Intensivmedizin bei Fr uh- und Neugeborenen

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1 Intensivmedizin bei Fr uh- und Neugeborenen Christian P. Speer a *, Johannes Wirbelauer a und P. Groneck b a Kinderklinik und Poliklinik, Universitätsklinikum W urzburg, W urzburg, Deutschland b Klinik f ur Kinder und Jugendliche, Leverkusen, Deutschland 1 Reanimation Früh- und Neugeborener Voraussetzungen für die Durchführung einer Reanimation Die meisten Neugeborenen durchlaufen eine unproblematische kardiorespiratorische Adaptation. Bei ca. 10 % der Kinder können allerdings mehr oder weniger intensive Reanimationsmaßnahmen erforderlich sein. Ungefähr 2/3 dieser Patienten lassen sich aufgrund definierter Risiken in enger Kommunikation zwischen Geburtshelfer und Neonatologen bereits vor der Geburt identifizieren, bei 1/3 der Neugeborenen tritt die Reanimationssituation völlig unerwartet auf. Diese Tatsache unterstreicht die Notwendigkeit, dass die essenziellen Wiederbelebungsmaßnahmen zu jeder Zeit differenziert und kompetent durch ein geschultes neonatologisches Reanimationsteam durchgef uhrt werden können. Weitere Voraussetzungen sind eine optimale Information uber maternale und fetale Risiken sowie eine gezielte Vorbereitung auf die spezielle Reanimationssituation. " Sind die personellen, organisatorischen und apparativen Möglichkeiten in einer Geburtsklinik nicht vorhanden, um ein Fr uhgeborenes oder Risikoneugeborenes optimal zu versorgen, so muss die Mutter wenn immer medizinisch vertretbar in ein Perinatalzentrum verlegt werden. Dieses medizinisch gut begr undete Postulat ist inzwischen durch den gemeinsamen Bundesausschuss verbindlich festgelegt. Der antenatale Transport von Schwangeren und damit von Risikofr uh- und Neugeborenen in ein Perinatalzentrum Level 1 ist bei folgenden Störungen obligat: Fr uhgeborene mit einem Gestationsalter <29+0 Wochen (geschätztes Gewicht <1.250 g). Höhergradige Mehrlingen (>2) <33+0 Gestationswochen. Alle pränatal diagnostizierten Erkrankungen, bei denen nach der Geburt eine unmittelbare Notfallversorgung erforderlich ist. Dies betrifft Erkrankungen der Mutter mit fetaler Gefährdung sowie angeborene Fehlbildungen. Postnatale Beurteilung Apgar-Schema F ur die postnatale Beurteilung reifer Neugeborener hat sich das Apgar-Schema bewährt (Tab. 1). Fr uhgeborene lassen sich aufgrund des vom Gestationsalter abhängigen Muskeltonus und der Reflexerregbarkeit allerdings nicht adäquat beurteilen. Eine allzu schematische Erfassung der einzelnen Apgar-Kriterien bei der Erstversorgung eines deprimierten reifen Neugeborenen birgt dar uber hinaus die Gefahr, dass die Wiederbelebungsmaßnahmen nur verzögert einsetzen. * speer_c@kinderklinik.uni-wuerzburg.de Seite 1 von 78

2 Tab. 1 Apgar-Schema zur Beurteilung der postnatalen Adaptation Apgar-Kriterium 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte Aussehen Blass oder zyanotisch Stamm rosig, Akrozyanose Ganz rosig Puls (Herzfrequenz) Kein/e <100/min >100/min Gesichtsmimik bei Stimulation Keine Grimassieren Schreien Aktivität Schlaff Geringe Extremitätenflexion Kräftig, aktiv Respiration Keine Langsam, unregelmäßig Regelmäßig, kräftig Auswertung: 8 10 Punkte = gut * 5 7 Punkte = beeinträchtigt 0 4 Punkte = schwer beeinträchtigt *Ein vitales und lebensfrisches Neugeborenes weist Apgar-Werte von 8 in der 1. Lebensminute und 9 nach 5 min und 10 min auf. Säure-Basen-Status Die Bestimmung des Säure-Basen-Status ist als ein fester Bestandteil und eine wesentliche Ergänzung der kindlichen Zustandsbeurteilung anzusehen. Interferenzen durch Störungen des maternalen Säure-Basen-Status m ussen ausgeschlossen werden. Diese nur mit einer zeitlichen Latenz verf ugbare Diagnostik ist jedoch f ur die initialen therapeutischen Entscheidungen in der Regel nicht relevant. 1.1 Temperaturregulation des Neugeborenen und Schutz vor Unterkühlung Die Geburt bedeutet f ur das Neugeborene eine akut einsetzende Kältebelastung: Die Umgebungstemperatur liegt C unter der Körpertemperatur und damit treten ungesteuerte Wärmeverluste durch Strahlung (k uhle Raumwände), Konvektion (k uhle, bewegte Luft) und Verdunstung (Fruchtwasser auf der Haut) auf Temperaturregulation des reifen Neugeborenen Als Gegenregulation auf die postnatale Kälteeinwirkung verringert das reife Neugeborene die Wärmeverluste an der Körperoberfläche durch Vasokonstriktion der Hautgefäße und steigert seine endogene Wärmeproduktion. Die Wärmeproduktion erfolgt im braunen Fettgewebe, das nur Neugeborene besitzen. Das braune Fettgewebe liegt zwischen den Schulterblättern, hinter dem Herzen und um die großen Blutgefäße, damit die dort produzierte Wärme rasch im Körper verteilt werden kann. Die Braunfärbung des Gewebes entsteht durch den hohen Anteil an Mitochondrien. Die dort stattfindende Fettoxidation ist durch das sog. uncoupling protein von der Atmungskette abgekoppelt, damit die Energie ausschließlich in Form von Wärme frei wird. Durch die Aktivierung des braunen Fettgewebes kann das reife Neugeborene seine Wärmeproduktion von 23 auf 45 cal/kg KG/min steigern. Trotzdem ubertreffen die Wärmeverluste eines unbekleideten reifen Neugeborenen bei Raumtemperatur seine Wärmeproduktion (Abb. 1). Ohne wärmesch utzende Maßnahmen kann ein Abfall der Körpertemperatur um >1,5 C in der 1. Lebensstunde beobachtet werden. Asphyktische reife Neugeborene haben eine verringerte Fähigkeit zur Wärmeproduktion Temperaturregulation des Frühgeborenen Beim Fr uhgeborenen ist das Risiko einer Unterk uhlung sehr viel größer als beim Reifgeborenen, und die Wärmeverluste ubersteigen die Wärmeproduktion bei weitem (Abb. 2). Dies hat folgende Ursachen: 5-mal größere Körperoberfläche im Verhältnis zur Körpermasse als beim Erwachsenen, kein subkutanes Fettgewebe, kaum braunes Fettgewebe, Seite 2 von 78

3 [cal/kg min] Strahlung Wärmeproduktion Konvektion Verdunstung Bilanz Abb. 1 Wärmebilanz eines reifen unbekleideten Neugeborenen bei Zimmertemperatur [cal/kg min] Strahlung Wärmeproduktion Konvektion Verdunstung Bilanz Abb. 2 Wärmebilanz eines unbekleideten Fr uhgeborenen von g Geburtsgewicht bei Zimmertemperatur hohe Wasserdurchlässigkeit der Haut und damit hoher transkutaner Wasser- und Wärmeverlust. Aufgrund seiner minimalen Fähigkeit zur Gegenregulation verhält sich das sehr unreife Fr uhgeborene wie ein wechselwarmer Organismus Schutz vor Unterkühlung Akute Hypothermie beeinträchtigt eine Vielzahl von Organfunktionen (Tab. 2). Sie muss deshalb bei der Erstversorgung von Neu- und Fr uhgeborenen vermieden werden. Von einer induzierten Hypothermie zur Neuroprotektion nach Asphyxie scheint ein Teil der Neugeborenen mit moderaten Symptomen der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie zu profitieren. Ebenfalls vermieden werden sollte eine akzidentelle Hyperthermie bei der Erstversorgung von Neugeborenen. Die Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur spielt auch in der weiteren Therapie von Neugeborenen eine entscheidende Rolle. Seite 3 von 78

4 Tab. 2 Symptome der akuten Hypothermie beim Neugeborenen Rektaltemperatur Symptome C Zunahme des O 2 -Verbrauchs, Vasokonstriktion, Akrozyanose, Tachykardie C Abnahme des O 2 -Verbrauchs, Azidose oder Alkalose, Ödeme, Bradykardie, arterielle Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche C Bradykardie, Asystolie, Herzrhythmusstörungen, Vasodilatation in der Haut, Ödeme, Koma, Apnoe Tab. 3 Schutz vor Unterk uhlung im Kreißsaal Reifgeborenes Abtrocknen Nasse T ucher entfernen Hautkontakt zur Mutter Asphyktisches/dystrophes Reifgeborenes Abtrocknen Nasse T ucher entfernen Wärmestrahler Fr uhgeborenes Abtrocknen Nasse T ucher entfernen Wärmestrahler T ucher, Plastikfolie Rumpf und Kopf dem Wärmestrahler exponieren Wärmeschutz bei reifen, gesunden Neugeborenen Beim reifen gesunden Neugeborenen gen ugen einfache Maßnahmen zum Schutz vor Unterk uhlung: Das Neugeborene wird gut abgetrocknet, und die nassen T ucher werden entfernt. Danach kann das gesunde Reifgeborene in direkten Hautkontakt auf die Brust der Mutter gelegt und mit einem trockenen Tuch zugedeckt werden (Tab. 3) Wärmeschutz bei der Reanimation von Neugeborenen Wärmeschutz ist ein wichtiger Bestandteil bei der Reanimation von Neugeborenen, deshalb ist die Überwachung der Rektaltemperatur während der Reanimation notwendig. Zu Beginn der Reanimation m ussen die Neugeborenen gut abgetrocknet und die nassen T ucher entfernt werden. Die Erstversorgung erfolgt dann unter einem Wärmestrahler. Der Erstversorgungsraum sollte zugluftfrei und kein Durchgangsraum sein Wärmeschutz bei der Erstversorgung von unreifen Frühgeborenen Bei der Erstversorgung von Fr uhgeborenen sollte der Erstversorgungsraum durch zusätzliche Wärmelampen aufgeheizt und der Wärmestrahler uber dem Reanimationstisch auf maximale Strahlungsleistung gestellt werden. Die Anwendung von Plastiksäcken, in die das Fr uhgeborene nach kurzem Abtrocknen verbracht wird, hat sich bewährt. Der feuchte Nabel mit der Metallklemme darf nicht am Kind anliegen (Abb. 3). Nach der Erstversorgung sollte das unreife Fr uhgeborene möglichst schnell in einen Inkubator gelegt werden, in dem hohe Lufttemperaturen und eine hohe Umgebungsfeuchte eingestellt werden können Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie Die Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie hat hohe Priorität. Um ein akzidentell unterk uhltes Neugeborenes aufzuwärmen, wird im Inkubator initial eine Lufttemperatur von 37 C eingestellt; Manipulationen, die ein Öffnen der Inkubatorklappen erfordern, werden auf ein Minimum beschränkt. Die Rektaltemperatur muss kontinuierlich uberwacht werden, um eine uberschießende Hyperthermie durch rechtzeitige Reduktion der Inkubatortemperatur zu vermeiden. Hypotherme Neugeborene benötigen eine kontinuierliche intravenöse Glukosezufuhr. Seite 4 von 78

5 Abb. 3 Erstversorgung eines Fr uhgeborenen unter einem Wärmestrahler in einem Plastiksack Abtrocknen Stimulation Absaugen Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Hautfarbe Hautfarbe Puls Hautfarbe Puls Zyanotisch? Insuffizient? Bradykard? Blaß? lmmer noch bradykard? O 2 -Vorlage Blähen Maskenbeatmung Intubation ggf.naloxon Volumengabe ggf.blut Herzmassage Adrenalin Na-Bicarbonat Abb. 4 3-Stufen-Modell der Neugeborenenversorgung. (Nach Speer 2004) 1.2 Maßnahmen der Neugeborenenreanimation 3 klinische Kriterien nämlich Hautfarbe, Atmung und Herzfrequenz geben ausreichende Informationen, um das akute Vorgehen zu planen und die Maßnahmen, die in 3 Stufen erfolgen sollten, weder zu spät noch zu voreilig durchzuf uhren (Abb. 4) Stufe 1: Basismaßnahmen Die einfachen Basismaßnahmen der Reanimation umfassen Abtrocknen, Stimulation und Absaugen des Neugeborenen. Während dieser Maßnahmen ist eine schnelle Beurteilung zum Ausschluss von schweren Fehlbildungen erforderlich. Das Legen eines Zugangs ist in Abschn 4.1 beschrieben. Abtrocknen Nach dem Abtrocknen wird das Neugeborene in angewärmte, trockene T ucher geh ullt. Die Erstversorgung erfolgt unter einem Heizstrahler, Zugluft im Raum ist zu vermeiden! Bei sehr kleinen Fr uhgeborenen und extrem hypotrophen Neugeborenen ist ein zusätzlicher Wärmeschutz durch verschiedenste Folien (u. a. Plastikfolien) oder Warmluftdecken erforderlich. Stimulation Durch die taktile Stimulation, u. a. von R ucken und Fußsohlen, wird die kindliche Atmung stimuliert. Die Mehrzahl der Neugeborenen beginnt innerhalb von 10 s nach der Geburt spontan zu atmen, allerdings ist damit zu rechnen, dass ca. 10 % der Neugeborenen nach 1 Lebensminute noch keine regelmäßige Atemtätigkeit aufweisen. Seite 5 von 78

6 Tab. 4 Akzeptabler Anstieg der präduktalen Sauerstoffsättigung während der ersten Lebensminuten Zeit Anstieg der präduktalen Sauerstoffsättigung 2 min 60 % 3 min 70 % 4 min 80 % 5 min 85 % 10 min 90 % Absaugen Bei entsprechender Indikation wie Verlegung der Atemwege durch Fruchtwasser, Blut oder Mekonium sollten zuerst der Oropharynx und dann die Nasenwege des Neugeborenen mit einem ausreichend großlumigen Katheter (Ch 8 10) abgesaugt werden. " Cave Mund vor Nase absaugen! Es besteht eine erhöhte Aspirationsgefahr durch die Stimulation der kindlichen Eigenatmung nach nasalem Absaugen! Weiterhin ist unbedingt darauf zu achten, dass beim Absaugen keine Bradykardie durch Vagusstimulation auftritt. Der Sog am Absauggerät ist als Standard auf 200 mbar zu begrenzen, um Verletzungen der Schleimhaut zu vermeiden. Ein routinemäßiges Absaugen aller Neugeborenen ist nicht indiziert Stufe 2: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Spontanatmung F uhren die beschriebenen Basismaßnahmen nicht zum Einsetzen der Spontanatmung, so sind zur Vermeidung von Bradykardie und Hypoxie weitere Schritte erforderlich. Neueste Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften raten auch bei zentraler Zyanose während der ersten Lebensminuten zur pulmonalen Stabilisierung mit Raumluft (21 % O 2 ). Der Sauerstoffpartialdruck beträgt in fetalem Blut physiologisch durchschnittlich nur 25 mm Hg. Daher kann eine postnatale Hyperoxygenierung des deprimierten Neugeborenen durchaus problematisch sein. Dies gilt besonders f ur Hochrisikofr uhgeborene, bei denen sich nicht nur ein Mangel an protektiven Antioxidanzien zum Zeitpunkt der Geburt findet, sondern auch eindeutige Spuren einer Gewebeschädigung durch Sauerstoffradikale nachweisbar sind. Aktuell wird angenommen, dass während der ersten Lebensminuten der in Tab. 4 dargestellte Anstieg der präduktalen Sauerstoffsättigung akzeptabel ist. Zurzeit wird in multzentrischen Studien gepr uft, wie das optimale Sauerstoffangebot f ur sehr kleine Fr uhgeborene und reanimationspflichtige Neugeborene aussehen sollte. Bis die Ergebnisse vorliegen, sollte in der Hochrisikogruppe sehr unreifer Fr uhgeborener eine Sauerstofftherapie nur unter kontinuierlicher Messung der Sauerstoffsättigung erfolgen und einer Hyperoxygenierung (S p O 2 >95 %) bereits während der Stabilisierungsphase und dar uber hinaus bei beatmeten Fr uhgeborenen während der ersten Lebenswochen vermieden werden. Maskenbeatmung Neugeborene mit fehlender Eigenatmung werden nach 30 s mit einer Blähatmung behandelt. Diese Blähatmung besteht aus maximal 3 Beatmungsh uben mit einem hohen inspiratorischen Beatmungsdruck (ca cm H 2 O) und einer langen Inspirationszeit (ca. 3 5 s) uber eine Mund- Nasen-Maske oder auch einen nasopharyngealen Tubus. Ziel dieser Beatmungsstrategie ist, die intraalveoläre Lungenfl ussigkeit in das pulmonale Lymph- und Gefäßsystem zu pressen und somit, in Analogie zur Atemtechnik Neugeborener, eine funktionelle Residualkapazität herzustellen. Zunehmend finden hierzu Apparaturen Anwendung, bei denen manometrisch die eingesetzten Dr ucke kontrolliert appliziert werden können. Seite 6 von 78

7 Diese Maßnahme sollte unter Auskultationskontrolle erfolgen und bei Bedarf in eine den Bed urfnissen des Neugeborenen angepasste assistierte Beatmung ubergehen können. Runde Silikonmasken eignen sich f ur die Maskenbeatmung am besten; sie erlauben eine optimale Abdichtung. Bei sehr kleinen Fr uhgeborenen, die postnatal nicht schreien, sollte sofort mit einer solchen Atemunterst utzung begonnen werden, um eine hypoxisch bedingte Bradykardie und somit das Risiko von Fluktuationen des zerebralen Blutflusses zu vermeiden (Cave: Hirnblutung). Allerdings ist bei sehr kleinen Fr uhgeborenen mit unreifen Lungenstrukturen auf einen äußerst sensiblen Umgang mit Atemwegsdr ucken zu achten; durch inadäquat hohe Beatmungsvolumina und Beatmungsdr ucke können folgenschwere Lungenverletzungen ausgelöst werden (Abschn. 3.4; bronchopulmonale Dysplasie). " Cave Durch falsche Kopfposition oder fehlerhafte Maskenhaltung kann die Atemtätigkeit des Fr uhund Neugeborenen unterdr uckt werden ( Erstickung unter der Maske )! Ebenso kann eine forcierte Maskenbeatmung zu einem Baro- und Volutrauma mit Schädigung der Alveolen f uhren; mögliche Komplikationen sind ein iatrogenes pulmonales interstitielles Emphysem oder ein Pneumothorax. Eine primäre Maskenbeatmung sollte bei folgenden Erkrankungen des Neugeborenen gänzlich vermieden werden: Mekonium- und Blutaspiration, Zwerchfellhernie, schwerste Asphyxie. Diese Kinder werden abgesaugt bzw. ohne Absaugen sofort intubiert. Intubation Besteht bei dem Neugeborenen trotz einer solchen Maskenbeatmung die Apnoe oder Bradykardie fort, so wird es umgehend endotracheal intubiert. F ur die Gruppe sehr kleiner Fr uhgeborener ist inzwischen eindeutig belegt, dass die Vermeidung von postnataler Hypoxie zu einer Reduktion der Inzidenz des Atemnotsyndroms und der Sterblichkeit beiträgt. Dieses Therapieziel wird bei einem Teil der Patienten mit der Intubation und Beatmung erreicht. Allerdings können gerade bei sehr vitalen Fr uhgeborenen unter der Intubation transistorische hypoxämische Phasen und Störungen der zerebralen Zirkulation auftreten. Mitunter ist auch bei sehr unreifen Fr uhgeborenen diese Stabilität durch den fr uhzeitigen und konsequenten Einsatz binasaler CPAP-Systeme erreichbar. Auch während der Intubation soll eine kontinuierliche Überwachung der kindlichen Herzfrequenz und O 2 -Sättigung (Pulsoxymeter) erfolgen. Bei einer Bradykardie ist der Intubationsversuch unverz uglich abzubrechen und das Kind mit erneuter Maskenbeatmung zu stabilisieren (Cave: Hyperoxie). Die häufigsten Komplikationen im Verlauf der Intubation sind die Fehlpositionen des Tubus in den Ösophagus und eine einseitige Intubation, besonders die des rechten Hauptbronchus; durch entsprechende Korrektur der Tubuslage sind diese Situationen leicht zu beheben. Ernsthafte Komplikationen stellen die Perforation des Ösophagus und Hypopharynx dar; tracheale Perforationen wurden durch F uhrungsstäbe von Endotrachealtuben beobachtet. Magenrupturen wurden nach Reanimation Neugeborener mit tracheoösophagealer Fistel beschrieben. Subglottische Stenosen können sich als chronische Komplikationen eines Intubationsschadens ausbilden. Seite 7 von 78

8 Naloxon Neugeborene, deren M utter unter der Geburt Opioide erhalten haben, fallen häufig durch einen fehlenden Atemantrieb nach der Geburt auf. Durch die intravenöse Gabe des Opioidantagonisten Naloxon kann die atemdepressive Wirkung diaplazentar ubergetretener Morphinderivate aufgehoben werden (Dosierung: 0,01 mg/kg KG). Da die Opioidanalgetika eine längere Halbwertszeit als Naloxon haben, muss mit symptomatischen Rebound-Effekten beim Kind gerechnet werden; sie erfordern wiederholte Gaben von Naloxon. " Cave Kinder heroinabhängiger M utter d urfen kein Naloxon erhalten, da schwerste akute Entzugserscheinungen ausgelöst werden können Stufe 3: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Kreislauffunktion Da Bradykardien bei Neugeborenen in der Regel durch eine Hypoxie bedingt sind, lassen sich die meisten Kreislaufprobleme durch eine suffiziente Oxygenierung beheben. Besteht die Bradykardie trotz ausreichender Lungenbel uftung fort, so sind weitere Maßnahmen wie extrathorakale Herzmassage, Adrenalingabe, Volumensubstitution und Azidosekorrektur angezeigt. Herzmassage Eine externe Herzmassage sollte bei allen Neugeborenen durchgef uhrt werden, bei denen die Herzfrequenz auch nach Beginn der adäquaten Ventilation weiterhin unter 60 Schlägen/min liegt und kein Anstieg der Herzfrequenz zu beobachten ist. Bei einer der möglichen Techniken wird der Thorax des Kindes von beiden Seiten umfasst und das Sternum 1 Querfinger unterhalb der Intermamillarlinie mit einer Frequenz von 120/min um 1 2 cm komprimiert. Diese Art der Herzmassage stellt die effektivste Maßnahme zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion dar, sie setzt aber voraus, dass zwei in der Reanimation Neugeborener erfahrene Personen die kardiozirkulatorische und respiratorische Reanimation durchf uhren. Eine Einzelperson ist gezwungen, durch Sternumkompression mit 2 Fingern eine wirksame Herzmassage und gleichzeitig eine effiziente Beatmung zu gewährleisten. " Es wird derzeit ein Verhältnis von 3 Herzkompressionen zu 1 Beatmung empfohlen. Trotz wirksamer Herzmassage muss die Ursache der Bradykardie rasch erkannt und wenn möglich kausal behandelt werden. Adrenalin Besteht die Bradykardie trotz ausreichender Lungenbel uftung fort, so wird Suprarenin uber die katheterisierte Nabelvene oder eine periphere Vene (0,01 0,03 mg/kg KG) appliziert. Der intraossäre Zugangsweg kann im Einzelfall ebenfalls gewählt werden. Ist kein Gefäßzugang möglich, so sollte Adrenalin (in einer Verd unnung von 1:10.000) uber den endotrachealen Tubus verabreicht werden. Intrakardiale Injektionen sind obsolet. Die Wirkung von Adrenalin wird durch die bestehende Azidose eingeschränkt. Natriumbikarbonat Die Indikation f ur die Gabe von Natriumbikarbonat ist nur bei schwerer protrahierter metabolischer Azidose indiziert, z. B. nach intrauteriner Hypoxie und nach längerdauernden Reanimationsmaßnahmen, insbesondere bei schlechtem Ansprechen auf Adrenalin. Die Gabe von Natriumbikarbonat erfolgt intravenös in einer mindestens 1:1 verd unnten Lösung (Aqua dest.) und uber einen längeren Zeitraum uber 15 min bei Neugeborenen und uber Stunden bei Fr uhgeborenen (Initialdosis: 1 3 mval NaHCO 3 /kg KG). Da Natriumbikarbonat 8,4 % hyperosmolar ist, besteht die Gefahr, dass Fr uhgeborene im Rahmen der Serumosmolalitätspitzen und -schwankungen eine Hirnblutung entwickeln. Seite 8 von 78

9 Volumengabe Bei anamnestischem und klinischem Verdacht auf einen akuten Blutverlust sollte unverz uglich Volumen zugef uhrt werden. F ur eine initiale Volumensubstitution bietet sich balancierte isotonische Elektrolytlösung (10 20 ml/kg KG) an. Als effektivste Maßnahme ist unter kritischer Indikationsstellung die Gabe von rhesusnegativem, lysinfreiem Erythrozytenkonzentrat anzusehen. Eine entsprechende Notfallkonserve, die ohne Kreuzprobe transfundiert werden kann, sollte heute f ur Risikosituationen unmittelbar nach der Geburt sofort verf ugbar sein; bei hämorrhagischem Schock ist die Transfusion bis zu einer Stabilisierung des kindlichen Zustands fortzuf uhren. In der Übersicht sind sämtliche Schritte der Reanimation zusammengefasst. Praktisches Vorgehen bei der Neugeborenenreanimation Basismaßnahmen Adäquate Wärmezufuhr; Abtrocknen und Zudecken des Neugeborenen Luftwege freimachen (Mund vor Nase gezielt absaugen) Auskultation (Stethoskop) Masken-Beatmung (O 2 -Zufuhr: 21 %, bis 100 % wählbar), initiale Blähatmung (3 5 s), danach assistierte Beatmung (Beatmungsfrequenz 40 60/min) Bei Apnoe und/oder Bradykardie (Herzfrequenz 60 80/min unter Masken-Beatmung) Endotracheale Intubation (Tubusinnendurchmesser: 2,0 3,5 mm) Herzmassage; Verhältnis Kompression zu Beatmung 3:1 Bei Bedarf Suprarenin 0,01 0,03 mg/kg KG i.v. Eventuell Natriumbikarbonat 8,4 % (1:1 mit Aqua pro inj. verd unnt), 1( 3) mmol/kg KG sehr langsam i.v. Eventuell Nabelvenenkatheter, Volumenzufuhr (balancierte isotonische Elektrolytlösung), Blut; ml/kg KG) 2 Perinatale Schäden und ihre Folgen 2.1 Asphyxie Perinatale Asphyxie bedeutet einen Insult f ur den Fetus oder das Neugeborene, bedingt durch eine Hypoxie und/oder Ischämie mit begleitender Azidose vor oder unter der Geburt, der zu einer stark gestörten postnatalen kardiorespiratorischen Adaptation f uhrt. Besonders gef urchtet ist das Risiko f ur eine persistierende neurologische Schädigung. Pathophysiologie Antenatal kann eine Beeinträchtigung des Fetus durch plazentare Insuffizienz, maternale Infektionen oder Blutungen bedingt sein. Risikofaktoren für eine Asphyxie prä- oder perinatal Maternale Erkrankungen: Hypertension, Hypotension, Diabetes mellitus, Infektion, andere Grunderkrankung Plazentare Auffälligkeiten: (Fortsetzung) Seite 9 von 78

10 Chorioamnionitis, Infarzierung, Fibrose, vorzeitige Lösung, Placenta praevia Nabelschnurzwischenfälle: Prolaps, Knoten, Kompression, Insertio velamentosa mit Gefäßriss Fetale Ursachen: Fr uhgeburtlichkeit, Infektion, Wachstumsrestriktion, Übertragung, Fehlbildungen Die auslösenden Faktoren f uhren zu einer Bradykardie, Hypotension, verminderten Herzauswurfleistung und metabolischen Azidose. Das Ausmaß einer Asphyxie ist umso ausgeprägter, je langsamer ein asphyktisches Kind auf Reanimationsmaßnahmen reagiert. Untersuchungen beim Versuchstier zeigen eine typische Sequenz nach einer experimentell induzierten Hypoxie: Nach einigen heftigen Atemz ugen folgt eine Phase der primären Apnoe, die von einer Bradykardie begleitet wird. In dieser Situation lassen sich die Tiere oft durch einfache taktile Maßnahmen zur Atmungsaufnahme stimulieren, unter der es wiederum auch zum Anstieg der Herzfrequenz kommt. Bei weitergehender Hypoxie folgt eine Phase mit erneuten heftigen Atemz ugen, die schließlich sistieren und in eine terminale Apnoe ubergehen. In dieser Phase ist das Tier schwer deprimiert, azidotisch, bradykard und bedarf der intensiven kardiopulmonalen Reanimation. Formen der fetalen Depression, bei denen eine ausreichende kardiorespiratorische Adaptation nach taktiler Stimulation oder kurzfristiger Maskenbeatmung zu erreichen ist, können also nicht als schwere perinatale Asphyxie bezeichnet werden. Klinik Eine prä- oder perinatale Hypoxie/Ischämie kann sich durch Auffälligkeiten im Kardiotokogramm äußern. Bei einer perinatalen Hypoxie/Ischämie präsentiert sich das Kind klinisch unter einer stark gestörten kardiorespiratorischen Adaptation nach der Geburt: es ist bradykard, zyanotisch, apnoeisch, hypoton, bewegungslos und bedarf der Reanimation. Der Apgar-Score ist eine gute und brauchbare Zustandsbeschreibung der kardiopulmonalen Adaptation nach der Geburt. Ein niedriger Score zeigt die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen an, ist aber kein sicherer Indikator f ur eine perinatale Asphyxie (= Hypoxie/Ischämie+Azidose) und allein auch kein Prognosekriterium f ur die Entwicklung einer Zerebralparese. Ansteigende Werte unter der Reanimation geben einen Hinweis auf den Erfolg der durchgef uhrten Maßnahmen. Kinder mit einer f ur die Prognose relevanten Asphyxie unter der Geburt zeigen in der Regel folgende Störungen: eine schwere Azidose im Nabelschnurblut (<7,0), einen 10-min-Apgar-Wert von 5, eine verzögerte Aufnahme der Eigenatmung (>10 min), Symptome der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (Abschn. 2.2), d. h. neonatale neurologische Symptome einschließlich Krampfanfälle, hypoxisch-ischämisch bedingte Funktionsstörungen anderer Zielorgane. Zielorgane der Asphyxie Hypoxisch-ischämische Läsionen können sich an verschiedenen Organsystemen manifestieren (% Häufigkeit): Niere: 50 %, Oligurie bis Anurie. Genaue Fl ussigkeitsbilanz! Vorsicht bei nephrotoxischen Medikamenten. ZNS: 28 %, hypoxisch-ischämische Enzephalopathie. Seite 10 von 78

11 Herz: 25 %, postasphyktische Kardiomyopathie mit schlechter Herzauswurfleistung, niedriger Blutdruck! Diagnose durch Echokardiographie. Lunge: 23 %, postasphyktische Lungenkrankheit vom ARDS-Typ oder pulmonale Hypertension, Echokardiographie. Leber: Transaminasenanstieg, Produktionskoagulopathie, später Cholestase. Mikrozirkulation: disseminierte intravasale Gerinnung mit Thrombozytenabfall. Differenzialdiagnose Eine nicht asphyxiebedingte postnatale Beeinträchtigung der Atmung kann in folgenden Situationen beobachtet werden: Massiver Vagusreiz Bei einem massiven Vagusreiz aufgrund einer fetalen Kopfkompression oder Zug an der Nabelschnur bei Entwicklung ist der Nabelarterien-pH-Wert meist normal (d. h. >7,2), das Kind bradykard und atemdeprimiert (niedriger 1-min- und ggf. 5-min-Apgar-Wert), reagiert aber sofort und anhaltend auf Maskenbeatmung. Anschließend finden sich keine Hinweise auf neurologische Beeinträchtigung; Spontanatmung, Spontanmotorik, Muskeltonus und Blutdruck sind normal. Diese Kinder m ussen postnatal beobachtet werden. Blutdruck, klinisch-neurologische Symptome und Schädelsonographie m ussen registriert werden, eine Therapie ist nicht erforderlich. Anästhetika Fetale Atemdepression aufgrund von Auswirkungen der maternalen Anästhesie oder anderer Medikamente (z. B. MgSO 4 ): guter Nabelarterien-pH-Wert, fehlende Spontanatmung, schnelles Ansprechen auf Reanimationsmaßnahmen, jedoch auch nach Intubation und Beatmung wenig Spontanatmung und -motorik. Weitere Ursachen Neuromuskuläre Erkrankung des Neugeborenen: Symptomatik wie bei Anästhetika, ZNS-Fehlbildung oder -trauma, spinales Trauma: Symptomatik wie bei Anästhetika, Larynx-/Tracheafehlbildung, Lungenhypoplasie, Zwerchfellhernie, Pleuraerguss: oft guter Nabelarterien-pH-Wert, jedoch postnatal ausgeprägte Zyanose bei meist anfangs noch regem Kind, fetale Infektion: variable Werte f ur Nabelarterien-pH-Wert und Reaktion auf Reanimationsmaßnahmen je nach fetaler Beeinträchtigung. Neugeborene mit zyanotischen Vitien sind selten unmittelbar postnatal auffällig. Die Kinder adaptieren sich in der Regel gut und werden, wenn die Lungen- oder Körperperfusion Ductus-abhängig ist, erst bei Verschluss des Ductus arteriosus Botalli symptomatisch. Eine Gruppe von Neugeborenen weist bei der Geburt eine ausgeprägte Azidose auf (ph-wert <7,0), zeigt jedoch klinisch keine Symptome und eine ungestörte kardiopulmonale Adaptation. Es besteht eine Assoziation mit einer Sectioentbindung und/oder einer Spinalanästhesie. Diese Kinder sind nicht asphyktisch, die Prognose ist gut. Sie sollten jedoch nicht zu fr uh entlassen, sondern f ur ca. 24 h uberwacht werden (einschließlich Blutzuckerkontrolle). 2.2 Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) Tierexperimentelle Untersuchungen ischämischer Hirnläsionen haben gezeigt, dass die Gewebeschädigung während der Hypoxie-Ischämie beginnt und in der Reperfusionsphase noch weiter zunehmen kann. Wesentliche Schädigungsmechanismen im Bereich der Mikrozirkulation laufen erst ab, wenn die Blutversorgung wiederhergestellt ist. Die Hauptmediatoren dieses Reperfusionsschadens sind freie Seite 11 von 78

12 O 2 -Radikale, neutrophile Granulozyten und vom Endothel stammende Faktoren. Die Folge einer Ischämie ist zunächst eine Entz undung der Mikrovaskulatur. Der Entz undungsprozess m undet mitunter in einen Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke. Aus lädierten Zellen werden dann neurotoxische exzitatorische Aminosäuren freigesetzt (Glutamat und Aspartat). Diese Substanzen aktivieren einen Ionenkanal (NMDA-Kanal, N-Methyl-D-Aspartat), was zu einem Ca 2+ -Influx in die Zelle f uhrt. Durch Aktivierung von Proteasen kann der Zelltod eingeleitet werden. Während sich meist alle anderen Organe vom asphyktischen Insult erholen, ist dies beim Gehirn nicht immer der Fall. Die Schädigung des Gehirns verläuft in verschiedenen Phasen: Auf die Hypoxie/Ischämie folgt die initiale Gefäßläsion im Rahmen der Reperfusion. Daran schließt sich eine Latenzzeit an, die dann gefolgt wird von einer Verminderung energiereicher Phosphate (Phosphokreatinin und ATP). Dieses sekundäre Energieversagen ist in der Regel erst nach h in voller Ausprägung vorhanden. Je nach Ausmaß der Schädigung entwickelt sich eine lokale Hirnläsion oder eine diffuse neuronale Nekrose mit schwerem Hirnödem oder Hirntod. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass die Latenzphase möglicherweise ein therapeutisches Fenster zur Behandlung der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie darstellt. Dies bildet die Basis f ur die Hypothermiebehandlung (unten). Klinik Die typischen klinischen Symptome einer HIE sind: Beeinträchtigung der Bewusstseinslage (Hyperexzitabilität, Lethargie oder Koma), Änderung des Muskeltonus (Hyper- oder Hypotonie), Änderung des Reflexverhaltens (fehlender Moro-Reflex, fehlender Greif- und Saugreflex), Auftreten von Krampfanfällen. Das EEG zeigt typische Veränderungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hirnschädigung. Die Sarnat-Klassifikation erlaubt oft die Prognoseeinschätzung aufgrund klinischer Parameter. Therapie Hypothermiebehandlung Die K uhlung des Körpers und damit des Gehirns auf eine Temperatur von Cf ur eine Zeit von 72 h mit Beginn in der Latenzphase (bis spätestens 6 h nach dem Insult) f uhrt bei Neugeborenen mit moderater Enzephalopathie offenbar zu einer Verminderung der Hirnschädigung. Bei Neugeborenen mit schwerer Enzephalopathie verbessert diese Behandlung die Prognose meist nicht. Zunehmend wird diese Therapie regelhaft bei Neugeborenen und älteren Fr uhgeborenen mit nachgewiesener HIE eingesetzt. Atmung Bei unregelmäßiger Atmung oder Apnoen sollte eine fr uhzeitige Intubation und Beatmung erfolgen. Sowohl po 2 als auch pco 2 sollten in normalen Grenzen gehalten werden; eine Hyperventilation ist nicht sinnvoll. Bei ausgeprägter metabolischer Azidose sollte langsam und vorsichtig gepuffert werden. Kreislauf Wichtigste Größe f ur eine ausreichende Hirnperfusion ist der Blutdruck. Bei Kindern mit schwerer Asphyxie soll bereits im Kreißsaal ein sicherer intravenöser Zugang gelegt werden, bei instabilem Blutdruck erfolgt die Gabe von Katecholaminen ((Dobutamin oder Adrenalin). Analgosedierung Analgetika und Sedativa sollen mit dem Ziel eingesetzt werden, das Neugeborene vor zusätzlichem Stress zu sch utzen und die Homöostase zu sichern. Bei Auftreten von Krampfanfällen kann Seite 12 von 78

13 eine medikamentöse Therapie mit Phenobarbital, Phenytoin, Levotiracetam oder Lorazepam u. a. erforderlich werden (Abschn. 7). Weitere Maßnahmen Bei einer HIE kann ein Hirnödem auftreten. Wie bei allen anderen Anoxiebedingten Hirnödemen gibt es jedoch keine spezifische Hirnödemtherapie, da es sich um ein zytotoxisches Hirnödem handelt. Glukokortikosteroide sowie Mannit sind aus diesen Gr unden nicht indiziert. 3 Das Frühgeborene Grundlagen Ungefähr 6,5 % aller Geburten erfolgen vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW); etwa 1 1,5 % aller Neugeborenen sind sehr kleine Fr uhgeborene (Geburtsgewicht <1.500 g bzw. Gestationsalter <32 vollendete Gestationswochen). Die Fr uhgeburtlichkeit trägt als wesentlicher Faktor zur perinatalen und neonatalen Sterblichkeit bei. Die Ursachen der Fr uhgeburtlichkeit lassen sich nur bei einem Teil der Patienten eruieren: vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom, Mehrlingsschwangerschaft, akute Plazentalösung, Polyhydramnie, m utterliche Erkrankungen wie EPH-Gestose u. a. Prognose Die Überlebenschance Fr uhgeborener mit einem Geburtsgewicht von <1.500 g hat sich im letzten Jahrzehnt weiter verbessert. Während in den fr uhen 1970-er Jahren nur % dieser Risikopatienten die Neonatalperiode uberlebten, ist 10 Jahre später der Anteil uberlebender Fr uhgeborener auf mehr als 90 % angestiegen. Die g unstigere Prognose ist zu einem großen Teil auf die Verbesserung der Betreuung und des perinatalen Managements von Risikoschwangeren sowie die Fortschritte der neonatalen Intensivmedizin zur uckzuf uhren. Das Grundproblem sehr kleiner Fr uhgeborener bleibt jedoch bestehen die Unreife von Organsystemen und -funktionen, die postnatal zu einer Reihe von akuten Erkrankungen und chronischen, insbesondere pulmonalen und neurologischen Folgeschäden f uhren können: Apnoe, Atemnotsyndrom, chronische Lungenerkrankung, bronchopulmonale Dysplasie, Hypothermie, Hypoglykämie, Bradykardie, persistierender Ductus arteriosus, nekrotisierende Enterokolitis, erhöhte Infektionsdisposition, nosokomiale Sepsis, intrazerebrale Blutung, periventrikuläre Leukomalazie, Fr uhgeborenenretinopathie, Taubheit, psychomotorische Retardierung, neurologische Schädigung. In den letzten Jahren gibt es eine zunehmende Anzahl von experimentellen Untersuchungen sowie von klinischen Beobachtungen und Studien, die eine Assoziation zwischen maternaler Chorioamnionitis und dem Auftreten einer bronchopulmonalen Dysplasie sowie Hirnblutungen bzw. periventrikulärer Leukomalazie nahelegen. Eine Chorioamnionitis lässt sich bei >50 % aller sehr unreifen Fr uhgeborenen in der Vorgeschichte nachweisen. Vermutlich f uhrt die im Rahmen einer Chorioamnionitis beschriebene intrau- Seite 13 von 78

14 terine Zytokinexposition des Fetus zu einer Entz undungsreaktion in der kindlichen Lunge sowie zu einer ersten Schädigung der unreifen vaskulären Endothelstrukturen, dem sog. first hit. Sind unmittelbar nach der Geburt weitere schicksalhafte oder auch vermeidbare Ereignisse zu verzeichnen, die zu einer Veränderung des zerebralen Blutflusses f uhren, so kann eine Hirnblutung oder Minderperfusion vulnerabler Gehirnstrukturen auftreten. Die intrauterine pulmonale Entz undungsreaktion wird durch postnatale Sauerstofftoxizität, Baro-/Volutrauma sowie Infektionen verstärkt und kann in eine bronchopulmonale Dysplasie einm unden. Prävention F ur eine optimale Betreuung von Risikofr uhgeborenen muss eine Reihe von Bedingungen erf ullt sein. Risikoschwangere und Fr uhgeborene sollten nur in personell und technisch optimal ausgestatteten Perinatalzentren betreut werden. Ein in-utero-transport eines gefährdeten Fr uhgeborenen ist mit ungleich geringeren Risiken verbunden als eine postnatale Verlegung. Die Inzidenz von bleibenden Behinderungen ist wie in vielen Studien belegt bei einer Behandlung in Perinatalzentren deutlich geringer als in Einrichtungen, die uber eine geringere Erfahrung in der Behandlung der Patienten und/oder eine unzureichende personelle bzw. apparative Ausstattung verf ugen. " Bei einer drohenden Geburt vor der 34. Gestationswoche ist unter maximaler tokolytischer Therapie eine Lungenreifungsbehandlung mit Betamethason oder Dexamethason durchzuf uhren. Die Geburt dieser Risikopatienten sollte so atraumatisch wie möglich erfolgen. Daher ist oft eine primäre Sectio caesarea bei unreifen Fr uhgeborenen mit Beckenendlage, drohender intrauteriner Asphyxie, Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom sowie jedweder Form relevanter m utterlicher oder kindlicher Pathologie in diesem Reifealter vorzuziehen. Durch eine schonende Spontangeburt selbst kleinster Fr uhgeborener scheint die Komplikationsrate, insbesondere zerebraler Schädigungen, nicht erhöht zu sein. Während der m utterlichen Anästhesie muss eine intrauterine und postnatale Depression des Kindes unbedingt vermieden werden. Dies setzt eine enge Abstimmung von Anästhesieverfahren, chirurgischem Vorgehen und unmittelbar postnataler Versorgung der Fr uhgeborenen voraus. Nach der Erstversorgung der Fr uhgeborenen im Kreißsaal erfolgt die weitere zeit- und personalaufwendige Behandlung und Pflege der Kinder auf einer neonatologischen Intensivstation. Einzelheiten sind den Lehrb uchern der Pädiatrie und Neonatologie zu entnehmen. 3.1 Atemnotsyndrom Frühgeborener Die Surfactant-Substitution stellt einen entscheidenden Durchbruch in der Behandlung des Atemnotsyndroms Fr uhgeborener dar. Durch diese kausale Therapiemaßnahme konnten die akuten pulmonalen Komplikationen beatmeter Fr uhgeborener um 2/3 reduziert und die Sterblichkeit von Fr uhgeborenen mit Atemnotsyndrom deutlich gesenkt werden. Epidemiologie Etwa 1 % aller Neugeborenen erkrankt an einem Atemnotsyndrom [ respiratory distress syndrome (RDS), hyalines Membransyndrom]. Die Inzidenz steigt mit abnehmendem Gestationsalter; bis zu 60 % der Fr uhgeborenen <30. Gestationswoche entwickeln ein RDS. Pathogenese Wesentliche Ursache des RDS ist der Mangel eines pulmonalen oberflächenaktiven Surfactant-Systems, das die Oberflächenspannung der Alveolen vermindert und somit zur Stabilität des Alveolarsystems beiträgt; es beugt einem Alveolarkollaps in der Exspiration vor (Surfactant= surface active agent ). Surfactant wird von Pneumozyten des Typs II gebildet, in den Alveolarraum sezerniert und besteht uberwiegend aus verschiedenen Phospholipiden und Proteinen. Seite 14 von 78

15 Surfactantmangel Störung des Zellstoffwechsels Atelektasen pulmonale Minderdurchblutung Minderbelüftung Verengung des Lungengefäβbettes pco 2, po 2 ph Hypotension Abb. 5 Circulus vitiosus des Surfactant-Mangels Hyaline Membranen Das Surfactant-Defizit wird typischerweise durch eine postnatal einsetzende intraalveoläre Akkumulation von Plasmaproteinen kompliziert, die nach Schädigung des Alveolarepithels und Kapillarendothels die Alveoli auskleiden und die Surfactant-Wirkung direkt hemmen (hyaline Membranen). Eine ausreichende Surfactant-Synthese besteht in der Regel von der 35. Gestationswoche an. Kinder diabetischer M utter, Neugeborene mit Asphyxie oder schwerer Erythroblastose können eine verzögerte Lungenreifung aufweisen. Eine beschleunigte Lungenreifung wird bei Präeklampsie und Wachstumsrestriktion, bei intrauterinem Stress durch vorzeitigen Blasensprung (2 7 Tage) und durch m utterliches Amnioninfektionssyndrom beobachtet. Pathophysiologie Bei einem Surfactant-Mangel entwickeln sich in den Lungen der Fr uhgeborenen unmittelbar nach der Geburt zunehmende diffuse Atelektasen. Die alveoläre Minderbel uftung f uhrt zu einer Hypoxämie/Hypoxie und zu einem Anstieg des CO 2 -Partialdruckes. Die Folgen sind eine systemische Hypotension und Vasokonstriktion der pulmonalen Gefäße, die eine pulmonale Minderperfusion sowie eine Ausbildung intrapulmonaler Shunts und eines Rechts-links- Shunts auf Vorhofebene (Foramen ovale) bzw. uber den Ductus arteriosus nach sich ziehen kann; der pulmonale Metabolismus wird erheblich eingeschränkt. Azidose, Hypoxie und der veränderte Lungenstoffwechsel hemmen die postnatal einsetzende de novo- Synthese von Surfactant. In Abb. 5 ist der Circulus vitiosus des Atemnotsyndroms dargestellt. Klinik Die klinischen Symptome treten unmittelbar nach der Geburt oder innerhalb der ersten 3 4 h postnatal auf: Tachypnoe >60/min, Nasenfl ugeln, exspiratorisches Stöhnen, sternale, juguläre und interkostale Einziehungen, abgeschwächtes Atemgeräusch, Mikrozirkulationsstörungen mit blass-grauem Hautkolorit, Temperaturinstabilität, evtl. Zyanose (bei insuffizienter Behandlung). Seite 15 von 78

16 Abb. 6 Radiologische Veränderungen eines schweren Atemnotsyndroms. Verdichtetes Lungenparenchym, Auslöschung der Zwerchfell- und Herzkonturen, positives Lungenbronchogramm Bei der röntgenologischen Untersuchung des Thorax finden sich typische Veränderungen des RD- S. Unter zunehmender Verdichtung des Lungenparenchyms mit Auslöschung der Herz- und Zwerchfellkonturen entwickelt sich eine sog. weiße Lunge (Abb. 6). " Man beachte folgende Differenzialdiagnose: Eine neonatale Infektion mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B (S. agalactiae) kann sich unter den klinischen und radiologischen Zeichen eines RDS manifestieren! Akute Komplikationen Im Verlauf der Erkrankung können folgende Komplikationen auftreten: extraalveoläre Luftansammlung, pulmonales interstitielles Emphysem, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumoperitoneum, Pneumoperikard. Als Folge der Lungenunreife, der Langzeitbeatmung und der O 2 -Toxizität (durch die hohe inspiratorische O 2 -Konzentration) kann sich bei Risikopatienten eine chronische Lungenerkrankung, die bronchopulmonale Dysplasie (BPD), entwickeln. Therapie Symptomatische Behandlung Die Therapie des RDS wird vom Schweregrad der pulmonalen Erkrankung bestimmt. Bei leichtem RDS erfolgt eine O 2 -Zufuhr uber einen Nasen-CPAP (binasaler Prong), bei deutlicher Ventilations- und Oxygenierungsstörung m ussen die Kinder z. T. maschinell beatmet werden. Die Überwachung erfolgt mittels kontinuierlicher transkutaner po 2 -und pco 2 -Messung, Pulsoxymetrie, regelmäßiger Blutgasanalysen und engmaschiger Blutdruckkontrollen; evtl. ist eine Plasma- bzw. Bluttransfusion erforderlich. Grundprinzip der Behandlung ist das sog. minimal handling, d. h. die möglichst geringe Belastung des Fr uhgeborenen durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Seite 16 von 78

17 Kausale Behandlung: Surfactant-Substitution In den letzten 25 Jahren ist mit der Substitution mit nat urlichem und synthetischem Surfactant ein entscheidender Fortschritt in der Behandlung des Atemnotsyndroms Fr uhgeborener erzielt worden. Nat urliche Surfactant-Präparate werden durch Lavage von Kälber- und Rinderlungen (Alveofact, Infasurf) oder Homogenisierung von Rinderlungen (Surfactant-TA, Survanta) oder Schweinelungen (Curosurf) extrahiert oder aber wurden f ur klinische Studien aus dem menschlichen Fruchtwasser isoliert. Die Präparate unterscheiden sich in der Zusammensetzung der Phospholipidfraktionen sowie im Apoproteinmuster. Zurzeit gibt es auf dem Markt keine synthetischen Surfactant-Präparate. Alle Surfactant-Präparationen liegen als Emulsion vor, die sich nach intratrachealer Applikation uber den Bronchialbaum bis zur Alveole ausbreitet. Ob eine Intubation und maschinelle Beatmung erforderlich ist oder das Surfactant auch mit gleichem Erfolg unter kontinuierlichem CPAP und nach nur kurzzeitiger gezielter trachealer Instillation appliziert werden kann, ist Gegenstand randomisierter Untersuchungen der j ungsten Vergangenheit. Unmittelbar nach intratrachealer Applikation nat urlicher Surfactant-Präparate konnte bei Fr uhgeborenen mit manifestem RDS in allen kontrollierten Studien eine wenn auch recht unterschiedliche Verbesserung der Oxygenierung und der Beatmungssituation erzielt werden. Synthetische Präparate zeigen im Vergleich zu nat urlichen Surfactant-Präparationen bislang eine wesentlich langsamere Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches und des Beatmungsverlaufs. Sowohl nach prophylaktischer als auch nach therapeutischer Surfactant-Gabe konnte die Pneumothoraxinzidenz um % und die Sterblichkeit um ca. 40 % reduziert werden. Alle anderen akuten und chronischen mit Atemnotsyndrom assoziierten Komplikationen wurden durch eine Surfactant-Therapie in diesem Reifealter nicht beeinflusst. Direkte Vergleichsstudien zwischen nat urlichen und synthetischen Surfactant-Präparaten belegen bislang eine bessere klinische Wirksamkeit nat urlicher Präparate. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Surfactant-Behandlung Fr uhgeborener <28 Gestationswochen in der fr uhen Phase des Atemnotsyndroms einer Therapie in einer späteren Erkrankungsphase uberlegen ist. Generell sollten alle Fr uhgeborenen <32 Gestationswochen nach suffizienter kardiorespiratorischer Stabilisierung zu einem Zeitpunkt mit Surfactant behandelt werden, an dem die ersten klinischen Zeichen eines RDS nachweisbar sind (Tab. 5). Surfactant-Non-Responder Eine Reihe von Grunderkrankungen kann den Effekt einer Surfactant- Therapie negativ beeinflussen. So muss bei Fr uhgeborenen mit struktureller Lungenunreife oder Lungen- Tab. 5 Empfehlungen zur postnatalen Surfactant-Behandlung Zeitpunkt Prophylaktische oder möglichst fr uhe Behandlung während der 1. Lebensstunde (z. B. im Kreißsaal) nur f ur Fr uhgeborene <28 Gestationswochen nach postnataler Stabilisierung (Voraussetzung: erfahrenes Reanimationsteam) Fr uhe Surfactant-Substitution bei Fr uhgeborenen <32 Gestationswochen mit klinischen Zeichen des RDS und einem F i O 2 >0,3 Spätere Surfactant-Behandlung bei reiferen Fr uhgeborenen mit RDS, maschineller Beatmung und einem F i O 2 >0,4 Dosis Initialdosis f ur die prophylaktische Behandlung mit nat urlichen Surfactant-Präparaten ca. 100 mg/kg KG Initialdosis f ur die Behandlung des manifesten RDS 100 bis 200 mg/kg KG Mehrfachbehandlung Innerhalb von 48 h wiederholte Surfactant-Gaben bei erneutem Anstieg des F i O 2 >0,3 (kumulative Dosis: 400 mg/kg KG) Applikation, Unabhängig von der Art der Surfactant-Präparation muss der behandelnde Neonatologe Therapievoraussetzungen mit allen Aspekten der intratrachealen Surfactant-Applikation, der maschinellen Beatmung sowie allen anderen Maßnahmen der neonatologischen Intensivmedizin vertraut sein Seite 17 von 78

18 hypoplasie, z. B. nach längerem vorzeitigem Blasensprung, sowie bei Kindern mit konnataler oder neonataler Pneumonie mit einem fehlenden oder deutlich geringeren Therapieerfolg gerechnet werden. Aber auch die perinatale Hypoxie, Hypothermie und nicht zuletzt die systemische Hypotension haben unmittelbaren Einfluss auf die initiale Wirksamkeit der Surfactant-Behandlung. Eine nur transitorische Verbesserung der Oxygenierung und des Gasaustausches wird bei Fr uhgeborenen beobachtet, die im Rahmen eines hämodynamisch signifikanten persistierenden Ductus arteriosus ein intraalveoläres Ödem entwickeln. Nebenwirkungen Unmittelbare Nebenwirkungen einer Behandlung mit nat urlichem Surfactant-Präparaten sind von Fehlern bei der Anpassung der maschinellen Beatmung abgesehen bisher nicht beschrieben worden. " Cave Nach Applikation nat urlicher Surfactant-Präparate kann eine ungen ugende Adjustierung der Beatmungsdr ucke zur akuten Überblähung des Lungenparenchyms ( Hyperexpansion ) und dadurch zu schwerwiegenden Ventilations- und Zirkulationsstörungen f uhren. Andere Indikationen für eine Surfactant-Therapie Neben dem neonatalen Atemnotsyndrom ist eine Surfactant-Behandlung auch bei Erkrankungen als off-label use sinnvoll, in deren Verlauf ein sekundärer Surfactant-Mangel auftritt: bei konnataler Pneumonie, Mekoniumaspirationssyndrom u. a. Prävention Die sog. Lungenreifungsbehandlung durch Betamethason oder andere Glukokortikoidderivate kann die Inzidenz und den Schweregrad des RDS Fr uhgeborener durch eine Enzyminduktion vermindern. Betamethason sollte möglichst 48 h vor der Geburt der Schwangeren verabreicht werden. Repetitive Gaben sind obsolet. Als weiterer bedeutsamer Faktor in der Prävention des RDS ist eine schonende Geburtseinleitung und optimale primäre Reanimation der Risikokinder anzusehen. Pränatale Kortikosteroide in Kombination mit der postnatalen Surfactant-Therapie reduzieren die Sterblichkeit sowie die Inzidenz pulmonaler und extrapulmonaler Komplikationen (Hirnblutung). 3.2 Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA) " Ein hämodynamisch wirksamer persistierender Ductus arteriosus stellt das häufigste kardiovaskuläre Problem Fr uhgeborener dar. Pathogenese und Pathophysiologie Bei reifen Neugeborenen setzt mit ansteigenden O 2 -Partialdr ucken nach der Geburt eine Konstriktion des Ductus arteriosus und nachfolgend der Verschluss ein. Der Ductus arteriosus Fr uhgeborener reagiert schwächer auf die postnatalen Kontraktionsreize; wesentliche Faktoren d urften die unreife Muskulatur des Ductus und der persistierende vasodilatatorische Effekt hoher Prostaglandinkonzentrationen (PGE 2 ) bei Fr uhgeborenen sein. Der Einsatz von Diuretika (insbeondere Schleifendiuretika wie Furosemid) verhindern die Kontraktion. Bei ausbleibendem Ductusverschluss entwickelt sich in der akuten Phase des RDS ein Shunt zwischen pulmonaler und systemischer Zirkulation (Rechts-links-Shunt). Mit R uckbildung des RDS sinkt der pulmonale Gefäßwiderstand ab; in dieser Phase kann sich ein hämodynamisch signifikanter Links-rechts-Shunt uber den PDA entwickeln. Die Folge ist eine akute pulmonale Überflutung mit hämorrhagischem Lungenödem und akuter kardialer Insuffizienz. Die Beatmungssituation der Patienten verschlechtert sich akut, durch Intensivierung der Beatmung und Seite 18 von 78

19 Erhöhung der inspiratorischen O 2 -Konzentration nimmt die Lungenschädigung zu und kann zur Entstehung einer bronchopulmonalen Dysplasie beitragen. Auch bei protrahierter Manifestation eines PDA können u. a. ein interstitielles Lungenödem und Veränderungen der Organperfusion (Nieren, Magen-Darm-Trakt) auftreten. Klinik Ein PDA manifestiert sich häufig zwischen dem 3. und 5. Lebenstag mit folgender Charakteristik: präkordiale Hyperaktivität, systolisches Herzgeräusch, gelegentlich kontinuierlich systolisch-diastolisch (ca. 20 % der Fr uhgeborenen mit hämodynamisch signifikantem PDA haben kein Geräusch!), Pulsus celer et altus ( springende Pulse ), Tachykardie, Verschlechterung der Beatmungssituation, evtl. feinblasige Rasselgeräusche, evtl. Hepatomegalie, renale Ausscheidungsstörungen, Zirkulationsstörungen. Ein mehr als 7 Tage bestehender hämodynamisch signifikanter PDA ist ein wesentlicher Risikofaktor f ur die Entwicklung einer bronchopulmonalen Dysplasie. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch die direkte Darstellung in der zweidimensionalen Echokardiographie und den direkten Shuntnachweis mit Hilfe der Dopplertechnik und von Farbdopplerverfahren bestätigt. Veränderte Dopplerspektren in Zerebralarterien und peripheren Widerstandsgefäßen ergänzen wie die Röntgenaufnahme des Thorax die Diagnose. Therapie Eine fr uhzeitige medikamentöse Therapie des nicht oder wenig kontrahierten Ductus Botalli am 2. oder 3. Lebenstag mit Prostaglandinsynthesehemmern bietet die beste Aussicht auf einen erfolgreichen Verschluss. Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese wird der gefäßerweiternde Effekt von Prostaglandin E 2 antagonisiert. Kontraindikationen dieser Behandlung sind: Thrombozytopenie, Serumkreatinin >1,8 mg/dl und Oligurie. Etwa 40 % aller mit Indometacin behandelten Fr uhgeborenen sprechen auf diese konservative Behandlung nicht an. In j ungerer Zeit wird Ibuprofen vermehrt eingesetzt. Möglicherweise ist die Nebenwirkungsrate bei der Therapie mit Ibuprofen geringer als bei der mit Indometacin. Allerdings ist die niedrigste effektive Dosis weiterhin Gegenstand von Therapiestudien. Die Echokardiographie hilft einzuschätzen, ob ein nicht vollständig verschlossener Ductus Botalli auch nach medikamentöser Therapie toleriert und beobachtet werden kann. Weitere wesentliche Therapieprinzipien bei symptomatischem PDA können sein: Fl ussigkeitsrestriktion, operativer PDA-Verschluss. 3.3 Chronische Lungenkrankheit oder bronchopulmonale Dysplasie (BPD) 1967 beschrieb Northway erstmalig eine Gruppe von Fr uhgeborenen, die nach maschineller Beatmung wegen eines Atemnotsyndroms keine Besserung der Lungenfunktion zeigten. Die Kinder blieben uber Seite 19 von 78

20 lange Zeit respiratorabhängig und waren schlecht von der Beatmung zu entwöhnen oder starben unter der Beatmung. Diese vorher nicht beobachtete chronische Lungenkrankheit wurde als bronchopulmonale Dysplasie bezeichnet. Anfangs wurde die BPD ausschließlich aufgrund radiologischer Veränderungen diagnostiziert. Später wurden v. a. klinische Befunde (O 2 -Bedarf und Atemnotsymptomatik) sowie ein Zeitfaktor f ur die Diagnosestellung herangezogen. Von einer milden BPD spricht man, wenn mit einem postnatalem Alter von 28 Tagen Sauerstoff erforderlich ist, um die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung >90 % zu halten. Persistiert dieser Sauerstoffbedarf bis zum postkonzeptionellen Alter von 36 Wochen, so liegt eine moderate BPD vor. Bei einer schweren BPD besteht zu diesem Zeitpunkt die Notwendigkeit einer Atemhilfe (CPAP oder maschinelle Beatmung) oder ein erhöhter Sauerstoffbedarf (F i O 2 >0,35). Pathogenese Die BPD ist eine chronische Lungenkrankheit Fr uhgeborener. Grundvoraussetzung f ur die Entstehung ist die Unreife der Lunge, die sowohl die anatomischen Stukturen als auch funktionelle Systeme betrifft: Das Surfactant-System, Enzyme zur O 2 -Detoxifikation (Superoxiddismutase, Katalase, Glutathionperoxidase) sowie notwendige Faktoren zur Epithelregeneration (Vitamin A). Bestimmte, oft nicht vermeidbare Noxen f uhren zu einer akuten Lungenläsion. Dazu gehören eine erhöhte O 2 -Zufuhr, ein mechanisches Beatmungstrauma, eine pränatale Chorioamnionitis, insbesondere Infektionen mit Ureaplasma urealyticum, postnatale pulmonale und systemische Infektionen, ein hohes Fl ussigkeitsangebot, eine pulmonale Hyperperfusion bei offenem Ductus arteriosus u. a. Dabei besteht zumeist eine gesteigerte pulmonale mikrovaskuläre Permeabilität, wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden Entz undungsreaktion. Die Folge ist eine abnorme Lungenentwicklung mit einer Beeinträchtigung der Alveolarisierung und Vaskularisierung der sich entwickelnden Lunge. Bei anhaltender Exposition gegen uber den Noxen wird der normale Gewebereparaturprozess in der Lunge gestört. Es kommt zur Ausbildung einer interstitiellen Fibrose und eines Lungenemphysems. Die Pulmonalgefäße sind durch diesen Umbauprozess ebenfalls betroffen, sie sind rarifiziert und zeigen eine Mediahypertrophie. Die Folge kann ein ausgeprägter pulmonaler Hypertonus sein. F ur die Entwicklung einer BPD ist häufig ein Atemnotsyndrom in den ersten Lebenstagen verantwortlich, aber keine unabdingbare Voraussetzung. Ein Teil der sehr unreifen Fr uhgeborenen entwickelt eine BPD auch bei initial offenbar gesunder Lunge. Eine pränatale fetale Inflammationsreaktion im Rahmen einer Chorioamnionitis, postnatale systemische Infektionen oder ein persistierender Ductus arteriosus können dabei ursächlich beteiligt sein. Unterschiedliche therapeutische Praktiken (bilanzierte Fl ussigkeitszufuhr, restriktive Indikation zur mechanischen Beatmung) haben einen deutlichen Einfluss auf die Inzidenz der BPD. Klinik Kinder mit einer BPD zeigen die folgenden klinischen Symptome: Sie lassen sich schwer von der Beatmung entwöhnen. Sie haben nach der Extubation eine persistierende Atemnot mit anhaltendem O 2 -Bedarf, sternalen und kostalen Einziehungen und einer Tachypnoe. Oft besteht eine kardiopulmonale Instabilität mit Neigung zu häufigen O 2 -Sättigungsabfällen und Bradykardien. Es findet sich ein typisches radiologisches Bild in Form von fleckig-steifigen röntgendichten Veränderungen in Abwechslung mit Regionen erhöhter Strahlentransparenz oder zystisch-emphysematösen Bereichen. Die Veränderungen werden nach Northway in verschiedene Stadien (I IV) eingeteilt (Abb. 7). Seite 20 von 78

21 Abb. 7 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Stadium IV nach Northway: diffus uber beide Lungen verteilte ausgeprägte zystische Aufhellungen sowie streifig-fleckförmige Verdichtungen Prävention Prinzipiell ist die Prävention der BPD erstes Ziel. Wichtige Maßnahmen sind in der Übersicht aufgef uhrt. Allgemeine Maßnahmen zur Prävention der bronchopulmonalen Dysplasie Pränatale Steroidbehandlung uber die Schwangere. Fr uhzeitige Surfactant-Therapie bei Vorliegen eines Atemnotsyndroms. Fr uhzeitige Behandlung eines relevanten offenen Ductus arteriosus. Vermeidung einer Fl ussigkeits uberladung. Niedrigstmögliche Beatmungsunterst utzung zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden Gasaustauschs. Falls möglich, Verzicht auf eine maschinelle Beatmung. Falls möglich, fr uhzeitige Extubation und ncpap-behandlung. Gewährleistung einer ausreichenden Ernährung, fr uhestmöglich enteral statt parenteral. Versorgung mit Spurenelementen und Vitaminen. Die intramuskuläre Verabreichung von Vitamin A in einer Dosis von IE 3-mal/Woche soll zu einer mäßiggradigen, aber signifikanten Senkung der BPD-Rate f uhren. Lichtschutz von parenteral zugef uhrten Lipidlösungen, um die Bildung toxischer Lipidhydroperoxide zu vermeiden. Die Bedeutung der Behandlung einer pulmonalen Ureaplasmenbesiedlung bei der Geburt auf die Entwicklung einer BPD ist noch nicht endg ultig geklärt. Bei Besiedlung und anhaltenden pulmonalen Problemen des Kindes ist eine Behandlung mit Makrolidantibiotika zu erwägen. Die Behandlung mit Coffein zur Therapie von Apnoen senkt signifikant das Risiko, eine BPD zu entwickeln. Therapie Flüssigkeitreduktion Bei klinischen Symptomen einer BPD sollte eine Beschränkung der Fl ussigkeitszufuhr angestrebt werden. Dann muss ein Ausgleich durch Kaloriensupplementierung geschaffen werden. Seite 21 von 78

22 Diuretika Diuretika verbessern die Lungenfunktion und den Gasaustausch bei Fr uhgeborenen mit Symptomen einer BPD. Die Wirkung beruht offenbar auf einer Verminderung des Lungenwassers. Die Wirkung hält f ur ca. 8 Wochen an. Aufgrund der Kalziurie ist die Anwendung von Furosemid jedoch problematisch, da sich eine Nephrokalzinose entwickeln kann. Dexamethason Unter einer Behandlung mit Dexamethason kommt es zu einer Verminderung des pulmonalen Wassergehaltes, zu einem Anstieg der Compliance und zu einer Verbesserung des Gasaustausches. Die Therapie ermöglicht innerhalb von 2 5 Tagen bei der Mehrzahl der behandelten beatmeten Patienten eine Extubation. Der Effekt ist möglicherweise bedingt durch eine Abnahme der pulmonalen Entz undungsreaktion sowie der mikrovaskulären Permeabilität der Lunge. Dexamethason hat eine F ulle von Nebenwirkungen und ung unstigen Langzeiteffekten. Insbesondere sind die Auswirkungen auf die Lungenentwicklung und die Hirnentwicklung nicht geklärt. Alarmierend sind die bisherigen Ergebnisse von Nachuntersuchungen Fr uhgeborener, die eine sehr fr uhe oder sehr lange postnatale Kortikosteroidtherapie erhalten haben: Es wurde ein deutlich erhöhtes Risiko f ur eine beeinträchtige neurologische und kognitive Entwicklung festgestellt. Offenbar werden die kurz- bis mittelfristigen Vorteile einer postnatalen Glukokortikoidtherapie mit langfristigen erheblichen Nachteilen erkauft. Glukokortikoide sollten daher postnatal nur noch in lebensbedrohlichen Situationen mit einer niedrigstmöglichen Dosis und möglichst nur uber wenige Tage eingesetzt werden. Inhalative Steroide werden zur Prophylaxe einer BPD nicht empfohlen. Bei manifester Erkrankung kann die topische Steroidbehandlung erwogen werden. Bronchodilatatoren Bei pulmonaler Obstruktion oder radiologischem Nachweis emphysematöser Veränderungen können inhalative oder systemische Bronchodilatatoren eingesetzt werden. O 2 -Gabe Bei etablierter BPD, insbesondere bei schweren Verläufen, entwickelt sich uber Wochen eine deutliche Mediahypertrophie der Pulmonalgefäße. In dieser Situation sollte O 2 nicht zu niedrig dosiert werden, um die Entwicklung bzw. Zunahme einer pulmonalen Hypertonie zu vermeiden (SO 2 >92 %, po 2 >55 mm Hg). Eine ausreichende O 2 -Zufuhr ist ebenfalls erforderlich f ur eine befriedigende Gewichtszunahme. Die regelmäßige echokardiographische Überwachung zur Beurteilung des Lungengefäßwiderstandes ist notwendig. Gegebenenfalls wird der zusätzliche Einsatz vasodilatatorischer Substanzen erforderlich. Prognose In den meisten Fällen kommt es zu einer Reparatur der pulmonalen Veränderungen, erkennbar am R uckgang der Atemnotsymptomatik und des O 2 -Bedarfs. Nur wenige Kinder benötigen auch zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik noch O 2 und erhalten eine entsprechende häusliche Therapie, die in der Regel nicht länger als 3 6 Monate erforderlich ist. Einzelne Kinder lassen sich nicht von der Beatmung entwöhnen oder m ussen nach Spontanatmungsphasen reintubiert werden und sterben an der Beatmung. Kinder mit BPD sind stark anfällig f ur pulmonale Infektionen, insbesondere auch eine RSV-Bronchiolitis, die teilweise als nosokomiale Infektion noch im Krankenhaus akquiriert wird. Diese Infektion kann bei BPD-Patienten zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild f uhren. Weiterhin haben Kinder mit BPD nicht selten ein hyperreagibles Bronchialsystem und erkranken innerhalb der ersten 2 Lebensjahre häufig an einer obstruktiven Bronchitis. Störungen der Lungenfunktion (reversible oder fixierte Obstruktionen, erhöhtes intrathorakales Gasvolumen) sind bis ins Erwachsenenalter nachweisbar. In der Regel sind die Kinder jedoch körperlich später gut belastbar und in der Lage, Sport zu treiben. Seite 22 von 78

23 3.4 Retinopathia praematurorum (ROP) Definition und Pathogenese Die retinopathy of prematurity (ROP) ist eine multifaktorielle vasoproliferative Netzhauterkrankung, deren Inzidenz und Schweregrad mit zunehmender Unreife ebenfalls zunimmt. 10 % der Fr uhgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter g, aber fast 80 % aller Kinder unter g entwickeln irgendein Stadium dieser Erkrankung. Die ROP f uhrt bei 1 % bzw. 5 % zu einer erheblichen Visuseinschränkung. Die ROP ist heute in den Industriestaaten die häufigste Ursache von Blindheit bei Kindern unter 6 Jahren. Wichtigster Risikofaktor f ur die ROP-Entwicklung ist die Unreife bei Geburt. Die Gefäßversorgung der Netzhaut entwickelt sich ab der 16. Gestationswoche von der Optikusscheibe aus und ist erst am Termin abgeschlossen. Verschiedene postnatale Situationen können diese Gefäßentwicklung an der Netzhaut unreifer Fr uhgeborener dadurch stören, dass entweder eine retinale Minderperfusion oder auch ein erhöhtes retinales O 2 -Angebot entsteht: Hyperoxie; beatmungsbedingte Hypokapnie; Hyperkapnie; Hypotension, z. B. bei Sepsis; rezidivierende Apnoen; persistierender Ductus arteriosus. Die Erkrankung ist intensivmedizinisch relevant, da die Vermeidung bzw. adäquate Behandlung dieser Risikosituationen von Bedeutung ist. Bei der Pathogenese der Erkrankung werden unterschieden Eine Phase des primären Insults (relative retinale Hyperoxie), die zu einer Vasokonstriktion mit Stillstand der Gefäßentwicklung f uhrt (Verminderung der Expression retinaler Wachstumsfaktoren wie VEGF und IGF-1). Eine Phase der relativen retinalen Ischämie, auf die durch erneute Produktion von VEGF und IGF-1 eine Neovaskularisierung folgt. Die Gefäße wachsen in den Glaskörper ein, aufgrund einer vermehrten Permeabilität kann es zu Blutungen und Ödembildung kommen. Eine Phase der Narbenbildung. Mit den Gefäßzellen kommt es zur Neubildung von Fibroblasten mit kontraktilen Elementen. Diese neovaskulären Elemente durchsetzen den Glaskörper. Durch narbige Kontraktion kann die Retina, an denen das Gewebe anheftet, abgehoben werden. Bei völliger Ablösung der Netzhaut und massiver narbiger Kontraktion bildet die Retina ein retrolental gelegenes tunnelartiges Gebilde, das mit Narbengewebe durchsetzt ist. Diagnose Typische klinische Symptome zeigen sich nicht während der ROP-Entwicklung. Aus diesem Grund sind v. a. bei kranken, intensivbehandelten Fr uhgeborenen regelmäßige ophthalmologische Kontrolluntersuchungen des Augenhintergrundes notwendig. Der Zeitpunkt des Auftretens hängt von der retinalen Gefäßentwicklung und somit vom postkonzeptionellen Alter ab. Der Median des Auftretens der ersten Veränderungen ist die 34. Woche, der ersten Proliferationen die 36. Woche. Um eine Retinopathie nicht zu ubersehen, sollte die Erstuntersuchung bei unreifen Fr uhgeborenen im Alter von 6 postnatalen Wochen oder 32 Wochen p.c. erfolgen. Kontrolluntersuchungen werden je nach Befund alle 7 14 Tage durchgef uhrt, bis die Netzhautvaskularisierung abgeschlossen ist. Verlauf und Prognose Die meisten Kinder mit ROP in niedrigem Krankheitsstadium zeigen eine Regression. Bei ausgeprägter Fibroplasie ist die Prognose schlecht. Das Risiko f ur eine Erblindung beträgt in einigen berichteten Kollektiven bei Fr uhgeborenen unter 750 g 5 9 %, unter g 2 % und uber g 0,1 %. Prävention und Therapie Eine sicher wirksame Prävention der ROP besteht nicht. Notwendig ist die Überwachung der O 2 -Zufuhr. Sie erfolgt bei kleinen Fr uhgeborenen vorzugsweise uber den transkutan gemessenen po 2. Anzustreben ist ein po 2 <80 mm Hg. Die Messung der S a O 2 mit Hilfe der Puls- Seite 23 von 78

24 oxymetrie ist f ur die Erfassung der Hyperoxie nicht gut geeignet. Weiterhin sind die Vermeidung einer Hyperoxie bei O 2 -Zufuhr im Rahmen von Apnoe-assoziierten Hypoxien sowie die Vermeidung von Hypokapnie bei der maschinellen Beatmung von Bedeutung. Therapeutisch wird die Lasertherapie angewendet. Ziel der Photokoagulation ist die Zerstörung des angiogenen Granulationsgewebes zur Unterbindung der Gefäßneubildung. Die Behandlung vermindert die Wahrscheinlichkeit eines Visusverlustes um uber 50 %. In j ungster Zeit wird bei fortgeschrittem Stadium der ROP auch die intravitreale Injektion von Anti-VEGF (Avastin) mit Erfolg angewandt. 3.5 Hirnblutungen des Frühgeborenen Die intrazerebrale Blutung ist eine typische und häufige Komplikation der Fr uhgeburtlichkeit. Inzidenz und Schweregrad sind direkt abhängig von der Reife der Kinder, sie wird bei bis zu 20 % der Fr uhgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter g beobachtet. Die typische Hirnblutung Fr uhgeborener entsteht in der germinalen Matrix, einer subependymal gelegenen, gelatinösen, gefäßreichen Zone uber dem Kopf des Nucleus caudatus. Diese Region ist Ausgangspunkt der Migration zerebraler Neuroblasten auf die Hirnoberfläche. Weiterhin stellt sie ein Grenzgebiet der vaskulären Versorgung der vorderen und mittleren Hirnarterie dar Subependymale Hämorrhagie Nach einer Endothelläsion im Bereich des Gefäßnetzes der germinalen Matrix kommt es zur Blutung, die subependymal begrenzt bleiben kann (subependymale Hämorrhagie, SEH, Grad 1 nach Papile und Burstein) Intraventrikuläre Hämorrhagie Die Ruptur des uber dem Kopf des Nucleus caudatus liegenden Ependyms f uhrt zu einer intraventrikulären Ausdehnung der Blutung (intraventrikuläre Hämorrhagie, IVH, Grad 2). Bei intraventrikulärer Ansammlung großer Mengen an Blut mit deutlicher Dilatation des Ventrikels liegt eine Grad-3-Blutung vor Intraparenchymatöse Hämorrhagie Größere Ventrikelblutungen behindern den venösen Abfluss und können zu einem begleitenden hämorrhagischen venösen Infarkt f uhren (intraparenchymatöse Hämorrhagie (IPH), fr uher Grad 4 nach Papile und Burstein (Abb. 8). Bei einer Ventrikelblutung ist daher der begleitende Infarkt in der Regel einseitig auf der Seite der ausgedehnteren Blutung zu finden. Pathogenese Hirnblutung können bereits intrauterin auftreten. F ur die Entstehung einer Hirnblutung sind verschiedene Faktoren von Bedeutung: prä- und perinatal: Zytokinexposition bei Chorioamnionitis mit möglicher Endothelschädigung, postnatal: zerebrale Hyper- und Hypoperfusion, anatomisch und unreifeassoziiert: entwicklungsbedingte, besondere Anfälligkeit der Gefäße der germinalen Matrix f ur Noxen. Prä- und perinatale Faktoren Neuere Untersuchungen sprechen daf ur, dass eine pränatale Zytokinexposition im Rahmen einer Chorioamnionitis zu einer Schädigung der Gefäße in der germinalen Matrix f uhrt und dadurch eine Hirnblutung auslösen kann. Die Mechanismen sind noch nicht hinreichend geklärt. Seite 24 von 78

25 Abb. 8 a, b Sonographische Darstellung einer massiven Ventrikelausgussblutung im parasagittalen Längsschnitt bei einem extrem unreifen Fr uhgeborenen (a Grad 3) sowie einer Ventrikelblutung mit begleitendem hämorrhagischem Infarkt im Hirnparenchym (b Koronarschnitt, Grad 4 ) Postnatale Faktoren Aufgrund der Gefäßarchitektur liegt eine gesteigerte Vulnerabilität der Mirkovaskulatur im Bereich der germinalen Matrix sowohl bei Hypotension als auch bei Hypertension vor. Obwohl auch bereits bei Fr uhgeborenen eine Autoregulation vorhanden ist, kann dieser Kompensationsmechanismus bei einzelnen sehr kranken Kindern beeinträchtigt sein. Eine zerebrale Hyperperfusion kann zu einer mechanischen Ruptur der Matrixgefäße f uhren. Neben einer gesteigerten Perfusion auf der arteriellen Seite ist ein erhöhter venöser Druck ebenfalls von Bedeutung. Die postnatalen Ursachen sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. Postnatale Ursachen von Hirnblutungen bei Frühgeborenen Zerebrale arterielle Hypo- oder Hyperperfusion Inadäquate Katecholamintherapie oder arterielle Hypotension Rapide Volumenexpansion Massive Hyperkapnie oder Hypokapnie Rasche Änderungen des ph-werts Ausgeprägte Azidose/Alkalose Erhöhter venöser Gefäßdruck Pneumothorax Erhöhtes intrathorakales Gasvolumen bei inadäquater Beatmung Bolusinjektion von Anästhetika bei Hypovolämie Zerebrales Steal-Syndrom durch Windkesselleck bei symptomatischem Ductus arteriosus Eine zerebrale Hypoperfusion f uhrt zu einer ischämieinduzierten Läsion der Matrixgefäße. Durch postnatale Faktoren induzierte Hirnblutungen hängen z. T. von der Qualität der neonatologischen Versorgung ab und sind aufgrund der Fortschritte in der neonatologischen Therapie in den letzten Jahren seltener geworden. Klinik Schwere Hirnblutungen (Grad 3 und 4) f uhren bei sehr kleinen Fr uhgeborenen praktisch immer zu akuten klinischen Symptomen. Diese zeigen sich an einer plötzlichen Änderung der Hauptperfusion ( septisches Aussehen ), Seite 25 von 78

26 einer plötzliche Änderung des respiratorischen Status mit erhöhtem O 2 -Bedarf, Apnoen oder erhöhtem Ventilationsbedarf bei beatmeten Patienten, Instabilität des Blutdrucks, metabolische Azidose/Glukoseunverträglichkeit, bei massiven Blutungen f ullige oder gespannte Fontanelle, Krampfanfälle, Abfall des Hb/Hkt, muskuläre Hypotonie und Hypomotorik. Bei entsprechenden Symptomen gehört die zerebrale Sonographie zur Notfalluntersuchung; bei fehlender Blutung m ussen andere Ursachen f ur die Zustandsverschlechterung gesucht werden. Eine weitergehende bildgebende Diagnostik ist nicht indiziert % der Hirnblutungen treten innerhalb der ersten 48 h nach der Geburt auf. Therapie und Prävention Eine kausale Therapie gibt es nicht. Symptomatisch erfolgen eine Stabilisierung des Kreislaufs und die Transfusion von Erythrozytenkonzentrat. Ein hoher Qualitätsstandard der neonatalen Versorgung ist Grundvoraussetzung f ur die Prävention potenziell vermeidbarer Hirnblutungen. Die pränatale Behandlung mit Glukokortikoiden ist eine wichtige präventive Maßnahme. Die fr uhzeitige Behandlung des PDA (Abschn. 3.3; Ductus arteriosus) f uhrt zu einer signifikanten Senkung der Rate an schweren Hirnblutungen, uberraschenderweise jedoch nicht zu einer Verminderung der neurologischen Spätfolgen. Ein verzögertes Abnabeln ( late clamping, Abnabelung ca. 30 s nach Entwicklung des Kindes) f uhrt ebenfalls zu einer Verringerung der Rate an schweren Hirnblutungen und ist als präventive Maßnahme zu empfehlen. Komplikationen Die Folge der Hirnblutung ist eine Destruktion der germinalen Matrix mit möglicher Läsion der glialen Präkursorzellen. Bei intraventikulärer Blutung kann es zu einer Behinderung des Liquorabflusses oder der Liquorresorption kommen. Die resultierende Ventrikeldilatation kann sich wieder zur uckbilden, stabil persistieren oder progressiv weiterentwickeln. Ein solcher posthämorrhagischer Hydrozephalus mit Druckentwicklung muss chirurgisch mittels Rickham-Kapsel oder ventrikuloperitonealem Shunt drainiert werden Posthämorrhagischer Hydrozephalus (HC) Entstehung Liquor wird in den Plexus choroidei der Seitenventrikel und des Daches des 3. Ventrikels produziert. Der Liquor fließt uber die Foramina Monroi in den 3. Ventrikel, weiter uber den Aquädukt in den 4. Ventrikel und die Foramina Luschkae und Magendii in die Cisterna magna. Von dort erfolgt eine Verteilung uber die Hemisphären sowie den Spinalkanal und eine Reabsorption in den Blutstrom. Der Mechanismus der Liquorreabsorption ist noch nicht eindeutig geklärt, insbesondere sind bei Säuglingen keine Pacchionischen Granulationen in der Arachnoidea nachweisbar. Die täglich produzierte Liquormenge beträgt ca. 10 ml/kg KG, der normale Hirndruck liegt bei 4 5 cmh 2 O. Nach einer Ventrikelblutung kann die Liquorzirkulation entweder durch Verlegung der ableitenden Wege (obstruktiver HC) oder durch Resorptionsbehinderung aufgrund einer blutungsbedingten sterilen Arachnoiditis in der hinteren Schädelgrube oder der Hirnkonvexität beeinträchtigt sein (HC aresorptivus, kommunizierender HC). Die Zuordnung kann durch die Ultraschalluntersuchung erfolgen. Bei Obstruktionen lässt sich oft der verlegende Clot nachweisen, bei kommunizierendem HC liegt eine deutliche Dilatation des 4. Ventrikels vor. Seite 26 von 78

27 Nach einer Ventrikelblutung kommt es bei 1/3 der Patienten zu einer zunehmenden Ventrikeldilatation als Ausdruck eines Hydrozephalus. Die Wahrscheinlichkeit einer HC-Entwicklung sowie das Ausmaß der Dilatation hängen v. a. von der Menge des intraventrikulär vorhandenen Blutes ab. Bei 65 % der Kinder mit HC ist die Dilatation passager und es kommt innerhalb von 4 Wochen zum spontanen Stillstand oder zur R uckbildung der Ventrikelerweiterung. 35 % zeigen eine progressive Zunahme der Ventrikeldilatation (Druck-HC). Klinik und Therapie Um die Entwicklung eines progressiven Druckhydrozephalus fr uhzeitig zu erkennen, sind nach einer Ventrikelblutung folgende regelmäßige Untersuchungen notwendig: Kopfumfangskurve Kopfumfangszunahmen uber 2 cm/woche sind Ausdruck eines Druckhydrozephalus. Der Kopfumfang wird uber die größte frontookzipitale Zirkumferenz und von Ohr zu Ohr bestimmt. Sonographie Sonographische Kontrolluntersuchungen, je nach Befund 1- bis 2-mal pro Woche. Ausdruck eines Druck-HC sind zunehmende Dilatation mit Verlust der Taillierung der Seitenventrikel im Koronarschnitt, die Seitenventrikel wirken balloniert. Klinische Druckzeichen F ullige, gespannte oder vorgewölbte Fontanelle. Zunehmende Dehiszenz der Schädelnähte. Bei stark erhöhtem Druck Sonnenuntergangsphänomen. Kinderneurochirurgische Therapie Bei klinischen Symptomen von Hirndruck erfolgt die Anlage eines Ventrikelkatheters mit Rickham-Reservoir oder einer Ableitung nach außen. Das Reservoir erlaubt eine 1- bis 2-malige sterile Punktion täglich, die Punktionsmenge beträgt 10 ( 15) ml/kg KG/Tag. Bei der Ableitung nach außen in ein geschlossenes System können häufiger kleinere Mengen bei gleicher Gesamtmenge drainiert werden, allerdings ist die Möglichkeit einer Infektion höher. Die Punktionsmenge wird nach dem Fontanellenbefund und der Entwicklung der sonographischen Ventrikelweite gesteuert. Bei persistierender Punktionsnotwendigkeit uber 4 Wochen wird ein ventrikuloperitonealer Shunt angelegt. Da hohe Liquoreiweißwerte (bei Blutungen bis zu 300 mg/dl) zu einer Okklusion des Ableitungsventils f uhren können, wird vor der definitiven Versorgung in der Regel ein Wert unter 100 mg/dl angestrebt. Verlauf und Prognose Die anfänglich echodichte Blutung wird im Verlauf zunehmend echoärmer als Zeichen der Liquifizierung, bis sie nicht mehr darstellbar ist. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus sind bei den meisten Fr uhgeborenen nach Hirnblutungen vom Grad 1 oder 2 keine Residuen nachweisbar. Bei ca. 30 % der Patienten mit Ventrikelblutung kommt es zu einer Ventrikeldilatation; Blutungen im Parenchymbereich hinterlassen eine porenzephale Zyste. Die Prognose der Hirnblutungen bei Fr uhgeborenen hängt v. a. vom Vorhandensein einer Parenchymläsion ab. Während die Wahrscheinlichkeit einer neurologischen Folgeschädigung bei einer 1.- oder 2.- gradigen Blutung nur geringf ugig gegen uber Kindern der gleichen Reife ohne Blutung erhöht ist (5 15 %), nimmt die Rate bei Grad-3-Blutungen deutlich zu (35 %) und ist nahezu die Regel bei Kindern mit Hirnparenchymläsionen (90 %). Seite 27 von 78

28 Abb. 9 Periventrikuläre Zystenbildung nach Leukomalazie im posterioren Trigonumbereich, darunter Anschnitt des Seitenventrikels sowie als echodichte Struktur der Plexus chorioideus 3.6 Periventrikuläre Leukomalazie (PVL) Als PVL wird eine Nekrose mit nachfolgender zystischer Umwandlung der weißen Substanz lateral der Seitenventrikel bezeichnet, die durch eine Ischämie im Grenzgebiet vaskulärer Versorgungsgebiete entsteht. Die PVL ist eine typische Läsion Fr uhgeborener mit einem Maximum um die 28. SSW. Die Inzidenz beträgt bei Fr uhgeborenen unter der 32. SSW zwischen 3 und 9 %. Die Diagnose wird durch die zerebrale Ultraschalluntersuchung gestellt (Abb. 9). Eine zerebrale Ischämie kann bei Fr uhgeborenen durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt sein, die pränatal, perinatal oder postnatal ihren Ursprung haben. Pränatale Ursachen sind zirkulatorische Beeinträchtigungen aufgrund maternaler Blutungen während der Schwangerschaft, Komplikationen bei Zwillingsgravidität oder einer Chorioamnionitis. Postnatal kann eine PVL bei schweren kardiorespiratorischen Beeinträchtigungen auftreten. Dazu gehören u. a. ein persistierender Ductus arteriosus, Blutdruckabfälle im Rahmen einer Sepsis oder eine Hirnminderdurchblutung. Klinik Akut zeigt die PVL selten klinische Symptome. Eine muskuläre Hypotonie und Hypomotorik wird nur bei ausgedehnten Befunden beobachtet und findet sich auch bei kranken Fr uhgeborenen ohne PVL. In den meisten Fällen von prä- und perinatal entstandener PVL sind die Kinder zunächst asymptomatisch. Die klinischen Spätfolgen der PVL sind eine spastischen Diplegie, bei ausgedehnteren Befunden kommt es oft zu einer Beeinträchtigung der Funktion der oberen Extremität und des Intellekts. 3.7 Frühgeborenenapnoe Fr uhgeborene, insgesondere sehr unreife Kinder mit einem Geburtsgewicht <1.000 g, zeigen nach der Geburt uber eine lange Zeit eine ausgeprägte kardiorespiratorische Instabilität. Ohne dass oft eine wesentliche andere Grundkrankheit vorliegt, kommt es zu rezidivierendem plötzlichen Auftreten von Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien. Aufgrund der Unreife zentraler Steuerungsstrukturen sind Apnoen bei Fr uhgeborenen regelhaft zu beobachten (Fr uhgeborenenapnoen). Sie werden pathologisch durch ihre Dauer oder die begleitende Bradykardie und Hypoxämie. Seltener werden auch isolierte Bradykardien beobachtet. Ereignisse mit relevanten Bradykardien und Hypoxämien sind behandlungsbed urftig. Seite 28 von 78

29 Definition " Fr uhgeborenenapnoe Atempause >20 s oder Atempause <20 s mit begleitender Bradykardie/Hypoxämie. " Bradykardie Abfall <80/min oder Herzfrequenzabfall von mehr als 1/3 des Ausgangswerts. " Hypoxämie S p O 2 -Abfall <80 %, mindestens f ur 4 s. Da die Herzauswurfleistung bei Neugeborenen im Wesentlichen durch die Herzfrequenz bestimmt wird, kommt es bei solchen Ereignissen stets zu einer beträchtlichen Verminderung der Hirnperfusion mit einem erhöhten Risiko f ur ischämische Hirnläsionen sowie f ur eine Retinopathie (ROP). Neben dieser unreifebedingten Genese von Apnoen können prolongierte Atempausen jedoch auch Symptome einer Grunderkrankung sein (symptomatische Apnoen). Insbesondere bei systemischen Infektionen kommt es häufig zur Beeinträchtigung der Atemregulation. Prinzipiell sind Apnoen solange verdächtig auf eine Sepsis, bis diese klinisch, laborchemisch oder kulturell ausgeschlossen werden kann. Pathogenese Von unreifebedingten Fr uhgeborenenapnoen kann erst nach Ausschuss symptomatischer Apnoen gesprochen werden. Die möglichen Ursachen symptomatischer Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien sind in der Übersicht aufgef uhrt. Ursachen symptomatischer Apnoen Sepsis (besonders bei neu auftretenden Apnoen) Hypoglykämie Medikamentengabe (z. B. Sedativa) oder Substanzentzug (z. B. Opiate/Opioide) Persistierender Ductus arteriosus (oft auch subklinisch, daher ist eine Echokardiographie sinnvoll; Apnoen sind manchmal Symptom bei Wiedereröffnung eines bereits verschlossenen PDA) Apnoen als Symptom einer beginnenden respiratorischen Insuffizienz bei Atemnotsyndrom oder Pneumonie Die Bedeutung einer Anämie als Ursache f ur Apnoen ist noch nicht eindeutig geklärt Zentrale Atemregulationsstörung bei Asphyxie, Hirnblutung, Hirnfehlbildung Gastroösophagealer Reflux Obere Luftwegsobstruktion bei Choanalstenose, nasaler Stenose oder Stimmbandlähmung (Chiari-Symptomatik bei Meningomyelozele) F utterungsbedingte Bradykardien durch Vagusreiz bei Magendehnung oder Hypoxien durch Atmungsunterbrechung während des Trinkens Frühgeborenenapnoe Fr uhgeborenenapnoen sind komplexer Genese. Zugrunde liegt eine Kombination unreifebedingter Ursachen ganz verschiedener Organsysteme: des Atemzentrums, der oberen Luftwege, des Thorax und der Lunge. Zentrale Unreife Die Neurone des Atemzentrums in der Medulla oblongata zeigen bei Fr uhgeborenen eine verminderte Myelinisierung sowie eine verminderte Anzahl von Synapsen und Dendriten. Funkti- Seite 29 von 78

30 onell weist das Atemzentrum bei Fr uhgeborenen eine verminderte CO 2 -Reaktivität auf. Im Gegensatz zum reifen Neugeborenen reagiert das Fr uhgeborenen auch auf eine Hypoxie, nach einer kurzen Hyperpnoe, mit einer Apnoe. Obere Luftwege Das Offenhalten der oberen Luftwege ist ein aktiver Prozess. Bei schwachem Gegenzug des M. genioglossus nach vorn können die oberen Luftwege bei Zwerchfellzug kollabieren. Thorax Bedingt durch die geringe Mineralisierung der Rippen ist der Thorax instabiler. Dies bedingt eine erhebliche Steigerung der Atemarbeit. Bei Zwerchfellerm udung können Apnoen auftreten, die als zentral bedingt imponieren. Es besteht ebenfalls eine bemerkenswerte Parallelität zwischen der Dauer des Auftretens von Apnoen und der Thoraxstabilität im Laufe des Wachstums kleiner Fr uhgeborener. Lunge Eine subklinische neonatale chronische Lungenkrankheit geht oft mit einem interstitiellen Ödem einher. Dadurch kann eine regionale Hypoventilation mit intrapulmonalem Rechts-links-Shunt hervorgerufen werden. Die Folge sind rezidivierende Hypoxien. Zentral bedingte Schwankungen des Atemminutenvolumens bei periodischer Atmung können ebenfalls zu einer intermittierenden Hypoventilation f uhren. Diagnose Mit Hilfe der gleichzeitigen Registrierung von thorakaler und nasaler Atmung, Herzfrequenz und O 2 -Sättigung (Oxykardiorespirographie) können bei Fr uhgeborenen die oben beschriebenen verschiedenen Formen der Atemregulationsstörung dargestellt werden. Inaktive Apnoe (häufig synonym als zentrale Apnoe bezeichnet) Thorakale Atmungsaktivität und nasaler Luftstom sistieren parallel, Herzfrequenz und O 2 -Sättigung fallen anschließend ab. Obstuktive Apnoe Die thorakale Atmungsaktivität hält an, ein nasaler Luftstrom sistiert, Herzfrequenz und O 2 -Sättigung fallen ab. Die obstruktive Apnoe wird häufig bei anatomischen Obstruktionen der oberen Atemwege beobachtet (z. B. Syndrome mit Mittelgesichtshypoplasie). Allerdings ist auch ein Auftreten bei einer zentralen Apnoe möglich. Gemischte Apnoe Erst obstruktive, dann inaktive Apnoe oder umgekehrt. Primäre Hypoxämie Primärer Abfall der O 2 -Sättigung, dann ggf. Abfall von Herzfrequenz und unregelmäßige Atmung. Aufgrund der Häufigkeit von Apoen, Bradykardien und Hypoxämien bei Fr uhgeborenen m ussen die Vitalparameter dieser Kinder in der Regel uber lange Zeit intensiv uberwacht werden. Da die unterschiedlichen Ursachen auch eine differenzierte Therapie erfordern, sollte stets versucht werden, die Natur der Atemregulationsstörung genau zu diagnostizieren. Im Rahmen des ublichen Monitorings wird mit Hilfe der Impedanzmethode nur die thorakale, nicht aber die nasale Atmung registriert. Daher sind obstuktive Apnoen oft nicht leicht zu diagnostizieren. Sie können sich hinter isolierten Hypoxien und/oder Bradykardien verbergen. Therapie Zur Behandlung des Apnoe-Bradykardie-Hypoxämie-Syndroms Fr uhgeborener stehen, je nach der vorherrschenden Ursache, verschiedene Optionen zur Verf ugung (Übersicht). Seite 30 von 78

31 Differenzialtherapeutische Maßnahmen bei Frühgeborenenapnoen Bei allen Formen der Apnoen: taktile Stimulation. Taktile Maßnahmen wie Streicheln oder sanftes Sch utteln f uhren in einer Vielzahl von Fällen zur Wiederaufnahme der Atmung. Klärung, ob symptomatische Apnoe. Dann Ursachen behandeln! Zentrale Apnoen: Atemstimulation durch Methylxanthine (oder seltener Doxapram). Obstruktive Apnoen: Nasen-CPAP. Pulmonale/thorakale Ursachen: Nasen-CPAP, Methylxanthine, geringf ugige Anhebung der inspiratorischen O 2 -Konzentration (5 %). Periodische Atmung: geringf ugige Anhebung der inspiratorischen O 2 -Konzentration. Bei Versagen dieser Maßnahmen ist selten eine maschinelle Beatmung erforderlich. Weiterhin hängt die Wahl der Therapiemaßnahme von der Häufigkeit und Schwere der Atemregulationsstörung ab. Wenn bei schweren Apnoen wiederholt eine Maskenbeatmung zur Behandlung der Bradykardie und Hypoxie notwendig ist, besteht in der Regel die Indikation zur maschinellen Beatmung. Prinzipiell w urde eine prolongierte maschinelle Beatmung zu einer erheblichen Besserung der kardiorespiratorischen Instabilität bei kleinen Fr uhgeborenen f uhren. Diese Maßnahme ist jedoch mit einem hohen Risiko f ur eine bronchopulmonale Dysplasie belastet (Abschn. 3.4). Es gibt derzeit keine sicheren Angaben, wie viele Apnoen und welcher Schweregrad einer Apnoe toleriert werden können. Klare Indikationen sind somit nicht bekannt, wann die konservative Behandlung beendet und eine maschinelle Beatmung begonnen werden soll. Folgende therapeutische Maßnahmen werden bei Fr uhgeborenenapnoen angewendet: Methylxanthine (Theophyllin, Coffein): Durch zentrale Stimulation kommt es zum Anstieg der Atemfrequenz. Weitere Effekte: gesteigerte Zwerchfellkontraktilität, Bronchodilatation, verstärkte Diurese, verbesserte CO 2 -Antwort. Doxapram: Bei zentralen Apnoen und nicht ausreichender Wirkung von Coffein kann die Gabe von Doxapram (zentrales Analeptikum) selten indiziert sein. Nasen-CPAP: binasale CPAP-Systeme verhindern den Alveolarkollaps im Endexspirium, verbessern die regionale Verteilung der Ventilation und erhöhen die funktionelle Residualkapazität. Durch Öffnung der oberen Luftwege werden gemischte und obstruktive Apnoen wirksam behandelt. Weiterhin werden pulmonal bedingte Ursachen von Atemregulationsstörungen therapeutisch beeinflusst. O 2 -Gabe: Die geringf ugige Anhebung der inspiratorischen O 2 -Konzentration um 5 % vermindert die Häufigkeit von pulmonal bedingten Hypoxämien und beeinflusst die periodische Atmung. Diese Maßnahme f uhrt in der Regel nicht zu einer Hyperoxie. Eine große Hyperoxiegefahr besteht jedoch, wenn während einer Hypoxämie O 2 in erhöhter Konzentration zugef uhrt wird, um die O 2 -Mangelsituation so kurz wie möglich zu halten. Diese Maßnahme kann zu einer reaktiven Hyperoxie mit der Gefahr der Ausbildung einer Retinopathie f uhren und sollte daher mit großer Vorsicht erfolgen. 3.8 Grundzüge der mechanischen Beatmung bei Neugeborenen Ziel der mechanischen Beatmung ist die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Gasaustausches f ur O 2 und CO 2 mit einem Minimum an mechanischer und O 2 -toxischer Schädigung f ur die Lunge. Insbesondere bei Fr uhgeborenen stellt die Beatmung einen wichtigen Risikofaktor f ur die Ausbildung einer bronchopulmonalen Dysplasie dar. Seite 31 von 78

32 Die Beatmung muss angepasst werden an: das Alter und die Größe des Kindes, insbesondere an das Lungenvolumen sowie die altersabhängig unterschiedlichen Atemfrequenzen, die Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung, die Art und intrapulmonale Ausdehnung der Erkrankung. Die Oxygenierung und die Elimination von CO 2 werden von unterschiedlichen Faktoren beeinflusst und daher getrennt behandelt. Die Bewertung der Lungenauskultation trägt trotz aller modernen maschinellen Hilfen wesentlich zur Steuerung der Beatmungstherapie bei Oxygenierung Bei der Beatmung ist die Versorgung des Blutes mit O 2 abhängig von der Höhe der eingeatmeten O 2 -Konzentration (F i O 2 1,0=100 % O 2 ), von der Höhe des Diffusionsdrucks, der durch den mittleren Atemwegsdruck beeinflusst wird. Der mittlere Atemwegsdruck wird bestimmt durch die Fläche unterhalb der Beatmungskurve (Druck- Zeit-Kurve). Diese Kurve lässt sich auf einem Monitor mittels eines Druckwandlers bei jedem Beatmungsgerät darstellen und ist n utzlich bei der Beatmungssteuerung. Faktoren, die in den mittleren Atemwegsdruck eingehen, sind: PEEP, Spitzendruck (PIP), Inspirationszeit (t insp ), Atemfrequenz, Gasfluss [l/min]. Dieser bestimmt die Anstiegssteilheit der Beatmungsdruck-Zeitkurve sowie die Ausbildung eines Plateaus im Spitzendruckbereich. Ein Plateau bedeutet eine bessere intrapulmonale Gasverteilung, jedoch auch eine höhere Barotrauma-Gefahr. Insbesondere Fr uhgeborene sollten, wenn möglich, ohne oder mit sehr kurzem Plateau beatmet werden. Durch Erhöhung bzw. Verlängerung aller dieser Variablen wird der mittlere Atemwegsdruck erhöht. Viele dieser Maßnahmen haben jedoch ebenfalls einen Einfluss auf die CO 2 -Elimination, eine gleichsinnige Verbesserung beider Anteile des Gasaustausches ist jedoch oft notwendig und erw unscht. " An erster Stelle der Maßnahmen zur Verbesserung der Oxygenierung steht die Erhöhung der F i O 2, dann folgen Adjustierungen des mittleren Atemwegsdrucks mit einer Erhöhung des PIP, PEEP bzw. Verlängerung von t insp. Die Erhöhung des mittleren Atemwegsdrucks f uhrt nur bis zu einem gewissen Grad zu einer Verbesserung der Oxygenierung (sog. optimaler mittlerer Atemwegsdruck, dieser liegt bei ca. 14 cm H 2 O bei einem schweren Atemnotsyndrom), bei Erhöhung uber diesen Wert uberwiegt wieder der Überblähungseffekt mit Kompression des Herzens und Behinderung des Blutflusses CO 2 -Elimination CO 2 ist ein rasch diffundierendes Gas. Aus diesem Grund hängt die CO 2 -Elimination von der Menge des pro Zeiteinheit in der Alveole verf ugbaren Atemgases und damit von der Höhe des Atemminutenvolumens ab. Seite 32 von 78

33 Die CO 2 -Elimination wird bei Druck-Zeit-gesteuerten Respiratoren bestimmt durch den PIP (der PIP bestimmt das Tidalvolumen), die Atemfrequenz (AF). Bei volumengesteuerten Geräten wird die CO 2 -Elimination uber das Atemminutenvolumen reguliert, das gezielt eingestellt werden kann Lungenmechanik F ur die optimale Anpassung der Beatmung ist die Abschätzung der zugrundeliegenden Lungenmechanik des behandelten Patienten notwendig, besonders bei Verwendung druckgesteuerter Beatmungsgeräte. Die Lungendehnbarkeit=Compliance gibt die Änderung des Lungenvolumens pro verwendeten Beatmungsdruck an. Wird ein normales Atemzugvolumen (V T =4-6 ml/kg KG) bei einer gesunden Lunge verabreicht, so beträgt wegen der guten Lungendehnbarkeit der Atemwegsdruck (= notwendiger Beatmungsdruck) ca cm H 2 O. Wird das gleiche Volumen einem Patienten mit niedriger Compliance verabreicht, so steigt wegen der Steifheit der Lunge der Atemwegsdruck erheblich höher an (z. B cm H 2 O). Aus diesem Grund ist das Monitoring des Tidalvolumens tubusnah mittels eines Pneumotachographen eine wichtige Maßnahme zur Dosierung des Beatmungsdrucks bei druckkontrollierter Beatmung. Die Resistance gibt an, wie hoch der notwendige Druck ist, um ein Atemgas mit einer konstanten Flussrate durch die Luftwege zu bewegen. Bei Erkrankungen, die mit einem hohen Atemwegswiderstand und somit einer hohen Resistance einhergehen, sind oft hohe Beatmungsdr ucke notwendig, um das erforderliche Gasvolumen in einer bestimmten Zeit in die Lunge zu bringen. Zeitkonstante Das Produkt aus Compliance und Resistance gibt die Zeitkonstante an: T=RC T ist ein Maß f ur die Zeit, in der es zu einem Druckausgleich zwischen Munddruck und Alveolardruck gekommen ist. Bei niedriger Compliance und normaler Resistance ist das Produkt ebenfalls niedrig, d. h. die Zeitkonstante ist kurz. Der Druckausgleich zwischen Mund und Alveole erfolgt rasch, In- und Exspiration sind bereits nach sehr kurzer Zeit beendet. Bei hoher Resistance und normaler Compliance ist die Zeitkonstante lang, d. h. das Atemgas braucht lange zur F ullung und Entleerung der Lunge. Beatmungsbeispiel RDS Beim Atemnotsyndrom ist die Zeitkonstante niedrig (C stark erniedrigt, R nur gering erhöht). Somit ist eine Beatmung mit hohen Atemfrequenzen (kurze In- und Exspiration) möglich. Die funktionelle Residualkapazität (FRC) ist niedrig, daher ist die Anwendung von PEEP sinnvoll. Der Beatmungsdruck wird bei druckgesteuerten Geräten soweit erhöht, bis ein Tidalvolumen von 4 5 ml/kg KG erreicht ist. Die F i O 2 -Anpassung erfolgt nach der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung. Seite 33 von 78

34 Beatmungsgeräteinstellung Inspirationszeit: 0,35 s (Faustregel: Je j unger, umso k urzer. Bei 24 Gestationswochen auch 0,25 s). I:E-Ratio 1:2. Resultierende Exspirationszeit: 0,65 s. Atemfrequenz 60/min. PEEP: 4 5 cmh 2 O. Beatmungsspitzendruck: je nach V T (oben), z. B cm H 2 O. Gasflow (geräteabhängig): oft 4 6 l/min Druck-Zeit-gesteuerte Continuous-flow-Geräte Dieser Gerätetyp wird vorwiegend in der Neonatologie verwendet. Die Inspiration erfolgt, bis ein vorgegebener Druck innerhalb einer vorgegebenen Zeit erreicht ist, unabhängig vom zugef uhrten Volumen. Continuous flow bedeutet, dass im Schlauchsystem ständig ein Gasfluss vorliegt, auch wenn keine Inspiration erfolgt. Auf diese Weise sind neben den verabreichten maschinellen Atemz ugen spontane Atemz uge möglich (intermittierend mandatorische Beatmung, IMV). Zeitgemäße Geräte ermöglichen eine Triggerfunktion durch spontane Atemaktivität. 4 Lungenerkrankungen des Neugeborenen 4.1 Transitorische Tachypnoe Die transitorische Tachypnoe (synonym: transientes Atemnotsyndrom des Neugeborenen, fluid lung = Fl ussigkeitslunge) entwickelt sich in den ersten Lebensstunden nach der Geburt uberwiegend bei reifen Neugeborenen oder älteren Fr uhgeborenen. Charakteristisch ist die deutlich beschleunigte Atemfrequenz mit minimalen Einziehungen und gelegentlich auftretender leichter Zyanose. Die Erkrankung bildet sich in der Regel innerhalb der ersten 2 3 Lebenstage spontan zur uck. Es werden jedoch auch Neugeborene beobachtet, die ein Lungenversagen entwickeln (neonatales ARDS). Pathogenese Die transitorische Tachypnoe wird vermutlich durch eine verzögerte Resorption der kindlichen Lungenfl ussigkeit uber die pulmonalen Lymph- und Blutgefäße oder aber einen vermehrten pulmonalen Fl ussigkeitsgehalt ausgelöst. Prädisponierende Faktoren, die mit einer normalen Fl ussigkeitsresorption interferieren oder aber zu einer Erhöhung des pulmonalen Fl ussigkeitsgehalts f uhren, sind Sectio caesarea, perinatale Asphyxie, exzessive m utterliche Analgesie, Oxytocin und vermehrte Fl ussigkeitszufuhr bei der Mutter, verspätetes Abnabeln u. a. Klinik Die Neugeborenen fallen durch eine kurze Zeit nach der Geburt einsetzende Tachypnoe (bis zu 120 Atemz uge/min) auf, die nur von geringen Einziehungen und wechselnd ausgeprägtem inspiratorischem Stöhnen begleitet ist; die Lungen sind häufig uberbläht. Bei Hypoxämie ist in der Regel eine Zufuhr von % O 2 in der Inspirationsluft ausreichend, um eine suffiziente Oxygenierung zu erzielen. Das Thoraxröntgenbild zeigt typischerweise vermehrte zentrale Verdichtungen mit einer peripheren Überblähung der Lunge und mitunter interlobären Fl ussigkeitsansammlungen oder kleinen Pleuraerg ussen. Gelegentlich entwickelt sich auf dem Boden einer massiven Seite 34 von 78

35 pulmonalen Überblähung eine pulmonale Hypertonie mit Rechts-links-Shunt, die in das gef urchtete Krankheitsbild der persistierenden pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) einm unden kann. Diagnose Die Diagnose der transitorischen Tachypnoe basiert häufig auf dem Ausschluss anderer akuter pulmonaler Erkrankungen und wird oft erst retrospektiv gestellt. Neonatale Pneumonien, insbesondere mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B, können initial unter einer identischen Dynamik verlaufen. Therapie Bei Atemfrequenzen >80/min wegen Aspirationsgefahr keine orale Ernährung, intravenöse Fl ussigkeitszufuhr, bei Bedarf O 2 -Gabe; wegen der zunächst bestehenden Differenzialdiagnose einer neonatalen bakteriellen Pneumonie ist häufig eine dann kurzzeitige antibiotische Behandlung indiziert. 4.2 Mekoniumaspirationssyndrom Mekoniumhaltiges Fruchtwasser ist bei % aller Geburten nachzuweisen. Nur bei einem Teil der Kinder entwickelt sich nach der Aspiration von Mekonium eine pathogenetisch komplexe Erkrankung, die durch eine akute Atemnotsymptomatik der uberwiegend ubertragenen oder reifen hypotrophen Neugeborenen und einen entsprechenden radiologischen Lungenbefund charakterisiert ist. Inzidenz Die Inzidenz des schweren Mekoniumaspirationssyndroms liegt zwischen 0,2 6 erkrankten Neugeborenen/1.000 Lebendgeborenen. Es bestehen erhebliche geographische und regionale Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit. Ätiologie/Pathogenese Mekonium besteht aus eingedickten intestinalen Sekreten und Zellen sowie löslichen und zellulären Fruchtwasserbestandteilen. Die wasserlöslichen Festsubstanzen bestehen u. a. aus Mukopolysacchariden, Plasmaproteinen, Proteasen, konjugiertem Bilirubin. Die fettlöslichen Bestandteile resultieren u. a. aus Bilirubin, Bilirubinoiden, freien Fettsäuren, Cholesterin und Glykolipiden. Mekonium wird bereits ab der Gestationswoche im fetalen Gastrointestinaltrakt gefunden. Aufgrund einer intestinalen Hypomotorik wird nur selten ein Mekoniumabgang bei Fr uhgeborenen beobachtet. Die Häufigkeit des Auftretens von mekoniumhaltigem Fruchtwasser ist direkt mit der Reife der Neugeborenen verbunden und mit höheren Serumspiegeln des properistaltischen Hormons Motilin assoziiert. Bei fehlenden Hinweisen auf eine intrauterine oder intranatale Gefährdungssituation d urfte ein Mekoniumabgang v. a. ein reifeabhängiges Phänomen reflektieren. Eine akute intrauterine oder intranatale kindliche Hypoxie kann, gerade in den letzten Gestationswochen, einen vorzeitigen Mekoniumabgang auslösen, der besonders bei einem Oligohydramnion ein sehr zähes erbsbreiartiges Fruchtwasser hinterlassen kann. Der Abgang von partikelhaltigem und dickfl ussigem Mekonium prädisponiert zur Entstehung eines Mekoniumaspirationssyndroms und zu komplizierten Erkrankungsverläufen. Pathophysiologie Im Verlauf einer intrauterinen oder intranatalen Hypoxie, die zu einer Vasokonstriktion mesenterialer Gefäße, Darmischämie, konsekutiver Hyperperistaltik und Sphinkterrelaxation f uhrt, tritt ein fr uhzeitiger Mekoniumabgang auf. Die Aspiration von Mekoniumpartikeln kann durch eine hypoxieinduzierte vorzeitige Atemtätigkeit, die ein bestimmtes Muster aufweist, bereits in utero erfolgen; häufiger findet die Aspiration von Mekonium jedoch unmittelbar nach der Geburt statt. Seite 35 von 78

36 Intrauterine Asphyxie Mekonium Aspiration mechanische Obstruktion chemische Inflammation überblähte Lungenareale Atelektasen ungleiche Ventilation Intrapulmonale Shunts extraalveoläre Luftansammlung Hypoxie Azidose persistierende fetale Zirkulation (PFC) Abb. 10 Pathogenetische Sequenz der Mekoniumaspiration. Neben mechanischen Faktoren, die zu einer schweren Beeinträchtigung der Lungenfunktion beitragen, beg unstigt die chemische pulmonale Entz undungsreaktion die Entwicklung von Hypoxie und Azidose Bei mehr als 50 % aller Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser lassen sich Mekoniumbestandteile im Trachealaspirat nachweisen, die bei der Mehrzahl der Kinder folgenlos eliminiert werden. Größere Mekoniumpartikel, die mit den ersten Atemz ugen in die kleineren Luftwege gelangen, f uhren zu einer partiellen Bronchusobstruktion und Verlegung der Alveolen. Die Folgen sind die Ausbildung von Atelektasen, uberblähten emphysematösen Arealen ( air trapping ) und extraalveoläre Luftansammlungen (interstitielles Emphysem, Pneumothorax, Pneumomediastinum etc.; Abb. 10). Die konnatale Listerieninfektion kann eine Ursache f ur den vorzeitigen Mekoniumabgang bei Fr uhgeborenen sein. Durch im Mekonium enthaltene Substanzen (z. B. Fettsäuren) entwickelt sich innerhalb von h eine chemische Pneumonie. Dar uber hinaus f uhren verschiedene Proteine und Phospholipasen zu einer direkten Inaktivierung des Surfactant-Systems. Häufig bilden sich intrapulmonale Shunts und eine durch eine Konstriktion der Lungengefäße bedingte persistierende pulmonale Hypertonie aus, die zur Wiederherstellung fetaler Zirkulationsverhältnisse f uhren kann. Klinik Das klinische Bild wird vom Schweregrad der intrauterinen Asphyxie und dem Ausmaß der Mekoniumaspiration bestimmt. Die Neugeborenen fallen unmittelbar nach Geburt durch schwere Atemdepression, Schnappatmung, Bradykardie, Hypotonie und Schocksymptome auf; die Haut ist mit Mekonium bedeckt, Fingernägel und Nabelschnur können gr unlich verfärbt sein. Neugeborene mit Spontanatmung weisen eine Tachypnoe, ausgeprägte Dyspnoezeichen und evtl. eine Zyanose auf. Die Thoraxröntgenaufnahme zeigt dichte fleckige Infiltrate neben uberblähten Arealen, abgeflachte Zwerchfelle und häufig extraalveoläre Luft (Abb. 11). Prävention Durch sorgfältiges fetales Monitoring sind die Warnzeichen der intrauterinen Hypoxie meist zu erkennen. Bestehen Hinweise auf eine kindliche Gefährdung, so ist die sofortige Geburtsbeendigung obligat. Seite 36 von 78

37 Abb. 11 Radiologische Veränderungen bei einem schweren Mekoniumaspirationssyndrom. Neben verdichteten dystelektatischen Arealen finden sich typische uberblähte Lungenanteile Bei allen Geburten, die durch mekoniumhaltiges Fruchtwasser auffallen, sollte umgehend ein erfahrener Kinderarzt zur Versorgung des Neugeborenen hinzugezogen werden. Beim Abgang von mekoniumhaltigem Fruchtwasser m ussen Geburtshelfer oder Hebamme pr ufen, ob Mekonium aus dem Oropharynx entfernt werden kann. Findet sich bei einem klinisch auffälligen Neugeborenen während der laryngoskopischen Inspektion des Kehlkopfs Mekonium unterhalb der Stimmbänder, so sollte es unverz uglich mit einem dicklumigen Katheter oder evtl. direkt uber einen Endotrachealtubus abgesaugt werden. Bei größeren Mengen erbsbreiartigen Mekoniums in den Luftwegen sollte eine Bronchiallavage durchgef uhrt werden. Tierexperimentelle Untersuchungen und einzelne klinische Erfahrungsberichte aus j ungster Zeit weisen darauf hin, dass eine Bronchiallavage mit einer verd unnten Lösung einer nat urlichen Surfactant- Präparation (5 mg Phospholipide/ml) zu einer deutlichen Verbesserung der Oxygenierung und Ventilation f uhrt. Auf eine primäre Maskenbeatmung sollte wenn möglich verzichtet werden. Therapie Die z. T. außerordentlich schwierige Behandlung der Hypoxämie bei Neugeborenen mit Mekoniumaspirationssyndrom kann eine konventionelle Beatmungstherapie, die Hochfrequenzoszillationsbeatmung, die Surfactant-Substitutionstherapie und den Einsatz von Stickstoffmonoxid (NO) einschließen. Als Ultima-ratio-Therapie ist eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zu erwägen. Einzelheiten der Therapie sind den Lehrb uchern der Neonatologie zu entnehmen. 4.3 Pneumothorax Ein spontaner asymptomatischer Pneumothorax tritt bei ca. 0,5 1 % aller Neugeborenen auf. Ursächlich d urften Atemwegsdr ucke bis 150 cm H 2 O sein, die bei ersten Atemz ugen unter Spontanatmung gemessen wurden. Die Pneumothoraxinzidenz bei maschinell beatmeten Fr uhgeborenen mit Atemnotsyndrom betrug vor Einf uhrung der Surfactant-Therapie %. Inzwischen wird diese Komplikation bei 3 6 % aller beatmeten Fr uhgeborenen beobachtet. Seite 37 von 78

38 Ätiologie Ein symptomatischer Pneumothorax kann bei einer Reihe pulmonaler Erkrankungen von Fr uh- und Neugeborenen auftreten: Atemnotsyndrom, Mekoniumaspiration, Lungenhypoplasie, kongenitale Zwerchfellhernie, transitorische Tachypnoe, Aspirationspneumonie, Staphylokokkenpneumonie mit Pneumatozele, lobäres Emphysem, weiterhin nach Thorakotomie, nach (unsachgemäßer) Reanimation und maschineller Beatmung. Pathogenese Ein hoher intraalveolärer Druck, der durch erhöhten Spitzendruck und positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) bei maschineller Beatmung oder aber bei tachypnoeischen spontan atmenden Kindern durch einen erhöhten sog. Auto-PEEP entsteht, kann besonders in ungleich bel ufteten Lungenarealen zu einer Überblähung von Alveolen mit nachfolgender Ruptur der Alveolarwand f uhren. Die extraalveoläre Luft kann durch das interstitielle Gewebe und entlang der perivaskulären Gefäßscheiden sowie der peribronchialen Lymphgefäße entweichen. In Abhängigkeit von der Ausbreitung der Luft ist mit einer Reihe von Komplikationen zu rechnen: interstitielles Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax, Pneumoperitoneum, Pneumoperikard und subkutanes, zervikales oder thorakales Emphysem. Ein Spannungspneumothorax entwickelt sich bei einer druckwirksamen Ansammlung von Luft im Pleuraspalt. Ein einseitiger Spannungspneumothorax f uhrt nicht nur zu einer schweren Ventilationsstörung der betroffenen, gelegentlich kollabierten Lungenseite, sondern durch die Mediastinalverlagerung auch der kontralateralen Lunge. Daneben wird durch Kompression der V. cava oder Torsion der großen Gefäße der venöse R uckfluss erheblich beeinträchtigt. Bei der Entstehung des interstitiellen Emphysems scheinen nicht nur physikalische Faktoren von Bedeutung zu sein, sondern auch pulmonale Entz undungsvorgänge und proteolytische Lungenger ustschädigungen, die u. a. nach pränatalen Infektionen beobachtet wurden. Klinik Die klinischen Leitsymptome des gef urchteten Spannungspneumothorax sind plötzlich einsetzende Atemnot, Zyanose, Hypotension, Schocksymptome, Bradykardie, Thoraxasymmetrie, Verlagerung der Herztöne und seitendifferentes Atemgeräusch. Gerade bei kleinen Fr uhgeborenen kann die Diagnose eines Spannungspneumothorax schwierig sein, da bei maschinell beatmeten Patienten nicht immer ein fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch nachweisbar ist. Bei linksseitigem Spannungspneumothorax sind die Herztöne nach rechts verlagert. Diagnose, Therapie In lebensbedrohlichen Situationen darf keine Zeit verloren werden. Die Transillumination des Thorax mit einer fiberoptischen Kaltlichtlampe erlaubt eine rasche Identifizierung des illuminierten lufthaltigen Pleuraraums. Häufig ist eine sofortige Pleurapunktion mit Entlastung des Pneumothorax oder Einbringung einer Pleuradrainage durchzuf uhren, bevor eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt wird. 4.4 Lobäres Emphysem Das kongenitale lobäre Emphysem ist durch eine Überblähung einer oder mehrerer Lungenlappen charakterisiert; meistens sind die Oberlappen oder der rechte Mittellappen betroffen. Etwa 10 % der betroffenen Kinder haben zusätzlich ein Vitium cordis oder andere Fehlbildungen. Ätiologie Als Ursachen des lobären Emphysems, das mit zunehmender Überblähung normales Lungengewebe komprimiert, werden Störungen im Aufbau der Bronchialwand (z. B. Fehlen des bronchialen Knorpels), intraluminale Bronchusobstruktionen (eingedicktes Sekret, Schleimhautfalten) oder extraluminale Bronchusobstruktionen (z. B. Kompression durch aberrierende Gefäße) gefunden. Seite 38 von 78

