXA : Dosierung ad 1) Standarddosierung bei Vorhofflimmern 150 mg 2 x täglich (1 0 1) Dosierung für besondere Patientengruppen: 110 mg 2 x täglich: empfohlen für folgende Patientengruppen:» Patienten älter als 80 Jahre» Begleitmedikation mit Verapamil (z.b. ISOPTIN ) zu erwägen bei:» Patienten mit hohem Blutungsrisiko und mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (KrCl ml/min)» Patienten zwischen a mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thrombembolierisiko» Patienten mit Gastritis, Ösophagitis und gastro-ösophagealem Reflux ad 2) Standarddosierung zur Prävention einer VTE: 220 mg 1 x täglich Patienten nach elektiver KTEP: 220 mg einmal täglich (2 x 110 mg); 1 4 h postop. mit einer Kapsel oral beginnen und anschließend mit 2 Kapseln über insgesamt 10 Tage fortsetzen Patienten nach elektiver HTEP: 220 mg einmal täglich (2 x 110 mg); 1 4 h postop. mit einer Kapsel oral beginnen und anschließend mit 2 Kapseln über insgesamt 28-35Tage fortsetzen Dosierung für besondere Patientengruppen: 150 mg (2 x 75 mg tgl.): bei mittelgradiger Beeinträchtigung der Nierenfunktion (KrCl ml/min) bei gleichzeitiger Einnahme von Amiodaron (SEDACORONE ), Chinidin oder Verapamil (z.b.: ISOPTIN ) Alter > 75 a

18 PRADAXA (2) Anwendung mit Vorsicht: bei Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko, angeborene u./o. erworbene Gerinnungsstörungen, Thrombozytopenie oder funktionelle Thrombozytendefekte, aktive ulzerierende gastrointestinale Erkrankung, kürzlich durchgeführte Biopsien oder schweres Trauma oder intrakranielle Blutungen oder chir. Eingriff an Hirn, Rückenmark oder Augen, bakterielle Endokarditis Kontraindikationen (Verschreibungsfibel vorgesehen): nicht gesicherte bzw. eingeschränkte Hämostase Organschäden, die das Blutungsrisiko erhöhen akute, klinisch relevante Blutung Kinder und Jugendliche bei eingeschränkter Nierenfunktion (KrCl. < 30 ml/min) bei Leberenzymwerten > 2-fache des oberen Grenzwertes glz. Behandlung mit Chinidin Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff bzw. sonstige Bestandteile [z.b. Farbe Gelborange S (E 110)] liegender Spinal- oder Epiduralkatheter

19 PRADAXA (HWZ) Halbwertszeit (dosisun-, aber nierenabhängig): Stunden, nach Op Stunden Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran vor einem elektiven Eingriff: Kreatinin- Clearance HWZ in h Bei höherem Blutungsrisiko Standardrisiko > 80 ml/min 13 (11 22) 2 Tage 24 h >50 - < 80 ml/min 15 (12 34) 2-3 Tage 1 2 Tage > 30 - < 50 ml/min 18 (13 23) 4 Tage 2 3 Tage (> 48 h) < 30 ml/min 27 (22 35) 2 5 Tage > 5 Tage + Bei akutem Eingriff sollte dieser, wenn möglich, erst 12 h nach der letzten Einnahme erfolgen. + Faustregel: pro 10 ml/min reduzierter Kreatinin-Clearance ist mit einem 11%-igen Wirkspiegelanstieg zu rechnen

20 PRADAXA (3) Überdosierung: bis 2 h nach Einnahme noch Aktivkohle nützlich / cave: schnelle Anschlagzeit (0.5-2h nach Einnahme bis max. Spiegel) Ausscheidung: hauptsächlich renal (zu 85% / 80% unverändert), dialysefähig, 6% per Faeces Reboundphänomen: kein Hinweis darauf Nebenwirkungen: Blutungen (bei etwa 14 % der Probanden, davon % schwere Bl., aber dtl. reduzierte Zahl an intracraniellen Bl., dafür dtl. vermehrte GI-Bl.) Hämatome, Haut- und Wundblutung, Nasenbluten, Einstichstellenblutung rektale bzw. hämorrhoidale Blut., Hämaturie, Anämie, selten Thrombozytopenie ALT-Erhöhung Dyspepsie*, Diarrhoe, Nausea, Brechreiz * Hauptabbruchgrund (20%!!) bez. Patientencompliance

