University Internet-basierte Interventionen in der Psychotherapie: Vorstellung einer Methode und Stand der Forschung

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1 University Internet-basierte Interventionen in der Psychotherapie: Vorstellung einer Methode und Stand der Forschung Dr. rer. nat. David Daniel Ebert, Philipps Universität Marburg & Leuphana Universität Lüneburg

2 Agenda Internet-basierte psychologische Interventionen (IPI)? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme 1

3 Psychotherapie effektiv Internet-basierte Interventionen könnten die Reichweite evidenz-basierter Psychotherapie erhöhen. Lange Wartezeiten, ländliche Gebiete oft unterversorgt. Zahlreiche Betroffene nehmen keine Psychotherapie in Anspruch Internet-basierte Interventionen sind in anderen Ländern systematisch in die Versorgung integriert (bspw. Niederlande, Großbritannien, Schweden, Australien) 2011 betrug ihr Anteil in den Niederlanden 5-10% Dieses Potenzial ist in Deutschland bisher kaum genutzt. 2

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5 Formen Internet-basierter Interventionen Quelle: Ebert, D.D., & Erbe, D. (2012). Internetbasierte psychologische Interventionen. [Internet-based psychological Interventions]. In: M. Berking & W. Rief (Hrsg.). Lehrbuch Psychotherapie (Band 2, ). Heidelberg: Springer. 4

6 Eine typische internet-basierte psychologische Intervention im Jahr 2014 Online Gesundheitstrainings Strukturiertes standardisiertes Training Einheiten: Dauer & Häufigkeit 5 15 Einheiten Minuten pro Einheit + Transferaufgaben Verhaltensänderung (vs. Edukation) Aufbereitung evidenzbasierter Methoden Monitoring von Gesundheitsverhalten und Fortschritt Therapeutischer Support 30 MInuten-4Stunden Förderung der Adherence (guided self-help) 5

7 Der Großteil existierender IPIs baut auf KVT-Prinzipien auf. Typische Interventionsbestandteile Psychoedukation Stimmungs- & Verhaltenstagebücher Problemlösetechniken Verhaltensexperimente Exposition Entspannungsmethoden Aufbau positiver Aktivitäten Kognitive Umstrukturierung KVT Methoden eignen sich durch ihre Methoden-fokussierung besonders gut 6

8 Beispiel: GET.ON Mood Enhancer: Problemlösetraining & Aufbau positiver Aktivitäten Systematischen Problemlösen Aufbau positiver Aktivitäten Quelle: 7

9 Wahlmodule ergänzen die Kernlektionen des Trainings. Progressive Muskelentspannung Besser schlafen Akzeptanz von unlösbaren Problemen Mit Grübeln umgehen Soziale Unterstützung

10 Alle Kommunikation zwischen Klienten, System und Coach erfolgt über gesicherte webbasierte Plattform mit verschlüsselter Datenübertragung (AES 256-bit Verschlüsselung). 25

11 Die Plattform besteht aus dem individuellen Trainingsprogramm einem Nachrichtensystem und Tagebücher um den Trainingsfortschritt abzubilden 26

12 Ein glaubwürdiger Experte vermittelt die Kern-Trainingsinhalte (Video, Text- Audiobasiert). 11

13 Teilnehmerbeispiele dienen als Identifikationsfiguren und Ideengeber Drei Leidensgenossen 28

14 Das Ausprobieren von neuen oder vernachlässigten Verhaltensweisen ist ein wichtiger Bestandteil des Trainings. Beispiel Aufbau positiver Aktivitäten 13

15 Teilnehmer werden durch unterstützende Elemente wie Zielplanungs-, und Verhaltenstagebücher bei der Umsetzung von Verhaltensänderung im Alltag zwischen den Lektionen begleitet Konkrete Planung von Verhaltensänderung in der Lektion Evaluation der Umsetzung im Tagebuch 14

16 Am Beginn jeder Trainingseinheit wird auf die Erfahrungen mit den Übungen der letzten Woche eingegangen. Entweder gilt es das Gelungene zu stärken oder Unterstützung für weiteres Ausprobieren zu geben. Auf Erfahrungen eingehen Unterstützung in Abhängigkeit individueller Umsetzungsschwierigkeiten 15

17 Ein begleitender ecoach unterstützt die Teilnehmer dranzubeiben Anerkennen & Validieren Ressourcen stärken Ermutigen & Motivieren 16

18 Online-Gesundheitstrainings bieten zahlreiche Vorteile. Vorteile von Online-Gesundheitstrainings Geringe Nutzungsschwelle Anonymität Ortsunabhängig Zeitunabhängig Training im Alltag 17

