Verändert sich die Reha-Motivation im Verlauf einer kardiologischen Rehabilitation?

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1 Verändert sich die Reha-Motivation im Verlauf einer kardiologischen Rehabilitation? Melanie Jagla 1, Nadine Koslowski 2, Ulrich Kiwus 3 & Toni Faltermaier 4 1 Hochschule Magdeburg-Stendal Fachbereich Angewandte Humanwissenschaften Osterburger Straße Stendal 2 Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str Günzburg 3 Reha-Zentrum Bad Nauheim - Klinik Wetterau Zanderstr Bad Nauheim 4 Universität Flensburg Institut für Gesundheits-, Ernährungs- und Sportwissenschaften Auf dem Campus Flensburg jagla.melanie@gmail.com Hintergrund: Ziel der kardiologischen Rehabilitation ist das Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung und das Auftreten von Folgeerkrankungen. Das Konstrukt der Reha-Motivation wird in der bisherigen Rehabilitations-Forschung nur wenig beachtet. Methodik: Patienten der kardiologischen Rehabilitation wurden zu Beginn und zum Ende der Maßnahme mit dem PAREMO-20 befragt. Die Datenanalyse, in der parametrische und multivariate Verfahren genutzt wurden, wurde mit SPSS 18 durchgeführt. Ergebnisse: Die Patienten beschrieben zum Ende der Rehabilitation einen Wissenszuwachs hinsichtlich ihres Informationsstandes sowie die Reduktion des seelischen Leidensdrucks und der körperbedingten Einschränkungen. Geringe Geschlechts- und Indikationsspezifische Unterschiede waren nachweisbar; Patienten mit Myokardinfarkt beschrieben im Vergleich zu Patienten mit Bluthochdruck (zu T1) deutlich mehr soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn, und Patienten mit KHK gaben zum Ende der Reha an, deutlich mehr körperbedingte Einschränkungen zu haben als Patienten mit Bluthochdruck. Diskussion: Neben der Senkung von Mortalität und Morbidität sollte ein weiteres Ziel der Rehabilitation sein, Reha-Nachsorge-Maßnahmen weiter zu etablieren bzw. die Motivation zur Teilnahme an einem Nachsorge-Programm zu wecken, da diese bisher nicht oft genutzt werden. Die Durchführung von Maßnahmen zur Lebensstiländerung sollte zur Sicherung des Reha-Erfolges weiter ausgebaut und ggf. begleitende psychische Störungen sollten diagnostiziert mitbehandelt werden. Zur Steigerung und Aufrechterhaltung der Reha-Motivation sollten weiterhin möglich PartnerInnen bzw. Bezugspersonen in die Rehabilitation integriert werden.

2 1 Hintergrund Herz-Kreislauf-Erkrankungen zählen derzeit und mit steigender Tendenz zu den häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen (SE09) und im Jahr 2011 waren in Deutschland chronisch ischämische Herzkrankheit, akute Infarkte sowie Herzinsuffizienz die häufigsten Todesursachen (St13). Der Rehabilitation von kardiologischen Erkrankungen wird, neben der Akutbehandlung, eine hohe Bedeutung zugeschrieben, da im Rahmen der Rehabilitation eine Lebensstiländerung angestrebt wird, die das Fortschreiten der Erkrankung oder das Auftreten von Folgeerkrankungen verhindern soll. Während der Rehabilitation sollte ein individuelles Vorgehen im Sinne des bio-psychosozialen Modells, d.h. Arbeit im multiprofessionellen Team, und die Berücksichtigung der Teilhabe (ICF-Basierung) fokussiert werden (Mü11), um Risikofaktoren (Ba05) und somit auch die Morbidität und die Mortalität zu verringern und die Lebensqualität zu erhöhen (Ha12; La10). Die Kompensation von Einschränkungen und Verlusten, die Krankheitsverarbeitung und der Erhalt/ die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sind weitere Ziele von Rehabilitationsmaßnahmen (BB11). Das Konstrukt der Reha-Motivation, welches die Bereitschaft und die Fähigkeit des Rehabilitanden, an einer Leistung zur Teilhabe konstruktiv mitzuwirken, kennzeichnet und sowohl die Rehabilitationsprognose als auch den Rehabilitationserfolg wesentlich mitbestimmt ( wird in der bisherigen Rehabilitations-Forschung nur wenig beachtet. Aus diesem Grund beschäftigt sich die vorliegende Studie mit der Frage, ob sich die Reha-Motivation im Verlauf einer kardiologischen Rehabilitation verändert sowie ob es geschlechts- und krankheitsspezifische Unterschiede in der Reha-Motivation gibt. 2 Methodik Testbeschreibung: In der vorliegenden Untersuchung wurde der Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation (PAREMO 20; Nü05) verwendet. Das Verfahren besteht aus 20 Items, die auf einer 4-stufigen Skala (1= stimmt nicht bis 4= stimmt ) zu beantworten sind, und sich folgenden Dimensionen zuordnen lassen: Seelischer Leidensdruck (3 Items [Bsp.: Ich leide stark unter seelischen Beschwerden. ], α=.91), Körperbedingte Einschränkungen (4 Items [Bsp.:Ich leide stark unter körperlichen Beschwerden. ], α=.82), Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn (4 Items [Bsp.: Wenn es mir schlecht geht, kümmert sich eher jemand um mich als sonst. ], α=.71), Änderungsbereitschaft (3 Items [Bsp.: Ich bin fest entschlossen, mich zu ändern. ], α=.83), Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen (3 Items [Bsp.: Ich weiß wenig darüber, wie eine Rehabilitationsbehandlung abläuft. ], α=.74) und Skepsis (3 Items [Bsp.: Ich bin mir unsicher, ob mir hier geholfen werden kann. ], α=.67). Der Skalenwert ergibt sich aus der Summer der Items pro Skala; hohe Werte stehen dabei für eine hohe Ausprägung auf der jeweiligen Skala - außer bei der Skala Skepsis. Nach Alter, Geschlecht und Indikation getrennte Normwerte liegen für den PAREMO-20 vor (Nü05). Thies und Kollegen zeigten in einer teststatistischen Überprüfung an N=1193 onkologischen Patienten z.t. geringere Reliabilitätskoeffizienten als in der Originalliteratur, stellten Belege für die Validität dar und replizierten die sechs PAREMO-20- Faktoren vollständig (Th08).

3 Datenerhebung und -auswertung: Die Datenerhebung fand von Januar bis Juni 2012 im Reha-Zentrum Bad Nauheim, Klinik Wetterau bzw. zum Follow-up postalisch statt. Zum ersten Messzeitpunkt (T1) nahmen 92 Probanden an der Untersuchung teil, zum zweiten Messzeitpunkt (T2) 82 und zum dritten Messzeitpunkt (T3; follow up drei Monate nach Beendigung der Reha; Juni 2012) wurden 73 Probanden befragt, ob sie an einer Reha-Nachsorgen teilnehmen. Die Patienten wurden zu Beginn (T1, Ende Januar bis Ende Februar 2012) und nach ca. drei Wochen zum Ende (T2, Mitte/Ende Februar bis Mitte März 2012) der Reha-Maßnahme mit Hilfe des PAREMO 20 befragt. Die Berechnungen beziehen sich ausschließlich auf die 82 Probanden, die zu T1 und T2 an der Studie teilnahmen. Die Datenanalyse wurde mit SPSS 18 vorgenommen, zur Anwendung kamen parametrische und multivariate Verfahren. 