21 PRADAXA : Anwendung mit Vorsicht bei Erkrankungen/Eingriffen mit besonderem Blutungsrisiko: angeborene u./o. erworbene Gerinnungsstörungen Thrombozytopenie oder funktionelle Thrombozytendefekte kürzlich aufgetretene gastrointestinale Blutung, schweres Trauma oder intrakranielle Blutungen kürzlich durchgeführte Biopsien oder chir. Eingriff an Hirn, Rückenmark oder Augen bakterielle Endokarditis bei Begleitmedikation mit Verapamil (z.b. ISOPTIN ) bei Begleitmedikation mit Amiodaron (SEDACORON ) bei glz. Anwendung von Clarithromycin (z.b. KLACID ) bei glz. Anwendung von ASS (Acetysalicylsäure), Clopidrogel und dauerhaft von NSAR s mit einer Eliminationshalbwertszeit > 12h

22 PRADAXA (WW) Wechselwirkungen: die gleichzeitige Gabe von möglicherweise das Blutungsrisiko erhöhender Wirkstoffe ist nicht untersucht worden und könnte das Blutungsrisiko erhöhen: unfraktioniertes Heparin, LMWH, Heparinderivate (Fondaparinux, Desidurin), thrombolytische Wirkstoffe, GPIIb/IIIa-Rezeptorantagonisten, Ticlopidin, Prasugrel, Dextran, Sulfinpyrazon, Rivaroxaban und Vitamin-K-Antagonisten Gabe von P-Glycoprotein-Inhibitoren: Amiodaron (Dosisanpassung nur für venöse Thromboembolieprohylaxe nach elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz: 150 mg einmal täglich), Chinidin (Dosisanpassung nur für venöse Thromboembolieprohylaxe nach elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz: 150 mg einmal täglich), Verapamil (bei gleichzeitiger Gabe Dosisreduktion in beiden Indikationen), Clarithromycin (keine Dosisanpassung) Ketoconalzol, Itraconazol, Tacrolimus und Ciclosporin sind kontraindiziert Dronedaron: gleichzeitige Anwendung mit Pradaxa wird nicht empfohlen. Posaconazol: gleichzeitige Anwendung mit Pradaxa wird nicht empfohlen. die gleichzeitige Anwendung von P-Glykoproteininduktoren wie: Rifampicin (z.b. RIFOLDIN ), Carbamazepin, Phenytoin, Proteasehemmer (inkl. Ritonavir) oder Johanniskrautpräparaten (z.b. TRAUMEEL, JARSIN, MEMORIA uvam.) sollte vermieden werden. NB: Katheterspülungen mit unfraktioniertem Heparin aber erlaubt keine pharmakolog. Wechselwirkungen mit NSAR (Diclofenac) bekannt, aber Blutungsneigung bei Eliminationshalbwertszeit > 12 Stunden ASS-Dosierungen bis 100 mg werden gut vertragen, aber Blutungsneigung

23 PRADAXA : Antidot keines vorhanden (derzeit in Entwicklung) dialysefähig (dzt. wenig Erfahrung verfügbar), Diurese fördern 1. FFP empfohlen 2. PPSB möglich 3. Off-label-use Bericht mit Faktor VIIa (NovoSeven ) vorhanden, detto bez. FEIBA experimentelle Belege (Haney CS, Circulation 2011 / Elise S. Eerenberg: Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin Complex Concentrate, Circulation 2001; 124: ) Absetzen vor geplanten Eingriffen: bei normaler Nierenfunktion 24h präop., bei eingeschränkter Nierenfunktion bzw. erhöhtem Blutungsrisiko siehe obige Tabelle Bridging: Österreichische Expertenempfehlung für verschiedene Indikationen in Druck

