Einverständniserklärung einer Fotodokumentation. Die Fotos dienen ausschließlich zur internen Verarbeitung der Hilfsmittelversorgung.
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- Birgit Sachs
- vor 5 Jahren
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1 Angebot erstellen Auftragserteilung Patient Kommission (Patientennr.): Ansprechpartner Einrichtung: Ansprechpartner: Sanitätshaus Kunde: Debitoren Nr.: Anschrift: Ansprechpartner: Telefon: Ich bin damit einverstanden, dass für die oben genannte Kommission, zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung persönliche Daten von der John GmbH verarbeitet und gespeichert werden dürfen. Diese Daten werden ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten Fachpersonal, Hilfsmittelleistungserbringer (z.b. Sanitätshaus) und der John GmbH zweckgebunden genutzt. Einverständniserklärung einer Fotodokumentation. Die Fotos dienen ausschließlich zur internen Verarbeitung der Hilfsmittelversorgung. Ferner bin ich darüber informiert, dass die Angabe freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtangabe sich nicht ergeben. Der Anpassbogen unterliegt dem Sozialdatenschutz. Einverständniserklärung der/des Patienten / Erziehungsberichtigten / Betreuer / sonstiger Verantwortlicher Datum: Name / Funktion: Unterschrift: Seite: 1 V
2 Bemerkung Körpergröße: Körpergewicht: Bemerkung: Katalogartikel: Thorax-Tiefe Schulterbreite Scheitel-Höhe Schulter-Höhe Achsel-Höhe L: R: Lordosenhöhe Brustumfang Thoraxbreite US-Länge Sitzwinkel in Grad Sitztiefe L: R: Sitzbreite V: H: Seite: 2 V
3 gültig ab Hilfsmittelnummer: Sitzhöhe: manuell: hydraulisch / elektrisch cm cm V
4 Starfish Pro, hydraulisch geteilt Maße , hydraulisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Größe 2, hydraulisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Größe 3, hydraulisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Starfish Pro, elektrisch Maße , elektrisch Sitztiefe: cm Sitzbreite: 38 cm Größe 2, elektrisch Sitztiefe: cm Sitzbreite: 45 cm Größe 3, elektrisch Sitztiefe: cm Sitzbreite: 51 cm Starfish Pro, elektrisch geteilt Maße , elektisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Größe 2, elektrisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Größe 3, elektrisch Sitztiefe: cm geteilt Sitzbreite: cm Rücken A Größe 2 Größe 3 46 cm 56 cm 66 cm Rücken Rücken Rücken - Größe Rücken - Größe Seite: 4 V
5 n Größe 2 Größe 3 B cm cm cm Größe 2 Größe 3 C 12 cm 15 cm 18 cm Größe Größe 3 429, verstärkt , verstärkt , verstärkt - Größe , verstärkt - Größe Kopfstützen Größe 2 lang Größe 2 lang A B 28 x 16 cm 24 x 19 cm 28 x 21 cm LANG Kopfstütze Kopfstütze - Größe Kopfstütze, lang Kopfstütze, lang Kopfstütze, lang - Größe Seite: 5 V
6 Armlehnen Maße: A x B C x D 170 x 205 mm 85 x 210 mm Größe x 225 mm 85 x 210 mm Größe x 260 mm 105 x 250 mm C D A B Armlehnen am Rücken Armlehne am Rücken Armlehne am Rücken - Größe Armlehne am Rücken - Größe abschwenkbare Armlehne abschwenkbare Armlehne - Größe Positionierung Oberkörper JOSI-aquasnake AT JOSI-aquasnake, einstellbar 960 Tisch B C D A A B C D 570 x x 280 Größe x x 320 Größe x x 320 Tisch Tisch Tisch Größe Tisch Größe Seite: 6 V
7 Fixierung Befestigung obere Montageplatte 79 Körperfixierung Körperfixierung Soft - Größe S Körperfixierung Soft - Größe M Körperfixierung Soft - Größe L 155 H-Fixierung H-Fixierung Soft - Größe S H-Fixierung Soft - Größe M H-Fixierung Soft - Größe L 175 Oberschenkel- / Beckenstütze Abduktionsstütze (Außenseite) Abduktionsstütze, einteiliger Sitz (Außenseite) Größe Größe 3 Abduktionsstütze (Innenseite) Größe Größe 3 Beckenstütze Größe Größe Größe Seite: 7 V
8 Beckengurte Beckengurt Komfort Blau Größe S Verschluss: DWSR Zweipunkt Verschluss: Zweipunkt Beckengurt Blau Größe S Verschluss: DWSR Verschluss: Beckengurt Komfort Blau Größe M Verschluss: DWSR Verschluss: S Verschluss: Beckengurt Komfort Blau Größe L Verschluss: DWSR Zweipunkt Verschluss: S Zweipunkt Verschluss: Zweipunkt Beckengurt Hip Grip Beckengurt Blau Größe M Verschluss: DWSR Verschluss: S Verschluss: Beckengurt Blau Größe L Verschluss: DWSR Verschluss: S Verschluss: Blau Größe S, DWSR Blau Größe S, Blau Größe M, DWSR Blau Größe M, Seite: 8 V
9 Fixierung Fußfixierung Soft Blau Größe S Soft Blau Größe M Soft Blau Größe L 129 Fußbretter Fußbrett, standard , standard Größe 2, standard Größe 3, standard 429 Fußbrett, hochklappbar , hochklappbar Größe 2, hochklappbar Größe 3, hochklappbar 505 Fußbrett, geteilt mit Kugelgelenk , geteilt mit 660 Kugelgelenk Größe 2, hochklappbar 660 Kugelgelenk Größe 3, hochklappbar 660 Kugelgelenk Fußbrettüberzug, geteilt Fußbrett, geteilt , geteilt Größe 2, geteilt Größe 3, geteilt 479 Fußbrett, geteilt und hochklappbar , geteilt und 559 hochklappbar Größe 2, geteilt 559 hochklappbar Größe 3, geteilt 559 hochklappbar Fußbrettüberzug Größe Größe , geteilt Größe 2, geteilt Größe 3, geteilt 139 Seite: 9 V
10 Wadenplatten Wadenplatte Wadenplatte, Größe S Wadenplatte, Größe M Wadenplatte, Größe L 259 Überzug Überzug, Größe S Überzug, Größe M Überzug, Größe L 105 Sitzkissen Druckverteilungskissen Größe Größe Druckverteilungskissen, geteilt , geteilt Größe 2, geteilt Größe 3, geteilt 239 Zubehör Toiletteneimer Toiletteneimer, Toiletteneimer, Größe Spritzschutz Spritzschutz, Spritzschutz, Größe Seite: 10 V
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