Rheuma bei Kindern und Erwachsenen

Transkript

1 Warum wir einander nicht verstehen - Rheuma bei Kindern und Erwachsenen PD Dr. med. J.P. Haas Deutsches Zentrum für Kinder- & Jugendrheumatologie Garmisch-Partenkirchen JP Haas; Januar 11

2 RA vs. JIA? Nomenklatur Pathogenese Therapie Prognose JP Haas; Januar 11 2 JP Haas DZKJR 2

3 Kinder sind die lebenden Botschaften, die wir einer Zeit übermitteln, an der wir selbst nicht mehr teilhaben werden. Neil Postman (*1931) JP Haas; Januar 11

4 Nomenklatur JP Haas; Januar 11 4

5 ILAR-Klassifikation der JIA Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, Maldonado-Cocco J, Suarez- Almazor M, Orozco-Alcala J, Prieur AM: Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, J Rheumatol 1998 Oct;25(10): ILAR Kriterien Name Manifestationsalter Juvenile idiopathische Arthritis < 16 Jahre minimale Erkrankungsdauer 6 Wochen Unterklassifikation nach klinischer Symptomatik bei Beginn Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen

6 JIA-Subgruppen nach Häufigkeit 12% 11% 8% 53% Oligoarthritis Seronegative Polyarthritis Enthesitis assoziierte Arthritis Psoriasisarthritis Andere = nicht klassifizierbare Arthritis ~ 5% Epidemiologie chron. Erkrankungen < 15 J. BRD: JIA: Inzidenz 6.6 (ca. 750/a) Prävalenz 0.1%, (ca ) Diabetes Typ I: Inzidenz 16.5 (ca. 1850/a) Prävalenz 0.1%, (ca ) 6% Systemische Form (M. Still) Krebserkrankungen: Inzidenz 15.6 (ca. 1750/a) Prävalenz 0.08%, (ca ) Seropositive Polyarthritis Daten: Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher (n=4.611)

7 Altersabhängige Muster? Oligo HLA- A2 HLA- DR5/8 Persistierend Vs. Extended female HLA- B27 Spondylarthropathie? male Poly HLA- DR5/8 Unterschiedlicher Verlauf HLA- DR4/ 1 Age of onset RF+ JP Haas; Januar 11 7

8 HLA-Assoziationen Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) Systemische JIA keine (Desaymard et al., 1996) Polyartikulär JIA (JCA) SNP-JIA (JCA) Typ I (seronegative, onset < 4 ys) SNP-JIA (JCA) Typ II (seronegative, onset > 4 ys) SPP-JIA (JCA) (seropositive) Oligo JIA (JCA) Oligo Typ I (onset < 6 ys) Oligo Typ II Entesitis assoziierte JIA JP Haas; Januar 11 HLA-DRB1*08 (Haas, et al., 1994) HLA-DRB1*04 (Brunner, et al., 1993) HLA-DRB1*04 (Nepom et al., 1984) HLA-A*02 (Brunner, et al., 1993) HLA-DRB1*1104, *1103, *0801, *1303 (Melin-Aldana, et al., 1992) HLA-DQA1-Motiv (Haas, et al., 1991) DQA1 Promotor YM-Box (Haas, et al., 1995) HLA-DPB1*0201 (Fernandez-Vina et al., 1994) HLA-B*27 (Schaller et al., 1976) Psoriasis-Arthritis HLA-B*27, Cw6 (Balendran et al., 1999) 8

9 Oligoartikuläre JIA 2 Jahre, Mädchen ANA pos. Iridozyklitis Ab 4ten Lbj. Verlauf als Extended-Oligo JIA, assymetrisch Extremitäten? Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen 9

10 Was sagt der ICD? Diese Erkrankung gibt es nicht! M08.3 Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Juvenile chronische Polyarthritis, Oligoartikulär beginnende Form, im Verlauf polyartikulär [extended oligoarthritis], Soll eine begleitende Vaskulitis angegeben werden, so ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (M08.7) zu benutzen. M08.4- Juvenile chronische Arthritis, oligoartikuläre Form Exkl.: im Verlauf polyartikulär [extended oligoarthritis] (M08.3) Feb-11JP JP Haas, Haas; DZKJR Januar Garmisch-Partenkirchen JP Haas

11 Seronegative Polyartikuläre JIA 1 Mädchen: Erstmanifestation 2Lbj. symmetrisch peripher kleine Gelenke Therapie: DMARD Anti-TNF Remission therapiefrei ab dem 13 Lbj.? Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen JP Haas

12 Was sagt der ICD? M08.3 Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Juvenile chronische Polyarthritis, Oligoartikulär beginnende Form, im Verlauf polyartikulär [extended oligoarthritis], Soll eine begleitende Vaskulitis angegeben werden, so ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (M08.7) zu benutzen. M08.0- Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ Juvenile chronische Polyarthritis vom Erwachsenentyp der chronischen Polyarthritis, mit oder ohne Rheumafaktor-Nachweis M06.- Sonstige chronische Polyarthritis M06.0- Seronegative chronische Polyarthritis Feb-11JP JP Haas, Haas; DZKJR Januar Garmisch-Partenkirchen JP Haas

