Richtig angewandt ist das Medikament in der Psychiatrie ein Instrument der Befreiung

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1 Stand Ca Zeichen Richtig angewandt ist das Medikament in der Psychiatrie ein Instrument der Befreiung Asmus Finzen Was wir schon lange wissen Der Einsatz von Psychopharmaka ist keine so feine Methode wie Psychotherapie oder Soziotherapie. Viele von uns nehmen Verteidigungshaltung ein, wenn wir verschämt einräumen müssen: wir geben auch Medikamente. Der grosse italienische Reformpsychiater Franco Basaglia war da realistischer. Anlässlich eines Besuches in unserem Krankenhaus (1977 in Wunstorf) meinte er:»richtig angewandt ist das Medikament in der Psychiatrie ein Instrument der Befreiung.«Dieser Satz war nicht als Provokation gemeint, auch wenn er angesichts der heutigen Neuroleptika- Debatte als solche empfunden haben mag. Gewiss, das Medikament löst die Probleme der psychisch Kranken nicht. Aber, richtig angewandt, kann es ihnen dennoch helfen. Medikamente sind aus dem psychiatrischen Alltag nicht wegzudenken. Gerade deshalb ist eine kritische Haltung angebracht. Dennoch verwendet kaum ein Therapeut einen Bruchteil der Mühen auf den Erwerb von Kenntnissen im Umgang mit Medikamenten, den er etwa in eine psychotherapeutische Ausbildung investiert. Dass die Medikamentenbehandlung bei psychischen Störungen eine simple Sache sei, ist ein folgenschwerer Irrtum, der wesentlich zur öffentlichen Diskreditierung der Psychopharmaka beigetragen hat. Grundkenntnisse aus dem Bereich der gesamten Psychiatrie und Medizin sowie Grundlagen der Pharmakologie sind Voraussetzung für eine vernünftige psychiatrische Pharmakotherapie. Dass dies ein frommer Wunsch geblieben ist, hat möglicherweise mit Gründen zu tun, die außerhalb Psychiatrie liegen: 1

2 Es ist fast zur Selbstverständlichkeit geworden, Störungen des Befindens durch Einnahme von Medikamenten und Drogen zu bekämpfen. Es gibt kaum einen Erwachsenen, der nicht gelegentlich Schmerz-, Schlaf-, Beruhigungs- oder Abführmittel einnimmt, kaum jemanden, der nicht zu psychotropen Substanzen wie Alkohol oder Koffein greift. Darüber, so scheint es, gerät das Grundgesetz der Medizin in Vergessenheit, dass man Medikamente nicht»einfach so«verordnen darf. Medikamente sind immer auch Gifte. Wirksame Medikamente haben immer auch Nebenwirkungen. Medikamente dürfen deshalb nur gezielt eingesetzt werden. Der Verordner muss sich Rechenschaft darüber ablegen, welche Ziele er erreichen will, und auf welchem Wege er diese am risikolosesten und schonendsten für die ich Kranken erreichen kann. Er muss sich fragen, ob sich das gleiche Ziel nicht auch ohne den Einsatz von Medikamenten erreichen lässt... Wenn er sich aber entschließt, ein Medikament einzusetzen, muss er sich über Wirkungen und Nebenwirkungen, über Grenzen und Möglichkeiten Rechenschaft ablegen. Er muss die Kranken über Einwirkungen auf das Befinden und über Risiken aufklären können und das auch tun...«(alle Zitate: Finzen 1979) Verstöße gegen dieses Gebot sind in der gesamten Medizin weit verbreitet: Arzneimittelverordnung ohne ausreichenden Grund, zu rasch, in zu hoher Dosierung, ohne die gebotene Berücksichtigung der Nebenwirkungen bei mangelhafter Aufklärung gehören zum Alltag der Medizin. Das ist keine Entschuldigung für die Psychiatrie. Aber es erklärt möglicherweise einiges; und alles spricht dafür, dass man solche Missstände nicht ausmerzen kann, ohne das Gesamt- Phänomen im Auge zu behalten. Viele Ärzte haben offenbar die Giftfmischerei zum Beruf gemacht in guter Absicht, aber ohne ihr Handeln zu reflektieren und schon gar nicht, indem sie es dem strengen ethischen Grundsätzen unterwerfen, auf die sich ihre Zunft ständig beruft. Vom Sanften Mord zur hohen Mortalität 2

3 Offenbar geht es nicht ohne gelegentliche unsanfte Erinnerungen daran, was ihre verdammte Pflicht und Schuldigkeit ist. Dass diese dann manchmal übers Ziel hinaus schnell schießen, liegt in der Natur der Sache. Das war 1980 so, als Der Spiegel titelte: Pillen in der Psychiatrie. Der sanfte Mord. Das war Ende der Achtzigerjahre so, als der schwedische Molekulargenetiker Lars Martensson (mit U.Ruckstuhl 1988 als (Soundung Board ) das Verbot der Neuroleptika forderte. Und es war nicht wesentlich anders, als Volkmar Aderhold erstmals 2006 an die Öffentlichkeit trat und die Neuroleptika-Behandlung als wesentlichen Grund für eine drastisch erhöhte Sterblichkeitsrate bei Menschen mit schizophrenen Psychosen anschuldigte. Das hat jeweils viel Staub aufgewirbelt. Geändert hat es nichts. Immerhin besteht die Hoffnung, dass Aderholds Intervention die Tendenz zur niedrigeren Dosierung von Neuroleptika, die seit annähernd zwei Jahrzehnten zu beobachten ist, ein wenig verstärkt und beschleunigt. Das Problem besteht nämlich nicht darin, dass die Psychiater nicht wüssten, dass sie mit unzulänglichen Medikamenten hantieren. Im Gegenteil, schon Delay und Deniker, die die Neuroleptika Anfang der Fünfzigerjahre in die Psychosenbehandlung einführten, beschrieben eher bescheidene Wirkungen: psychomotorische Dämpfung, emotionale Ausgeglichenheit, affektive Indifferenz ; und viele andere sahen die Hauptwirkung der Substanzen darin, dass sie ein hirnlokales Psychosyndrom auslösten. Wieder andere bezeichneten sie als Krücke. Die richtige Begeisterung scheint von Anfang an gefehlt zu haben. Man wird vergeblich nach ernst zu nehmenden Psychopharmakologen suchen, die eine ursächliche Wirkung der Neuroleptika der Behandlung von Psychosen behaupten. Daran hat sich in den annähernd 60 Jahren seit ihrer Entdeckung nichts geändert. Warum also das ganze Gewürge, warum die vielen Irrwege, warum die schlimme Ära der Hochdosierung, warum die durch nichts begründete allseitige Euphorie angesichts der Einführung angeblicher Ticker der zweiten Generation? Weil wir es mit einer schlimmen Krankheit zu tun haben, zu deren Behandlung uns wirklich taugliche Mittel fehlen. Weil die irrationale Hoffnung immer wieder über den medizinischen Verstand gesiegt hat. 3

4 Das Dilemma Zwei führende amerikanische Psychopharmakologen (Marder und van Putten 1988) haben das Dilemma anlässlich der verspäteten Einführung von Clozapin auf den Punkt gebracht: die bloße Tatsache, dass dieses Medikament trotz der bekannten Risiken wiederbelebt worden sei, besage etwas Wichtiges über den gegenwärtigen Stand der Schizophreniebehandlung. Für manche Patienten sei das Elend, das die Begleitwirkungen der Neuroleptika-Behandlung über sie gebracht habe, ebenso groß wie die Krankheit selbst. Andere sprechen auf die verfügbaren Medikamente nur unzureichend an. Bei manchen bleiben äußerst quälende Symptome ohne Linderung. Schizophrenie könne einen so schwerwiegenden Verlauf nehmen, dass man in Kauf nehmen müsse, dass die Therapie nicht so sicher ist, wie man sie gerne hätte. An diesem Dilemma hat sich bis heute nichts geändert. Nach dem derzeitigen Stand bleibt der Psychiatrie und vielen Kranken, Recovery hin oder her nichts anderes übrig, als sich darauf einzurichten und nach risikoarmen Wegen zu suchen selbstverständlich auch nichtmedikamentösen mit der Krankheit zu leben. Allerdings sollten wir uns daran erinnern, dass es viele Krankheiten gibt, die wir nicht ursächlich behandeln können, und die den Mitteln, die uns Verfügung stehen, nur begrenzt zugänglich sind. Und je schwerer diese Krankheiten sind, desto risikoreicher sind die Medikamente, die dagegen eingesetzt werden etwa Chemotherapeutika bei Krebserkrankungen. Deswegen ist die Warnung, eine Substanz sei mit einer erhöhten Mortalität verbunden zunächst einmal ohne Relevanz. Zahlreiche Medikamente sind das Bedauerlicherweise. Bedeutung gewinnt diese Aussage erst im Zusammenhang ihres Einsatzes gegen eine bestimmte Krankheit: wie ist das konkrete Risiko für den konkreten Patienten, die nicht damit behandeln will in Relation zu den Risiken seiner Krankheit? Und wie steht der Patient dazu, nachdem ich ihn umfassend über diese Risiken aufgeklärt habe? Ich erinnere mich an eine Oberarztkonferenz in meiner damaligen Klinik in den achtziger Jahren: wir hatten das Clozapin wegen eines gefährlichen Zwischenfalls fast 10 Jahre lang von unserer Arzneimittelliste gestrichen. In der besagten 4

5 Besprechung ging es um einen Kranken, dessen Psychose keinem unserer Medikamente zugänglich war. Schließlich meinte eine Oberärztin: Ich weiß, wir hatten damals gute Gründe, das Clozapin nicht mehr zu verwenden. Aber wenn ich eine solche Krankheit hätte, ich würde Leponex nehmen und zwar vor allen andern Medikamenten. Ich fragte jeden einzelnen der anderen Anwesenden; alle stimmten zu, sie würden das auch. Und so fragten wir uns, warum wir unseren Patienten vorenthalten sollten, was für uns selbst als besten Weg erachteten. Das gefährlichste Medikament gegen eine Krankheit ist eben manchmal zugleich das beste. Und wenn der Patient es will, dürfen wir es ihm nicht verweigern. Dieses Beispiel akzentuiert die so genannte Neuroleptika-Debatte der Deutschen Gesellschaft für soziale Psychiatrie, in deren Mittelpunkt anfangs vor allem die erhöhte Mortalität durch diese Medikamente stand, ohne dass bis heute geklärt ist, ob diese ohne Neuroleptika wirklich niedriger sein würde. Ich zweifle daran. Wir wissen seit vielen Jahren, ist die Schizophrenie eine lebensgefährliche Krankheit ist. Ironischerweise ist dieses Wissen in den letzten Jahrzehnten in den Hintergrund getreten, gerade weil es die Neuroleptika gab. Hilfen zum verantwortungsbewussten Umgang mit Neuroleptika Der 33 Jahre alte Satz Franco Basaglias gilt nach wie vor: Richtig eingesetzt ist das Medikament in der Psychiatrie ein Instrument der Befreiung. Darüber müssen uns streiten: über den richtigen Einsatz! Dabei hilft uns ausgerechnet die Deutsche Gesellschaft für soziale Psychiatrie. In ihrem Memorandum zur Anwendung von Antipsychotika (2010) hält sie im Punkt 6.2. unter der irreführenden Überschrift Indikationsstellung fest: Umfassende Behandlungsaufklärung. Selektiver und behutsamer Einsatz von Antipsychotika in geeigneten Settings/Kontexten... möglichst niedrige Akutbehandlungsdosis mit Dosisobergrenzen wie zum Beispiel 6 mg beziehungsweise 7,5 Haloperidoläquivalente pro Tag. Additive Effekte bei Polypharmazie sind zu berücksichtigen. Bei Ersterkrankten 5

