Geburtsdatum/Geburtsort:

Transkript

1 Antrag auf Bestattungsvorsorge bei der Anternia GmbH Mit diesem Antrag auf Bestattungsvorsorge treffen Sie eine wichtige Entscheidung für sich und ihre Angehörigen. Das Antrags-Formular füllen Sie bitte gewissenhaft und vollständig in Druckbuchstaben aus. Haben Sie noch Fragen? Rufen Sie uns einfach an: Bei Abschluss eines Vorsorgevertrages erheben wir für Verwaltungs- und Beratungsaufwand eine Schutzgebühr in Höhe von 149,-. Die Schutzgebühr wird bei der Beauftragung im Sterbefall gutgeschrieben. Den vollständig ausgefüllten Antrag senden Sie bitte per Fax oder per oder per Post an: Anternia GmbH Ottostr. 4c, Bornheim (1) Persönliche Angaben Herr/Frau: Straße/Haus-Nr.: Telefon: Geburtsdatum/Geburtsort: PLZ und Ort: Staatsangehörigkeit: Eine Vertrauensperson hat eine Abschrift dieser Erklärung erhalten und ist darüber informiert, dass die Anternia GmbH im Falle meines Ablebens zu unterrichten ist. Ja Nein Hiermit erkläre ich ausdrücklich, dass ich nach meinem Ableben eingeäschert und als Asche beigesetzt werden möchte. (Nur bei Feuerbestattung) (2) Finanzielle Regelung Ich möchte die Finanzierung der Bestattung im Voraus regeln. Den ausgefüllten Antrag der Sterbegeldversicherung des Bochumer Versicherungsverein ag habe ich beigefügt. Die Anternia GmbH ist unwiderruflich bezugsberechtigt. Ich möchte die komplette Summe zur Finanzierung der Bestattung im Voraus auf das Vorsorgekonto der Anternia GmbH einzahlen. Im Sterbefall ist die Anternia GmbH bezugsberechtigt. Die Finanzierung der Bestattung ist über eine bereits existierende private Sterbegeldversicherung geregelt. Im Sterbefall ist die Anternia GmbH bezugsberechtigt. Bei Überbezahlung wird die Differenz an die Erbberechtigten ausgezahlt. Eine Kopie der Sterbegeldversicherung werde ich an die Anternia GmbH senden. Ich möchte das Finanzielle NICHT im Voraus regeln. (3) Anmerkungen / Ergänzungen: 1 von 7

2 (4) Auswahl der Bestattungsvariante und gewünschten Leistungen Ich wünsche, dass im Sterbefall die Beisetzung von der Anternia GmbH organisiert wird. Ich habe mich - bitte deutlich ankreuzen - für die folgende Bestattungsvariante entschieden. Diese Auswahl soll für eine Vertrauensperson bzw. die totenfürsorgeberechtigten Angehörigen oder einen bestellten Betreuer verbindlich sein! Für alle Bestattungsvarianten sind diese Leistungen deutschlandweit im Preis enthalten: Abholung und Versorgung der/des Verstorbenen Gebühren für das Krematorium Kühlung ab Abholung Verwaltungsformalitäten (Krankenhaus, Standesamt, Meldeamt Sargträger Abmeldung bei der Renten- und Krankenkasse Kiefernvollholzsarg Sterbeurkunde für den Auftraggeber Sterbegewand 2. Leichenschau durch einen Amtsarzt Sarginnenausstattung (inkl. Decke und Kissen) Überführung zum Krematorium Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich den Aufpreis in Höhe von 200,- für Sterbefälle in Bayern, Baden-Württemberg und dem Saarland. (I) Anonyme Bestattung & Feuerbestattung Urne für die Beisetzung Überführung der Urne zum Ort der Beisetzung sämtliche Kosten und Gebühren des Beisetzungsortes unserer Wahl Anonyme Beisetzung im Bestattungswald Niederweiler Inkl. sämtlicher Kosten und Gebühren des Bestattungswaldes 1.699,- inkl. MwSt. Seebestattung mit einer Reederei Ihrer Wahl Feuerbestattung auf einem deutschen Friedhof Ihrer Wahl zzgl. der Gebühren der Seebestattungsreederei Ihrer Wahl Friedhof ihrer Wahl, zzgl. der örtlichen Grab- und 1.499,- inkl. MwSt. Beisetzungsgebühren. Name des Friedhofs (bitte eintragen): Beisetzung auf deutschem Friedhof unserer Wahl 1.499,- inkl. MwSt ,- inkl. MwSt. Trauerfeier auf Anfrage (Zusatzkosten) (II) Seebestattung auf der Nordsee Standard Seebestattungsurne Überführung der Urne zur Nordsee Trauerzeremonie nach Seemannsbrauch Auszug aus dem Logbuch inklusive einer kleinen Karte Kosten der Reederei und Beisetzung der Urne zur See Stille Beisetzung in der Nordsee Trauerfahrt auf der M/S Hauke* Zusätzliche Auswahlmöglichkeit: Beisetzung ohne Angehörige 1.499,- inkl. MwSt. bis zu 50 Personen (Abfahrt Büsum) 2.899,- inkl. MwSt Urnengesteck: 99,- inkl. MwSt. Trauerredner: nach Absprache Trauerfahrt auf der Germania* Trauerfahrt auf der M/S Mecki* Bis 40 Personen (Abfahrt Emden) bis 45 Personen (Abfahrt Hooksiel/Wilhelmshaven) 2.539,- inkl. MwSt ,- inkl. MwSt. Weitere Abfahrtshäfen und Schiffe auf Anfrage. 2 von 7

3 (III) Seebestattung auf der Ostsee Standard Seebestattungsurne Überführung der Urne zur Ostsee Trauerzeremonie nach Seemannsbrauch Auszug aus dem Logbuch inklusive einer kleinen Karte Kosten der Reederei und Beisetzung der Urne zur See Stille Beisetzung in der Ostsee Beisetzung ohne Angehörige 1.499,- inkl. MwSt. Trauerfahrt auf der Trawleryacht Cetara* bis 14 Personen (Abfahrt Lübeck/Travemünde) Trauerfahrt auf der Motoryacht Marina* bis 12 Personen (Abfahrt Niendorf) 2.079,- inkl. MwSt* 2.199,- inkl. MwSt.* 2.195,- inkl. MwSt. Trauerfahrt auf der Passagieryacht Positano* bis 40 Personen (Abfahrt Niendorf) 2.499,- inkl. MwSt. Trauerfahrt auf der nostalgischen M/S Jan Maat bis 12 Personen (Abfahrt Rostock/Warnemünde) Trauerfahrt auf der M/S Nordica* bis 12 Personen (Abfahrt Kiel-Strande) 2.149,- inkl. MwSt. *Aufpreis für begleitete Beisetzungen Sa., So. und an Feiertagen: 119,- inkl. MwSt. Zusätzliche Auswahlmöglichkeiten: Urnengesteck: 99,- inkl. MwSt. Trauerredner: nach Absprache Trauerfahrt auf der M/S Farewell bis 14 Personen (Abfahrt Travemünde) 1.899,- inkl. MwSt. Weitere Abfahrtshäfen und Schiffe auf Anfrage. (IV) Waldbestattung Umbettung der Urne inkl. Natururne Überführung der Urne zum Begräbniswald Beisetzung der Urne im Wald mit Trauergästen Beisetzungsgebühren (ausgenommen RuheForst ) Name und Lage des FriedWald / RuheForst (bitte eintragen): Basisplatz im FriedWald Gemeinschaftsbaum im FriedWald 1 Platz am Basisbaum, kein 1 Platz am Gemeinschaftsbaum, Termin Baumwahltermin, Nutzungsdauer 15 bis 30 zur Wahl eines Baumes der Kategorie Gelb, Jahre (ausgenommen FriedWald Hasbruch) Nutzungsdauer bis zu 99 Jahren 2.299,- inkl. MwSt ,- inkl. MwSt. Waldbestattung im FriedWald Bestattung an einem bereits erworbenen Baum, oder bei einem ausgesuchten Familien- oder Partnerbaum ,- inkl. MwSt. Waldbestattung im RuheForst Bestattung im RuheForst (zzgl. örtlicher Grab- und Beisetzungsgebühren) 1.619,- inkl. MwSt. (V) Naturbestattungen in der Schweiz Urne für die Beisetzung inkl. Umbettung der Urne Überführung der Urne in die Schweiz Einstreuung der Asche in den Bergbach / Beisetzung der Urne inkl. Beisetzungsgebühren Almwiesenbestattung Bergbachbestattung Zusätzliche Auswahlmöglichkeiten: Beisetzung auf einer Blumenwiese am Waldrand Ascheverstreuung in einen Bergbach mit Angehörigen: 1.789,- inkl. MwSt ,- inkl. MwSt. zzgl.299,- inkl. MwSt. 3 von 7

4 (VI) Urne nach Schweizer Recht Nachweis über einen Grabplatz in der Schweiz Persönliche Abholung oder versicherter Urnenversand ohne Aufpreis Vollmacht für die Urnenaufbewahrung Auf Wunsch kostenlose Beisetzung in der Schweiz nach der zeitlich NICHT begrenzten Trauerzeit Urne nach Schweizer Recht 2.099,- inkl. MwSt. Schmuckurne aus unserem Onlineangebot: kostenlos Infomieren Sie mich über alternative Urnen (VII) Diamantbestattung Überführung der Urne zum Diamanthersteller Algordanza (Schweiz) Erstellung eines hochwertigen Diamanten aus der Asche der/des Verstorbenen Persönliche Übergabe des Diamanten in der Schweiz (alternativ per Kurierdienst als Wertpaket zu Ihnen nach Hause) alle Kosten zur Herstellung des Diamanten inkl. Diamantschatulle aus Holz mit Glasfenster Rohdiamant 0,4 Karat Ein Rohdiamant spiegelt die Individualitat des Menschen aus dem er entstanden ist in seiner ursprunglichsten Form wieder ,- inkl. MwSt. Lasergravur zzgl. 360,- inkl. MwSt. Bis zu 14 Zeichen, nur sichtbar unter einem Mikroskop. Geschliffene Diamanten: Brillant-, Smaragd-, Asscher-, Princessoder Radiantschliff 0,3 Karat 6.699,- inkl. MwSt. 0,4 Karat 7.599,- inkl. MwSt. 0,5 Karat 9.399,- inkl. MwSt. Familiendiamanten: nur Brillantschliff möglich 3x 0,2 Karat ,- inkl. MwSt. 4x 0,15 Karat ,- inkl. MwSt. Schliffarten: Bei der Diamant-Bestattung ist bei Auftragserteilung eine Anzahlung in Höhe von 50% der Gesamtsumme zu leisten. Für Diamanten über 0,5 Karat erstellen wir gerne ein individuelles Angebot. (VIII) Sternenspurenbestattung mit Erinnerungskristall Überführung der Urne zum Begräbniswald Beatenberg (Schweiz) Erstellung eines Erinnerungskristalls aus Ascheanteilen der/des Verstorbenen Naturbestattung im Begräbniswald Beatenberg in der Schweiz ohne Angehörige (alternative Beisetzungsorte auf Anfrage) Beisetzungsurkunde mit genauen Positionsdaten (GPS) Versand des Erinnerungskristalls per Kurierdienst als Wertpaket zu Ihnen nach Hause alle Kosten zur Herstellung des Erinnerungskristalls 4 von 7

5 Collier humanit Oval Collier humanit Oval aus anteiliger Asche ca. 4,5 x 5,8cm, Bandlänge 42cm 2.879,- inkl. MwSt. Erinnerungskristall Umarmung Erinnerungskristall Umarmung - Symbol für Kraft ca. 22 cm Höhe, ca. 1 kg 2.779,- inkl. MwSt. Erinnerungskristall Lichtblick Erinnerungskristall Lichtblick - Symbol für Hoffnung ca. 22 cm Höhe, ca. 1.2kg 3.119,- inkl. MwSt Erinnerungskristall Welle Erinnerungskristall Welle - Symbol für ein neues, veränderliches Lebensumfeld ca. 22 cm Höhe, ca. 1 kg 2.779,- inkl. MwSt. Erinnerungskristall Pollux Erinnerungskristall Pollux - Symbolisiert Ihren hellsten Stern am Firmament ca. 22 cm Höhe, ca. 1 kg 2.779,- inkl. MwSt. Erinnerungskristall Goldenes Herz Erinnerungskristall Goldenes Herz - Symbol für Güte, Barmherzigkeit und ewige Liebe mit 24 Karat Gold veredelt inkl. 1-4 kleine Herzen ca. 20 cm Höhe, ca. 1,5 kg ca. 5 cm, ca. 100g 3.379,- inkl. MwSt. Zusätzliche Auswahlmöglichkeiten: Sandstrahlung des Namens, des Geburts- und Sterbedatums am Sockel 99,- Euro Zusätzliche Erinnerungskristalle sind gegen Aufpreis erhältlich. Weitere Modelle auf Anfrage. Sprechen Sie uns einfach an. 5 von 7

6 Schlussbemerkungen & Unterschrift a) Vollmacht: Als Unterzeichner beauftrage ich die Anternia GmbH, meine dereinstige Bestattung gemäß dieser Vorsorge durchzuführen. Die Anternia GmbH ist bevollmächtigt, sämtliche für die Bestattung erforderlichen Formalitäten und Anträge zu erledigen oder zu beantragen. Die Anternia GmbH ist berechtigt, für diesen Zweck, Untervollmachten zu erteilen. Diese Vollmacht gilt über meinen Tod hinaus. b) Mit der Bestätigung dieses Antrags durch die Anternia GmbH kommt ein Vertrag über die oben bezeichnete Bestattungsvorsorge zwischen dem Antragssteller und der Anternia GmbH zustande. Eine Rechnung in Höhe von 149,- (Schutzgebühr) wird Ihnen zusammen mit der Bestätigung und der Vorsorgemappe zugesandt. c) Der Antragssteller ist verpflichtet, eine von ihm gewählte Vertrauensperson bzw. die totenfürsorgeberechtigten Angehörigen sowie evtl. Ärzte und Pflegepersonal über die von ihm vermittels des Vorsorgevertrags bestimmte Durchführung der Bestattung zu informieren. Außerdem sollte der Antragssteller diese Vorsorgevereinbarung dringend gemeinsam mit den für eine Bestattung notwendigen Originaldokumenten aufbewahren: z.b. Personalausweis, Geburtsurkunde, Heiratsurkunde, Rentennachweis und Sterbeurkunde des Ehepartners. d) Wir garantieren unsere Preise für ein Jahr. Von dem (nach Bestätigung) zustande gekommenen Vertrag kann sich der Vorsorgeberechtigte bis zu seinem Tod jederzeit lösen. Hierfür bedarf es einer Kündigung in Textform per E- Mail oder postalisch an die Anternia GmbH. Die Schutzgebühr wird nur bei der späteren Auftragsvergabe gutgeschrieben. Eine Rückzahlung bei Kündigung der Vorsorge erfolgt nicht. e) f) Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich den Aufpreis in Höhe von 200,- für Sterbefälle in Bayern, Baden- Württemberg und dem Saarland. Es gelten unsere AGB. Eingesehen werden können diese unter X Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers (oder Betreuer des Antragstellers) 6 von 7

7 Diese Seite verbleibt bei Ihnen! BESTATTUNGSVERFÜGUNG Der Antragssteller sollte diese Bestattungsverfügung dringend gemeinsam mit den für eine Bestattung notwendigen Originaldokumenten aufbewahren: z.b. Personalausweis, Geburtsurkunde, Heiratsurkunde, Rentennachweis und Sterbeurkunde des Ehepartners aufbewahren. Der Antragssteller ist verpflichtet, eine von ihm gewählte Vertrauensperson bzw. die totenfürsorgeberechtigten Angehörigen sowie evtl. Ärzte und Pflegepersonal über die von ihm vermittels des Vorsorgevertrags bestimmte Durchführung der Bestattung zu informieren. Ich, (Nachname, Vorname), geboren am (Geburtsdatum) habe eine Bestattungsvorsorge bei der Anternia GmbH abgeschlossen. Ich wünsche, dass im Sterbefall die Beisetzung von der Anternia GmbH und deren Partner wie im Bestattungsvorsorgevertrag beschrieben organisiert wird. Diese Auswahl soll für die Vertrauenspersonen bzw. die totenfürsorgeberechtigten Angehörigen oder einen bestellten Betreuer verbindlich sein! Bitte informieren Sie im Falle meines Ablebens: Rufnummer: Anternia GmbH Ottostr. 4c Bornheim Weitere zu informierende Personen: X Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers (oder Betreuer des Antragstellers) Diese Seite verbleibt bei Ihnen! 7 von 7