3 Ergebnisse Stichprobenbeschreibung: Die n=82 Patienten waren durchschnittlich 56 Jahre alt (SD=6, Range 46-65), 65.5% waren männlich. Die selbstberichtete Indikation, die zur Inanspruchnahme der Reha führte, wurde zu drei Kategorien zusammengefasst und war in n=30 Fällen (37.5%) koronare Herzkrankheit und in n=27 Fällen erhöhten Blutdruck und andere Risikofaktoren (32%) (30.5%), 25 Probanden (30.5%) beschrieben einen ein Herzinfarkt. Reha-Motivation im Verlauf: Es zeigten sich erwartungsgemäß statistisch signifikante Veränderungen im zeitlichen Verlauf der Rehabilitation bei den Skalen Informationsstand bezüglich Reha-Maßnahmen, Seelischer Leidensdruck und Körperbedingte Einschränkungen (Tab. 1). In einer Befragung drei Monate nach Beendigung der Reha (n=73 Probanden) gaben nur sechs Probanden (7.3%) an, ein Reha-Nachsorge- Programm zu besuchen. Tabelle 1: Veränderung der Reha-Motivation im Verlauf der Reha Skala (Range Skalenwerte) T1 M / SD Seelischer Leidensdruck (3-12) 6.06 / 2.43 Körperbedingte Einschränkungen (4-16) Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (4-16) T2 M / SD 5.67 / 2.37 Statistische Prüfung T; p, d T=2.242; p=.028 d= / / 3.27 T=2.097; p=.039 d= / / 2.84 T=-.,302; p=.763 d= -.02 Änderungsbereitschaft (3-12) 9.21 / / 2.08 T=1.542; p=.127 d=.14 Informationsstand bezüglich Reha- Maßnahmen (3-12) 9.02 / / 1.70 T=-5.041; p=.000 d= -.57 Skepsis (3-12) 5.76 / / 1.79 T=-.832; p=.408 d= -.09 Reha-Motivation geschlechts- und indikationsspezifisch: Es zeigten sich kaum geschlechtsspezifische Unterschiede in der Reha-Motivation; Rehabilitandinnen beschrieben zu Beginn der Rehabilitation einen stärkeren Seelischen Leidensdruck (T1 :

4 M=5.64, SD=2.29; T2 : M=6.86, SD=2.53; T=2.242, p=.028, d=-.51) und zum Ende der Rehabilitation gaben sie an, einen größeren Informationsstand bezüglich Reha- Maßnahmen (T2 : M=9.76, SD=1.76; T2 : M=10.93, SD=1.28; T=5.041, p=.0001, d=-.76) zu haben als zu Beginn der Reha. Zwischen den drei klinischen Gruppen waren nur geringe Unterschiede in der Reha- Motivation nachweisbar. Patienten mit Z.n. Herzinfarkt wiesen zu Beginn der Reha die höchsten Werte hinsichtlich der Skala Soziale Unterstützung und Krankheitsgewinn auf und unterschieden sich signifikant von den Patienten mit Bluthochdruck. Zum Ende der Rehabilitation waren Unterschiede in Bezug auf Körperliche Einschränkungen nachweisbar; die Patienten mit KHK wiesen die höchsten Werte auf und unterschieden sich deutlich von den Patienten mit Bluthochdruck (Tab. 2). Tabelle 2: Unterschiede in der Reha-Motivation zwischen den drei klinischen Gruppen Skala (Range Skalenwerte) Gruppe Infarkt (n=25) M/ SD Seelischer Leidensdruck (3-12) 5.92 / 2.48 Körperbedingte Einschränkungen (4-16) Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (4-16) Änderungsbereitschaft (3-12) 8.84 / 3.09 Informationsstand bzgl. Reha- Maßnahmen (3-12) I Gruppe II Hypertonie (n=27) M/ SD 1. Messzeitpunkt 6.67 / / / / / / 2.48 Skepsis (3-12) 5.80 / 2.02 Seelischer Leidensdruck (3-12) 5.60 / 2.58 Körperbedingte Einschränkungen (4-16) Soziale Unterstützung & Krankheitsgewinn (4-16) 9.24 / / 2.04 Änderungsbereitschaft (3-12) 8.32 / 2.04 Informationsstand bzgl. Reha-Maßnahmen (3-12) Skepsis (3-12) 5.96 / / / / Messzeitpunkt 5.74 / / / / 2.14 Gruppe KHK (n=30) M/SD 5.60 / / / / / / / 2.25 III Stat. Prüfung F; p, ŋ 2 post-hoc-vergleich (Scheffé) F= 1.40; p=.253, ŋ 2 =.034 F=.38; p=.680, ŋ 2 =.010 F= 4.69; p=.012, ŋ 2 =.106 post-hoc I vs. II F=.67; p=.513, ŋ 2 =.017 F=.05; p= 955, ŋ 2 =.001 F=.30; p=.746, ŋ 2 =.007 F=.02; p=.976, ŋ 2 = / 3.18 F= 3.43; p=.037, ŋ 2 =.080post-hoc: II vs. III 9.07 / / 2.07 F= 2.28; p=.109, ŋ 2 =.055 F= 1.78; p=.176, ŋ 2 = / / / 1.80 F=.320; p=.727, ŋ 2 = / / 1.89 F=.14; p=.872, ŋ 2 =.003