6 niedrigere Dosis, zum Beispiel 0,5-2 mg Haloperidoläquivalente pro Tag. Ausnahmen sind zum Beispiel CYP-450-Schnellmetabolisierer; vorbehandelte Patienten mit überhöhter Vormedikation, die nur langsam herunterdosiert werden können. Patienten sind nach genauer Aufklärung über alle relevanten Nebenwirkungen so weit wie möglich an diesen Entscheidungen zu beteiligen. Langsame Aufdosierung über Wochen, um eine minimale Dosis zu finden. Eine vorübergehende Gabe von Benzodiazepinen ist häufig sinnvoll und unschädlicher als eine höhere Dosierung von Antipsychotika. Hochdosierungen nur mit strengster und begründeter Indikation. Angebot langsamer Reduktions- und gegebenenfalls Absetzversuche im Rahmen therapeutischer und psychotherapeutischer Behandlung. Bei Patienten mit seltenen Episoden (seltener als alle zwei Jahre) kann Behandlung ohne Antipsychotika bezüglich des Langzeitverlaufs positiv sein. Psychotische Episoden nach vollständiger Emission können oft auch erfolgreich mit niedrigen Dosierungen oder mittels kurzfristiger Gabe von Benzodiazepinen behandelt werden. Vermeidung von Polypharmazie/Kombinationsbehandlung, so weit wie möglich. Wenn diese sinnvoll erscheint, sollte eine antipsychotische Polypharmazie wegen des deutlich erhöhten Mortalitätsrisikos nur unter strengster Kontrolle der kardialen und metabolischen Nebenwirkungen erfolgen. Nutzung von Behandlungsvereinbarungen. Ich habe diese Empfehlungen mit einer Ausnahme, die eher ein Hinweis ist, vollständig übernommen. Ich will diese Ausnahme aber nicht unterschlagen, obwohl ich von ihrer Aussage nicht überzeugt bin: Hierzu (zum selektiven und behutsamen Einsatz von Neuroleptika im entsprechenden Rahmen) liegen insbesondere experimentelle Studien für die psychosebegleitende Soteria-Behandlung und das finnische bedürfnisangepasste Behandlungsmodell vor. In solchen Modellen können über 40 % der Menschen mit erster Episode einer Schizophrenie auch langfristig mit gleich guten oder besseren Ergebnissen ohne Antipsychotika behandelt werden. Weitere circa 20 % benötigen nur vorübergehend/intervallweise Antipsychotika, und für weitere sind häufig sehr viel niedrigere Dosierungen als üblich ausreichend. 6

7 Andere psychotische Störungen lassen sich noch häufiger auch ohne Antipsychotika behandeln. Es wäre schön, wenn das so funktionierte. Ich habe aber meine Zweifel, obwohl ich jeden Kranken gönne, dass ihm eine überflüssigen Medikamentenbehandlung erspart bleibt. Allerdings erwarte ich, dass er über die Risiken einer solchen Behandlungsstrategie ebenso gründlich aufgeklärt wird, wie über die einer konventionellen Therapie. Daneben scheint mir eine Anmerkung über die im vorletzten Punkt beschriebenen Risiken einer Kombinationsbehandlung am Platz: Die Kontrolle von Herzkreislauf- und Stoffwechsel-Nebenwirkungen sowie regelmässige Laborkontrollen sind bei jeder Neuroleptika-Behandlung geboten und nicht nur bei Arzneimittelkombinationen! Im übrigen meine ich, dass die genannten Ausnahmen, die Schnellmetabolisierer und die Hochdosierungen bei strengster und begründeter Indikation nicht in die Empfehlungen gehören, sondern allenfalls als Anmerkung ins Kleingedruckte. Sonst wird es allzu leicht, von ihnen abzuweichen. Behandlungsvorraussetzung: Vertrauensvolle Beziehung zwischen Behandelnden und Kranken Die Beherzigung dieser Empfehlungen ist ein Anfang. Für eine schonende und erfolgreiche Behandlung mit Neuroleptika reicht das aber nicht aus. Vor allem anderen muss es darum gehen, eine vertrauensvolle Beziehung zum Kranken aufzubauen. Man muss mit ihm reden. Man muss auf seine Sorgen und Ängste eingehen. Man muss ihn mit seinen Symptomen ernst nehmen. Man muss sich damit auseinandersetzen, welche Vorstellungen er von seinem Leiden hat, und man muss sich mit ihm über seine Behandlung einigen man muss mit ihm verhandeln. Ich will das an dieser Stelle nicht weiter ausführen. Wichtig ist aber, dass man sich bewusst ist, dass die Erstbehandlung, insbesondere die erste Behandlung mit Medikamenten oft über den weiteren Verlauf entscheidet. 7

8 Dazu ein Beispiel, das auch schon über ein Vierteljahrhundert alt ist (Van Putten 1984), aber nichts von seiner Aktualität verloren hat. Eine amerikanische Forschergruppe, die den subjektiven Erfahrungen der Kranken mit der ersten Behandlung nachging, kam zu dem Ergebnis, dass das Erleben der Medikamentenbehandlung in dieser Phase von entscheidender Bedeutung für den weiteren Verlauf der Behandlung und Erkrankung ist: Zwei Drittel der Patienten mit unangenehmen Nebenwirkungen beim Verhandlungsbeginn weigerten sich, die Therapie über die ersten 14 Tage hinaus fortzusetzen. Bei den Patienten mit günstigen Erfahrungen waren es dagegen nur 20 %. Die Schlussfolgerung der Untersucher ist banal: größere Sorgfalt bei der Behandlung mit Medikamenten den Kranken genau zuhören, wenn sie über Nebenwirkungen klagen und mit den Kranken darüber reden, wenn diese unvermeidbar sind letztlich mit ihnen darüber verhandeln. Man könnte meinen, dass das selbstverständlich ist. Es sollte zumindest zu sein: aber die Erfahrung zeigt, dass das eine Illusion ist. Immerhin besteht die Hoffnung, dass die Mehrheit der Ärzte begriffen hat, dass es auch in der Psychiatrie um das Wohl der Kranken geht und nicht vorrangig um die Ausübung von Macht. Der Bericht einer jungen Frau aus jüngster Zeit ist allerdings geeignet, Zweifel daran zu wecken: Sie habe vor einiger Zeit wegen einer psychischen Krise im Urlaub eine ihr unbekannte Klinik aufsuchen müssen. Dort habe sie dem aufnehmenden Arzt gesagt, sie vertrage kein Olanzapin. Sie habe jedoch gute Erfahrungen mit Risperidon. Der Arzt habe darauf ungehalten reagiert. Er habe ihr das unverträgliche Medikament unter Androhung von Gewalt verabreicht. Das erfüllt nicht nur den Straftatbestand der Körperverletzung. Es ist auch borniert. Wenn vergleichbares bei der ersten Behandlung geschieht, kann man sich gut vorstellen, dass der Kranke danach einen Bogen um die Psychiatrie und ihre Medikamente macht, wo immer er kann. Es lohnt sich, psychiatrieerfahrene Patienten zu fragen, mit welchen Medikamenten sie positive Erfahrungen gemacht haben und mit welchen nicht. Es lohnt sich ebenfalls zu fragen, auf welche Dosierungen sie wie reagieren. Das ist nicht nur geeignet, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen. Es befördert auch die Genesung. Insbesondere was Nebenwirkungen anbetrifft, haben Kranke oft ein gutes 8

9 Differenzierungsvermögen. Das gilt es zu beachten, denn viele unerwünschte Wirkungen lassen sich nicht allein durch Beobachtung nicht feststellen. Unerwünschte Wirkungen erkennen und beachten Es ist hier nicht der Ort die vielfältigen möglichen Nebenwirkungen der Neuroleptika in aller Breite darzustellen. Dazu sei auf die einschlägigen Lehrbücher verwiesen. Für jedes einzelne Medikament sind sie im zugehörigen Waschzettel aufgeführt. Die möglichen Nebenwirkungen betreffend die meisten Körpersysteme. Am wichtigsten sind jene, die das Herz-Kreislaufsystem, das blutbildende System und die Stoffwechselvorgänge betreffen. Aber Neuroleptika-Behandlung ohne regelmäßige Laborkontrollen ist ein Kunstfehler. Abweichungen von der Normwerten müssen beobachtet und wenn immer möglich abgestellt werden. Am auffälligsten sind die Parkinson artigen Bewegungseinschränkungen und unkontrollierbare spontane Bewegungen bei längerem Gebrauch von konventionellen Neuroleptika sowie die starke Gewichtszunahme und die diabetischen Stoffwechsellage bei neueren Substanzen. Herzkreislaufschädigungen kommen bei den älteren wie den neueren vor. Die breite Palette der Nebenwirkungen unterstreicht noch einmal, dass Neuroleptika nur mit guten Gründen und nach vorangehender Risiko-Nutzen- Abwägung verabreicht werden dürfen. Es ist wichtig, dass man sich klar macht, dass niemand die gesamte Palette der unerwünschten Wirkungen für alle verfügbaren Neuroleptika (Antidepressiva, Tranquilizer usw.) überschauen kann. Nicht selten ist es schwer, bestimmte Krankheitssymptome von Medikamenten-Nebenwirkungen abzugrenzen. Dazu kommen Interaktionen mit anderen Substanzen, die etwa wegen körperlicher Krankheiten verabreicht werden. Aus diesem Grund, aber nicht nur deshalb, ist es zwingend, dass man das Repertoire an Psychopharmaka, das man in der Praxis oder in der Klinik einsetzt, streng begrenzt. In den ersten Auflagen meiner Medikamentenbehandlung habe ich die Auffassung vertreten, dass man mit den fünf Medikamenten, die die Weltgesundheitsorganisation in ihre Liste unentbehrlicher Medikamente 9

10 aufgenommen hatte, auskomme. Inzwischen hat sich das Spektrum der verfügbaren Substanzen so erweitert, dass das leider nicht mehr gilt. Aber eine Richtschnur ist es dennoch. Es sind vor allem die Medikamente der zweiten Generation, die die Dinge geändert haben. Es ist zwar nicht so, dass diese besser wirken als die alten. Aber die alten und die neuen unterscheiden sich in ihren unerwünschten Wirkungen. Da diese individuell unterschiedlich ausgeprägt sind, ermöglicht die Chance der Auswahl, die Nebenwirkungen bei einzelnen Kranken zu minimieren. Das macht die Behandlung allerdings nicht einfacher. Die Vorstellung, den neuen Medikamenten würden die alten verdrängen ist längst vom Tisch: auch sie haben unerwünschte Nebenwirkungen, aber andere. Dennoch gilt die Forderung, das Spektrum der eingesetzten Medikamente zu begrenzen - bei der ambulanten Behandlung wenn irgend möglich in Abstimmung mit den Kliniken mit denen man zusammenarbeitet. Sie sind es, die in aller Regel die der Auswahl der Substanzen bestimmen. Das muss aber nicht so sein. Man kann sich darüber auch verständigen. Welches Medikament, welche Dosierung? Bei der konkreten Medikamentenauswahl ist zu berücksichtigen, ob man eine Erstmedikation veranlasst oder eine Behandlung fortsetzt. Im zweiten Fall ist s nicht nur zweckmäßig sondern geboten, dass man das Medikament verabreicht, dass der Patient bis dahin erhalten hat es sei denn, es gibt gute Gründe zu wechseln. Man muss aber wissen, dass jede Medikamenten Umstellung ein Risiko ist. Bei stabiler Ausgangslage ist die Umstellung auf ein anderes Medikament ebenso häufig Rückfall auslösend wie das abrupte Absetzen einer bewährten Medikation. Bei einer Ersttherapie empfehle ich, in Absprache mit dem Patienten in das Medikament einzusetzen, das ich am besten kenne, mit dem ich die besten Erfahrungen habe. Heute wird es in der Regel ein Neuroleptikum der zweiten Generation sein. Aber das ist nicht zwingend. Nachdem die Euphorie darüber verflogen ist, halte ich es durchaus für möglich, dass einige der Neuroleptika der ersten Generation ein Comeback erleben; zum Beispiel Haloperidol in niedriger Dosierung, einfach weil es sich, zumindest in Akutsituationen als am wenigsten toxische Substanz erwiesen hat. 10

11 Entscheidend ist, dass man Substanzen wählt, deren Verabreichung die Teammitglieder in der Ambulanz und in der Klinik als vernünftige Entscheidung mittragen. Noch entscheidender ist, dass der Patient damit einverstanden ist, beziehungsweise dass man ihn bis zur Klinikentlassung dafür gewinnt, oder ihn im ambulanten Rahmen davon überzeugen kann. Der Einsatz von Leponex, dem nach wie vor wirksamsten Antipsychotikum, ist nach wie vor keine Entscheidung der ersten Wahl. Die Gefahr einer Agranulozytose ist heute zwar besser beherrschbar als vor 30 Jahren. Aber sie ist gegeben. Wenn andere Neuroleptika wirksam sind und gut vertragen werden, würde ich persönlich kein Risiko eingehen und das Medikament für den Fall in Reserve behalten, in dem andere Substanzen nicht, nicht mehr oder nicht ausreichend wirken. Zum Abschluss noch ein Wort zur Dosierung: die Empfehlungen des DGSP- Memorandums sind Idealforderungen. Es ist wünschenswert, ihre Einhaltung auch im Alltag anzustreben. Es gibt aber gute Gründe (und weniger gute), davon abzuweichen, das heißt leider gegebenenfalls höher zu dosieren. Die Gründe dafür können im Kranken beziehungsweise in seiner Krankheit liegen, aber, möglicherweise öfter, auch in der Behandlungsumgebung (oder im Behandlungs- Team). Der häufigste Grund ist wahrscheinlich eine zu unruhige, zu unfreundliche geschlossene Aufnahmestation. Allerdings sollte sich allmählich herumgesprochen haben, dass die Ergänzung einer niedrigen Dosis von Neuroleptika durch Benzodiazepinen einer Übergangsphase oft der bessere Weg ist, der in Deutschland - wie international lange Zeit üblich war, bis er von einer einflussreichen Klinik als lebensgefährlich verunglimpft wurde. Am wichtigsten aber ist, dass das Behandlungsteam sich nicht nur mit der verabreichten Substanz einverstanden erklären kann, sondern auch mit der Dosierung. Gegebenenfalls muss man darüber diskutieren und versuchen einen Konsens zu erreichen. Ich habe noch im vergangenen Jahrzehnt beides erlebt: dass die Mitarbeiter sich über die verordneten (und wirksamem) 0,5 mg lustig machten, aber auch, dass sie nach einem Zwischenfall schwerste Vorwürfe wegen angeblicher Gefährdung der Mitarbeiter durch unzureichende Medikation gegen die verantwortlichen Ärzte erhoben. 11

12 Und noch etwas: angesichts der Aufgeregtheit der gegenwärtigen Neuroleptika- Debatte dürfen wir eines nicht vergessen: Neuroleptika sind im Langzeiteinsatz Problemmedikamente, die zu schwerwiegenden anhaltenden unerwünschten Wirkungen führen können, im kurzzeitigen Einsatz sind sie im Vergleich zu anderen Medikamenten im übrigen Bereich der Medizin, die bei vergleichbar schweren Krankheiten eingesetzt werden, Substanzen mit einem überschaubaren Risiko. Das Problem der Neuroleptika besteht eben darin, dass sie oft über Jahre gegeben werden müssen. In der Akutsituation ist die Gefahr am größten, dass sie infolge ihrer unangenehmen Wirkungen auf den Patienten, dessen Bereitschaft, solche Medikamente einzunehmen auf Dauer zerstören. Das aber ist schlimm genug! Literatur Aderhold, V: Mortalität durch Neuroleptika. Soziale Psychiatrie 4, 2004, 5-10 Der Spiegel: Sanfter Mord. Pillen in der Psychiatrie. Der Spiegel 12/1980 (im Internet abrufbar) DGSP: Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie zur Anwendung von Antipsychotika. DGSP 2010 Finzen, A: Medikamentenbehandlung bei psychischen Störungen. Psychiatrie Verlag, 1. Aufl. 1979, 16. Aufl Marder, St, Th van Putten: Who should receive Clozapine? Arch. Gen. Psychiat 45, Putten, van, Th ua: Response to Antipsychotic Medicatiion. The Doctor s and the Consumer s View. Am J Psychiat 141, Ruckstuhl, U: Einspruch. 10 Thesen gegen Neuroleptika. PMS Aktuell 3, 1988, 26 Beitrag zu pflegen: psychosozial 1/2011 Kontakt: 12

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