24 PRADAXA : Labormonitoring (1) laut Zulassung generell kein Monitoring (wie bei Marcoumar) nötig dzt. österr. CE-gekennzeichnet: Hemoclot DTI Test (thrombinabhängiger Gerinnungstest / (noch) nicht für Befundungszwecke zugelassen / nicht ausreichend evidenzbasiert / erwartete Spitzenspiegel (2h nach p.o. Einnahme) von 100/200 mg Dabigatran bei Gesunden: ca. 0.07/0.12 µg/ml bzw. 70/120 µg/l (Stangier J., Br.J. Clin Pharamcol 2007; 64: ) ein aptt-wert > 80 sec. im Talspiegel deutet auf eine Überdosierung hin lt. Hersteller erhöhtes Blutungsrisiko bei Überschreiten untenstehender Werte im Talspiegel (through-level), d.h. VOR Einnahme der nächsten Pradaxadosis: 1 x 220 mg (Orthopädie): > 0,07 µg/ml (Talspiegel, Std nach letztem Pradaxa) 2 x 150 mg (VHF): > 0,20 µg/ml (Talspiegel, Std nach letztem Pradaxa) eine normale TZ weist auf die Abwesenheit eines klinisch relevanten gerinnungshemmenden Effektes von Dabigatran hin (Unterdosierung bzw. Einnahmefehler / Patientencompliance) PTZ ist NICHT aussagekräftig bez. Blutungsneigung NEU: regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktionsparameter empfehlenswert

25 PRADAXA : Labormonitoring (2) NB 1: alle o.a. Tests weisen nicht auf den möglichen Umfang des Blutungsrisikos hin NB 2: optimale Abnahmezeitpunkt für Compliance / quantitativen Wirksamkeitsnachweis ist 2 h nach letzter oraler Einnahme (= Spitzenspiegel, maximaler Wirkstoffspiegel) bzw. Talspiegel (= minimaler Wirkstoffspiegel: 10 16h bzw h je nach Einnahmeform), für Hinweis Überdosierung/Blutungsneigung NB 3: für eine Interpretation dieser Tests ist es für das bestimmende Labor daher unbedingt nötig auf der Zuweisung anzugeben a) wann die Blutabnahme war, b) wann und c) welche Dosis zuletzt eingenommen wurde

26 PRADAXA : Labormonitoring (3) Gerinnungsanalysen: allgemeine oder spezielle Gerinnungsanalysen nur nach Absetzen von Dabigatran oder zumindest im Talspiegel abnehmen! [mit steigenden Dabigatran-Konzentrationen von 0,05 bis 0,48 µg/ml (= µg/l) kommt es im Plasma zur zunehmenden Beeinflussung und Fehlbefundung fast aller Gerinnungsanalysen] mit steigender Dabigatrankonzentration werden folgende Gerinnungsparameter verändert: sinkend: PTZ (in %), Fibrinogen, Faktoren VIII, IX, XI, XII + XIII deutlich, II, V, VII + X etwas schwächer gleichbleibend: von Willebrand Aktivität, AT III (über Xa), Protein C Aktivität und andere immunologische Untersuchungen steigend: INR, aptt, Thrombinzeit bis Unmessbarkeit, APC-Resistenz, Protein S Aktivität, AT III (über IIa), Lupusantikoagulanz *Quelle: Statement Neue Orale Antikoagulanzien der ÖGLMKC und der ÖQUASTA, Juni 2011,

27 Fallbeispiel aus der Ambulanz Mann, 80 a, Abklärung wegen familiärem vwd... Parameter Ergebnis Ref. PTZ 69% INR 1,3 APTT 80s FIB 2,3 g/l 2,4-5,0 AT-III 88% PFA-Epinephrin 96s PFA-ADP 77s vwf-act 148% vwf-ag 139% F VIII:c 12% F XIII Act 51% ThrAggr Arachidonsre 50 U ThrAggr ADP 42 U ThrAggr Ristocetin 95 U ThrAggr TRAP 113 U x 110 mg Pradaxa (Dabigatran) p.o./die wegen VHF (damals noch nicht in EU zugelassen): letzte Einnahme um 06: mg, Blutabn.: 08:30... Hemoclot DTI: 190 µg/l bzw ng/ml Halbmayer, Wien, 2011 Aus: Stangier J, Clemens A. Clin Appl. Thromb Haemost 2009; E-pub 2009 Aug.