39 Klinik, Therapie Häufig entwickelt sich die klinische Symptomatologie, gekennzeichnet durch eine progrediente Tachypnoe und anderen Dyspnoezeichen, innerhalb der ersten Lebenswochen. Einige Neugeborene erkranken allerdings unmittelbar postnatal an einer akuten progredienten Atemnotsymptomatik. Bei diesen Kindern ist eine sofortige Bronchoskopie und/oder Resektion des betroffenen uberblähten Lungenteils lebensrettend. Bei vital milder, aber progredienter Symptomatik, ist eine chirurgische Therapie angezeigt. Nur bei asymptomatischen Kindern kann, unter regelmäßiger Kontrolle, auf eine invasive Behandlung verzichtet werden, da sich ein lobäres Emphysem gelegentlich zur uckbildet. 4.5 Lungenhypoplasie Eine Lungenhypoplasie ist entweder Ausdruck einer gestörten Organanlage oder einer Ausreifungsstörung der fetalen Lunge, die durch verschiedene mit der normalen Lungenentwicklung interferierende Faktoren ausgelöst werden kann. Ätiologie, Pathogenese Eine Anlagestörung der Lunge wird bei seltenen Chromosomenaberrationen beobachtet. Wesentlich häufiger entwickelt sich eine Lungenhypoplasie im Rahmen fetaler Grunderkrankungen oder Störungen, die mit der normalen Ausbildung der Alveolen interferieren. Ein Mangel an Fruchtwasser, der zu einem Verlust intraalveolärer Fl ussigkeit in der vulnerablen Phase der Lungenentwicklung (vor der 26. Gestationswoche) f uhrt, kann eine schwere Lungenhypoplasie nach sich ziehen. Eine bilaterale Nierenagenesie (Potter-Sequenz), Anhydramnie bei vorzeitigem Blasensprung oder Fruchtwasserverlust nach Amniozentese sind als Ursache der Lungenhypoplasie definiert. Aber auch fehlende intrauterine Atembewegungen des Fetus, wie sie bei neuromuskulären Erkrankungen, Myasthenia gravis, Anenzephalie und anderen Erkrankungen beobachtet werden, können die normale Entwicklung nachhaltig beeinflussen. Eine Kompression der fetalen Lunge nach Malformation des Thorax f uhrt bei verschiedenen Skeletterkrankungen (u. a. asphyxierende Thoraxdysplasie) zu einer Lungenhypoplasie. Auch andere Fehlbildungen wie die Zwerchfellhernie und ein Chylothorax können uber eine Kompression des Lungengewebes die normale Wachstumsdynamik nachhaltig beeinträchtigen. Klinik, Diagnose Die schwere Lungenhypoplasie manifestiert sich entweder unter dem Bild einer Asphyxie oder aber einer schwersten respiratorischen Insuffizienz. Die hypoplastischen Lungen lassen sich häufig auch unter intensiven Beatmungsmaßnahmen nicht wirksam eröffnen. Häufig treten bilaterale Pneumothoraces auf; einige Patienten entwickeln auf dem Boden einer primären pulmonalen Hypertonie eine persistierende fetale Zirkulation. Bei ausgeprägten Formen der Lungenhypoplasie ist die Prognose infaust. Die Thoraxröntgenaufnahme zeigt typischerweise schmale Lungen mit einem glockenförmigen Thorax (Abb. 12). Die Diagnose ist allerdings häufig nur zu vermuten und wird anhand anamnestischer Risiken sowie des postnatalen Verlaufs nicht selten retrospektiv gestellt. Post mortem kann durch Bestimmung des Lungengewichts sowie mit Hilfe morphometrischer Techniken die Verdachtsdiagnose verifiziert werden. Therapie Nur bei weniger ausgeprägten Formen der Lungenhypoplasie kann durch differenzierte Beatmungstechniken, Einsatz von Stickstoffmonoxid (NO) und ggf. Surfactant-Substitution (sekundärer Surfactant-Mangel) eine nachhaltige Stabilisierung der Lungenfunktion erzielt werden. Als vielversprechender theoretischer Ansatz in der Behandlung der Lungenhypoplasie stellt sich momentan die sog. liquid ventilation, eine Beatmung mit fl ussigen Perfluorcarbonen, dar. Seite 39 von 78

40 Abb. 12 Radiologischer Befund einer ätiologisch ungeklärten Lungenhypoplasie bei einem Fr uhgeborenen der 34. Gestationswoche Abb. 13 Beidseitiger Zwerchfelldefekt mit intrathorakal gelegenem Magen rechts und Darmanteilen links, massive Verlagerung des Herzens nach rechts 4.6 Zwerchfellhernie (Enterothorax) Inzidenz Die Inzidenz einer Zwerchfellhernie beträgt ca. 0,25/1.000 Lebendgeborene, % der Hernien treten auf der linken Seite auf. Seite 40 von 78

41 Pathogenese Ein Zwerchfelldefekt kann zu einer Verlagerung sämtlicher Bauchorgane in die Thoraxhöhle f uhren (Abb. 13). Infolge der Lungenkompression und Herzverlagerung kann sich eine schwerste, rasch progrediente, respiratorische und kardiozirkulatorische Insuffizienz mit persistierender fetaler Zirkulation entwickeln. Klinik Die Leitsymptome der Zwerchfellhernie sind: zunehmende Atemnot, Zyanose, Schocksymptome, Verlagerung der Herztöne, asymmetrisch vorgewölbter Thorax ohne Atemexkursion, fehlendes Atemgeräusch, evtl. Darmgeräusche im Thorax, eingesunkenes leeres Abdomen. Therapie Da mit zunehmender Luftf ullung des intrathorakal gelegenen Darms Lunge, Herz und Mediastinum verdrängt werden und somit eine Spannungssymptomatik entstehen kann, ist eine primäre Maskenbeatmung nicht angezeigt. Die Neugeborenen werden umgehend intubiert, erhalten eine offene Magensonde und werden bereits im Kreißsaal auf die betroffene Seite gelagert. Prognose Die Prognose der Zwerchfellhernie wird entscheidend vom Grad der Lungenhypoplasie, der optimalen Erstversorgung, der intensivmedizinischen Behandlung und schließlich der chirurgischen Therapie beeinflusst. Die Diagnose kann bei bereits zum Untersuchungszeitpunkt vorliegendem Enterothorax pränatal gestellt werden. 4.7 Neonatale Pneumonien Eine neonatale Pneumonie entwickelt sich auf dem Boden einer intrauterinen, intra- oder postnatalen Infektion mit m utterlichen oder nosokomialen Erregern, u. a. durch Aspiration infizierten Fruchtwassers. Pathogenese, Risikofaktoren und Erregerspektrum werden in Abschn. 8 (Neugeborenensepsis) abgehandelt. Beatmete und intensivmedizinisch behandelte Fr uh- und Neugeborene sind besonders durch eine Pneumonie mit Pseudomonas- oder Klebsiella-spp. gefährdet. Chlamydien und Ureaplasmen kommen ebenfalls als Erreger von Pneumonien Fr uhgeborener vor. Seltener treten Mykoplasmen als Erreger auf. " Bei langzeitbeatmeten Fr uhgeborenen, die uber längere Zeit antibiotisch behandelt wurden, ist immer an eine Pilzpneumonie, insbesondere mit Candida spp., zu denken. Klinik Die klinische Symptomatik einer in den ersten Lebenstagen oder auch später auftretenden neonatalen Pneumonie verläuft häufig unter dem Bild eines progredienten Atemnotsyndroms mit Tachypnoe, Einziehungen und Nasenfl ugeln. Seite 41 von 78

42 Therapie Die primäre antibiotische Behandlung muss gegen die potenziellen Mikroorganismen gerichtet sein (Abschn. 8; neonatale Sepsis). Bei Atem- und/oder Kreislaufinsuffizienz der erkrankten Neugeborenen wird die erforderliche Supportivtherapie durchgef uhrt. 4.8 Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (persistierende fetale Zirkulation) Die persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN; Synonym: persistierende fetale Zirkulation, PFC) ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das auf dem Boden eines anhaltend erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes durch einen signifikanten Rechts-links-Shunt uber das offene Foramen ovale und/oder uber den persistierenden Ductus arteriosus sowie durch intrapulmonale Shunts (ohne Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung) gekennzeichnet ist. Ätiologie Die PPHN tritt uberwiegend bei reifen oder ubertragenen Neugeborenen auf. Nach intrauteriner und intranataler Hypoxie oder m utterlicher Aspirin- und Indometacin-Einnahme während der Schwangerschaft wurde eine Verdickung und Ausdehnung der Gefäßmuskulatur bis in kleine Pulmonalarterien hinein beschrieben. Am häufigsten entwickelte sich eine PPHN sekundär bei Neugeborenen nach Mekoniumaspiration. Weitere Erkrankungen, in deren Folge sich eine PPHN entwickeln kann, sind die intranatale und postnatale Hypoxie, die neonatale Sepsis mit b-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B und Listerien, die Zwerchfellhernie, die Lungenhypoplasie, Pneumothorax, Hyperviskositätssyndrom, Hypoglykämie und Hypothermie sowie ein Atemnotsyndrom. Die PPHN ist nicht selten idiopatisch. Die Prävalenz der Erkrankung wurde auf 1 Neugeborenes/1.000 Lebendgeborene geschätzt. Pathophysiologie Bei intranataler oder postnataler Hypoxie entwickelt sich rasch eine metabolische und/oder respiratorische Azidose. Die normalerweise durch Anstieg des p a O 2 und Abfall des p a CO 2 unmittelbar nach der Geburt einsetzende Dilatation der Lungenarterien bleibt aus; die Azidose induziert uber eine pulmonale Vasokonstriktion eine pulmonale Hypertonie, die uber das Foramen ovale, den Perinatale Hypoxie Lactat, CO 2 Azidose pulmonale Hypoxie Konstriktion der Lungenarteriolen rechts-links Shunt pulmonale Hypertension offener Ductus arteriosus offenes Foramen ovale Abb. 14 Circulus vitiosus der perinatalen Hypoxie Seite 42 von 78

43 Ductus arteriosus Botalli und intrapulmonale Shunts die Entwicklung eines persistierenden Rechts-links- Shunts nach sich zieht. Es kommt zu einem zunehmenden O 2 -Mangel des arteriellen Bluts, der mit der postnatal einsetzenden Vasodilatation interferiert (Abb. 14). Bei einigen dieser Patienten liegen bereits pulmonale Gefäßveränderungen im Sinne einer Mediahypertrophie vor, die Ausdruck einer chronischen intrauterinen Hypoxie sein könnten (primärer pulmonaler Hochdruck; andere Kinder haben als Grunderkrankung eine mehr oder weniger ausgeprägte Lungenhypoplasie). Potente Stimuli der pulmonalen Vasokonstriktion sind Leukotriene und weitere Lipidmediatoren, deren Freisetzung bei allen sekundären Formen der PPHN durch Hypoxie, Infektionen und die im Verlauf verschiedener Grunderkrankungen einsetzende Entz undungsreaktion gefördert wird. Klinik Die Neugeborenen erkranken in der Regel innerhalb der ersten 12 Lebensstunden. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung stellen entweder die Zyanose (Polyzythämie, idiopatische PPHN u. a.) oder die schwere Atemnotsymptomatik mit Zyanose (Mekoniumaspiration, Zwerchfellhernie u. a.) im Vordergrund. Die Patienten können innerhalb kurzer Zeit ein Multiorganversagen oder eine Myokardischämie entwickeln. Die klinische Verdachtsdiagnose einer PPHN kann durch die prä- und postduktale O 2 -Differenz und nicht zuletzt durch die Echokardiographie (einschließlich Dopplerdiagnostik) bestätigt werden. Der Röntgenthoraxbefund ist bei einigen Erkrankungen unauffällig (Asphyxie, Hyperviskositätssyndrom etc.), bei anderen zeigt er die typischen Veränderungen der Grunderkrankung. Therapie Zu einer optimalen Behandlung gehört wenn immer möglich eine Korrektur der Grundproblematik sowie eine gezielte Supportivtherapie und Behandlung aller im Verlauf der Erkrankung aufgetretenen Komplikationen, wie z. B. Hypotension, myokardiale Dysfunktion, Azidose. Die Kinder m ussen f ur die intensive Therapie sediert und ggf. relaxiert werden. Der entscheidende therapeutische Ansatz ist eine suffiziente maschinelle Beatmung mit ausreichender Oxygenierung sowie eine moderate Alkalisierung des Blutes (ggf. Natriumbikarbonatinfusion). Bei besonders schweren Verläufen kann durch eine milde Hyperventilationsbehandlung mit Senkung des p a CO 2 auf mm Hg die Vasokonstriktion pulmonaler Gefäße möglicherweise aufgehoben werden. Die fr uher ge ubte Hyperventilationstherapie mit pco 2 <25 mm Hg gilt wegen erheblicher pulmonaler und zerebraler Nebenwirkungen heute als obsolet. Wenn auch das kurzzeitig wirksame und gut steuerbare Prostacyclin, auch in inhalativer Form, erfolgreich eingesetzt werden kann, so gilt dennoch die inhalative Behandlung mit Stickstoffmonoxid (ino) heute als Therapie der Wahl; ino f uhrt zu einer selektiven Vasodilatation der Pulmonalgefäße in den ventilierten Lungenarealen. In allen Studien konnte eine deutlich verbesserte Oxygenierung unter ino-therapie beobachtet werden. Ebenso war die Notwendigkeit, ino-behandelte Neugeborene mit pulmonaler Hypertonie einer extrakorporalen Membranoxygenierung zu unterziehen, in allen Studien deutlich reduziert. Die Rate an akuten pulmonalen und extrapulmonalen Komplikationen sowie neurologischen und auditiven Langzeitfolgen unterschied sich nicht zwischen der Gruppe ino-behandelter Neugeborenen und unbehandelten Kontrollpatienten. Eine initiale Konzentration von 20 ppm ino, die kontinuierlich reduziert werden soll, f uhrt in der Regel zu einer effektiven Vasodilatation, ohne eine potenziell gefährliche Methämoglobinämie zu induzieren. Inhalatives NO sollte nicht mit anderen selektiven Vasodilatatoren kombiniert werden. Neugeborene, die auf keine dieser Maßnahmen ansprechen, werden einer Hochfrequenzoszillationsbeatmung zugef uhrt. Kann mit diesen Maßnahmen keine ausreichende Oxygenierung erreicht werden, so kann der Patient mit einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) behandelt werden. Die international anerkannten Kriterien f ur eine ECMO-Therapie sind in der Übersicht zusammengefasst. Seite 43 von 78

44 International anerkannte Kriterien für eine ECMO-Therapie Gestationsalter >34 Wochen Geburtsgewicht >2,0 kg Keine Gerinnungsstörung Fehlendes Ansprechen auf alle erwähnten therapeutischen Maßnahmen Modifizierter Oxygenierungsindex (Ol) von Ol=mittlerer Atemwegsdruck [cm H 2 O]F i O 2 100/p a O 2 [mm Hg] Prognose Die neonatale Sterblichkeit der PPHN liegt bei %. In den wenigen Langzeituntersuchungen der uberlebenden Kinder wird deutlich, dass nur ca. 40 % diese Erkrankung unbeschadet uberstehen; die restlichen Patienten weisen neurologische Folgeschäden in unterschiedlichster Ausprägung auf. Bei 20 % der Kinder wurde ein neurosensorischer Hörverlust diagnostiziert. 4.9 Lungenblutung Eine akute, von den Alveolen ausgehende Lungenblutung, tritt uberwiegend bei Fr uhgeborenen und hypotrophen Neugeborenen auf, die an verschiedensten Erkrankungen der Neonatalperiode leiden. Während bei mehr als 10 % verstorbener Neugeborener eine Lungenblutung autoptisch diagnostiziert wird, entwickelt sich dieses lebensbedrohliche Ereignis bei weniger als 5 % aller Fr uhgeborenen mit einem Geburtsgewicht von <1.500 g, die an einem Atemnotsyndrom erkrankt sind. Ätiologie Prädisponierende Faktoren f ur eine Lungenblutung sind eine neonatale Streptokokkenpneumonie, die perinatale Asphyxie, Hypothermie, Azidose, Hypoglykämie, Gerinnungsstörungen, Herzversagen, PDA, schwere Erythroblastose, Surfactant-Therapie und O 2 -Toxizität. Klinik Akute Blutung aus Mund, Nase und den Atemwegen mit rasch progredientem Kreislauf- und Atmungsversagen. In den Thoraxröntgenaufnahmen zeigt sich eine zunehmende Verdichtung der Lunge. Therapie Unverz ugliche Stabilisierung der Beatmungs- und Kreislaufsituation mit allen zur Verf ugung stehenden intensivmedizinischen Maßnahmen sowie wenn immer möglich Behandlung der Grundstörung. Die durch die Lungenblutung induzierte Inaktivierung des endogenen Surfactant-Systems kann durch hohe Dosen nat urlicher exogener Surfactant-Präparate wirksam behandelt werden Chylothorax Unter Chylothorax wird eine Ansammlung von chylöser Fl ussigkeit im Pleuraraum verstanden (Abb. 15). Epidemiologie Ein angeborener Chylothorax ist ein seltenes Ereignis; häufiger werden erworbene Ansammlungen chylöser Fl ussigkeit nach thoraxchirurgischen Eingriffen beobachtet. Als Folge parenteraler Langzeiternährung uber einen zentralen Venenkatheter wurden Thrombosierungen der oberen Hohlvene und sekundärem Chylothorax beschrieben. Ätiologie, Pathogenese Die Ursache f ur die Entstehung eines angeborenen Chylothorax ist unklar; es wird ein angeborener Defekt des Ductus thoracicus vermutet. Bei Neugeborenen mit Down-, Noonan- Seite 44 von 78

45 Abb. 15 Beidseitiger ausgeprägter Pleuraerguss. Nach Punktion Nachweis von mehr als 90 % mononukleären Zellen (Lymphozyten). Diagnose: linksseitiger Chylothorax und Turner-Syndrom sowie bei Hydrops fetalis tritt gelegentlich ein Chylothorax auf; ebenso wurde nach Geburtstraumata die Entwicklung chylöser Effusionen beobachtet. Klinik und Diagnostik Die Neugeborenen fallen unmittelbar postnatal oder innerhalb der ersten Lebenstage durch mehr oder minder ausgeprägte Zeichen der Atemnot auf. Vor Beginn einer oralen Ernährung enthält die serumähnliche Pleurafl ussigkeit mehrere Tausend Leukozyten/ml, mehr als 90 % sind mononukleäre Zellen (Lymphozyten). Nach Milchernährung nimmt die Pleurafl ussigkeit eine weißliche, typisch chylöse Farbe an. Therapie und Prognose Die kontinuierliche Ableitung der chylösen Fl ussigkeit f uhrt bei den meisten Kindern zu einer Ausheilung. Es treten aber z. T. erhebliche Eiweiß-, Antikörper- und Lymphozytenverluste auf. Eine orale Ernährung mit mittelkettigen Triglyzeriden reduziert die Chylusproduktion. Bei den meisten Formen eines Chylothorax kann man von einer sich selbst begrenzenden Erkrankung ausgehen. Selten werden Versuche chirurgischer Korrekturmaßnahmen oder eine intraperitoneale Shuntableitung, allerdings mit unsicherem Ausgang, nötig Obstruktion der oberen Atemwege Angeborene Obstruktionen der oberen Luftwege gehen häufig mit akuter, unmittelbar postnatal auftretender Atemnot einher. Ätiologie, Pathogenese und Therapie Da Neugeborene f ur eine suffiziente Ventilation auf eine ungehinderte Nasenatmung angewiesen sind, f uhren sämtliche anatomische und funktionelle Obstruktionen der oberen Luftwege zu einer akuten Atemnotsymptomatik Choanalatresie, Pierre-Robin-Sequenz Trotz deutlicher Atemexkursionen unmittelbar nach der Geburt können Neugeborene mit Choanalatresie oder Pierre-Robin-Sequenz (Mikrognathie, Glossoptose, Gaumenspalte) kein adäquates Atemzugvolumen aufbauen. Diese bedrohliche Situation ist durch Einf uhren eines passenden Guedel-Tubus häufig akut zu beheben. Die Bauchlage kann das Zur uckfallen der Zunge bei Neugeborenen mit Pierre-Robin-Sequenz häufig verhindern und die Luftnotsymptomatik verbessern. Eine fr uhe, dem individuellen Befund angepasste kieferorthopädische Behandlung mit einer speziellen Gaumenplatte, die einen posterioren B ugel oder Seite 45 von 78

46 Sporn zur Verhinderung der Glossoptose aufweisen sollte, sowie selten chirurgische Maßnahmen können langfristig zu einer Ausheilung der Fehlbildung f uhren Larynx- und Trachealatresien Beide sehr seltenen Fehlbildungen werden meist nicht pränatal diagnostiziert und verlaufen uberwiegend letal. Der kongenitale laryngeale Stridor auf dem Boden einer Laryngomalazie heilt bei den meisten Kindern im Verlauf des 1. Lebensjahres aus Subglottische Stenose Schwieriger gestaltet sich die Behandlung einer kongenitalen oder häufig durch prolongierte Intubation oder Intubationsschäden erworbenen subglottischen Stenose. Bei dieser Problematik können langwierige tracheale Dilatationen, Lasertherapien oder auch laryngotracheale Rekonstruktionen angezeigt sein. Selten wird schon beim Neugeborenen ein Tracheostoma unumgänglich. 5 Bluterkrankungen 5.1 Fetale Erythropoese Physiologische Besonderheiten Die Erythropoese, die am 20. Gestationstag beginnt, findet in der Fetalzeit uberwiegend in Leber und Milz statt. Erst im letzten Trimenon wird das Knochenmark zum Hauptbildungsort der Erythropoese. Die Hämoglobinkonzentration steigt von 8 10 g/dl im Alter von 12 Gestationswochen auf 16,5 20 g/dl im Alter von 40 Gestationswochen an. Nach einem kurzen postnatalen Anstieg der Hämoglobinkonzentration innerhalb von 6 12 Lebensstunden fällt sie kontinuierlich auf 10 g/dl im Alter von 3 6 Monaten ab. Fr uhgeborene unterhalb der 32. Gestationswoche haben niedrigere Ausgangshämoglobinkonzentrationen und erfahren einen schnelleren Abfall der Hämoglobinkonzentration; der Tiefpunkt ist 1 2 Monate nach der Geburt erreicht. Während dieser physiologischen Anämisierung lässt sich kaum Erythropoetin im Plasma nachweisen Besonderheiten fetaler Erythrozyten Fetale und neonatale Erythrozyten weisen eine k urzere Überlebenszeit (70 90 Tage) und ein größeres mittleres korpuskuläres Volumen auf (MCV fl) als Erythrozyten Erwachsener. In den ersten Tagen nach der Geburt besteht in der Regel eine Retikulozytose von Die Erythrozyten enthalten uberwiegend fetales Hämoglobin F, das aus zwei a-ketten und zwei g-ketten besteht. Unmittelbar vor der Geburt setzt bei einem reifen Neugeborenen die Synthese von b-hämoglobinketten und damit adultem Hämoglobin ein (zwei a-ketten und zwei b-ketten). Zum Zeitpunkt der Geburt enthalten die Erythrozyten reifer Neugeborener % fetales Hämoglobin; diese Konzentration sinkt bis zum Alter von 4 Monaten auf <5 % ab. Blutvolumen Das Blutvolumen reifer Neugeborener beträgt etwa 85 ml/kg KG; Plazenta und Nabelgefäße enthalten ca ml/kg KG Blut. Eine späte Abnabelung kann zu einem vor ubergehenden Anstieg des neonatalen Blutvolumens innerhalb der ersten Lebenstage f uhren (Abschn. 5.3: Polyzythämie, Hyperviskositätssyndrom ), eine zu fr uhe Abnabelung zu einer Anämie. Um diese Komplikationen zu vermeiden, sollte die Abnabelung ca. 30 s nach der Geburt erfolgen. Seite 46 von 78

47 Tab. 6 Ätiologie der neonatalen Anämie Blutverlust Verminderte Blutbildung Hämolyse Fetomaternale Blutung Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Fetofetale Transfusion Nabelschnureinriss Vasa praevia Neonatale Blutung: intrakraniell, gastrointestinal u. a. Fr uhgeborenenanämie Konnatale und perinatale Infektionen Blackfan-Diamond-Anämie Konnatale Leukämie Fr uhgeborenenanämie Rh-Erythroblastose AB0-Erythroblastose Andere Blutgruppeninkompatibilitäten Erythrozytenmembrandefekte Erythrozytenenzymdefekte Selten: Hämoglobinopathien 5.2 Neonatale Anämie Eine Anämie Neugeborener ist durch Hämoglobinkonzentrationen (Hb) von <14 g/dl sowie einen Hämatokrit (Hkt) von <40 % charakterisiert. Sie kann durch akuten oder chronischen Blutverlust, eine verminderte Bildung sowie durch eine immunologisch vermittelte oder nicht immunologisch bedingte Hämolyse der Erythrozyten verursacht sein (Tab. 6). Nach einem akuten Blutungsereignis sind die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit Fr uh- und Neugeborener häufig normal und fallen erst im Rahmen der Hämodilution kontinuierlich ab. Das zirkulierende Blutvolumen kann jedoch bereits während der Blutungsereignisse bedrohlich vermindert sein. Ein chronischer Blutverlust kann u. a. durch fetomaternale Transfusion zustande kommen, die bei ca. 50 % aller Schwangerschaften beobachtet wird; der fetale Blutverlust kann erheblich sein. Die Diagnose einer fetomaternalen Transfusion wird durch den Nachweis von HbF-haltigen kindlichen Erythrozyten im m utterlichen Blut erbracht. Klinik Leitsymptome der akuten Blutungsanämie sind Blässe, Tachykardie, schwache oder nicht tastbare periphere Pulse, Hypotension, Tachypnoe und bei massivem Blutverlust Schnappatmung und Schock. Die klinischen Symptome bei chronischem Blutverlust sind Blässe bei erhaltener Vitalität, Tachykardie und normaler Blutdruck. Häufig besteht eine Herzinsuffizienz mit Hepatomegalie. Die gelegentlich nachweisbare Splenomegalie ist Ausdruck der extramedullären Blutbildung. Selten entwickelt sich ein Hydrops fetalis. Eine neonatale Anämie, die durch eine verminderte Bildung von Erythrozyten verursacht wird, wie z. B. bei Blackfan-Diamond-Anämie, ist durch niedrige Retikulozytenzahlen und Fehlen von Erythrozytenvorstufen im Knochenmark charakterisiert. Häufigste Ursachen f ur eine immunologisch vermittelte Hämolyse der Neugeborenen sind Inkompatibilitäten zwischen m utterlicher und kindlicher Blutgruppe (Abschn. 5.5: AB0-Erythroblastose, Abschn. 5.6: Rh-Erythroblastose etc.). Nichtimmunologische Erkrankungen, die mit einer Hämolyse einhergehen, sind Defekte der Erythrozytenmembran (hereditäre Sphärozytose), Erythrozytenenzymdefekte (Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase- und Pyruvat-Kinase-Mangel), seltene Hämoglobinopathien sowie die a-thalassämie. Therapie " Neugeborene mit ausgeprägtem akutem Blutverlust (hämorrhagischer Schock, weiße Asphyxie ) werden notfallmäßig ohne vorherige Kreuzprobe mit Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0 Rhesus negativ (CMV-negativ) transfundiert. Seite 47 von 78

48 Bei allen anderen Indikationen ist vor der Transfusion eine kindliche Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe durchzuf uhren. Bei Verdacht auf Störung der Erythropoese und hämolytische Anämien ist vor Gabe von Blutprodukten kindliches Blut f ur die entsprechende Spezialdiagnostik abzunehmen (Abschn. 5.6: Rh-Erythroblastose u. a.). Eine klinisch signifikante Anämie Fr uhgeborener wird durch Transfusion von CMV-negativen Erythrozytenkonzentrat behandelt. Erythropoietin Eine Erythropoietin-Therapie kann, wie in mehreren randomisierten und kontrollierten Studien belegt, die Spätanämisierung Fr uhgeborener zu einem gewissen Grad verhindern. Da noch eine Reihe klinisch relevanter Fragen der Erythropoietin-Substitution ungeklärt sind (optimaler Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, Dosis, Therapiedauer, optimale Eisensubstitution u. a.), kann diese Therapie derzeit noch nicht als Standardtherapie empfohlen werden. 5.3 Polyzythämie, Hyperviskositätssyndrom Unter einer Polyzythämie (synonym: neonatale Polyglobulie) wird ein venöser Hämatokrit >65 % (Hämoglobin >22 g/dl) verstanden, der unter dem Bild eines Hyperviskositätssyndroms zu einem Anstieg der Blutviskosität, zur vaskulären Stase mit Mikrothrombosierung, zu Hypoperfusion und zur Ischämie von Organen f uhren kann. Ätiologie Etwa 3 5 % aller Neugeborenen weisen nach der Geburt einen Hkt von >65 % auf. Risikokollektive sind reife oder hypotrophe Neugeborene (intrauterine Wachstumsrestriktion, chronische fetale Hypoxie), Patienten nach fetofetaler oder maternofetaler Transfusion, Neugeborene nach später Abnabelung, Kinder diabetischer M utter, Nikotinabusus während der Schwangerschaft, Neugeborene mit Hyperthyreose oder Kinder mit angeborenen Erkrankungen (adrenogenitales Syndrom, Trisomie 21, Beckwith-Wiedemann-Syndrom). Bei einem Hkt-Wert von >65 % steigt die Blutviskosität exponentiell an. Klinik Die klinische Symptomatik ist außerordentlich vielfältig und reflektiert die Mikrozirkulationsstörungen und manifesten Durchblutungsstörungen der betroffenen Organsysteme. Die Neugeborenen fallen häufig durch ihr plethorisches oder auch blass-graues Hautkolorit und eine Belastungszyanose auf. Daneben finden sich Hyperexzitabilität, Myoklonie, Hypotonie, Lethargie und zerebrale Krampfanfälle. Bei einigen Kindern steht die kardiopulmonale und renale Symptomatik im Vordergrund: Atemnotsyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie mit PFC-Syndrom, Herzinsuffizienz, Oligurie, Hämaturie Nierenversagen. Die Neugeborenen können foudroyante Verlaufsformen einer nekrotisierenden Enterokolitis sowie einen Ileus entwickeln. Daneben treten z. T. gravierende Thrombozytopenien, Hypoglykämien, Hypocalzämien und ausgeprägte Hyperbilirubinämien auf. Seite 48 von 78

49 Tab. 7 Ätiologie der indirekten Hyperbilirubinämie (Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins) Erkrankungen bzw. Störungen Mit gesteigerter Hämolyse Blutgruppeninkompatibilität: Rh, AB0, Kell, Duffy u. a. Neonatale Infektionen (bakteriell, viral) Genetisch bedingte hämolytische Anämien: Enzymdefekte: Glukose-6-Phosphat- Dehydrogenase, Pyruvatkinase Membrandefekte: Sphärozytose u. a. Hämoglobinopathien (homozygote a-thalassämie) Ohne Hämolyse Verminderte Bilirubinkonjugation: Physiologischer Ikterus Muttermilchikterus Kinder diabetischer M utter Crigler-Najjar-Syndrom (genetisch bedingter Glukuronyltransferasemangel) Gilbert-Meulengracht-Syndrom (verminderte Bilirubinaufnahme in die Leberzelle) Hypothyreose Medikamente (Pregnandiol) Vermehrter Bilirubinanfall: Polyzythämie Organblutungen, Hämatome Vermehrte enterale R uckresorption von Bilirubin: intestinale Obstruktion unzureichende Ernährung (verminderte Peristaltik) Therapie Beim Auftreten erster Symptome muss unverz uglich eine partielle modifizierte Austauschtransfusion durchgef uhrt werden. Zur Senkung des Hkt auf 55 % wird kindliches Vollblut gegen kristalloide Infusionslösung ausgetauscht (Hämodilution). Plasma oder eine Albuminlösung wird nur in Ausnahmefällen eingesetzt. 5.4 Pathologische Hyperbilirubinämie Die Besonderheiten des Bilirubinstoffwechsels Neugeborener sind in den Lehrb uchern der Pädiatrie dargestellt. Neben Erkrankungen, die mit einer gesteigerten Hämolyse einhergehen, können pathologische Erhöhungen des indirekten Bilirubins bei angeborenen Defekten der Glukuronidierung, bei erhöhtem Bilirubinanfall durch vermehrten Erythrozytenabbau sowie durch eine vermehrte enterale R uckresorption von Bilirubin erfolgen. Die wesentlichen Ursachen sind in Tab. 7 dargestellt. 5.5 AB0-Erythroblastose Mit einer AB0-Unverträglichkeit ist bei ca. 1 von 200 Neugeborenen zu rechnen. Im Gegensatz zur Rh-Inkompatibilität tritt die AB0-Erythroblastose häufig bereits in der ersten Schwangerschaft auf. M utter mit der Blutgruppe 0 haben nat urlich vorkommende Anti-A- und Anti-B-Antikörper (Isoagglutinine), die zur Gruppe der IgM-Antikörper gehören und deshalb nicht die Plazenta passieren. Dennoch bilden einige Schwangere plazentagängige IgG-Antikörper, die gegen die kindliche Blutgruppeneigenschaft A, B oder AB gerichtet sind. Die m utterliche IgG-Antikörperbildung kann vermutlich durch exogene Ursachen, wie z. B. Darmparasiten, stimuliert werden. Als weitere Ursache wird der Übertritt kindlicher Erythrozyten in die m utterliche Zirkulation vermutet, da die Antigenität der kindlichen Blutgruppeneigenschaften erst gegen Ende der Schwangerschaft voll ausgebildet ist. So erklärt sich der im Vergleich zur Rh-Inkompatibilität milde Verlauf der hämolytischen Erkrankung beim ersten Neugeborenen sowie die Tatsache, dass Fr uhgeborene nur extrem selten an einer AB0-Inkompatibilität erkranken. Der Schweregrad der hämolytischen Erkrankung Neugeborener nimmt bei nachfolgenden Schwangerschaften in der Regel nicht zu. Der Grund liegt vermutlich in einer Suppression der IgG-Antikörperbildung durch die nat urlich vorkommenden IgM-Anti-A- oder Anti-B-Antikörper. Seite 49 von 78

50 Tab. 8 Unterschiede zwischen der Rh- und AB0-Inkompatibilität Inkompatibilität Rh AB0 Erkrankung bei der 1. Schwangerschaft Selten Häufig Fr uhzeitige Anämisierung des Kindes + + Hyperbilirubinämie während der ersten 24 h postnatal ++ + Erythroblasten Sphärozyten ++ Retikulozyten ++ + bis ++ Direkter Coombs-Test (Kind) +++ bis Indirekter Coombs-Test (Mutter) +++ Klinik Die Neugeborenen weisen meistens nur eine geringgradige Anämie auf; es besteht nur selten eine Hepatosplenomegalie; die Kinder entwickeln keinen Hydrops. Im peripheren Blut finden sich neben Retikulozyten und Erythroblasten als Ausdruck der gesteigerten Erythropoese Sphärozyten, die infolge der komplementvermittelten Hämolyse durch Fragmentation entstehen. Erkrankte Neugeborene sind durch die Hyperbilirubinämie und das damit verbundene Risiko einer Bilirubinenzephalopathie gefährdet. Diagnose und Therapie Die wesentlichen diagnostischen Merkmale der AB0-Inkompatibilität im Vergleich zur Rh-Inkompatibilität sind in Tab. 8 zusammengefasst. Durch eine rechtzeitig begonnene und konsequent durchgef uhrte Phototherapie können bei den meisten Kindern kritische Bilirubinserumkonzentrationen vermieden werden. Eine Austauschtransfusion ist so nur extrem selten durchzuf uhren. Durch zirkulierende Antikörper kann sich in den ersten Lebenswochen eine in der Regel blande verlaufende Anämie entwickeln. 5.6 Rh-Erythroblastose Etwa 15 % der europäischen Bevölkerung sind Rh-negativ, ca. 5 % der amerikanischen schwarzen Bevölkerung. Vor Einf uhrung der Anti-D-Prophylaxe betrug die Prävalenz der Rh-Inkompatibilität 45 erkrankte Kinder pro Lebendgeborene. Die Erkrankungshäufigkeit konnte um weit mehr als 90 % reduziert werden. Ätiologie, Pathogenese Das erythrozytäre Rhesus-Antigensystem besteht aus 5 Antigenen: C, D, E, c und e; d hat keine antigenen Eigenschaften. Bei ca. 90 % der Fälle einer Rhesusinkompatibilität sensibilisiert das D-Antigen des Fetus die Rh(d)-negative Mutter, die in der Folge IgG-Antikörper (Anti-D-Antikörper) bildet. Da in der Fr uhschwangerschaft nur ausnahmsweise kindliche Erythrozyten in den Kreislauf der Mutter gelangen, bildet die Mutter keine oder nur geringe Mengen an Anti-D-Antikörpern. Das erste Kind bleibt entweder gesund oder entwickelt nur eine hämolytische Anämie und/oder Hyperbilirubinämie, vorausgesetzt, dass eine fr uhere Sensibilisierung durch Aborte oder Bluttransfusionen ausgeschlossen ist. Unter der Geburt und bei der Plazentalösung kann eine größere Menge kindlicher Erythrozyten in die m utterliche Blutbahn ubertreten. Die Rh-Erythroblastose bei unterlassener Rh-Prophylaxe manifestiert sich typischerweise während der zweiten und weiteren Schwangerschaften mit zunehmendem Schweregrad der fetalen Erkrankung, die in einen Hydrops fetalis einm unden kann. Klinik In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung bestehen: Seite 50 von 78

51 eine mehr oder weniger ausgeprägte Anämie, ein Icterus praecox (Gesamtbilirubin >7 mg/dl innerhalb der ersten 24 Lebensstunden), ein Icterus gravis (Gesamtbilirubin) >15 mg/dl bei reifen Neugeborenen), und als Ausdruck der extramedullären Blutbildung eine Hepatosplenomegalie. Als Zeichen der gesteigerten Hämatopoese sind Erythroblasten und Retikulozyten im peripheren Blut in großer Zahl nachweisbar. Hydrops fetalis Bei schwerer fetaler Anämie (Hämoglobin <8 g/dl) können sich eine intrauterine Hypoxie und Hypoproteinämie infolge einer verminderten Albuminsynthese entwickeln. Veränderungen der Zellpermeabilität und Verminderungen des onkotischen Drucks f uhren zu generalisierten Ödemen, Höhlenerg ussen (Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss), Hypervolämie und Herzinsuffizienz. Beim generalisierten Hydrops kann bereits ein intrauteriner Fruchttod oder eine irreparable zerebrale Schädigung auftreten. Diagnose Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge wird bei allen Frauen im Verlauf der Schwangerschaft nach irregulären Antikörpern gesucht, um Inkompatibilitäten in Rh-, Duffy-, Kell- oder anderen Blutgruppensystemen zu erkennen. Mit dem indirekten Coombs-Test werden plazentagängige IgG-Antikörper nachgewiesen. Bei vorhandenen Antikörpern ist eine engmaschige fetale Ultraschalldiagnostik unabdingbar. Da keine Korrelation zwischen der Konzentration vorhandener Antikörper und dem Schweregrad der möglichen kindlichen Erkrankung besteht, ist bei vorhandenen Antikörpern eine sequenzielle Bestimmung der fetalen Hirndurchblutung indiziert. Die dopplersonographische Messung der Flussgeschwindigkeit korreliert mit dem Grad der Anämisierung. Nur noch selten wird eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) zur Bilirubinbestimmung durchgef uhrt. Das Ausmaß der Hämolyse lässt sich durch spektrophotometrische Analyse der optischen Dichte (450 nm) des Fruchtwassers ablesen (Liley- Diagramm). Durch Zuordnung in 3 Gefahrenzonen können der kindliche Zustand beurteilt und entsprechende therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. Nach der Geburt sind beim Neugeborenen unverz uglich folgende Bestimmungen durchzuf uhren: Hämoglobinkonzentration, Serumbilirubinwert, Blutgruppenbestimmung, direkter Coombs-Test, Retikulozytenzahl, Blutausstrich. Bei Neugeborenen mit Rh-Erythroblastose ist, neben den beschriebenen hämatologischen Auffälligkeiten, regelmäßig ein positiver direkter Coombs-Test zu finden (Nachweis von inkompletten, an kindliche Erythrozyten gebundenen Antikörpern). Unmittelbar nach der Geburt kann die Konzentration des indirekten Bilirubins stark ansteigen; daher sind äußerst engmaschige Bilirubinbestimmungen erforderlich. Seite 51 von 78

52 Therapie Intrauterine Therapie des Fetus Bei ausgeprägter fetaler Anämie ist eine intrauterine Transfusion in die kindliche Bauchhöhle oder neuerdings durch Kordozentese in die Nabelvene möglich; bei ersten Zeichen eines Hydrops fetalis ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch Sectio caesarea erforderlich. Phototherapie Bei leichten Verläufen (einer Rh-Inkompatibilität) kann eine Phototherapie u. U. in zwei Ebenen zur Behandlung der Hyperbilirubinämie ausreichen. Durch sichtbares Licht (Wellenlänge ) wird das in der Haut vorhandene Bilirubin zu nicht toxischen Bilirubin-Isomeren umgeformt und mit der Galle und dem Urin ausgeschieden. Die Indikation f ur den Beginn einer Phototherapie hängt von Gestationsalter, Lebensalter, Höhe der Bilirubinkonzentration, Dynamik des Bilirubinanstieges sowie vom Ausmaß der Anämie und anderen Risikofaktoren ab. Austauschtransfusion Zur Vermeidung der Bilirubinenzephalopathie wird nach wie vor eine Austauschtransfusion reifer Neugeborener bei Bilirubinserumkonzentrationen von >20 mg/dl empfohlen; bei schweren Grunderkrankungen (Asphyxie, neonatale Sepsis, hämolytische Anämie u. a.) sowie einer Hyperbilirubinämie in den ersten 3 Lebenstagen liegt die Austauschgrenze auch in dieser Gruppe niedriger. Austauschtransfusion bei Frühgeborenen F ur Fr uhgeborene gelten besondere Austauschgrenzen: Fr uhgeborene mit einem Gewicht von <1.500 g: >15 mg/dl, Fr uhgeborene <1.000 g: >10 mg/dl. Der Blutaustausch erfolgt mit kompatiblem Spendervollblut in 5- bis 20-ml-Portionen (5 ml/kg KG pro Portion) uber einen Nabelvenenkatheter. Durch diese Maßnahme wird das 2- bis 3-fache Blutvolumen eines Neugeborenen ausgetauscht, d. h. ca. 90 % der kindlichen Erythrozyten werden neben m utterlichen Antikörpern und verf ugbarem Bilirubin eliminiert. Als mögliche Komplikationen der Blutaustauschtransfusion können Infektionen (u. a. Sepsis), Katheterperforation, Pfortaderthrombose, Hypotension, Azidose, nekrotisierende Enterokolitis und Elektrolytentgleisungen auftreten. Nach einem Blutaustausch besteht häufig eine Anämie und Thrombozytopenie; durch eine zusätzliche, kontinuierlich durchgef uhrte Phototherapie kann die Zahl von mehrfachen Austauschtransfusionen gesenkt werden. Prävention Durch Gabe eines Anti-D-Immunglobulins an die Rh-negative Schwangere im letzten Trimenon und einer weiteren Gabe innerhalb von 72 h nach der Geburt eines Rh-positiven Neugeborenen kann die Sensibilisierung einer Rh-negativen Mutter durch die Rh-positiven kindlichen Erythrozyten häufig vermieden werden. Die Anti-D-Prophylaxe muss bei Rh-negativen Frauen auch nach Aborten, Amniozentesen oder unsachgemäßer Transfusion mit Rh-positivem Blut durchgef uhrt werden. Durch dieses Konzept kann die Sensibilisierung auf weniger als 1 % reduziert werden. Nach bisherigen Kenntnissen scheint die im letzten Trimenon durchgef uhrte Anti-D-Prophylaxe beim Neugeborenen keine klinisch signifikante Hämolyse auszulösen. Seite 52 von 78

53 Prognose Trotz adäquater Initialbehandlung entwickeln die Kinder mit Rh-Erytroblastose aufgrund der noch vorhandenen Anti-D-Antikörper häufig eine uber mehrere Wochen anhaltende Spätanämie. Bei erhöhten Retikulozytenzahlen und asymptomatischem Kind ist keine weitere Therapie erforderlich. Stellen sich eine persistierende Tachykardie sowie andere Zeichen der chronischen Anämie ein, so ist eine weitere Transfusion indiziert. Selten wird eine Pfortaderthrombose nach Austauschtransfusion beobachtet; diese schwerwiegende Komplikation ist therapeutisch nicht zu beeinflussen. 5.7 Kernikterus, Bilirubinenzephalopathie Unkonjugiertes, nicht an Albumin gebundenes Bilirubin kann aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften leicht in das zentrale Nervensystem eindringen. Es hemmt den neuronalen Metabolismus (eine Hemmung der oxidativen Phosphorylierung) und hinterlässt eine irreversible Schädigung im Bereich der Basalganglien, des Globus pallidus, des Nucleus caudatus (Kernikterus), des Hypothalamus, einiger Kerngebiete von Hirnnerven und auch der Großhirnrinde. Bei einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke (schwere Anämie, Hypoxie, Hydrops) kann auch an Albumin gebundenes Bilirubin in das Hirngewebe ubertreten. Pathogenese Die Entstehung einer Bilirubinenzephalopathie wird von folgenden Faktoren beeinflusst: Lebensalter und Reifegrad der Kinder, Überschreiten der Albuminbindungskapazität durch zu hohe Bilirubinspiegel, Verminderung der Bindungskapazität bei Hypalbuminämie, Verdrängung des Bilirubins durch Gallensäuren, freie Fettsäuren (Cave: Hypoglykämie!) oder Medikamente und Veränderungen bzw. Schädigung der Blut-Hirn-Schranke nach Asphyxie, Hypoxie, neonataler Meningitis und weiteren Erkrankungen. Klinik und Therapie Die Fr uhsymptome der Bilirubinenzephalopathie sind: Apathie, Hypotonie, Trinkschwäche, Erbrechen, abgeschwächte Neugeborenenreflexe und schrilles Schreien. Danach fallen die Neugeborenen durch eine vorgewölbte Fontanelle, eine opisthotone Körperhaltung, muskuläre Hypertonie und zerebrale Krampfanfälle auf. Überlebende Kinder weisen häufig eine beidseitige Taubheit, choreoathetoide Bewegungsmuster sowie eine mentale Retardierung auf. Therapie Keine therapeutische Maßnahme kann diese irreversible Schädigung r uckgängig machen. In der heutigen Zeit sollte diese vermeidbare Komplikation aber nicht mehr auftreten. Gerade in den westlichen Industrienationen wird aber inzwischen eine zunehmende Anzahl von Kindern beobachtet, die an den Folgen einer Bilirubinenzephalopathie leiden. Es wird vermutet, dass dies Folge eines leichtfertigen Umgangs mit der neonatalen Hyperbilirubinämie ist. Ziel aller in der Periund Neonatalmedizin tätigen Ärzte, Hebammen und Kinderkrankenschwestern muss es weiterhin sein, die Fr uh- und Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko f ur eine Hyperbilirubinämie fr uhzeitig zu identifizieren und einer adäquaten Therapie zuzuf uhren. 5.8 Weitere hämolytische Erkrankungen Blutgruppenunverträglichkeiten gegen andere Erythrozytenantigene [c, E, Kell (K), Duffy u. a.] sind f ur weniger als 5 % aller hämolytischen Erkrankungen der Neonatalperiode verantwortlich. Der direkte Coombs-Test ist bei diesen Unverträglichkeiten immer positiv. Kongenitale Infektionen mit verschiedenen Erregern sowie neonatale Infektionen können eine nichtimmunologische Hämolyse induzieren. Die homozygote a-thalassämie kann sich ebenfalls unter dem Bild einer schweren hämolytischen Anämie mit Hydrops fetalis präsentieren; auch bei dieser und den folgenden Erkrankungen ist der direkte Coombs-Test negativ. Hämolytische Anämie und ausgeprägte Hyperbilirubinämie mit Gefahr der Bili- Seite 53 von 78

54 rubinenzephalopathie werden bei Neugeborenen mit hereditärer Sphärozytose oder angeborenen Enzymdefekten, wie dem Pyruvatkinase- oder Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, beobachtet. 5.9 Neonatale Thrombozytopenie Die wesentlichen maternalen und kindlichen Ursachen und Erkrankungen, die eine neonatale Thrombozytopenie (< Thrombozyten/ml) auslösen können, sind in der folgenden Übersicht dargestellt. Ursachen der neonatalen Thrombozytopenie M utterliche Ursachen: idiopathisch thrombozytopenische Purpura der Mutter Lupus erythematodes der Mutter Medikamente während der Schwangerschaft Thrombozyteninkompatibilität: Alloimmunthrombozytopenie Kindliche Ursachen: konnatale Infektionen: Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, Herpes simplex, Lues neonatale Infektionen: Sepsis neonatorum disseminierte intravaskuläre Gerinnungsstörung nach Asphyxie, Schock etc. nekrotisierende Enterokolitis stattgehabte Austauschtransfusion selten: aplastische Anämie, kongenitale Leukämie, Wiskott-Aldrich-Syndrom, Riesenhämangiom u. a. intrauterine Wachstumsrestriktion Polyzythämie Im Rahmen einer aktiven idiopatischen thrombozytopenischen Purpura (ITP) oder eines Lupus erythematodes können die maternalen Autoantikörper durch diaplazentaren Übertritt beim Neugeborenen eine Immunthrombozytopenie induzieren. Bei M uttern, die sich gegen Medikamente sensibilisiert haben, wurde nach Anlagerung des Antigen- (Medikament-) Antikörperkomplexes an fetale Blutplättchen von der Entwicklung einer Thrombozytopenie berichtet. Bei der neonatalen Alloimmunthrombozytopenie handelt es sich um eine fetomaternale Thrombozyteninkompatibilität. Die Inzidenz der Alloimmunthrombozytopenie wird mit 1: Neugeborenen angegeben. Verantwortlich f ur die m utterliche Sensibilisierung ist in mehr als 75 % der Fälle das plättchenspezifische Antigen PL A1, das bereits in der 19. Schwangerschaftswoche von den fetalen Thrombozyten exprimiert wird. 98 % der Bevölkerung besitzen PL A1 -positive Thrombozyten. Unter den kindlichen Ursachen ist das Wiskott-Aldrich-Syndrom hervorzuheben. Aufgrund eines intrinsischen Thrombozytendefekts ist die Überlebenszeit der Blutplättchen deutlich vermindert. Die Thrombozyten sind bei dieser Erkrankung deutlich kleiner als bei allen anderen Formen der neonatalen Thrombozytopenie. Klinik Klinisch symptomatische Neugeborene mit Thrombozytopenie fallen durch Petechien, Purpura und gelegentlich Schleimhautblutungen auf. Neben renalen und gastrointestinalen Blutungen ist die gef urchtete Komplikation eine innerhalb der ersten Lebenstage auftretende Hirnblutung. Einige Neuge- Seite 54 von 78