13 Seronegative Polyartikuläre JIA 2 Mädchen: Erstmanifestation 12Lbj. symmetrisch peripher kleine Gelenke Therapie: DMARD Anti-TNF Keine Remission Serokonversion?? Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen JP Haas

14 Was sagt der ICD? M05.- Seropositive chronische Polyarthritis [Schlüsselnummer der Lokalisation siehe am Kapitelanfang] Exkl.: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0-), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.-), Rheumatisches Fieber (I00) Feb-11JP JP Haas, Haas; DZKJR Januar Garmisch-Partenkirchen JP Haas

15 Entesitis assoziierte Arthritis Junge: Erstmanifestation 4Lbj. Asymmetrische Oligoarthritis mit Entesitis HLA-B27 pos. ISG-Befall mit 11 Jahren Therapie: DMARD Anti-TNF Keine Remission?? Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen JP Haas

16 Was sagt der ICD? Diese Erkrankung gibt es ohne WS- Befall nicht! M08.1- Juvenile Spondylitis ankylosans Exkl.: Spondylitis ankylosans bei Erwachsenen (M45.0-) M45.- Spondylitis ankylosans [Schlüsselnummer der Lokalisation siehe am Anfang der Krankheitsgruppe M40-M54], Inkl.: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule, Exkl.: Arthropathie bei Reiter-Krankheit (M02.3-), Behçet-Krankheit (M35.2), Juvenile Spondylitis ankylosans (M08.1-) M45.0- Spondylitis ankylosans Feb-11JP JP Haas, Haas; DZKJR Januar Garmisch-Partenkirchen JP Haas

17 Systemische JIA Junge: Erstmanifestation 2Lbj. Oligoarthritis mit Autoinflammation Therapie: Steroide, MTX Mit 8 Jahren MAS Therapie: Steroide CsA Seit dem 11 Lebensjahr anti-il-1 Therapie - - keine systemische Inflammation mehr?? Keine Remission: Polyarthritis Amyloidose Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen JP Haas

18 Was sagt der ICD? M06.1- Adulte Form der Still-Krankheit Exkl.: Still-Krankheit o.n.a. (M08.2-) Was war nochmal M08.2? M08.2- Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form Still-Krankheit o.n.a., Exkl.: Adulte Form der Still-Krankheit (M06.1-) Feb-11JP JP Haas, Haas; DZKJR Januar Garmisch-Partenkirchen JP Haas

19 Pathogenese JP Haas; Januar 11 19

20 Autoimmunität Autoinflammation IPEX, APECED, ALPS HPFS Kindliche Arthritis Neu Vaskulitis Kollagenose Arthritis SoJIA betrachtet AK pos JIA: SPP ANA+ Oligo CRMO AK neg JIA: SNP Oligo-JIA JIA: ERA PsA CED JP Haas; Januar 11 20

21 Systemische JIA (Still-Syndrom) JP Haas; Januar 11 Arthritis + Fieber + Flüchtiges multiformes Exanthem + Lymphadenopathie + Hepato-Spelnomegalie + Serositis 60% destruierende Polyarthritis Schubweiser Verlauf komplikationsträchtig bis 10% der JIA Patienten Altersgipfel im Lj. Jungen = Mädchen 21

22 SoJIA: ein Grund zum Sterben Wachstumsstörungen : Erkrankung Iatrogen AA-Amyloidose Makrophagen- Aktivierungssyndro m (MAS) Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen

23 Genetik SoJIA Haas JP. Z Rheumatol Aug;69(6): Gen Beobachtung Literatur HLA: Keine Assoziation Desaymard, Kaplan et al Andere: MIF (G 173C) IL 6(G 174C) IL 1Ligand IL 1Rezeptor RASE pos. assoziiert mit milderem Verlauf erhöhte MIF Konzentrationen höherer Steroidbedarf schlechtere Prognose Beginnalter über 5 Jahre Assoziation So JIA Oen, Malleson et al De Benedetti, Meazza et al Ogilvie, Fife et al Stock, Ogilvie et al JP Haas; Januar 11 23

24 SoJIA spezifische Signatur Allantaz et al. JEM 204(9): (2007) JP Haas; Januar 11 Affymetrix U133 (ca Gene) 24

25 S100A12 als Marker bei der SoJIA Wittkowski H. et al. A&R 2008; 58(12): Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen 25

26 SoJIA: x-over disease Akuter Schub SoJIA: AID + Arthritis Autoimmun Verlauf als AID Verlauf als Polyarthritis Inflammation, Organbefall Amyloidose Autoinflammation So- JIA MAS Amyloidose MAS

27 Psoriasisarthritis Häfner R., Haas J.-P. Arthritis + Rheuma, 3/2010, Arthritis + Psoriasis Oder Arthritis + Daktylitis + Nagelveränderungen + Psoriasis bei erstgradigen Verwandten jede Form der Arthritis Haut-Gelenkabstand bis 15 Jahre Bis 10% der Fälle Oligoarthritis (Beginn Kleinkindalter) Chronische Iridozyklitis Asymmetrische Arthrtis (Beginn Schulalter) Enthesopathie Sakroiliitis Akute Iridozyklitis RF-negative (symmetrische) Polyarthritis RF- positive Polyarthritis n Geschlecht HLA- B 27 AN A Mädchen, Jungen Mädchen 31 Jungen Mädchen 3 Jungen Mädchen - 1

28 Genetik juvenile Psoriasisarthritis Haas JP. Z Rheumatol Aug;69(6): Gen Beobachtung Referenz Geschlecht: HLA: HLA-B27 HLA-Cw*0602 Haplotyp: Cw6-B57-DRB DQA1*0201-DQB1*0303 Andere: TNFa G-308A, TNFb +252 MICA-A9 Besondere Beobachtungen: Positive Familienanamnese Keine Präferenz Arthritis ** Psoriasis und Arthritis Pos. Familienanamnese, frühe Manifestation Schnelle Progression, frühe Manifestation** Arthritis Klassifikationskriterium positiv in 74% (1262 analysierte Fälle)** (Morris et al. Pediatr Dermatol 2001) (Marcusson et al. J Rheumatol 1983) (Gonzalez et al. Hum Immunol 2001) (Schmitt-Egenolf et al. J Invest Dermatol 1996) (Balding et al. Arthritis Rheum 2003) (Gonzalez et al. J Rheumatol 2002) (Petty et al. J Rheumatol 1998) (Morris et al. Pediatr Dermatol 2001) JP Haas; Januar 11 28

29 PsA eindeutig? FitzGerald O. Arthritis Research & Therapy 2009, 11:214 JP Haas; Januar 11 29

30 Arthritis gleich Arthritis? Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis: Findings in Contrast-Enhanced MRI; Schoellnast H. et al. AJR 2006; 187: TABLE 1: Frequency of Findings in Joints and Bones of Patients with RA and PsA Clinical Finding RA (%) PsA (%) Periarticular soft tissue swelling Synovitis Bone marrow edema Bone erosions Bone cysts Periostitis 0 78 Tenosynovitis 43 56

31 Therapie JP Haas; Januar 11 31

32 Das Garmischer Konzept als Beispiel für multidisziplinäre Therapie Bunner, E.-M.,et al. Orthopädie und Rheuma , & , Ärztlicher Dienst Modernste Therapien Schulung Pflegedienst Kindgerechtes Umfeld Integration der Familie Physikalische Therapie Krankengymnastik, Massage Sporttherapie, Bewegungsanalyse Hilfsmittelversorgung Sozialdienst Beratung: Schule, Ausbildung Familienberatung Schule Unterricht Fern- prüfungen Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen 32

33 Entwicklung von Fehlstellungen bei kindlicher Arthritis Arthritis Fixierte Deformität Kontrakturen Achsenfehlstellungen Schmerz Schwellung Permanente Fehlstellung Schonhaltung Störung Muskelgleichgewicht Lockerung Kapsel- Bandapparat

34 Fehlstellung = Fehlfunktion Feb-11 JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen 34

35 Rheumakinder sind vor allem Kinder JP Haas; Januar 11 35

36 Physiotherapie, aktivierende Behandlung, Trainingstherapie Feb-11 Fitness JP Haas, DZKJR Garmisch-Partenkirchen Therapeutisches Klettern 36

37 Sport ist gut bei Kinderrheuma Pro: Schützt vor Knochen- und Muskelabbau Hilft natürliche Bewegungsabläufe wiedererlernen Vorbeugung vor Schäden durch Inaktivität Macht Spaß Contra: Gelenksbewegung eingeschränkt (Kontraktur) Gelenkschonung notwendig Mangelhafte Fitness durch Inaktivität Entwicklung patientengerechter Sporttherapie (PMW patient mobility workout)

38 Prognose JP Haas; Januar 11 38

39 Realistische Ziele? Heilung 50% persistierende Oligo-JIA?? Polyartikuläre JIA seronegativ?? Morbus Still Remission RA, polyartikuläre JIA Entesitis assoziierte JIA Psoriasis-Arthritis Besserung JP Haas; Januar 11 39

40 Patterns of Clinical Remission in Select Categories of Juvenile Idiopathic Arthritis Wallace C.A. et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 11, November 2005, pp Patienten, 4 Jahre Beobachtung, 873 Episoden

41 Dialog Fachgesellschaften Kostenträger Integration neuer Ergebnisse zur Pathogenese Strukturierte Versorgung - Transition Gemeinsame Studien Langzeitverläufe Therapieerfolge Unerwünschte NW JP Haas; Januar 11 41

42 Vielen Dank Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Gehfeldstr. 24 D Garmisch-Partenkirchen Tel: