Frau B., 45 j. Hilfsarbeiterin

Transkript

1 Frau B., 45 j. Hilfsarbeiterin Notfallmässige Einweisung per Ambulanz: Seit 3 Tagen progrediente Beinschwäche, Am Einweisungstag kann die Patientin weder Arme noch Beine bewegen. 1

2 Frage 1 2

3 Jetziges Leiden Vor ca. 5 Wochen erstmals Schwächegefühl in den Beinen, muskelkaterähnliche Schmerzen und Gleichgewichtsprobleme Seit 3 Tagen zunehmende Schwäche, Aufstehen fällt schwer In der Nacht vor der Hospitalisation konnten sowohl Arme wie Beine kaum bewegt werden. 3

4 Persönliche Anamnese Appendektomie, Tonsillektomie als Kind Seit 16. Lebensjahr intermitt. Alkoholabusus diverse Unfälle Vor 14 Jahren ähnliche Symptome wie jetzt, spontane Rückbildung 9 Monate vor Eintritt Colitis (?) 3 Monate vor Eintritt FFE wegen akuter Suizidalität bei Politoxikomanie 4

5 System - Anamnese Gewichtsabnahme von 3 kg in 3 Monaten Kein Fieber oder Nachtschweiss Nicotinabusus 20 Cig./d / 30 py Alkohol (Whisky) intermittierend Benzodiazepin-Abusus, zeitweise auch Cocain und LSD Intermittierend Diarrhoe 5

6 Frage 2 6

7 Status I Stark reduzierter AZ, bewusstseinsklar P 60 /Min, reg., BD 110/80, Temp. 37.2, Atemfrequenz 18 /Min., O 2 -Sätt. 98 % bei Raumluft Halsvenen nicht gestaut, HJR neg, keine Oedeme Cardial 2/6 Austreibungsgeräusch aortal Lungenauskultation unauffällig Abdomen: o.b. 7

8 Status II Neurostatus wach, allseits orientiert kein Meningismus Pupillen, Hirnnerven unauffällig stark verminderter Muskeltonus Arme und Beine, Muskelkraft 2 / 5 an Armen, 1 / 5 an Beinen Muskeleigenreflexe fehlend Sensibiliät intakt 8

9 Frage 3 9

10 45 j.

11 45 j.

12 ABGA bei Eintritt FiO2 ph pco2 po2 HCO3 BE SO2 Lactat Na K Cl 21 % %

13 Laborbefunde Hämatologie Leuko x109/l 10.9 Hämoglobin g/dl 12.1 MCV fl 103 Thrombo x109/l 269 Leuko x109/l

14 Laborbefunde Chemie Eintritt BSR 29 CRP <10 mg/l 181 Osmolalität mosmol/l 292 Natrium mmol/l 139 Kalium mmol/l 1.2 Chlorid mmol/l 120 Phosphat mmol/l 0.35 Kreatinin mmol/l 110 Glucose mmol/l 5.0 CK <170 IU/l 227 GOT, GPT, AP normal 14

15 Laborbefund Urin Dichte ph Sediment Na K Osmolalität mmol/l mmol/l mosm/l unauff

16 Eintrittsdiagnose Schwerste Elektrolytentgleisung mit Hypokaliämie Hypophosphatämie Metabolischer Acidose 16

17 Kalium Balance Basics Kalium Zufuhr 100 meq/d Metabol. Kalium-Pool 50 meq/kgkg (3500 meq bei 70 kgkg) K+ Verlust in Urin 90 meq/d K+ Verlust in Stuhl 10 meq/d Extrazell. Flüssigk. 50 meq Muskeln 2150 meq Andere Gewebe 1300 meq 17

18 Differentialdiagnose der Hypokaliämie Kalium Zufuhr 100 meq/d Metabol. Kalium-Pool 50 meq/kgkg (3500 meq bei 70 kgkg) Verminderte Zufuhr Extrazell. Flüssigk. 50 meq 18 Muskeln 2150 meq K+ Verlust in Urin 90 meq/d K+ Verlust in Stuhl 10 meq/d Andere Gewebe 1300 meq

19 Sterns RH et al,, Medicine 1981

20 Frage 4: Kalium- Gehalt in Lebensmitteln Welches der abgebildeten Lebensmittel enthält etwa gleich viel Kalium wie 2 KC-ret.-Dragees? 1. Banane (100 g incl. Schale) 2. 1 Eigelb g Datteln 4. 5 dl Coca Cola 5. 1 Whisky

21 Kalium in Nahrungsmitteln 20 mmol 7.5 mmol 1 mmol ± 0 mmol 21

22 Differentialdiagnose der Hypokaliämie II Kalium Zufuhr 100 meq/d Extrazell. Flüssigk. 50 meq Metabol. Kalium-Pool 50 meq/kgkg (3500 meq bei 70 kgkg) Muskeln 2150 meq K+ Verlust in Urin 90 meq/d K+ Verlust in Stuhl 10 meq/d Andere Gewebe 1300 meq Umverteilung extrazellulär!intrazellulär 22