28 PRADAXA : FDA!! NB 1: die FDA hat nur der höheren Dosis (150 statt 110 mg tgl.) ihre Zustimmung erteilt, da die unwiederbringlichen Defekte eines Insults bzw. systemischer Emboli größere klinische Bedeutung haben als eine Blutung. In der RELY-Studie (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy / Pat.) waren die Blutungsepisoden (> 2 Ery.Konz., Hb > 2.0) zw. 110 mg (2.71%), 150 mg (3.11%) und Warfarin (3.36% / dtl. kürzere HWZ als Marcoumar) nahezu ident, die 150mg aber deutlich besser im Verhindern von Schlaganfällen und Thromboembolien. NB 2: Fa. Böhringer-Ingelheim hat Ratgeber für Ärzte zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern und Ratgeber für Ärzte zur Primärprävention von venösen Thromboembolien sowie einen Pradaxa-Patientenausweis erstellt

29 XARELTO (= Rivaroxaban) / Fa. Bayer) Tabletten zu 10 mg hoch selektiver direkter Inhibitor von F Xa ab mittelschwerer Nierenfunktionsstörung ab mittelschwerer Leberfunktionsstörung (Child Pugh B + C) HWZ: 7 11h mit steigender Rivaroxabankonz. werden folgende Parameter verändert: steigend: INR, aptt, APC-Resistenz, Protein S Aktivität, AT III (über Xa), Lupusantikoagulanz sinkend: PTZ,, Faktoren II, V, VII, VIII, IX, X, XI + XII deutlich gleichbleibend: Thrombinzeit, Fibrinogen, von Willebrand Aktivität, AT III (über IIa), F XIII, Protein C Aktivität

30 ELIQUIS = Apixaban / Fa. Bristol- Myers + Fa. Pfizer Tabletten zu 2.5 mg reversibler, direkter Xa-Inhibitor Dosis: 2 x 2.5 mg tgl. ab schwerer Nierenfunktionsstörung ab schwerer Lebererkrankung Halbwertszeit: ca. 12h Ausscheidung: 25% Faeces, 30 % renal, Rest biliär und intestinal Gerinnungsanalysen: verlängert: aptt, PTZ, erhöht INR vermindert: PTZ, exogene und endogene Gerinnungsfaktoren beeinflusst Lupusantikoagulanzdiagnostik

31 Cave: Interaktionen Coumarine plus ASS bzw. NSAR: plasmat. UND thrombozytäre Gerinnung wird Coumarine plus Protonenpumpenhemmer (PPI): Coum. werden Cytochrom-P450-vermittelt abgebaut >>> PPI s hemmen dieses Enzym und erhöhen damit Coumarinwirkung Coumarine plus Johanniskrautpräparate (Jarsin, Memoria, Traumeel uvam.): letztere fördern abbauende Enzyme für Coum. >>> Wirkungshemmung Coumarine plus Gingkopräp. (Ceremin, Tebofortan uam.): Gefahr von Hirnblutungen SSRI alleine sind schon Thrombozytenaggregationshemmer (= Serotoninwiederaufnahmehemmer: Antidepressiva wie Cipralex, Ennos, Fluctine, Gladem, Pram, Seropram, Seroxat, Tresleen ) SSRI plus NSAR/ASS: steigern das Risiko gastrointestinaler Blutungen von Faktor 2.6 (s.o.) auf 15.6!! (Alternative: Paracetamol, Mexalen, schwache Opioide) ASS plus Ibuprofen (Adolorin, Dolgit, Nureflex, Brufen uam.): verhindert Wirkung von ASS >>> Thromboseneigung OAC plus NSAR: 11-fach erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko

32 Vorgehen geplant + Bridging 5 Tage vor Op. letzte Einnahme NOAC 1 Tag keinerlei antithromb. Therapie 3 Tage LMWH (Dosis je nach zugrundeliegender Erkrankung und patientenindividueller Risikobeurteilung) letzte LMWH-Gabe: prophylaktische D.: > 12 h vor Op therapeutische D.: > 24 h vor Op Post-Op. LMWH weiter (> 6h nach Op-Ende) ab 4. postop. Tag wieder an NOAC denken keine überlappende Gabe LMWH und NOAC

33 Vorgehen geplant ohne Bridging Bei niedrigem Thromboserisiko (z.b.: CHADS2- Score 0-2, VTE > 12 Monate) Dabigatran (Pradaxa ) zuletzt 3 Tage vor OP Rivaroxaban (Xarelto ) und Apixaban (Eliquis ) zuletzt 2 Tage vor Op Vor-Op.Tag: 0 Op.Tag: Dabigatran 1 4 h postop. Rivaroxaban 4 6 h postop. Apixaban 12 24h postop. oder LMWH > 6h postop. nach Konsolidierung des postoperativen Blutungsrisikos wieder an NOAC denken

34 Perioperative Strategy Kozek. In: Intensivmedizin. Eckhart, Forst, Briegel 8eds. ecomed MEDIZIN 2012

35 Vorgehen akut wenn möglich 2 HWZ verstreichen lassen kein spezifisches Antidot verfügbar keine Empfehlungen für notfallmäßige Reversierung vorliegend Erfahrungen: Rivaroxaban + Apixaban: eher mit PPSB Dabigatran: eher mit akt. PPSB, rfviia bzw. Hämodialyse allg.: Vorgehen wie bei sonstigen perioperativen Blutungen (vide Empfehlungen für Management der TIC = traumainduzierte Koagulopathie)

36 Zusammenfassung (1) zusätzliche Risikofaktoren: Alter, Geschlecht ( > ), BMI (> 30), card. (NYHA III + IV) oder renale Insuffizienz, Malignom, Hormontherapie, mechan. Herzklappe, VTE-Zeitpunkt, cerebrale Ischämien, akute Infektion, Schwangerschaft, Thrombophilie, Dilution, Hämofiltration, Op-Dauer uam. cave: Kumulationseffekte (Medikation!, Immobilisation!, Reboundphänomen?) Wahrscheinlichkeit eines thromboembolischen Ereignisses während der ungeschützten Phase extrapolieren (CHADS-Score) Hämatom: Wundinfektion, Wundheilung, Kompression benachbarter Organe, Gerinnungsaktivierung (wirkt fibrinolytisch) Einnahme der letzten therapeutischen Dosis engmaschige postop. Überwachung

37 Zusammenfassung (2) frühzeitig agieren darf antithrombot. Therapie abgesetzt werden? muss sie überhaupt abgesetzt werden? Antagonisierung möglich und sinnvoll? Bridging möglich? Grad der Thromboemboliegefährdung? zusätzliche Risikofaktoren vorhanden (Blutungsanamnese!!)? optimale perioperative Bedingungen schaffen! (Cell Saver, Normothermie, Vermeiden gerinnungsbeeinflußender Medikation, uvam.) > immer patientenindividuelle Entscheidung

38 ÖGARI - Empfehlung Blutungsfragen Beobachten Sie folgende Blutungsarten ohne Grund: vermehrt spontanes Nasenbluten vermehrt blaue Flecken an untypischen Stellen oder punktförmige Blutungen Gelenksblutungen oder Blutungen in Weichteile oder Muskel Blutungen nach dem Zahnziehen längeres oder verstärktes Nachbluten nach Schnittverletzungen Nachblutungen nach Operationen abnormale Blutungsneigung bei Blutsverwandten (v.a. Eltern oder Geschwister) auffällige Wundheilungsstörungen bekannte Blutungsstörung Nur für Frauen zu beantworten: verstärkte Regelblutung vom 1.Tag an (Dauer > 7 Tage / > 7 Binden am Tag)