55 borene sind auch bei ausgeprägten Thrombozytopenien symptomlos. Die Diagnose wird durch Nachweis spezifischer Thrombozytenmerkmale und Antikörpernachweis bei Mutter und Kind gestellt. Therapie Klinische Blutungszeichen erfordern eine sofortige Transfusion eines Thrombozytenkonzentrats. Ob eine Thrombozytenkonzentration von <50.000/ml eine Transfusion begr undet, muss im Einzelfall und unter Ber ucksichtigung der Genese der Thrombopenie entschieden werden. Bei der Alloimmunthrombozytopenie stellt jedoch die Selektion geeigneter Thrombozytenspender ein logistisches Problem dar, da 98 % der Bevölkerung PL A1 -positive Thrombozyten besitzen und somit als Spender ausscheiden. Eine Thrombozytentypisierung potenzieller Spender ist nur in wenigen Blutbanken vorhanden. Als idealer Spender kompatibler Thrombozyten kommt daher nur die Mutter in Frage. Das Verfahren der Thrombozytenisolierung durch Zellseparation wird auch unmittelbar nach der Geburt von der Wöchnerin gut toleriert Koagulopathien In der Neonatalperiode werden nicht selten Störungen der plasmatischen Blutgerinnung beobachtet; sie können Ausdruck eines angeborenen Mangels an Gerinnungsfaktoren (Hämophilie A u. a.), eines Vitamin-K-Mangels oder einer disseminierten intravasalen Gerinnungsstörung (DIC) sein. Neugeborene weisen erniedrigte Plasmakonzentrationen nahezu aller Gerinnungsfaktoren auf; besonders die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Faktoren II, VII, IX und X ist gestört. " Es gibt keinen diaplazentaren Übertritt von Gerinnungsfaktoren. 6 Fehlbildungen und Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts 6.1 Ösophagusatresie Die Ösophagusatresie ist mit 1:3.000 Geburten nicht selten. Anatomisch besteht eine Unterbrechung des Organs mit proximalem und distalem Blindsack und zumeist einer tracheoösophagealen Fistel. Die häufigste Form dieser Malformation geht mit einer Fistel zwischen distalem Blindsack und der Trachea einher (85 %), gefolgt von einer Form ohne Fistel, jedoch mit oft größerem Abstand zwischen beiden Blindsäcken. Diagnose und Klinik In der Schwangerschaft findet sich bei der Ultraschalluntersuchung häufig ein Polyhydramnion, da der Fetus kein Fruchtwasser schlucken kann. Weiterhin lässt sich bei wiederholten Untersuchungen der Magen nicht darstellen, oder es findet sich ein dilatierter oberer Blindsack im Thorax. Nach der Geburt kommt es zur Ansammlung von oropharyngealen Sekreten, die nicht verschluckt werden können und sich aus dem Mund entleeren. Husten und Atemnotsymptome sind weitere fr uhe Auffälligkeiten. Das Kind erbricht sofort oder hustet beim ersten Trinken. Eine uber die Nase eingef uhrte, nicht zu d unne Magensonde (Gefahr des Aufrollens im Blindsack) stößt nach ca cm auf einen Widerstand. Über die Sonde kann Luft als Kontrastmittel gegeben werden. Radiologisch findet sich im Thorax-Abdomen-Röntgenbild ein luftgef ullter oberer Blindsack mit Darstellung der Magensonde im Blindsack. Bei Bedarf kann eine vorsichtige F ullung mit einem wasserlöslichen Röntgenkontrastmittel durchgef uhrt werden. Prinzipiell sollte jede Röntgenthorax- Erstaufnahme bei Neugeborenen mit liegender Magensonde erfolgen, um sofort eine Aussage uber die Kontinuität des Ösophagus treffen zu können. Bei einer Ösophagusatresie ohne Fistel (zweithäufigster Typ) ist das Abdomen luftleer (Abb. 16). Seite 55 von 78

56 Abb. 16 Kontrastmittelf ullung des oberen Blindsacks bei einem Neugeborenen mit Ösophagusatresie Therapie Wenn die Diagnose pränatal bekannt ist, sollte keine Maskenbeatmung oder Anlage eines Nasen-CPAP erfolgen, um den Magen nicht zu uberblähen. Vorgehen bei Ösophagusatresie Einf uhren eines Absaugkatheters in den oberen Blindsack und Anwendung eines Dauersogs zur Sekretentfernung. Hochlagerung des Oberkörpers zur Verhinderung des Reflux von Magensekreten uber die Fistel in die Trachea. Wenn das Kind beatmet werden muss, kann eine Bauchlagerung sinnvoll sein, damit der Magen komprimiert wird und sich nicht so leicht mit Luft f ullt. Fl ussigkeitstherapie und Ernährung uber eine Dauertropfinfusion. Bei kardiopulmonaler Stabilität erfolgt die operative Behandlung am 1. Lebenstag. Wenn das Kind krank ist oder eine schwere Aspiration vorliegt, kann die Operation unter den oben genannten Maßnahmen einige Tage verschoben werden. Bei sehr schlechtem Zustand: Ausschließliche Anlage einer Gastrostomie zur Magendekompression als Erstmaßnahme. Postoperativ wird die fr uhestmögliche sichere Extubation angestrebt und das Neugeborene intravenös ernährt. Über eine Duodenalsonde kann bei Darmtätigkeit vorsichtig Nahrung gegeben werden. 10 Tage nach der Operation erfolgt eine radiologische Kontrastmitteldarstellung der Anastomose zum Ausschluss einer Fistel. Anschließend kann der orale Nahrungsaufbau begonnen werden. Viele Kinder haben eine residuale Striktur, die eine Bougierung erfordert, sowie uber längere Zeit eine Störung der Ösophagusmotilität und Schluckprobleme. Weiterhin liegt sehr häufig eine tracheale Instabilität vor, im Extremfall kann es zu einem Trachealkollaps mit Apnoen kommen ( blue spells ). Bei einigen Kindern wird diese Symptomatik durch eine Pexie der Aorta am Sternum wesentlich verbessert. Seite 56 von 78

57 6.2 Intestinale Obstruktionen Alle (hohen) intestinalen Atresien und Obstruktionen anderer Genese können pränatal ebenfalls zu einem Polyhydramnion f uhren. Die klinischen Hauptsymptome nach der Geburt hängen von der Höhe der Obstruktion ab. Sehr selten tritt eine Pylorusatresie auf. Atresien im Bereich des Duodenums und des oberen Jejunums f uhren zum meist galligen Erbrechen relativ kurz nach der Geburt. Atresien im unteren D unndarm und Kolon haben als Leitsymptom ein geblähtes Abdomen und fehlenden Abgang von Mekonium. In der Regel wird bei reifen Neugeborenen innerhalb der ersten 24 h Mekonium abgesetzt. Abgang von Mekonium schließt jedoch eine Obstruktion im Oberen Magen-Darm-Trakt nicht aus. Die Erstuntersuchung besteht in einer Abdomen ubersichtsaufnahme. Nach der Geburt f ullt sich der Magen und Darm rasch mit Luft und erreicht innerhalb von 24 h das Kolon. Bei einer intestinalen Atresie oder einer anderen Durchgängigkeitsstörung sistiert die Gasf ullung vor der Obstruktion. Ein Kontrasteinlauf zeigt bei D unndarmatresie oder Mekoniumileus ein Mikrokolon. Eine Analatresie ist von außen bei der körperlichen Untersuchung sichtbar Duodenalatresie Bei dieser Fehlbildung lassen sich bei der pränatalen Ultraschalluntersuchung oft zwei fl ussigkeitsgef ullte Blasen im Bereich des Magens bei fehlender Darstellung des Restdarms nachweisen. Neben der Atresie können eine Duodenalstenose, ein Pancreas anulare oder eine Malrotation zu Obstruktionen in diesem Bereich f uhren. Häufig sind diese Fehlbildungen mit einer Trisomie 21 verbunden, klinisch muss nach entsprechenden Symptomen gesucht werden. Postnatal tritt sehr fr uhzeitig Erbrechen auf, auch schon ohne F utterung. Je nach Höhe der Unterbrechung ist das Erbrochene gallig. Das Abdomen ist oft eingefallen. Die Röntgenaufnahme des Abdomens ist typisch, es zeigen sich bei Duodenalatresie 2 luftgef ullte Hohlräume (Magen und Bulbus duodeni, Double-bubble-Phänomen ) bei luftleerem Abdomen. Bei einer Duodenalstenose oder Malrotation ist zumeist noch etwas Luft distal der Enge zu finden (Abb. 17). Die fehlende Fl ussigkeitzufuhr und das Erbrechen können rasch zu einer Dehydratation und metabolischen Alkalose f uhren. Als Erstbehandlung wird eine Magensonde gelegt, um das Sekret abzusaugen; weiterhin Anlage eines venösen Zugangs zur Fl ussigkeitstherapie, Ernährung und evtl. Korrektur von Elektrolytstörungen. Die chirurgische Behandlung (Duodenojejunostomie oder Duodenoduodenostomie) wird in der Regel fr uhzeitig durchgef uhrt. Postoperativ liegt häufig eine Motilitätsstörung des Duodenums vor, die den oralen Nahrungsaufbau verzögern kann. Über den offenen Pylorus können größere Sekretmengen in den Magen zur uckfließen und sich uber die Magenablaufsonde entleeren Malrotation Dieser Fehlbildung liegt embryologisch eine inkomplette Darmdrehung zugrunde. Anstatt im rechten Unterbauch kommt das Zökum meist im rechten Oberbauch zu liegen, verwächst mit der seitlichen Bauchwand und obstruiert uber Ladd sche-bänder komplett oder meist partiell das Duodenum. Weiterhin ist bei dieser Fehlbildung die Fixation des Mesenteriums gestört. Anstelle der ublichen, posterioren Fixation von links kranial nach rechts kaudal liegt ein schlecht fixiertes Mesenterium commune vor, das leicht torquieren kann (Volvulus). In solchen Fällen entsteht rasch uber eine Abdrosselung der mesenterialen Blutgefäße ein ausgedehnter Darminfarkt. Je nach Grad der duodenalen Obstruktion und der Beeinträchtigung der mesenterialen Perfusion resultiert bei der Malrotation keine Symptomatik (manchmal Zufallsbefund), eine intermittierende oder permanente duodenale Obstruktion mit galligem Erbrechen oder eine lebensbedrohliche Situation mit akutem Abdomen bei Volvulus. Seite 57 von 78

58 Abb. 17 Typisches luftleeres Abdomen mit Darstellung zweier isolierter Luftblasen (sog. Double-bubble-Phänomen) im Magenfundus und Bulbus duodeni bei Duodenalatresie " Galliges Erbrechen bei Neugeborenen ist ein Hinweis auf eine mechanische Obstruktion und erfordert immer eine sorgfältige Diagnostik einschließlich des Ausschlusses einer Malrotation, um die Entwicklung eines Volvulus zu verhindern. Röntgenologisch finden sich im Abdomen ubersichtsbild Befunde einer meist inkompletten duodenalen Obstruktion und einer pathologischen Darmgasverteilung distal der Stenose. Der Kontrasteinlauf zeigt ein malpositioniertes Zökum im rechten oder mittleren oberen Abdomen, bei der Kontrastmitteldarstellung von oral her lässt sich die Fehlposition des Duodenums darstellen. Bei einem Volvulus ist das Abdomen oft luftleer. Dieses Krankheitbild manifestiert sich als lebensbedrohliche Situation mit akutem Abdomen, Hämatemesis und Schock. Mit massiver Fl ussigkeitssubstitution und Notfalloperation wird versucht, den ischämischen Darm noch zu retten Dünndarmobstruktion Die Ursachen einer D unndarmobstruktion bestehen in einer angeborenen Atresie oder Obstruktion durch Mekonium. Je nach Höhe der Obstruktion resultiert galliges Erbrechen oder ein innerhalb der ersten h nach der Geburt auftretendes geblähtes Abdomen mit fehlendem Mekoniumabgang Dünndarmatresie Die D unndarmatresie geht, im Gegensatz zu den Atresien des oberen Magen-Darm-Trakts, nicht gehäuft mit weiteren Fehlbildungen oder einer chromosomalen Anomalie einher. Von der Entstehung her liegt in der Regel eine fr uhe intrauterine Perfusionseinschränkung eines Darmanteils vor. Postnatal finden sich in der Abdomen ubersichtsaufnahme stark dilatierte D unndarmschlingen und ein luftleeres Rektum. Die Aufnahme im Hängen zeigt Fl ussigkeitsspiegel in den dilatierten Schlingen. Beim Kontrasteinlauf ist ein Mikrokolon darstellbar. Kritisch ist bei der intestinalen Obstruktion die konstante Darstellung einer isolierten geblähten Darmschlinge. Seite 58 von 78

59 Die fehlende Dekompression kann dabei zu einer Beeinträchtigung der vaskulären Versorgung des dilatierten Darmanteils f uhren; es resultieren eine Beeinträchtigung der Mukosaintegrität sowie ein massiver Volumenverlust in den Darm. Präoperativ ist daher bei allen Kindern mit intestinalen Obstruktionen und Darmblähung eine reichliche Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung notwendig, um Fl ussigkeitverluste in den 3. Raum zu ersetzen. Postoperativ ist aufgrund des Lumenunterschiedes zwischen proximalem und distalem Anteil die Darmmotilität stark beeinträchtigt, was den Nahrungsaufbau stark verzögert und uber längere Zeit eine parenterale Ernährung erfordert Mekoniumobstruktion Eingedicktes Mekonium kann zu einer vollständigen Verlegung des Darms f uhren Mekoniumpfropfsyndrom Von einem Mekoniumpfropfsyndrom spricht man, wenn die Obstruktion im Kolon gelegen und durch rektale Sp ulungen zu mobilisieren ist. Ein Kontrasteinlauf sichert die Diagnose (Fehlen von Mikrokolon, Nachweis von Mekoniumpartikeln) und wirkt gleichzeitig therapeutisch Mekoniumileus Ein Mekoniumileus ist durch diese konservativen Maßnahmen nicht zu beheben, die Obstruktion liegt in der Regel im Bereich des distalen Ileums. Die Symptomatik ist typisch f ur die zystische Fibrose (CF), jedoch präsentiert sich nur ein Teil der Neugeborenen mit CF nach der Geburt mit einem Mekoniumileus. Die mukösen Dr usen dieser Kinder produzieren ein extrem zähes Mekonium, das eine höhere Konzentration an Proteinen enthält. Der erhöhte Nachweis von Albumin im Stuhl wurde einige Zeit als Suchtest f ur die CF verwendet, hat sich jedoch wegen der bei Fr uhgeborenen häufig falsch-positiven Resultate nicht durchsetzen können. Der Mekoniumileus bei CF kann kompliziert sein durch eine pränatale Perforation mit Mekoniumperitonitis, im Röntgenbild finden sich dann intraabdominelle Kalzifizierungen. Durch die gesunkene Mortalität sehr kleiner Fr uhgeborener stellen heute Kinder mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (<1.000 g) und gleichzeitiger schwerer intrauteriner Wachstumsrestriktion (<3. Perzentile) eine wesentliche Gruppe der Patienten mit Mekoniumileus dar, ohne dass eine CF vorliegt. Die Ursache liegt neben der Unreife wohl in einer intestinalen Hypomotorik, bedingt durch mesenteriale Hypoperfusion bei chronischer intrauteriner Hypoxie im Rahmen der Dystrophie. 6.3 Bauchwanddefekte Bauchwanddefekte umfassen die Omphalozele und die Gastroschisis. Sie treten bei etwa 1 von Geburten auf, mit einer höheren Inzidenz der Gastroschisis. Bei der Omphalozele liegt der Abdominalwanddefekt periumbilikal, die aus dem Abdomen heraustretenden Darmschlingen sind von einem Bruchsack umgeben und die Nabelschnur setzt an der Spitze des hernierten Darms an. Die Fehlbildung stellt eine Persistenz der physiologischen Herniation des fetalen Darms dar, die sich ublicherweise bis zur 10. Woche wieder zur uckbildet. Bei der Gastroschisis liegt der Bauchwanddefekt lateral vom normal ansetzenden Nabel und die Darmschlingen liegen frei in der Amnionhöhle. Die Diagnose beider Erkrankungen erfolgt oft schon pränatal. Da der Darm physiologischerweise in der Fr uhschwangerschaft herniert ist, kann die Ultraschalldiagnose allerdings erst nach der 14. Woche gestellt werden. Bei Bauchwanddefekten (wie bei Neuralrohrdefekten und Ösophagus- oder Duodenalatresie) finden sich im maternalen Blut erhöhte Werte f ur a 1 -Fetoprotein (AFP), das vom Fetus produziert wird und diaplazentar in das m utterliche Blut ubertritt. Seite 59 von 78

60 Nach der Geburt können sich in seltenen Fällen differenzialdiagnostische Schwierigkeiten zwischen beiden Bauchwanddefekten ergeben, wenn der Herniensack der Omphalozele prä- oder perinatal rupturiert ist. In solchen Fällen muss der genaue Ansatz der Nabelschnur aufgesucht werden. Im Gegensatz zur Gastroschisis ist die Omphalozele häufig mit Begleitfehlbildungen assoziiert (ca. 40 %, oft gastrointestinal oder kardial) sowie mit einer chromosomalen Aberration verbunden (nicht selten Trisomie 18). Die Erstmaßnahmen bei Bauchwanddefekten sind in der Übersicht dargestellt. Erstmaßnahmen bei Bauchwanddefekten Versorgung auf steriler Unterlage und mit sterilen Handschuhen. Kind nach der Geburt sofort in Seitenlage bringen, bei Gastroschisis ist ein Abknicken der mesenterialen Gefäßversorgung unbedingt zu vermeiden, ggf. Lösung einer Torsion, keinen Zug auf den Darm aus uben. Steriles Abdecken der Darmschlingen bzw. des Bruchsackes mit angefeuchteten Baucht uchern (warme NaCl-0,9 %-Lösung). Bei Atemstörung keine Maskenbeatmung, sondern primäre Intubation zur Vermeidung der Darm- uberblähung. Anlage einer großlumigen Magensonde zur Dekompression, Sonde offen lassen. Anlage einer Infusion (Vollelektrolylösung, Glukosezusatz nach Bedarf). Die Plazenta sollte in einem sterilen Gefäß zur operativen Versorgung mitgebracht werden, da bei großen Defekten ein passagerer Verschluss der Bauchwand mit Amnion erfolgen kann. 6.4 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) Die NEC ist eine akut auftretende entz undliche Erkrankung des D unn- und Dickdarms, welche im Verlauf zu einem septischen Krankheitbild mit disseminierten Darmnekrosen f uhrt. Die Ursache ist multifaktoriell. Die NEC ist die häufigste gastrointestinale Notfallsituation Neugeborener; betroffen sind v. a. Fr uhgeborene mit einem Geburtsgewicht <1.500 g. Neben einzelnen sporadischen Fällen wird häufig ein gruppenweises Auftreten der Erkrankung beobachtet. Pathogenese Verschiedene Faktoren sind f ur die Genese der Erkrankung verantwortlich: Unreife der intestinalen Abwehrmechanismen, bakterielle Überwucherung des Darms, orale Ernährung, Hypoxie oder Ischämie des Darms. Zur Unreife der lokalen Abwehr tragen eine verminderte Ausstattung mit sekretorischem IgA auf der Darmschleimhaut, eine geringe Menge an intestinalen T-Lymphozyten und ein relativ hoher ph-wert der Magensäure bei. Die geringe Darmmotilität beg unstigt die Bakterienadhäsion. Darmbakterien Die bakterielle Besiedlung des Darms ist ebenfalls von Bedeutung. Die Epidemiologie mit gruppenweisem Auftreten der Erkrankung und das klinische septische Krankheitsbild legen eine Infektion als beteiligten Faktor nahe. Bei einer NEC lassen sich häufig bakterielle Erreger, v. a. gramnegative Keime wie Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli oder Pseudomonas aus der Peritonealfl ussigkeit, der Blutkultur oder aus dem Stuhl isolieren. Seite 60 von 78

61 Andere Fälle gehen mit einer Sepsis durch Staphylokkokus epidermidis oder einer Rotavirus-Infektion einher. Die Pneumatosis als pathognomonisches Zeichen entsteht durch intraluminale Ausbreitung der bakteriellen H 2 -Bildung im Rahmen der Kohlenhydratvergärung des Darminhalts. Orale Ernährung Die orale Ernährung ist ein weiterer pathogenetischer Faktor. Eine NEC tritt praktisch nur bei oral ernährten Neugeborenen auf. Eine zu rasche Steigerung der Nahrung (>20 kcal/kg KG/Tag) kann bei der bestehenden Unreife des Verdauungsapparates zu einer Verbesserung der Wachstumsbedingungen von Bakterien mit nachfolgender bakterieller Überwucherung f uhren. Bei F utterung mit Frauenmilch kommt eine NEC seltener vor als bei Ernährung mit einer Kuhmilchpräparation. Mesenteriale Hypoperfusion Eine mesenteriale Hypoperfusion mit nachfolgender Ischämie kann zu einer NEC f uhren. Allerdings ist die postasphyktische Genese einer NEC selten. Wahrscheinlich ist die Ischämie ein sekundäres Ereignis, möglicherweise hervorgerufen durch die infektionsbedingte Produktion vasokonstriktorischer Mediatoren. Klinik und Diagnostik Kinder mit NEC zeigen folgende Symptome: geblähtes, meist druckschmerzhaftes Abdomen, Absetzen blutiger St uhle, Erbrechen oder Nahrungs- und Sekretr uckstau im Magen, häufig lokalisierte Resistenz im Abdomen palpabel, evtl. livide oder rötliche Verfärbung der dar uberliegenden Bauchhaut, bei fortschreitender Erkrankung mit diffuser Peritonitis gesamte Bauchhaut glänzend und ödematös, Fehlen von Darmgeräuschen. Neben den lokalen Befunden finden sich Symptome einer systemischen Infektion: Temperaturinstabilität, Apnoen, Muskelhypotonie, Hypomotorik bis Lethargie, Hypotension, Azidose, dissiminierte intravasale Gerinnung mit Thrombopenie. Röntgendiagnostik Radiologisch findet sich in den fr uhen Stadien der Erkrankung eine lokalisierte oder generalisierte Dilatation von Darmschlingen sowie eine Verdickung der Darmwand. Das typische Zeichen einer NEC ist die Pneumatosis intestinalis mit einer perlschnurartigen Ansammlung von Gasblasen in der Darmwand. Bei Ausbreitung dieser Gasansammlung uber die Mesenterialgefäße in die Lebervenen lässt sich intrahepatische Luft nachweisen. Eine Perforation des Darms f uhrt zum Auftreten freier Luft im Abdomen. Das Pneumoperitoneum stellt sich in R uckenlage oft als rundliche strahlentransparente Figur in Bauchmitte dar; die Perforation lässt sich meist besser bei einer Aufnahme in Linksseitenlage als sichelartige Luftdarstellung uber der Leber nachweisen (Abb. 18). Die Erkrankung verläuft progressiv; von Bell ist der Verlauf in 3 Stadien beschrieben worden: Seite 61 von 78

62 Abb. 18 Massive Darmdilatation, schaumiger Darminhalt sowie perlschnurartige Ansammlung von Gasblasen in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) bei einem Neugeborenen mit nekrotisierender Enterokolitis Verdacht auf NEC (Stadium 1): Systemische Symptome (oben) und Distension des Darms (A ohne, B mit blutigen St uhlen). Definitive NEC (Stadium 2): Zunahme der systemischen Symptome, Ileus, als diagnostisches Symptom Nachweis einer Pneumatosis intestinalis. (A ohne, B mit deutlichem abdominellen Lokalbefund: Abwehrspannung, Bauchwandinfiltration, abdominelle Resistenz, Aszites). Fortgeschrittene NEC (Stadium 3): Schwere systemische Infektionssymptome, sehr krankes Kind, deutliche Zeichen der Peritonitis, (A ohne, B mit Darmperforation). Therapie Die Behandlung der NEC hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Bei Patienten im Stadium 1 nach Bell erfolgt eine konservative Behandlung mit Nahrungspause (keine oralen Medikamente), Magenablaufsonde und breiter antibiotischer Therapie (Enterobacteriaceae und Anaerobier ber- ucksichtigen!). Die Fl ussigkeits- und Elektrolyttherapie ist von besonderer Bedeutung, da es zu erheblichen Verlusten von Fl ussigkeit in den Darm kommen kann (sog. 3. Raum). In der Regel ist die Gabe isotoner Elektrolytlösung erforderlich. Beim Stadium 1B oder Ileussymptomatik ist unbedingt eine Mitbeurteilung des klinischen Befundes durch einen Kinderchirurgen notwendig, um rechtzeitig die Indikation zum operativen Vorgehen stellen zu können. Eine Operationsindikation ist gegeben bei Perforation, klinischen Peritonitissymptomen oder deutlichen Pneumatosiszeichen. Ein toxisches Krankheitsbild erfordert eine notfallmäßige operative Therapie. Postoperative Probleme bei NEC Intraoperativ werden die gangränösen Darmbereiche reseziert, in vielen Fällen jedoch Organabschnitte mit noch unklarer Erholungsprognose belassen. Der postoperative Nahrungsaufbau des Neugeborenen mit NEC muss daher die folgenden Besonderheiten ber ucksichtigen: Größere Bereiche der Darmwand können noch entz undlich verändert sein. Im weiteren Verlauf können aufgrund von Narbenbildungen lokale Strikturen und Stenosen auftreten. Nach ausgedehnten Darmresektionen kann ein Malabsorptionssyndrom resultieren (Kurzdarmsyndrom). Seite 62 von 78