5 4. Diskussion und Ausblick Der Fokus wird im medizinischen Versorgungssystem immer häufiger auf die Rehabilitation von kardiovaskulären Erkrankungen gelegt, da hier nicht nur die weitere Kuration im Rahmen der Anschlussheilbehandlung erfolgt, sondern parallel tertiärpräventive Maßnahmen im Sinne einer Lebensstiländerung angeboten werden, um dem Ziel der Senkung von Mortalität und Morbidität sowie der Erhöhung der Lebensqualität (Ha12; La10) näher zu kommen. Ein bisher weniger berücksichtigtes, aber trotz dem sehr wichtiges Ziel einer Rehabilitation sollte es sein, Reha-Nachsorge-Maßnahmen weiter zu etablieren bzw. die Motivation zur Teilnahme an einem Nachsorge-Programm zu wecken, da diese bisher nicht oft genutzt werden. Zur Erfassung der Reha-Motivation wurde der Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation (PAREMO 20;) zu Beginn und zum Ende einer kardiologischen Rehabilitation eingesetzt. Die Patienten beschrieben zum Ende der Rehabilitation einen Wissenszuwachs hinsichtlich ihres Informationsstandes bezüglich der Reha-Maßnahmen, eine Reduktion des seelischen Leidensdrucks und der körperbedingten Einschränkungen. Geschlechts- und Indikationsspezifische Unterschiede waren nachweisbar; Patientinnen wiesen zum ersten Messzeitpunkt einen größeren seelischen Leidendruck und zum Ende der Reha größeres Wissen in Bezug auf ihren Informationsstand auf, die Ergebnisse entsprechen den Ergebnissen von Thies und Kollegen (Th08). Es konnten keine Mittelwertunterschiede hinsichtlich der Skala Veränderungsbereitschaft nachgewiesen werden. Auffällig ist insgesamt, dass weniger als 10% der Patienten (n=6) an einem Reha-Nachsorge-Programm teilnahmen. Hinsichtlich der Nicht-Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten ist aber zu beachten, dass noch immer keine flächendeckende Versorgung gewährleistet ist und die einzelnen Akteure oft nur unzureichend vernetzt sind (BB11), aus diesem Grund rücken Selbsthilfeangebote, die oft auch schon während der Reha thematisiert werden, in den Fokus (LNK11). Cooper und Kollegen (Co99) gehen davon aus, dass neben der Reha-Motivation auch weitere Konstrukte, wie z.b. subjektive Krankheitstheorien und die gesundheitsbezogene Lebensqualität bzw. die subjektiv empfunden psychische Belastung die (erfolgreiche) Teilnahme an einer Rehabilitation/ einem Nachsorge-Programm beeinflussen. Aus diesem Grund sollten sich zukünftige Forschungsvorhaben nicht ausschließlich mit dem Konstrukt der Reha- Motivation beschäftigen, sondern weitere wichtige psychologische Aspekte einbeziehen, um ein umfassenderes Bild zur Erklärung der Inanspruchnahme von Rehabilitations- Maßnahmen und der Reha-Motivation zu erhalten. Im Rahmen der Reha sollte die Durchführung sekundär- und tertiärpräventiver Angebote wie Schulungsmaßnahmen zur Lebensstiländerung weiter ausgebaut werden, um den Reha-Erfolg auch stabil zu halten (Ba05), weiterhin sollten gerade bei lebensbedrohlichen Erkrankungen wie einen Myokardinfarkt auch evtl. auftretende psychische Störungen diagnostiziert und mitbehandelt werden. Härter und Kollegen (Hä02) konnten zeigen, dass 36% der Patienten einer kardiologischen Rehabilitation unter mittlerer bis starker psychischer Belastung litten; die Prävalenz psychischer Störungen lag bei 20%. Ein weiterer wichtiger Punkt im Rahmen der Steigerung und Aufrechterhaltung der Reha-Motivation und somit der Compliance, was schließlich zum (auch langfristigen) Reha-Erfolg führt, ist der Einbezug von PartnerInnen bzw. Bezugspersonen (Di04; Fr06).

6 Literatur Ba05 Baberg, H.T., Uzun, D., Zeeuw de, J., Sinclair, R., Bojara, W., Mügge, A. & Schubmann, R. (2005). Gesundheitsförderung durch eine stationäre Rehabilitation - Langzeiteffekte von Schulungsmaßnahmen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Das Herz, 30, BB11 Buschmann-Steinhage, R. & Brüggemann, S. (2011). Veränderungstrends in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 54, Co99 Cooper, A., Lloyd, G., Weinman, J. & Jackson, G. (1999). Why patients do not attend cardic rehabilitation: role of intentions and illness beliefs. Heart, 82, Di04 DiMatteo, M.R. (2004). Social support and patient adherence to medical treatment: A meta-analysis. Health Psychology, 23, Fr06 Franks, M.M., Stephens, M.A.P., Rook, K.S., Franklin, B.A., Keteyian, S.J. & Artinian, N.T. (2006). Spouses provision of health-related support and control to patients participating in cardiac rehabilitation. Journal of Family Psychology, 20, Hä02 Härter, M., Baumeister, H., Reuter, K., Wunsch, A. & Bengel, J. (2002). Epidemiologie komorbider psychischer Störungen bei Rehabilitanden mit muskuloskelettalen und kardiovaskulären Erkrankungen. Die Rehabilitation, 41, Ha12 Hahmann, H.W. (2012). Kardiologische Rehabilitation. Aktueller Stand und zukünftige Anforderungen. DOI: /s Online-Publikation: Das Herz. La10 Laimer, H. (2010). Update: Kardiologische Rehabilitation. Journal für Kardiologie Austrian Journal of Cardiology, 17, LNK11 Lindow, B., Naumann, B. & Klosterhuis, H. (2011). Kontinuität der rehabilitativen Versorgung - Selbsthilfe und Nachsorge nach medizinischer Rehabilitation der Rentenversicherung. Selbsthilfegruppenjahrbuch. Gießen: Deutsche Arbeitsgemeinschaft Mü11 Selbsthilfegruppen (DAG SHG) e.v. Müller, G.A. (2011). Moderne Therapiekonzepte der kardiologischen Rehabilitation. Zeitschrift für Herz-Thorax-Gefäßchirurgie, 25, Nü05 Nübling, R., Kriz, D., Herwig, J., Wirtz, M., Fuchs, S., Hafen, K., Töns, N. & Bengel, J. (2005). Normierung des Patientenfragebogens zur Erfassung der Reha-Motivation PAREMO. Abschlussbericht. Freiburg: Albert-Ludwigs-Universität; Privatinstitut für Evaluation und Qualitätssicherung im Gesundheits- und Sozialwesen mbh. SE09 Schoenenberger, A.W. & Erne, P. (2009). Koronare Herzkrankheit Definition und Epidemiologie. Therapeutische Rundschau, 66, St13 Statistisches Bundesamt. Todesursachen Sterbefälle insgesamt 2011 nach den 10 häufigsten Todesursachen der ICD en/sterbefaelleinsgesamt.html. Zugriff am Th08 Thies, S., Lehmann, C., Kriz, D., Nübling, R. & Mehnert, A. (2008). Patientenfragebogen zur Erfassung der Reha-Motivation (PAREMO-20) Testtheoretische Überprüfung und Validierung an einer Stichprobe von Krebspatienten unterschiedlicher Diagnosegruppen. Die Rehabilitation, 47, n_forschung/01_sozialmedizin/08_sozmed_glossar/functions/glossar.html?lv2=238982&lv3= ; Zugriff am um 15:45 Uhr MEZ. Dipl. Reha.-Psych. (FH) Melanie Jagla, M.Sc. Hochschule Magdeburg-Stendal Fachbereich Angewandte Humanwissenschaften Osterburger Str Stendal; jagla.melanie@gmail.com