39 o Appendix I: Fragebogen zur präoperativen Erhebung der Blutungsanamnese (gelb unterlegt: vom Patienten zu lesen und auszufüllen) Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung oder Thrombose festgestellt worden? Beobachten Sie folgende Blutungsarten - auch ohne erkennbaren Grund? 1a Nasenbluten (ohne andere Ursachen wie Schnupfen, trockene Luft, starkes Nasenputzen etc.) N Nein N Nein N Nein J Ja J Ja J Ja Zusatzfragen u. Notizen des Arztes: wenn JA Diagnose erfragen 2 immer schon nur saisonal HNO-Befund vorhanden bei Medikamenteneinnahme arterielle Hypertonie Grade 1 Level A 1b blaue Flecken oder punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm, auch ohne sich anzustoßen) N Nein J Ja unfallträchtige Tätigkeiten immer schon bei Medikamenteneinnahme c Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile oder Muskel 2 Beobachten Sie bei Schnittwunden und/oder Schürfwunden ein längeres Nachbluten? N Nein N Nein J Ja J Ja über 5 Minuten typische Verletzung, Nassrasur bei Medikamenteneinnahme Gab es in Ihrer Vorgeschichte längeres / verstärktes Nachbluten beim Zahnziehen? N Nein J Ja über 5 Minuten war Nachbehandlung nötig bei Medikamenteneinnahme Gab es in Ihrer Vorgeschichte eine verstärkte Blutung während oder nach Operationen? N Nein J Ja welche Operation war die Blutung tatsächlich über der Norm Heilen Ihre Wunden schlecht ab? N Nein J Ja lange nässend, klaffend Vereitern Kelloidbildung Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle von Blutungsneigung? 7a Nehmen oder nahmen Sie in letzter Zeit Medikamente zur Blutverdünnung ein? (z.b. Sintrom, Marcoumar, Plavix, Tiklide, Thrombo-ASS, Herz-ASS, Colfarit etc.) N Nein N Nein J Ja J Ja Verwandtschaftsgrad Diagnose bekannt 2 Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme b Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein, auch frei-verkäufliche (nicht vom Arzt verordnete)? (z.b. Aspirin, Thomapyrin, Voltaren, Proxen, Seractil, Xefo etc.) N Nein J Ja 8 Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre Monatsblutungen verlängert (> 7 Tage) und/oder verstärkt (häufiger Binden/Tamponwechsel)? N Nein J Ja seit Menarche 2 Konsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; (2) Konsultation: Gerinnungsteam; (3) Konsultation: Facharzt für HNO; (4) Konsultation: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Konsultation: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in

40 Persönliche Bemerkungen eine Entkoppelung höhere antithrombotische Effektivität gegen niedere Blutungsrate ist dzt. nicht möglich Zulassung trotz fehlendem Antidot und begleitender Laborkontrollmöglichkeit!! > anästhesiologische Herausforderung antithrombotischer Effekt aber zumindest gleichwertig, (wahrscheinlich) besser als unter Kumarinen wesentlich schnellere Anschlagzeit und daher Wirksamkeit Blutungsepisoden zahlenmäßig gleich? (Definition Blutung fraglich; Veränderung intracranial > gastrointestinal; 3- fache höhere + schwerere intraoperative Blutungsneigung) frühzeitigere Interventionen notwendig (endoskopisch, chirurgisch) Patientencompliance besser!? viel mehr Ausschlusskriterien gegenüber Kumarinen viel mehr Fehlverschreibungen? (vide Japan: Verschreibungen, 81 UAW, 5 letal) in 5 10 Jahren hat Marcoumar wahrscheinlich ausgedient

41 Unsere Aufgabe: Real-World-Register zur tatsächlichen optimalen Einschätzung notwendig ( Entscheidend wird sein, ob eine bessere Effektivität auch eine bessere Prognose mit sich bringt oder ob ein etwaiger Benefit durch ein höheres Blutungsrisiko wieder aufgehoben wird ) >>> Die ÖGARI Arbeitsgruppe AGPG (Perioperative Gerinnung) richtet ein Register namens NOAC-LINE (auf ein. Mit der dringlichen Bitte um Meldungen (vide Marcoumarhistorie)

42 Management of NOAC-induced bleeding Kozek. In: Intensivmedizin. Eckhart, Forst, Briegel 8eds. ecomed MEDIZIN 2012 Lebensbedrohliche bzw. organgefährdende Blutung Nicht lebensbedrohliche Blutung, aber Abfall der Hämoglobinkonzentration 1. Prokoagulante Therapie: PPSB (50 IU/kg > alternativ: FEIBA, rfviia) 2. Stopp des NOAC 3. Allgemeine Hämostaseförderung Korrektur von Hypothermie, Azidose, Elektrolytstörungen, 4. Korrektur von sekundär akquirierten Gerinnungsstörungen Korrektur von Hyperfibrinolyse, Gerinnungsfaktorenmangel, Nach Blutstillung Wiederaufnahme des NOAC (Dosis ) 1. Stopp des NOAC 2. Allgemeine Hämostaseförderung Korrektur von Hypothermie, Azidose, Elektrolytstörungen, 3. Korrektur von sekundär akquirierten Gerinnungsstörungen Korrektur von Hyperfibrinolyse, Gerinnungsfaktorenmangel, uam. Nach Blutstillung Wiederaufnahme des NOAC (Dosis ) Petechien, Hämatome, aber kein Abfall der Hämoglobinkonzentration 1. Reduktion der NOAC-Dosierung

43