19 .haben aber auch Nachteile. Vorteile von Online-Gesundheitstrainings Geringe Nutzungsschwelle Anonymität Ortsunabhängig Zeitunabhängig Skalierbar Training im Alltag Mögliche Schwächen von Online-Gesundheitstrainings Erfordert hohe Selbststeuerung Nur was für höher Gebildete? Bis zu welcher Ausprägung an Beschwerden sinnvoll? Eingeschränkte Möglichkeit auf Krisen zu reagieren 18

20 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme 19

21 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Depression Methode Autoren: Richards & Richardson 2012 Bedingungen: Computer & Internetbasierte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Ergebnisse Anzahl Studien: 19 RCTs SMD: d =.56 95%-KI [ ] 20

22 Interventionen zur Reduktion depressiver Symptome mit Therepeutenunterstützung reinen Selbsthilfe-Konzepten deutlich überlegen Effekt in Cohens d 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,78 0,58 Mitelstarker Effekt Mittlerer Effekt: 0,56 0,4 0,36 0,3 0,2 Kleiner Effekt 0,1 0,0 Unterstützung durch Coach Unterstützung durch Administrator Keine Unterstützung Anzahl der Studien = 23 Teilnehmer = Quelle: Richards & Richardson,

23 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei Angststörungen Methode Autoren: Mayo-Wilson & Montgomery 2013 Bedingungen: Medien-basierte Angstinterventionen vs. Kontrollgruppe Subgruppen Internet vs no treatment control Number studies SMD / 95% - KI NNT Total 72 (N=4537) 0.67 / [ ]

24 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei Angststörungen Methode Autoren: Mayo-Wilson & Montgomery 2013 Bedingungen: Medien-basierte Angstinterventionen vs. Kontrollgruppe Subgruppen Internet vs no treatment control Number studies SMD / 95% - KI NNT Total 72 (N=4537) 0.67 / [ ] 2.75 GAS 10 (N=649) 0.95 / [ ] 2.01 Zwang 2 (N=220) 0.68 / [ ] 2.70 Panik 21 (N=797) 0.62 / [ ] 2.96 Soziale Phobie Spezifische Phobie 15 (N=1152) 0.73 / [ ] (N=223) 0.99 / [ ]

25 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei chronischen Schmerzen Methode Autoren: Eccleston et al. (2014) Bedingungen: Internetbasierte Therapie für Gruppe mit chronischen Schmerzen (ohne Kopfschmerzen) vs. Kontrollgruppe Ergebnisse Anzahl Studien: 15 RCTs (N= 2012) Outcome SMD 95% KI NNT Schmerzsymptome [-0.59; -0.15] 4.85 Beeinträchtigung [-0.79; -0.20]

26 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Insomnia Methode Autoren: Cheng & Dizon (2012) Bedingungen: Internetbasierte Therapie vs. Wartelisten-Kontrollgruppen Anzahl Studien: 6 RCTs Ergebnisse Outcome SMD 95% - KI Schlaf- Qualität 0.41 [ 0.16; 0.61] Einschlafdauer [-0.80; -0.30] Schlaf- Effektivität Anzahl nächtl. Aufwachens 0.40 [ 0.15; 0.64] [-0.70; -0.20] Schlafdauer 0.22 [-0.03; 0.46] Insomnia Severity Index [-1.18; -0.53] 25

27 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen bei problematischem Alkoholkonsum Methode Autoren: Riper et al Bedingungen: Selbsthilfe Interventionen vs. No - treatment Kontrollgruppe Ergebnisse Anzahl Studien: 9 RCTs (N = 1553) Outcome SMD 95% - KI NNT Reduktion Alkoholkonsum 0.44 [ ]

28 Wirksamkeit von Internet-basierten psychologischen Interventionen Bei Kindern und Jugendlichen: Depression & Angststörungen Autoren: Ebert et al(in prep) Bedingungen: Internetbasierte Therapie vs. No-treatment control Anzahl Studien: 13 RCTs Methode Ergebnisse Outcome SMD 95% - KI NNT Depression 0.76 [0.41~1.12] 2.44 Angst 0.68 [0.45~0.92] 2.70 Transdiagnostisch 0.94 [0.23~1.66] Angststörungen 4 Depression 2 Transdiagnostisch 27