23 Shifting von Kalium intrazellulär extrazellulär Halperin ML et al Lancet

24 Differentialdiagnose der Hypokaliämie III Kalium Zufuhr 100 meq/d Metabol. Kalium-Pool 50 meq/kgkg (3500 meq bei 70 kgkg) K+ Verlust in Urin 90 meq/d K+ Verlust in Stuhl 10 meq/d Extrazell. Flüssigk. 50 meq Muskeln 2150 meq Andere Gewebe 1300 meq 24

25 TTKG Transtubulärer Kalium-Gradient TTKG = Urin K + / Plasma K + Urin Osm / Plasma Osm Normaler TTKG bei normaler Kost 8-9 TTKG > 4 bei Hypokaliämie! renaler K-Verlust mit vermehrter distaler K + - Sekretion TTKG = 18 / / 292 = 13.8! inadäquater Kaliumverlust 25

26 Differentialdiagnose Hypokaliämie Zufuhr " Redistribution Alkalose Medikamente Periodische hypokaliäm. Lähmung Verlust # Renal Extrarenal! Grossteil durch Medikamente verursacht 26

27 Medikamenten-induzierte Hypokaliämie I Hypokaliämie durch Verschiebung nach Intrazellulär "2-Agonisten - Adrenalin - Dekongestiva - Bronchodilatatoren Tokolytica Theophyllin Coffein Insulin-Überdosierung Versch. Intoxikationen (Verapamil, Chloroquine) 27

28 Medikamenten-induzierte Hypokaliämie II Hypokaliämie durch renalen Verlust Diuretica Mineralocorticoide Substanzen mit Mineralocorticoidem Effekt - Lakritze - Carbenoxolon Hochdosierte Glucocorticoide Medik., die Magnesium-Verlust induzieren - Aminoglycoside - Cisplatin - Amphotericin B Hypokaliämie durch Verlust in Stuhl (Laxantien) 28

29 Acidose FiO2 ph pco2 po2 HCO3 BE SO2 Lactat Na K Cl 21 % % ! Metabolische Acidose 29

30 Metabolische Acidose - Differentialdiagnose Anion Gap? AG = Na + - (Cl - + HCO 3 - ) normal: Erhöhte Anionen Lücke - diabet. Ketoacidose - Niereninsuffizienz - Lactat-Acidose - Alkohol. Ketoacidose - Salicylat - Intoxikation - Methanol - Intoxikation - u.a. Normale Anionen Lücke Hyperchloräme metabol. Acidose: - Schwere Diarrhoe - Dünndarmfisteln - renal-tubuläre Acidose - NNR-Insuffizienz - u.a. Pat.: AG = 140 ( ) =

31 Therapie und Verlauf Ueberwachung auf Intensivstation Zufuhr von K in Form von KCl und KPhosphat, total 480 meq über 24 Std.! K 3.3 mmol/l! spricht gegen paroxysm. period. Lähmung Acidose normalisiert sich ohne Korrektur Kann sich wieder bewegen Muskelschmerzen ++! Rhabdomyolyse! CK Anstieg auf Max

32 Ergänzende Infos während Hospitalisation Wiederholtes längeres Fasten in den letzten Monaten Vor der Hospitalisation Diarrhoe über 3 Wochen Drogen-Screen pos. auf Benzodiazepine und THC Grosser Konsum von Lakritzebonbons 32

33 Glycyrrhiza glabra! Lakritze 33

34 Verlauf Patientin erholt sich rasch und verlässt am 5 Hospitalisationstag das Spital gegen ärztlichen Rat Nachkontrolle bei Hausärztin: Elektrolyte o.k., 34

35 Schlussbeurteilung Schwerste Hypokaliämie und hyperchloräme metabolische Acidose bei prolongierter Diarrhoe, Fasten und Lakritzen-Konsum 35

36 Ausblick 36

37 Bibliographie 1. NEJM 1998;339: Gennari FJ: Hypokalemia 2. ArchIntMed 2000;160: Cohn JN et al: New Guidelines for Potassium Replacement in Clinical Practice 3. QJMed 2005;98: Groeneveld JHM et al: An Approach to the Patient with severe hypokalaemia: the potassium quiz 4. QJMed 2003;96: Lin SH et al: Hypokalaemia and paralysis 5. Praxis 2004;93: Kolyvanos U et al: Hypokaliämie 6. BMJ 2002;324: English M et al: Challenges in managing profound hypokalaemia 7. Lancet 1998;352: Halperin ML et al Potassium 8. ArchIntMed 2004;164: Shi-Hua L et al: Laboratry Tests to Determine the Cause of Hypokalemia and Paralysis 37