ÜBER DAS ZUSAMMENSPIEL VON ETHISCHER SENSIBILITÄT

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1 ÜBER DAS ZUSAMMENSPIEL VON ETHISCHER SENSIBILITÄT UND MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ Berta Schrems 3-Länderkonferenz Pflege und Pflegewissenschaft Konstanz September 2015

2 BEISPIELE Frau A ist 95 Jahre alt und sehr schwach. Sie möchte nicht essen und lehnt die Medikamenteneinnahme ab. Die Angehörigen machen sich Sorgen und üben Druck auf die Pflegenden aus. Frau A isst mit viel Überreden widerwillig, die Medikamente werden in das Essen geschmuggelt. Herr B ist seit Monaten aufgrund mehrerer Grunderkrankungen und zahlreicher Komplikationen intensivpflichtig. Medizinisch wie pflegerisch stagniert seit Wochen sein Zustand. Herr B und alle Beteiligten sind demotiviert und frustriert. Herr B will keine Pflege und niemand will Herrn B pflegen. Frau C ist während der Nacht unruhig, weint, betätigt häufig die Glocke, steht auf und findet dann ihr Zimmer nicht mehr wieder. Die Pflegeperson ist alleine im Nachtdienst und fragt beim diensthabenden Arzt um Sedierung für Frau C. Herr D ist auf Grund eines multiresistenten Keimes isoliert. Jede Pflegehandlung ist mit einem zeitaufwändigen Schutzprocedere verbunden, die Pflegehandlungen werden auf das Notwendigste reduziert.

3 KONZEPT Konflikte zwischen institutionellen Kulturen und individuellen Werten und Normen alltägliche Situationen betreffend PFLEGEPERSON/EN UND ZU PFLEGENDE PERSON/EN Routinen und Begegnungen mit alten und kranken Menschen Pflegeinterventionen, Essen, Schlafen, Körperpflege, PFLEGEPERSON/EN UND ANDERE BERUFSGRUPPEN medizinische, technische und pharmakologische Möglichkeiten Zeit, Dauer, Intensität diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen PFLEGEPERSON/EN UND ORGANISATION Qualitätsanforderungen und Ressourcenallokation Skill-/Grademix, EBN, finanzielle, personelle, materielle Ausstattung Bolmsjö, Edberg, & Sandman 2006; Brodtkorb, Skisland, Slettebø, & Skaar, 2014; Kane & Caplan 1990; Seaman & Erlen 2013; Ulrich et al. 2010

4 HERAUS- FORDERUNG THE CHALLENGE OF RECOGNIZING EVERYDAY ETHICAL ISSUES LIES IN THEIR ORDINARINESS. (POWERS 2001) ETHISCHER PLURALISMUS In der Theorie finden Pflegende einen ethischen Pluralismus vor (Monteverde, 2013) Konzepte der Pflegeethik, bioethische Prinzipien, Pflegetheorien. ERFORDERNISSE DES AUGENBLICKS In der Praxis sind Pflegende auf sich selbst gestellt und müssen sich an den Erfordernissen des Augenblicks richten (Aristoteles Nikomachische Ethik II, 2). Dies erfordert ethische Sensibilität und moralische Handlungskompetenz.

5 KOGNITIVE DIMENSION ETHISCHE SENSIBILITÄT Wissen über ethische Theorien, Grundsätze und Prinzipien KOGNITIVE BASIS um das Leiden und die Verletzlichkeit von Personen bewusst wahrnehmen, d.h. die ethischen Implikationen einer Situation erkennen zu können um die eigene Rolle und Verantwortung in diesen Situationen zu kennen um die Folgen des Handelns abschätzen zu können Ethische Sensibilität ist reflektives Wissen und kann entwickelt werden ist eine Art praktische Weisheit und Begründungswissen ist keine Garantie für moralische Handlungskompetenz Lützén, Dahlqvist, Eriksson, & Norberg, 2006; Weaver, Morse, & Mitcham, 2008

6 INTER-/AKTIONALE DIMENSION MORALISCHE HANDLUNGSKOMPETENZ Eigenständige Stellungnahme und Verantwortung über richtig und falsch MORAL AGENCY Fähigkeit, auf verbale und nonverbale Bedürfnisäußerungen angemessen zu reagieren, d.h. begründet zu handeln bzw. nicht zu handeln, sowie die Verantwortung für das Handeln zu tragen. Moralische Handlungskompetenz ist eine Komponente der professionellen Kompetenz bestimmt in der zwischenmenschlichen Begegnung die Wahl der Mittel führt zu angemessenen Lösungen für die Betroffenen und reduziert moralischen Stress Kulju, Stolt, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2015; Lützén, Dahlqvist, Eriksson, & Norberg, 2006; Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008

7 WISSEN & HANDELN ZUSAMMENSPIEL VON ETHISCHER SENSIBILITÄT UND MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ Die Qualität des Zusammenspiels zeigt sich IM ERLEBEN Wie Pflegepersonen moralische Belastungen in Interkationen mit Patient(inn)en, Klient(inn)en und Bewohner(inn)en erleben. DURCH ERFAHRUNGEN Wie Pflegepersonen ethische Probleme und die Unterstützung von Seiten der Gesundheitseinrichtungen erfahren. Es sind dies Erkenntnisse der deskriptiven Ethikforschung. Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008

8 AKUTPFLEGE WAS GESUNDHEITSTEAMS ETHISCH SCHWIERIG FINDEN Häufig- keit MACHTLOSIGKEIT IN INTERAKTIONEN MIT PATIENTEN UND NÄCHSTEN ANGEHÖRIGEN - Reaktion auf emotionale Bedürfnisse von Patient(inn)en und nächsten Angehörigen 14 - Umgang mit emotionalen Ausbrüchen von Patient(inn)en und nächsten Angehörigen 10 - Motivation von Patient(inn)en, die keine Verantwortung übernehmen wollen 8 UNBEHAGEN ÜBER UNSICHERE UND UNGLEICHE VERSORGUNG - Patient(inn)en in einem unsicheren Zustand zu entlassen 9 - Patient(inn)en aufgrund von Status / Verhalten ungerecht zu behandeln 8 - Unsachgemäße medizinische Behandlung 5 UNSICHERHEIT, WER ENTSCHEIDUNGSMACHT IN DER VERSORGUNG HABEN SOLL - Wann soll die Autonomie von Patient(inn)en nicht respektiert werden? 21 - Wie viel Einfluss sollten die nächsten Angehörigen auf die Versorgung haben? 11 - Wann darf Wahrheit gegenüber Patient(inn)en/Angehörigen zurückgehalten werden? 9 - Wer soll über Leben und Tod entscheiden? 5 Themen aus 70 multidisziplinären ethischen Fallbesprechungen mit insgesamt 687 teilnehmenden MitarbeiterInnen in fünf schwedischen Krankenhäusern und zwei rehabilitativen Einrichtungen Rasoal, Kihlgren, James, & Svantesson, 2015

9 LANGZEITPFLEGE ETHISCHE UND PROFESSIONELLE PRINZIPIEN / ORGANISATIONSKULTUR Ethische Prinzipien allgemein und in Konflikt mit der Organisationspolitik Häufigkeit 18 KOMMUNIKATION UND ENTSCHEIDUNGSFINDUNG Entscheidungsfindung und Advance Care Planning Respekt vor Autonomie 17 Kommunikation - Familie 8 Wohltätigkeit / Schadensvermeidung 7 Beschränkungen 8 Sorgfaltspflicht / berufliche Aufgaben 7 Kommunikation - BewohnerInnen 6 Vertraulichkeit 3 Kommunikation zwischen Team Gerechtigkeit 2 bzw. Kolleg(inn)en MANGEL AN RESSOURCEN QUALITÄT DER VERSORGUNG Mangel an Zeit 7 Integrität, Würde, Respekt 9 Nicht-/Beachtung individueller Bedürfnisse 7 Qualität personenzentrierter Pflege 7 Mangel an Wissen 6 Ethisches Umfeld Organisation Mangel an Mittel 4 und Bewohner(inn)en Zugang zu Ärzt(inn)en 4 ALTERSDISKRIMINIERUNG (AGEISM) Mangel an Finanzen 3 Soziale Fragen, Tabu des Todes, Altersdiskriminierung 3 Literature review: 25 qualitative Studien mit verschiedenen Designs, 10 quantitative Studien, 2 mixed-methods 20 Skandinavien, 7 US, 3 UK, 3 Niederlande, 2 Israel, 1 Canada, 1 Schweiz Preshaw, Brazil, McLaughlin, & Frolic, 2015 Häufig -keit

10 UNAUSGEGLICHENE BALANCE ZUSAMMENSPIEL ZWISCHEN ETHISCHER SENSIBILITÄT UND MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ Erkenntnisse der Forschung zeigen eine unausgeglichene Balance zwischen ethischer Sensibilität und moralischer Handlungskompetenz. MORALISCHER STRESS Wenn ethische Sensibilität vorhanden ist. Wenn externe Faktoren daran hindern, das Beste / das Richtige zu tun. Wenn das Gefühl entsteht, keine Kontrolle über diese Situationen zu haben. MORALISCHER DISTRESS Wenn die Kenntnis, was das Richtige ist, aber nicht danach gehandelt werden kann, zu psychischen und physischen Beschwerden führt. Having the knowledge but not the opportunity. Epstein & Delgado, 2010; Hammar, Swall, & Meranius, 2015; Lützén, Cronqvist, Magnusson, & Andersson, 2003; Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008

11 GESTALTUNGS- MÖGLICHKEITEN FÖRDERNDE FAKTOREN Möglichkeiten zur Gestaltung des Zusammenspiels zwischen ethischer Sensibilität und moralischer Handlungskompetenz INDIVIDUELL Teilnahme an ethischen Entscheidungsfindungen Ethikberatung und klinische Begleitung in ethischen Fragen Gespräche und Reflexion experimentelles Lernen Verwendung von Verhaltenskodizes Bildung und Lesen zum Thema Ethik ORGANISATION Bildungsprogramme unterstützende Umgebung Führung und Personalentwicklung fachübergreifende Zusammenarbeit und Kommunikation Ethikrichtlinien und verfahren sowie professionelle Normen Ethikrunden, Ethikkomitees, ethische Fallbesprechungen Poikkeus, Numminen, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2014; van der Dam, Molewijk, Widdershoven, & Abma, 2014

12 EVIDENZEN FORSCHUNGSSTAND ZUR WIRKSAMKEIT DER GESTALTUNGSMÖGLICHKEITEN Es gibt wenig Evidenzen zur Qualität der Instrumente und zur Wirksamkeit der Maßnahmen. WIRKUNG VON ETHIKRUNDEN UND BILDUNGSMAßNAHMEN helfen bei der Identifizierung und Analyse ethischer Probleme und unterstützen bei der ethischen Entscheidungsfindung stimulieren kritische Reflexion und ethische Verantwortung schaffen Gefühl der Zusammengehörigkeit führen zu Frustration aufgrund fehlender Lösungen und möglicher Veränderung Ethikforschung ist gefragt! Poikkeus, Numminen, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2014

13 ETHIKFORSCHUNG EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG Ethikforschung umfasst die analytische (Bedeutung/Funktionen), die normative (Soll) und die descriptive (Ist) Dimension. ANALYTISCHE ETHIK METAETHIK Bedeutung von ethischen Theorien, Konzepten, Begriffen und Analyse von Formen und Funktionen ethischer Urteile Pflegeethische Analyse von Selbstbestimmung, Vulnerabilität, Caring, Fürsorge, Rolle der bioethischen Prinzipien, Ist jedes Entscheidungsproblem über richtig und falsch ein ethisches Problem und ist jedes ethische Problem ein Dilemma?

14 IN DER FORSCHUNG EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG NORMATIVE ETHIK WAS SEIN SOLL Entwicklung und Beurteilung ethischer Theorien, Konzepte und Standards Soll sich die Pflege an allgemeinen ethischen Prinzipien orientieren (deduktiv) oder diese individuell im Dialog entwickeln (induktiv)? Soll in der Pflege eine einzige Wahrheit über das Beste und Richtige gelten? Wenn ja, welche Grundlagen sollen dabei handlungsleitend sein? Wenn nein, wie soll mit dem Pluralismus umgegangen warden? Wie soll die Verortung von Subjektivität in moralischen Entscheidungen praktisch erfolgen? Was sind die Kriterien für Moral Agency in der Pflege?

15 IN DER FORSCHUNG EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG DESKRIPTIVE ETHIK WAS IST Beschreibung von Kulturen, Verhalten, Interventionen und deren Wirksamkeit Was tun Pflegende und wie begründen sie ihr Handeln? Wie und wodurch werden sie dabei unterstützt? Welche institutionellen Kulturen, Nomen, Werte gelten formell/informell? Welche Spannungsfelder ergeben sich aus institutionellen Normen und individuellen Bedürfnissen, Normen und Werten? Welche Instrumente werden angewandt und wie wirken sie? Erzeugt ethische Sensibilität moralischen Stress? Neigt die Pflege zur Überethisierung, zu sogenannten Moral Saints 1? 1 Moral Saints: a person whose every action is as morally good as possible, a person, that is, who is as morally worthy as can be. (Wolf 1982)

16 LITERATUR I Aitamaa, E.; Leino-Kilpi, H.; Iltanen, S.; Suhonen, R. (2015). Ethical problems in nursing management: The views of nurse managers. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Bolmsjö, I. A.; Edberg, A. K.; Sandman, L. (2006). Everyday ethical problems in dementia care: a teleological model. Nursing Ethics, 13 (4), Brodtkorb, K.; Skisland, A. V.; Slettebø, A.; Skaar, R. (2014). Ethical challenges in care for older patients who resist help. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Epstein, E. G.; Delgado, S. (2010). Understanding and Addressing Moral Distress. OJIN: Online Journal of Issues in Nursing, 15 (3), Manuscript 1. Eshleman, A. (2014): Moral Responsibility. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. sum2014/entries/moral-responsibility/ ( ) Hammar, L. M.; Swall, A.; Meranius, M. S. (2015). Ethical aspects of caregivers' experience with persons with dementia at mealtimes. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Kane, R. A.; Caplan, A. L. (1990). Everyday ethics: Resolving dilemmas in nursing home life. New York: Springer. Kulju, K.; Stolt, M.; Suhonen, R.; Leino-Kilpi, H. (2015). Ethical competence: A concept analysis. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Lützén, K.; Cronqvist, A.; Magnusson, A.; Andersson, L. (2003). Moral stress: synthesis of a concept. Nursing Ethics, 10 (3), Lützén, K.; Dahlqvist, V.; Eriksson, S.; Norberg, A. (2006). Developing the Concept of Moral Sensitivity in Health Care Practice. Nursing Ethics, 13 (2), Monteverde, S. (2013). Pflegeethik und die Sorge um den Zugang zu Pflege. Pflege, 26 (4),

17 LITERATUR II Poikkeus, T.; Numminen, O.; Suhonen, R.; Leino-Kilpi, H. (2014). A mixed-method systematic review: support for ethical competence of nurses. Journal of Advanced Nursing, 70 (2), Powers, B. A. (2001). Ethnographic analysis of everyday ethics in the care of nursing home residents with dementia: a taxonomy. Nursing Research, 50 (6), Preshaw, D. H.; Brazil, K.; McLaughlin, D.; Frolic, A. (2015 ). Ethical issues experienced by healthcare workers in nursing homes: Literature review. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Rasoal, D.; Kihlgren, A.; James, I.; Svantesson, M. (2015). What healthcare teams find ethically difficult: Captured in 70 moral case deliberations. Nursing Ethics, pii: (Epub ahead of print). Schluter, J.; Winch, S.; Holzhauser, K.; Henderson, A. (2008). Nurses' moral sensitivity and hospital ethical climate: a literature review. Nursing Ethics, 15 (3), Seaman, J. B.; Erlen, J. A. (2013). Everyday ethics" in the care of hospitalized older adults. Orthopedic Nursing, 32 (5), Ulrich, C. M.; Taylor, C.; Soeken, K.; O'Donnell, P.; Farrar, A.; Danis, M.; Grady, C. (2010). Everyday ethics: ethical issues and stress in nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 66 (11), van der Dam, S.; Molewijk, B.; Widdershoven, G. A. M.; Abma, T. A. (2014). Ethics support in institutional elderly care: a review of the literature. Journal of Medical Ethics, 40 (9), Weaver, K.; Morse, J.; Mitcham, C. (2008). Ethical sensitivity in professional practice: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 62 (5), Wolf, S. (1982). Moral Saints. The Journal of Philosophy, 79 (8),