29 Für andere Störungsbereiche liegt noch keine Meta-Analytische Evidenz vor, durchaus aber vielversprechende Wirksamkeitsnachweise auf Einzelstudien Ebene Esstörungen Dölemeyer et al Posttraumatische Belastungsstörung (Amstadter et al. 2009) Suizid-Gedanken (Spiker, Kerkhof. 2014) Internet-basierte Selbsthilfe reduziert Suizid Gedanken 236 Erwachsene mit Suizid Gedanken, 1-26 Beck Scale for Suicide Ideation (BSS); BDI < 40 Nationale Krisenhotline (113online.nl) Unguided CBT vs. Wartekontrollgruppe Baseline, Post-Intervention d =.28 Reduktion Suicidal thoughts (BSS) 28

30 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von Anwendungsgebiete IPIs? Nächste Schritte Diskussion Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme 29

31 Direkte Vergleiche von klassich Face-to-Face und Internet-basierter Interventionen in einer Studie sind noch selten. Vergleich Effektstärken Face-to-Face und Internet-basierter Interventionen im Rahmen von Meta-Analysen Diagnosis Face to Face- IPI N SMD NNT N SMD NNT Depression Spezifische Stoornissen Phobie komen ook vaak 70 samen voor Soziale Phobie Panik Generalisierte Angst Insomnia Chron. Schmerzen Kinder & Jugend: Dep Kinder & Jugend: Angst

32 Vergleichende Wirksamkeit von Internet-basierten psychologische Interventionen und Face-to-Face Psychotherapie Störungsübergreifend Methode Autoren: Andersson et al. in press Bedingungen: Internet KVT vs Face-to-Face KVT 13 RCTs 3 Sozial Phobie 3 Panik 2 Depression 1 body dissatisfaction 1 Tinnitus 1 Errektile Dysfunktion 1 Spinnenphobie Ergebnisse Number studies SMD 95% - KI 13 RCTs (N= 1053) [ ] Vs. 31

33 Was bei der Bewertung von Studien zum Vergleich von Online und klassischer Therapie zu beachten ist. Online Therapien sind wirksam und erzielen ähnlich gute Ergebnisse wie klassische Face-to-Face KVT für Menschen, die sich auf diese Therapieform einlassen, Studienergebnisse können nicht direkt auf die Routineversorgung übertragen werden. Die Teilnehmenden weisen Besonderheiten auf: Keine suizidalen Patienten in Studien Noch wenige Studien zur Relevanz /Behandlungen Komorbidität Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 32

34 Agenda IPI: was ist das? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Nächste Schritte Diskussion Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme 33

35 Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse

38 Für wen sind IPIs geeignet, für wen nicht? bei Depression: In relevanten Subgruppen Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Treatment Response (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche Ergebnisse Symptomschwere Alter Bildungsniveau 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 83,91% 63,90% 64,50% 60,55% 61,11% 58,82% 57,79% 43,49% 31,40% 32,52% 26,50% 31,53% 32,12% 32,59% Gesamt leicht/moderat schwer Erwachsene 60 + mittel/hoch gering IGI Kontoll 37

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41 Können wir ausschließen dass die Teilnahme an IPIs bei einigen Betroffenen negative Effekte haben kann? Überforderung bei der selbständigen Anwendung therapeutischer Methoden Reduzierte gesundheitsbezogene Selbstwirksamkeitserwartung wenn nicht erfolgreich Entwicklung einer negative(ren) Einstellungen gegenüber psychologischen Interventionen bei non-respondern Symptomverschlechterungen mögliche negative Effekte von IPIs Negative Effekte in Subgruppen können derzeit nicht ausgeschlossen werden!! Negative Allerdings Effekte gilt in Subgruppen das in gleichem können Maße derzeit für jede nicht Form ausgeschlossen der Face-to-Face werden!! Psychotherapie!! (Barlow, 2010, Emmelkamp, 2014) 40

42 Führt eine Internet-basierte Behandlung von Depression zu einer Symptom- Verschlechterung? Methode Autoren: Ebert et al (in prep) Bedingungen: Internet-basierte therapeutenunterstützte Depressionsbehandlung vs. Kontrollgruppe Outcome: Symptom Deterioration, (Reliable Change Index, Jacobsen & Truax, 1991) 19 Studien, 21 Vergleiche 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 3,36% 7,60% Ergebnisse Deterioration Rates in Face-to-Face Psychotherapie: Symptomschwere Alter Bildungsniveau 3-14% (Lambert et al., 2006; Mohr, 1995, 11,09% Hansen, Lambert, & Forman, 10,67% 2006). 10,15% 9,20% 7,97% 7,56% 8,07% 6,34% 5,37% 4,38% 3,51% 3,66% 0,00% Gesamt leicht/moderat schwer Erwachsene 60 + gering mittel/hoch IGI Kontoll 41

43 Agenda IPI: was ist das und warum sich damit beschäftigen? Wirksamkeit: von IPIs bei ausgewählten Störungsbereichen Können wir sagen, dass Psychotherapien und IPI gleich wirksam sind? Für wen geeignet, für wen nicht? Empirische Evidenz zu Moderatoren Nebenwirkungen von IPIs? Anwendungsgebiete Diskussion Wirksamkeit & Beispiele: Beruflicher Stress & Schlafprobleme 42

44 Schwere der Symptomatik Der Unterschied in der Intensität der Behandlung zwischen den bestehenden psychotherapeutischen Versorgungsangeboten ist sehr groß. Online-Trainings in der «gestuften» Versorgung der «stepped-care» Ansatz Stationäre Therapie Ambulante Therapie Prävention Zeitverlauf der Symptomatik Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 43

45 Schwere der Symptomatik IPIs stellen einen sinnvollen Zwischenschritt in der bestehenden Versorgungskette dar. Online-Trainings in der «gestuften» Versorgung der «stepped-care» Ansatz Überbrückung Wartezeit Stationäre Therapie Nachsorge/ Rückfallprä vention Erster Schritt in stepped care Überbrückung Wartezeit Ambulante Therapie Prävention Indizierte Prävention Zeitverlauf der Symptomatik Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 44

46 IPI als alternative zu Versorgungsangeboten Unterversorgte Gebiete Betroffene die keine Psychotherapie wünschen Leichtere Fälle?

47 Integriert in Face-to-Face-Psychtherapie (Blended Treatment) Psychoedukation Delegation von Routineaspekten Verhaltens & Stimmungstagebücher Unterstützung der Verhaltensänderung durch Therapie Apps Exposition Intensivierung der Therapie (1 F2F, 1 Online) Symptommonitoring Die Integration on Online Elementen in Face-to-Face Psychotherapie ist noch nahezu nicht erforscht 46

49 Mastermind Management of mental health Disorders Through Advance Technology and Services telehealth for the MIND: Implementing Online-based Psychotherapy for Depression at scale in eight European Countries (Germany, Denmark, Italy, Spain, Netherlands, UK, Poland, Norway)

50 Mastermind Management of mental health Disorders Through Advance Technology and Services telehealth for the MIND Patient im Internet In Therapieambulanz Screening im Internet Diagnostik: Testpsychologische Untersuchung Indikationsstellung: Persönliches Gespräch mit Psychologischem Psychotherapeuten Bearbeitung der Online Therapiemodule Dauer ca. 15 Wochen Unterstützung und Rückmeldung durch Therapeuten via (Online Therapiemodule werden je nach Fortschritt sukzessive freigeschaltet) Qualifikation: Psychologischer Psychotherapeut oder PIA unter Supervision Patientensicherheit: Infrastruktur zum Abfangen von (suizidalen) Krisen Abschlussgespräch Erstellung eines weiteren Therapieplans, wenn notwendig; zeitnahe ambulante oder stationäre Weiterbehandlung in derselben Einrichtung

51 Keine Diagnose Schwere der Symptomatik Diagnose vorhanden Für eine Integration von Online-Trainings in die bestehende Versorgung sind strategische Fragen zu bedenken. Wie erhalten Versicherte / Patienten Zugang? Wie erfolgt die Stellung der Indikation? Wie die Erfolgskontrolle? Unterscheiden sich die Zugangswege bei Selbsthilfetrainings und Trainings mit persönlicher Begleitung? Versicherte Arzt / Psychotherapeut Online Training Arzt / Psychotherapeut Versicherte Selbsttest / Leistungserbringer Online Training / Arzt / Psychotherapeut Online Training Selbsttest / Leistungserbringer Online Training / Arzt / Psychotherapeut Versicherte Online Training Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 50

52 Zentrale Herausforderungen für eine zukünftige Versorgung mit Internet-basierten Interventionen. Wie kann die Patientensicherheit bei Online Angeboten gewährleistet werden: Umgang mit Suizidalität. Welche Qualitätsstandards müssen Online Angebote erfüllen? Zulassung auf Ebene einzelner Online Programme die Ihre Wirksamkeit in RCTs nachgewiesen haben? Welche Qualifikationen müssen Online Therapeuten erfüllen? Ausbildung zum Online Therapeuten? Wie müssen Abrechnungs/Finanzierungsmodelle aussehen, dass Betroffene/Therapeuten vom Potenzial online-basierter Angebote profitieren können? Quelle: Team Kompetenztandem GET.ON GesundheitsTraining.Online 51

53 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: