SCHMERZMEDIZIN. Schmerzoffensive Deutschland. Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. 2 I 2012

Transkript

1 SCHMERZMEDIZIN Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. und Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.v. 28. Jahrgang 2012 Schmerzoffensive Deutschland 2 I 2012 Editorial Selten... 2 Kommentar Analgetika: Quotenvorgaben der KBV für 2012 weiter auf Rationierungskurs 4 Pharmakotherapie Sicherheit und Verträglichkeit antipyretischer Substanzen 5 Zertifizierte Fortbildung Diagnostik und Therapie von Tumorschmerzen 7 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag Schmerzoffensive Deutschland 12 Neurologie Mit Botulinumtoxin A gegen chronische Migräne 15 Integrierte Versorgung Auszeichnung für Mirgräne- und Kopfschmerzbehandlungsnetz 17 Schmerz im Krankenhaus Qualitätssicherung der Akutschmerztherapie 18 Schmerzkonsil Schmerzpflaster in der Palliativphase 20 Die Deutsche Schmerzliga Nur gemeinsam sind wir stark! 21 Internet Was leisten Geolokaliser? 22 Medizin und Recht Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz und seine Folgen Teil 2 23 Impressum 24 Der Schmerzfall aus der Praxis Opioidtherapie bei Jugendlichen? 25 DGS-Veranstaltungen 26 Bücherecke / Internationale Literatur 27 ISSN

2 Editorial Selten liebe Kolleginnen und Kollegen, habe ich ein Editorial mit so viel Vergnügen geschrieben wie für diese Ausgabe SCHMERZMEDIZIN, denn selten gab es für Patienten mit chronischen Schmerzen und die sie behandelnden Ärzte so viele gute Nachrichten wie in den letzten 14 Tagen. Gerhard H. H. Müller- Schwefe, Göppingen Schmerzmedizin wird Pflichtfach in der Approbationsordnung Neun Bundesgesundheitsminister und ministerinnen (von Heiner Geissler bis zu Daniel Bahr) und 28 Jahre nahezu eine Ärztegeneration waren nötig, um die bereits bei der Gründung unserer Gesellschaft aufgestellte Forderung, die bis dato weitgehend schmerzfreie Approbationsordnung um ein obligates Prüfungsfach Schmerzmedizin zu ergänzen, umzusetzen. Mit Beschluss vom 11. Mai 2012 (Drucksache 238/12) hat der Deutsche Bundesrat in einer ersten Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte die Aufnahme des obligaten Lehr- und Prüffaches Schmerzmedizin in die Approbationsordnung aufgenommen. Der Leistungsnachweis nach Satz 5 Nummer 14 (Schmerzmedizin) ist erstmals bei der Anmeldung zum Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung für den Prüfungstermin ab Oktober 2016 vorzulegen. Die Begründung hierfür ist bemerkenswert (s. Kasten). Explizit hebt die Begründung darauf ab, dass Schmerzmedizin bei Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen vielfältige Aspekte beinhaltet, die weit über die schmerztherapeutische Versorgung von Patienten in der Lebensendphase hinausgeht. Praxisbezug relevant Angesichts der großen epidemiologischen Bedeutung und der klinischen Relevanz in allen Fachgebieten mit Patientenbezug wird die Ausgestaltung dieses Querschnittsfachs darüber entscheiden, ob in Zukunft approbierte junge Kolleginnen und Kollegen Konzepte der Diagnostik, Prävention und Frühintervention chronischer Schmerzerkrankungen kennen und behandeln können. Entscheidend wird es sein, dass hier kein Theoriemonster entsteht, sondern wenigstens die Hälfte der anzusetzenden Lehrstunden tatsächlich in multiprofessionellen, multimodal arbeitenden schmerzmedizinischen Einrichtungen erfolgt. Der 11. Mai ist damit ein guter Tag für alle Patienten mit chronischen und chronifizierenden Schmerzen, auch wenn erst 2016 zum ersten Mal Schmerzmedizin geprüft wird und weitere Jahre ins Land gehen werden, bis die ersten so geschulten Ärzte ihre Facharztprüfung abgelegt haben und in die Versorgung gehen. Petitionsausschuss gegen Opioid-Austauschpflicht Eine zweite gute Nachricht für Schmerzpatienten und die sie versorgenden Ärzte erreichte uns nur wenige Tage nach dem Approbationsbeschluss des Bundesrates: Der Petitionsaus- Begründung: Mit der Änderung der Approbationsordnung für Ärzte im Juli 2009 wurde die Palliativmedizin bereits als Querschnittsbereich in 27 Absatz1 Satz5 Nummer 13 ÄApprO eingeführt, um durch die Vermittlung der Palliativmedi - zin in der ärztlichen Ausbildung die Regelversorgung schwerstkranker und sterbender Menschen zukünftig zu verbessern. Mit der Aufnahme der Schmerzmedizin als separatem Querschnittsbereich soll die eigenständige Bedeutung der Schmerzmedizin in der Behandlung zum Beispiel chronisch kranker Menschen mit guter Prognose in Abgrenzung zu Patienten in der Palliativversorgung gestärkt werden. So weist die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin in einer Stellungnahme zur Palliativmedizin zur Ersten Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung vom 6. Januar 2012 darauf hin, dass es zwar eine thematische Überschneidung der Palliativ-und Schmerztherapie, insbesondere bezüglich der Schmerztherapie am Lebensende gebe, diese aber mit der Schmerztherapie anderer Schmerzerkrankungen nicht vergleichbar sei. Dem soll durch die Einführung eines eigenständigen Querschnittsbereichs Rechnung getragen und Missverständnissen vorgebeugt werden, die sich aus einer irrtümlichen Gleichsetzung von palliativmedizinischen und schmerztherapeutischen Ansätzen ergeben könnte (vgl. gemeinsame Stellungnahme der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 12. Oktober 2011 zur ersten Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung). Um den Universitäten ausreichend Zeit zur Anpassung des Lehrangebots zu gewähren, wird eine Übergangsfrist bis Oktober 2016 vorgesehen. Bundesrat Drucksache 238/12 (Beschluss) 2

3 Editorial schuss des Deutschen Bundestages unterstützte einstimmig die Forderung der Deutschen Schmerzliga e. V., von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. unterstützt, starke Schmerzmittel von der automatischen Austauschpflicht im Rahmen der Rabattgesetzgebung auszunehmen. Die Verweisung an das Bundesgesundheitsministerium eröffnet die Chance, die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung in ein Gesetz zu wandeln und damit diese Substanzen aus der Austauschpflicht herauszunehmen oder auch durch eine Änderung der entsprechenden Rahmenvereinbarung Sicherheit für die verordnenden Ärzte herzustellen. Letztendlich bedeutet dies, dass Sie als Verordner nicht mehr aus Kostengründen und Angst vor Regressen zu zweitoder drittbesten Lösungen greifen müssen. Lesen Sie hierzu auch den Beitrag von Henning Blume auf Seite 13. Gemeinsames Engagement zahlt sich aus, liebe Kolleginnen und Kollegen. Die beiden hier skizzierten Meilensteine wären nicht möglich gewesen, wenn wir nicht seit Jahren eine bessere Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen fordern würden. Nur weil Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und schließlich auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin ein eigenes Querschnittsfach Q 14 Schmerzmedizin unterstützt haben, ist der Bundesrat diesem Antrag gefolgt. Diese Unterstützung kommt natürlich nicht von ungefähr, sondern beruht nicht zuletzt auf Ihrer anhaltenden Unterstützung dieser Ideen in Ihrer eigenen Fachgesellschaft wie auch in der Öffentlichkeit. Hierfür möchte ich Ihnen allen im Namen aller Patienten mit chronischen Schmerzkrankheiten aber auch aller Ärzten, die sich um diese Patienten kümmern, danken und Sie ermutigen, sich auch weiterhin gemeinsam mit uns für eine bessere Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen einzusetzen. In dieser Ausgabe der SCHMERZMEDIZIN finden Sie zahlreiche Beiträge, die Ihnen teils als Berichte des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2012, teils als Originalbeiträge wichtige Aspekte der Schmerzmedizin und damit auch Freude bei der Arbeit mit Ihren Patienten vermitteln wollen. Ich grüße Sie herzlichst Ihr Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Geesfrosh - Fotolia.com Kati Thieme erhält den Deutschen Schmerzpreis 2012 Professor Dr. rer. soc. Kati Thieme, Direktorin des Instituts für Medizinische Psychologie an der Philipps-Universität Marburg, wurde auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt mit dem Deutschen Schmerzpreis 2012 ausgezeichnet. Der Preis ist mit Euro dotiert. Prof. Dr. rer. soc. Kati Thieme hat im Laufe ihrer klinischen Forschung einen besonderen Schwerpunkt auf der Untersuchung von Ganzkörperschmerzen bei Fibromyalgie-Patienten gesetzt. Sie konnte mit ihren bahnbrechenden Untersuchungen 2011 zeigen, dass eine veränderte Schmerzperzeption auf physiologischen Veränderungen beruht, die nicht nur als einfache psychische Traumatisierung abgetan werden können, sondern auf tiefgreifenden physiologischen Veränderungen beruhen, würdigten Dr. med. Gerhard H. H. Müller- Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, und Dominique Döttling, Präsidentin der Deutschen Schmerzliga e.v., die Leistungen der Preisträgerin im Urkundentext. Der Deutsche Schmerzpreis wird jährlich an Persönlichkeiten oder Organisationen verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und den davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Schmerzpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v.. Der Preis wird gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga e.v. verliehen. Gestiftet wird der Preis von der Firma Mundipharma GmbH & Co KG, Limburg. Foto: Bostelmann 3

4 Kommentar Analgetika: Quotenvorgaben der KBV für 2012 weiter auf Rationierungskurs Der Flickenteppich, der bei der Vergütung schmerztherapeutischer Leistungen in Deutschland zu beobachten ist, existiert auch für die Praxis im Umgang mit den Quotenvorgaben für schmerzwirksame Arzneimittel. Quoten werden völlig unterschiedlich von KV-Bezirk zu KV-Bezirk für den Generikaanteil, für den Anteil an Pflasterzubereitungen starker Opioide und für die Verordnung starker Opioide insgesamt vergeben, kritisiert Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen. ist, die relativ gesunken ist (Abb. 2). Der größte Ausgabenblock ist der Krankenhaussektor. Er ist höher als die Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung, Arzneimittelbehandlung und zahnärztliche Behandlung zusammengenommen. Warum aber gerade bei den Arzneimittelausgaben weiter die nachhaltigste Diskussion stattfindet, entzieht sich jeder Vernunft. Oliver Emrich, Ludwigshafen Demgegenüber moniert Prof. Gerd Glaeske, Leiter des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen und wissenschaftlicher Begleiter des Projekts Versorgungsatlas Schmerz : Viel zu viele Patienten oszillieren im System herum und finden nicht die richtige Anlaufstelle. Es bestehe weiter ein erhebliches Maß an Unterversorgung, weil zu selten eine multimodale Schmerztherapie angeboten und noch immer zu selten stark wirksame Analgetika, auch Opioide, verordnet werden. Für den Atlas, den wichtigsten aktuellen Beitrag zur Versorgungsforschung zu Schmerzkrankheiten in Deutschland, wurden Daten von Versicherten zweier großer Krankenkassen, der DAK und der AOK Niedersachsen, ausgewertet und nach Messvariablen zur Versorgungswirklichkeit mit Analgetika und Kostenfaktoren untersucht. Aus den Daten der zwei beteiligten Krankenkassen war ersichtlich, dass über 40 % der Versicherten eine Schmerzdiagnose, überwiegend im Bewegungsapparat (vorzugsweise Rückenschmerzen) hatten (Abb. 1). Während die mindestens einmalige Verordnung von Analgetika bei spezifischen Rückenschmerzen von allen definierten Schmerztypen am häufigsten vorkam (bei 67,84 % bzw. 63,1 % der jeweiligen Versicherten), war sie bei nicht spezifischen Rückenschmerzen am seltensten zu beobachten: Nur 40,1 % dieser Patienten erhielten 2006 mindestens eine Analgetikaverordnung. Die Praxis der Schmerzmittelverordnung lässt Mod. n. IGIS einen hohen Anteil frei erworbener Präparate vermuten. Stark wirksame Opioide kommen bei multimorbiden, nicht pflegebedürftigen Patienten im ambulanten Setting noch am häufigsten zum Einsatz (<10 %). Selten verordnet werden stark wirksame Opioide bei Versicherten der Schmerztypen Arthrose- und arthritisbedingte Schmerzen und neuropathische Schmerzen, sehr selten bei Versicherten mit nicht spezifischen Rückenschmerzen (weit unter 1 %). Dagegen wurde bei lediglich insgesamt Versicherten (1,0 %) mindestens einmal eine komplexe ambulante Schmerzbehandlung abgerechnet. Analgetika zu Unrecht in der Diskussion Deshalb verwundert es doch sehr, wenn im Rahmen der Diskussion um steigende Ausgaben im Gesundheitswesen an allererster Stelle die Ausgaben für Arzneimittel diskutiert werden, obwohl dies die einzige Ausgabensparte Multimodalprogramme fördern Zielführend wäre dagegen, nachweislich erfolgreiche Multimodalprogramme (z. B. Rückenschmerztherapie), überhaupt eine funktio nierende komplexe Schmerztherapie, vorwiegend im ambulanten Setting zu fördern. Damit wären nun wirklich deutlich Kosten zu sparen und die Effizienz zu fördern. Scheinbar wissen dies alle Beteiligten. Dennoch ändert sich derzeit nichts. Für den Arzneimittelbereich haben KBV und GKV-Spitzenverband im September 2011 die Rahmenvorgaben für Arzneimittelgruppen beschlossen (Dtsch Arztebl 2011,108(47):A-2565/B-2145/ C-2117), die unter anderem einen Höchstquotenanteil von Pflasterverordnungen starker Opioide und eine Mindestquote von generischem Morphin an der Gesamtverordnung von starken Opioiden insgesamt vorsehen. Willkürliche Quoten Diese Quoten werden in den einzelnen KV- Bezirken unterschiedlich umgesetzt. Dies lie- Abb. 1: Die Gesamtversorgungskosten differenziert nach Schmerztyp Schmerztyp Krebs (Andere) spezifische Rückenschmerzen Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen Arthrose- und Arthritis-bedingte Schmerzen Schmerzen nach traumatischen Frakturen Schmerzen bei multimorb. pflegebed. Patienten Neuropathische Schmerzen Kopfschmerzen Nicht spezifische Rückenschmerzen Anteil Kostenarten an gesamten Versorgungskosten 2006 (in %) Krankenhaus Reha ambulante Leistungen Arzneimittel Heil- und Hilfsmittel Krankengeld 4

5 Kommentar / Pharmakotherapie fert die notwendige Munition für Prüfgremien und ist auch in der Diskussion um die Aut-idem-Problematik bei starken Opioiden nicht hilfreich. Diese Diskussion wird durch das Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) neu belebt, denn danach kann der Apotheker nun auch bei starken Opioiden Generika substituieren. Dies halten die Fachgesellschaften und die Patientenorganisation Deutsche Schmerzliga (DSL) für besonders problematisch. Schmerztherapie ist oft eine hoch indivi dualisierte Therapie. Kochrezepte, die sich nur an Therapiealgorithmen und Leitlinien orientieren, versagen oft. Die Umstellung von einem Präparat auf ein anderes führt nicht nur in Einzelfällen, sondern bei der Mehrzahl der Patienten zu erheblichen Problemen. Der Schwarze Peter man denke z.b. nur an die Regressgefahr liegt aber beim verordnenden Arzt. Oliver Emrich, Ludwigshafen Abb. 2: Die Arzneimittelausgaben sind auf einem absteigenden Ast. BIP Privatkonsum lfd. Gesundheitsausgaben GKV-Leistungsausgaben GKV-Verwaltungskosten Arzneimittel Krankenhauskosten GKV-Mitgliedsbeiträge Prozentuale Änderung ,9 +39,8 +24,8 Jahr 25,1 Mod. n. Statistisches Bundesamt destatis.de; aufgerufen am Sicherheit und Verträglichkeit antipyretischer Analgetika a never ending story Bei aller Liebe zur Simplifizierung medizinischer Botschaften gerät die in diversen Arzt- und Apothekerjournalen betriebene Diskussion um die Sicherheit der nicht rezeptpflichtigen antipyretischen Analgetika und Antiphlogistika doch zunehmend zur Farce. Kaum mehr eine Stellungnahme, die nicht mit dem schon fast gebetsmühlenartig vorgetragenen Hinweis darauf beginnt, dass eine akute Leberinsuffizienz oft auf eine Paracetamol-Vergiftung zurückgeht und mit der Forderung nach einer generellen Rezeptpflicht für diesen Wirkstoff endet. Warum dies so nicht stimmt und wer die eigentlichen Übeltäter sind, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Nürnberg. Michael A. Überall, Nürnberg Schmerztyp Keine Frage, wenn die diesbezüglich bemühten Quellen so richtig zitiert wurden und die dort beschriebenen Daten korrekt sind, dann muss entsprechend zügig und konsequent gehandelt werden! Alleine, angesichts der tunnelblickartigen Fokussierung auf einen einzigen Wirkstoff, der kleinen Zahl diesbezüglich aktiver und sich permanent wechselseitig selbst zitierenden Autoren und dem mittlerweile vorherrschenden Ton der dem der größten deutschen Boulevardzeitung in nichts nachsteht stellt sich dem kritischen Beobachter doch die Frage nach Schein und Sein, nach Sinn und Unsinn dieser schier nicht enden wollenden Diskussion. Monozentrisch so Ausgangspunkt der mittlerweile seit Ende 2009 laufenden Debatte zur Sicherheit von Paracetamol war die retrospektive monozentrische Studie von Canbay und Koautoren (Canbay A et al.: Acute liver failure in a metropolitan area in Germany: a retrospective study ( ). Z Gastroenterol 2009,47:807- Anteil Kostenarten an gesamten Versorgungskosten 2006 (in %) ), in der die Gründe für die zwischen 2002 und 2008 im Lebertransplantationszentrum der Universität Essen behandelten 134 erwachsenen Patienten mit akutem Leberversagen aus dem Ruhrgebiet analysiert wurden und nach der a) 58 toxische Medikamentenwirkungen für 5539,6% aller 3 Fälle 14 verantwortlich zeichneten und b) Paracetamol bei 41,4% dieser Fälle als der am häufigsten diesbezüglich verantwortliche Einzelwirkstoff identifiziert wurde Krankenhaus Reha ambulante Leistungen Arzneimittel Heil- und Hilfsmittel Krankengeld 5

6 Pharmakotherapie Mod. n. Daten der IFNAP Mod. n. Daten der IFNAP Abb. 1: Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei bestimmungsgemäßer Anwendung (sog. Häufigkeitsindex: je höher, desto häufiger). Paracetamol Azetylsalizylsäure Ibuprofen Naproxen Diclofenac Abb. 2: Schweregrad unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei bestimmungsgemäßer Anwendung (sog. Schweregradindex: je höher desto schwerer). Paracetamol Azetylsalizylsäure Ibuprofen Naproxen Diclofenac multizentrisch anders Etwas anders stellt sich die Sachlage dar, wenn man sich dem Problem multizentrisch nähert, wie eine erst jüngst von Mitarbeitern der Medizinischen Hochschule Hannover publizierte Arbeit zeigt, die analog dem Vorgehen von Canbay et al. für den Zeitraum von 2008 bis 2009 die Daten der Leberzentren von elf Universitätskliniken (allesamt Mitglieder der Acute Liver Study Group Germany ) bzgl. der Ätiologie von Patienten mit akutem Leberversagen analysierte (Hadem J et al.: Etiologies and Outcomes of Acute Liver Failure in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; epub ahead of print). Dabei zeigte sich, dass zwar auch in dieser Untersuchung die medikamentöse Induktion mit 43,7% häufigste Ursache eines akuten Leberversagens ist, Paracetamol selbst jedoch mit 9,2% nur bei jedem zehnten Fall als das dafür wahrscheinlich verantwortliche Agens identifiziert wurde. NSAR häufigste Ursache Analgetikabedingter Intoxikationen! Aktuelle Analysen des statistischen Bundesamtes zu den 2009 und 2010 dokumentierten Sterbefällen in Verbindung mit Analgetika-induzierten Vergiftungen zeigen, dass unter den Nichtopioidanalgetika die nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit 50% am häufigsten ursächlich verantwortlich zeichneten, gefolgt von den Salizylaten mit 20,3%, den sonstigen nichtopioidhaltigen Analgetika mit 18,8% und Paracetamol mit nur 10,9%. Insgesamt lag der Anteil der Paracetamolassoziierten Intoxikationen mit Todesfolge bei 0,72% der durch schmerztherapeutisch genutzten und bei 0,18% der durch Medikamente jeglicher Art bedingten tödlichen Vergiftungen (Statistisches Bundesamt; Todesursachenstatistik für das Jahr 2010). Im Vergleich zum Vorjahr 2009 zeigte sich insgesamt eine Zunahme der durch NSAR bedingten Vergiftungen mit Todesfolge um 45,5%, der seit 2008 mit einem Anstieg der stationär behandlungsbedürftigen NSARbedingten Vergiftungsfälle um 42% einhergeht. Paracetamol am sichersten Wie groß die Unterschiede von Sicherheit und Verträglichkeit der derzeit apothekenpflichtigen Analgetika im praktischen Alltag wirklich sind, zeigte bereits 2009 die Bewertung einer interdisziplinären Expertengruppe von 22 im Umgang mit Nichtopioidanalgetika erfahrenen Spezialisten der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (vier Allgemeinmedizinern, sechs Internisten, elf Schmerztherapeuten und einem klinischen Pharmakologen), die bei bestimmungsgemäßer Anwendung und im Vergleich zu Paracetamol für Azetylsalizylsäure eine 4,8-, für Ibuprofen eine 14,9-, für Naproxen eine 16,4- und für Diclofenac eine 18,2-mal höhere UAW-Ereignisrate ergab (Abb. 1). Gleichzeitig lag die Schwere der bei bestimmungsgemäßer Anwendung möglichen UAWs aus Sicht der Experten für Azetylsalizylsäure 2,7-fach, für Naproxen 6,7-fach, für Ibuprofen 8,1-fach und für Diclofenac 10,4- fach über denen für Paracetamol (Abb. 2). Wenn NSAR ihr Spiel im Dunkel treiben Unabhängig davon, ob man die akzidentellen oder die in suizidaler Absicht durch Nichtopioidanalgetika verursachten Intoxikationen mit und ohne Todesfolge analysiert, ist Paracetamol diesbezüglich in dem aktuell mehr oder weniger öffentlich ausgetragenen Disput nur eine Randfigur wenngleich eine, die (warum auch immer) im Rampenlicht steht und in deren Schatten die eigentlichen Übeltäter NSAR und ASS weitestgehend unkontrolliert ihr Unheil verbreiten können. Hier ist eine Versachlichung der Diskussion notwendig, damit die zunehmende Verunsicherung gerade im Bereich der Selbstmedikation beendet und die Medikamentenauswahl wieder auf eine rationale Ebene zurückgeführt werden kann. Michael A. Überall, Nürnberg 6

7 Zertifizierte Fortbildung Diagnostik und Therapie von Tumorschmerzen Tumorschmerzen erfordern eine differentialdiagnostische Abklärung und eine meist multimodale biopsychosoziale Schmerztherapie. Basis der medikamentösen Therapie sind dabei oft Opioide der WHO-Stufe III. Über die aktuelle Diagnostik und die wichtigsten Therapieprinzipien beim Tumorschmerz informiert Dr. med. Johannes Horlemann, DGS-Vizepräsident, Kevelaer, basierend auf der neuen Praxisleitline Tumorschmerz Johannes Horlemann, Kevelaer Unter Tumorschmerz versteht man das Auftreten von Schmerz mit anderen Symptomen bei Patienten mit tumorbedingter Grunderkrankung. Die kurative ist von der palliativen Tumorschmerzsituation abzugrenzen, da sich die Behandlungsziele der Patienten und Strategien der Behandler erheblich unterscheiden können. Der multimodalen, biopsychosozial ausgerichteten Schmerztherapie in der kurativen Situation steht eine bedürfnisorientierte, nach der subjektiven Lebensqualität festgelegte Schmerztherapie des palliativen Patienten gegenüber. Schmerzmedizinische Diagnose Die schmerzmedizinische Diagnostik von Tumorschmerz vollzieht sich in folgenden diagnostischen Ebenen: a) chronischer Schmerz akuter Schmerz (Schmerzkrise, Durchbruchschmerz,End-of- Dose-Failure, Incident Pain): Hilfreich ist ein schmerzkinetisches Ganztagesprofil, vorzugsweise durch Verwendung von NRS oder VAS Ratingskalen. Dieses umfasst außerdem Begleitsymptome, die Schlafarchitektur sowie die angewendeten Medikamente. b) Differenzierung von nozizeptiven Schmerzen (somatisch, viszeral) gegenüber neuropatischen Schmerzen (sympathisch unterhalten, neuralgiform, ischämisch, Deafferenzierung, oder Mixed Pain). Oliver Berg / dpa c) organisch erklärbare Schmerzen Erlebensebene (Angst, Depressionen, mangelhafte Versorgung, etc.) Die Bewertung von Tumorschmerzen erfolgt im palliativen Bereich nach dem Total-Pain- Konzept von Cicely Saunders. Die Diagnose umfasst demnach körperliche, psychologische, soziale sowie spirituelle und juristische Aspekte, entsprechend der gültigen WHO-Definition der Palliativmedizin. Schmerzgenese klären Erforderlich ist die Einordnung nach der Schmerzgenese in die Kategorien tumorbedingter, tumorassoziierter, therapiebedingter und nicht tumorbedingter Schmerz. Schmerzmedizinische Diagnostik führt zu einem möglichst rational-kausalen Angebot Dem Patienten Halt geben ein wichtiger Aspekt der palliativen Schmerztherapie. von Therapiemodalitäten. Sie berücksichtigt das individuelle Krankheitsbild des Tumorpatienten. Wenn kausal orientierte Therapieansätze (Operationen, Chemotherapie oder Strahlenbehandlung) nicht mehr erfolgversprechend oder zumutbar sind oder vom Patienten nicht mehr gewünscht werden (beispiels weise in einer Patientenverfügung ausgeschlossen wurden), ist eine rein symptomatische, möglichst nebenwirkungsfreie Schmerztherapie angemessen. Besonderheiten des Tumorschmerzes Eine Besonderheit der Tumorschmerztherapie liegt in dem weit verbreiteten fachlichen und gesellschaftlichen Konsens, dass die Verwendung von Opioiden der WHO-Stufe III zur Routine gehört. Opioide werden in Deutschland bei ambulanten Patienten bei ca. 50 %, stationär bei nahezu 70 % der Tumorpatienten eingesetzt (Nauck 2007). Die Einstellung erfolgt nach der subjektiven Schmerzstärke, weniger nach der läsionellen Verursachung. Entscheidungen in der Tumorschmerztherapie werden partizipativ, im informed consent getroffen. Im Vergleich mit anderen chronischen Schmerzerkrankungen stellt der Tumorschmerz eine besondere Situation dar, die nicht nur den Betroffenen, sondern auch seine Angehörigen einschließt. Diese besondere Situation wird bestimmt durch die Möglichkeit oder Unmöglichkeit einer Kuration der Grunderkrankung und der daraus folgenden Planbarkeit des weiteren Lebens, darüber hinaus durch die Suche nach geeigneten Therapien, mit einer Intensivierung von Aufenthalten in Kliniken und Praxen, Fragestellungen nach alternativen Therapien und nach den Nebenwirkungen einer Therapie. Für die Patienten ist es besonders wichtig, dass sich neuropsychiatrische Einschränkungen im Verlauf vermeiden lassen, damit sich der Wille des Betroffenen bis zuletzt durchsetzen kann. 7

8 Zertifizierte Fortbildung Trauerprozesse setzen ein, lange bevor der Patient stirbt: Abschiedsprozesse des Patienten in seinen Projektionen auf die Zukunft, auf seine körperliche Integrität, seine Möglichkeiten der Kommunikation und Mobilität. Auch bei den Angehörigen setzen Abschiedsprozesse ein, solange der Patient noch lebt, aber auch darüber hinaus. Die Trauerprozesse schreiten nicht parallel fort mit dem Tumorprogress, noch sind sie zwischen dem Patienten und ihren Angehörigen in gleichen Stadien der Veränderung und Situationswahrnehmung: Verhandlung mit dem Schicksal, Wut, Anpassung und schließlich Wachsen in der Krise. Patientenautonomie ein Fokus Fragen der Patientenautonomie spielen eine besondere Rolle. Es handelt sich um das souveräne Recht des Patienten, seinen freien Willen in allen Fragen seiner körperlichen und seelischen Integrität durchzusetzen. Deshalb berücksichtigt die Tumorschmerztherapie insbesondere den Willen des Patienten, Bewusstseinseinschränkungen durch seine Erkrankung oder durch die Therapie zu vermeiden oder zu reduzieren. Der nicht entscheidungsfähige Tumorpatient erhält eine Therapie nach den Prinzipien seines mutmaßlichen Willens oder gemäß einer rechtsverbindlichen Verfügung. Die Aufklärung des Patienten über seine Situation kann zu einer Verbesserung der Möglichkeiten des Schmerzmanagements führen. Die Aufklärung soll die Willensfindung des Patienten informell unterstützen. Wünschenswert ist die Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen in Aufklärungsgespräche. Die psychische Komorbidität der Tumorpatienten ist durch Verlusterleben bestimmt. Die Verluste vollziehen sich auf körperlicher, seelischer, sozialer und kommunikativer Ebene. Die Mehrheit der betroffenen Patienten erfüllt nicht die Kriterien schwerer psychischer Störungen, sondern die einer Anpassungsstörung. Eine psychoonkologische Begleitung stellt ein effektives Instrument zur Verbesserung des Schmerzmanagements dar. In einem interdisziplinären Team unter Einbeziehung von Patient und Angehörigen werden die Ziele einer Tumorschmerztherapie individuell und angepasst nach Krankheitsstadien fortlaufend definiert bzw. rasch verändert. Die Diagnostik der algogenen Schlafstörungen hat hohe Bedeutung für die Tumorschmerztherapie und sollte zu deren Beginn und im weiteren Verlauf regelmäßig wiederholt werden. Ohne erholsamen Schlaf muss mit schwerwiegenden dauerhaften Einschränkungen der Lebensqualität gerechnet werden, die insbesondere als Tagesmüdigkeit Beerkoff / Shutterstock sowie mit neuropsychiatrischen Korrelaten auftreten. Die Tumorschmerztherapie kann auch intravenös oder invasiv erfolgen. Therapieprinzipien Die Tumorschmerztherapie vollzieht sich vorrangig mit Medikamenten. Der orale Applikationsweg wird bevorzugt. Falls die orale Aufnahme von Medikamenten nicht möglich oder nicht gewünscht ist, kommen andere Applikationswege in Betracht (subkutan, transdermal, intravenös). Intramuskuläre Injektionen sind obsolet. Bei Anwendung höherer Dosen von Opioiden haben Pumpensysteme größere Bedeutung. Die medikamentöse Tumorschmerztherapie wird als Dauertherapie mit festen Einnahmezeiten so organisiert, dass möglichst eine 24-stündige Abdeckung durch eine Retardfreisetzung erreicht wird. Nicht nur die gewählte Substanz, sondern auch die Galenik sollen in die Therapieentscheidungen einfließen. Eine Bedarfsmedikation mit Opioiden ist nur unter der Voraussetzung einer Dauermedikation mit Opioiden in der gleichen Ebene des WHO-Stufenschemas sinnvoll. Die Schmerzmedikamente sollen nach den Risiken durch Vorerkrankungen (Leber- und Niereninsuffizienz) ausgewählt werden. Der Therapieplan sollte schriftlich feste Einnahmezeiten festhalten und den Verlaufsveränderungen angepasst werden. Jeder Therapieplan sollte ein Notfallmanagement enthalten, möglichst in schriftlicher Form. Patienten in ambulanten Netzwerken (SAPV und AAPV) profitieren von einer einheitlichen umfassenden Dokumentation, auf der (neben den regelmäßigen Fallbesprechungen) die Verbesserungen der ambulanten Betreuungsqualität beruhen. Keineswegs sollte der Tumorschmerzpatient alle Ebenen des WHO Stufenschemas I - III durchschreiten müssen. Den Vorrang bei der Auswahl eines Medikaments haben die Wirkstärke und die Verträglichkeit. Koanalgetika können additiv indiziert sein, um den Gesamterfolg der Therapie zu verbessern. Komplementärmedizinische Verfahren können ebenfalls additiv indiziert sein, um den Gesamterfolg und die Compliance der betroffenen Patienten zu sichern. Medikamentöse Therapie Die Einstellung eines opioidnaiven Patienten erfolgt mit angepasster Steigerung eines Opioids der WHO Stufe III (nicht retardiertes Morphin, 5 oder 10 mg oral) im 4-Stunden-Abstand bis zu einer subjektiv ausreichenden Schmerzkontrolle. Nach ein bis zwei Tagen sollte die Umstellung auf ein Retardopioid dosisäquivalent erfolgen. Nach der Einstellungsphase sollte regelmäßig eine Bedarfsmedikation verordnet werden, vorzugweise in einer Kombination mit einem Antiemetikum (z. B. Haloperidol-Tropfen, Metoclopramid, Domperidon). Der Patient und seine Angehörigen sollten ausreichend über Medikamentennebenwirkungen aufgeklärt sein. Aufgrund unterschiedlicher Galeniken und Bioverfügbarkeit sind Generika unter - ein ander und gegenüber ihren jeweiligen Originalpräparaten in der WHO Stufe I III nicht austauschbar. Die wenig überzeugende Datenlage sowie die klinische (ambulante und stationäre) Erfahrung zu Paracetamol und Kodein lassen den Einsatz dieser Substanzen bei Tumorschmerzen nicht angeraten sein. Nicht steroidale Antirheumatika sind eine kurzfristige Option (ein bis zwei Wochen) bei Schmerzursachen mit entzündlicher Komponente, wenn der Tumorpatient mit einer Opioidbasismedikation eingestellt ist. In der Langzeittherapie ist als Alternative die Gabe von Kortikoiden zu erwägen. In der WHO-Stufe II wird retardiertes Tramadol kurzfristig für Tage bis Wochen zur Ein titration tumorbedingter Schmerzen bis 300 mg pro Tag empfohlen. Die dreimalige Gabe des Retardpräparates ist zu erwägen. Zu achten ist auf serotoninerge Interaktionen und das epileptogene Risiko der Substanz. Alternativ ist stets die verträglichere niedrigere Dosis eines WHO-Stufe-III-Präparates in Betracht zu ziehen. Tilidin ist ebenso eine wirksame Op tion zur Behandlung von Tumorschmerzen bis zum Übergang auf ein WHO Stufe III Präparat. Eine Dosis bis 8

9 Zertifizierte Fortbildung zu 300 mg wird empfohlen, die dreimalige Gabe ist ebenso zu erwägen. Die Anwendung von Tropfenformen ist ausschließlich auf die Eintitration beschränkt (ein bis zwei Tage). Präparate der WHO Stufe II sollen nicht mit Präparaten der WHO Stufe III kombiniert werden. Morphin Morphin ist die traditionelle Referenzsubstanz in der Tumorschmerztherapie. Aufgrund besserer Verträglichkeit sind alternative Opioide überlegen. Die Substanz hat die höchste Obstipationsquote unter den verfügbaren Opioiden WHO Stufe III, daher sollten Antiobstipativa regelmäßig erwogen werden. Vorteilhaft ist die Vielfalt der Anwendungsmöglichkeiten. Auch die topische Anwendung unretardierten Morphins zur Behandlung von Wunden bei starken lokalen Schmerzen ist in palliativen Situationen effektiv und verträglich. Nützlich ist die Anwendbarkeit über PEG-Sonden. Oxycodon Oxycodon stellt eine Therapieoption zur langfristigen Einstellung mittlerer und starker Tumorschmerzen dar. Die Kombination mit Naloxon kann bei opioidbedingter Obstipation von Vorteil sein. Transdermale Systeme Transdermale Systeme unterliegen in fortgeschrittenen Tumorstadien Resorptionsstörungen unterschiedlicher Ursache (Kachexie, Hyperhydrosis, Kreislaufzentralisation, Fieber). Transdermales Fentanyl ist eine Therapieoption bei mittelstarken bis starken Tumorschmerzen. Vorteilhaft ist die Wirkstärke neben der Verträglichkeit. Transdermales Buprenophin ist eine Therapieoption bei mittelstarken bis starken Tumorschmerzen insbesondere im oberen gastrointestinalen Bereich. Ein möglicher Ceiling- Effekt ist bei höheren Dosen zu beachten. Hydromorphon Hydromorphon wird aufgrund pharmakologischer Vorteile in der Verträglichkeit zunehmend zur Präferenzsubstanz in der Tumorschmerztherapie. Es wirkt bei neuropatischen, nozizativen und viszeralen Schmerzen. Weitere Substanzen Zu Tapentadol liegen noch zu geringe Erfahrungen in der Tumorschmerzbehandlung vor. L-Polamidon ist eine mögliche Option zur Behandlung von Tumorschmerz, wenn eine schmerzmedizinische Behandlung von oralen KLARO Depressionen ernst nehmen. oder transdermalen Opioiden nicht gelingt. Die Ersteinstellung mit L-Polamidon im ambulanten Bereich wird nicht empfohlen. Koanalgetika nutzen Die wichtigsten Komedikationen von Opioiden sind Bisphosphonate, Kortikoide, Antiepileptika und Antidepressiva. Organinsuffizienz Bei Niereninsuffizienz sind die Opioide Tilidin, Hydromorphon und Buprenorphin zu bevorzugen. Bei Leberinsuffizienz sollten die Opioide Hydromorphon und Fentanyl bevorzugt werden. Durchbruchschmerz Die Anwendung von schnell anflutendem Fentanyl ist eine sichere, effektive und verträgliche Form der Behandlung von Durchbruchschmerzen. Sie ist der Anwendung von Morphin in Wirksamkeit und Verträglichkeit überlegen. Auch wenn Hinweise vorliegen, dass transnasal angewendetes Fentanyl schneller anflutet als auf oralem Weg, bewährt sich in der Praxis, dem Patientenwunsch bezüglich des Applikationswegs zu folgen. Eine feste Dosisbeziehung zwischen Durchbruchschmerzmedikation und Basiseinstellung existiert nicht. In der Praxis bewähren sich Applikationen bis 400 μg. Der Durchbruchschmerz ist zu unterscheiden von belastungsabhängigen Schmerzen, bei denen für planbare Situationen neben Fentanyl auch unretardiertes Morphin als Bedarfsmedika tion in Betracht kommt. Ebenfalls abzugrenzen ist End-of-Dose-Failure durch die Analyse des Tagesprofils der Schmerzstärke im Abgleich mit dem galenischen Profil der dargebotenen Substanzen. In der Durchführung der Therapie kommt dem begleitenden Umfeld, insbesondere den Krankenschwestern, eine wichtige Rolle zu. Kurzfristig hohe Schmerzstärken sind assoziiert mit Katastrophisierung und Vertrauensverlust seitens der Tumorpatienten und Angehörigen in die Therapie und begünstigen die langfristigen Entwicklung von krankheitswertiger Angst und Depression. Opioidrotation Im Verlauf der Betreuung des Tumorpatienten ist manchmal ein Opioidwechsel notwendig. Dieser Wechsel begründet sich in der Regel durch die mangelhafte Verträglichkeit der bisher gewählten Substanz, aber auch durch Überlegungen zu einer Veränderung des Zugangsweges, beispielsweise epidural statt oral, oder durch galenische Überlegungen. Die Tumorschmerztherapie verfügt in den westlichen Ländern über eine Vielfalt von Substanzen, die in der Realität der Versorgung auch eingesetzt werden, neben Morphin vorrangig Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, neuerdings auch Tapentadol. Die Substanzen verfügen über unterschiedliche Nebenwirkungsprofile, die eine Individualisierung der Pharmakotherapie ermöglichen. Morphin kann nicht mehr als Goldstandard in der Tumorschmerztherapie bezeichnet werden in der westlichen Welt, weil weder das Wirkungsprofil, noch die Verwendung in der Versorgung eine Vorrangstellung darstellen. Es existieren Hinweise, dass Oxycodon/Naloxon und Fentanyl gegenüber Morphin eine geringere Häufigkeit und Intensität der Obstipation bewirken, Hydromorphon nach Datenlage und Klinik für viele Tumorschmerzpatienten Vorteile besitzt und dass Oxycodon eine geringere Häufigkeit von Müdigkeit und Konzentrationsstörungen auslöst. 9

10 Zertifizierte Fortbildung Diese Beispiele machen deutlich, dass es notwendig erscheint, sich nicht nur mit der Substanz, sondern auch mit der Galenik und der individuellen Vulnerabilität der Patienten auseinander zu setzen. Ziel einer Opioidrotation ist die Reduktion der Nebenwirkungen mit einer Verbesserung der Analgesie. Die empirisch belegten Umrechnungszahlen der Opioide sollten nur vorsichtig interpretiert werden. In der Regel wird in der Opioidrotation auf eine niedrigere Äquivalenzdosis umgestellt und das Medikament anschließend kurzfristig, binnen weniger Tage, auftitriert. Eine Opioidrotation kann sich auch durch die wechselhaften Bedingungen im Tumorprogress als notwendig erweisen. So ist eine neu aufgetretene Knochenmetastasierung für die Lebensqualität von Tumorpatienten häufig ein mehrdimensionales Geschehen: Einerseits verstärkt sich der nozizeptive Schmerz, anderseits können sich durch Lagerungsschmerz bedingt erhebliche Störungen der Schlafarchitektur ergeben, ganz zu schweigen von der Selbstwahrnehmung im Tumorprogress und der erhöhten Gefahr pathologischer Frakturen. Eine Opioidrotation ist deshalb stets Bestandteil ganzheitlichlicher Diagnostik und Berücksichtigung der Erlebensebene des Patienten. Weitere Therapieverfahren Die Anwendung von Radionukliden und Radiotherapie können die medikamentöse Schmerztherapie wirksam unterstützen, ebenso wie interventionelle Therapien, z.b. die Plexus-coeliacus-Blockade bei Pankreaskarzinom. Komplementäre Verfahren können die Lebensqualität und Compliance von Patienten unterstützen, die Studienlage ist insgesamt jedoch unzureichend. Die Behandlung älterer Menschen mit Tumorschmerz erfordert die Berücksichtigung der üblichen geriatrischen Therapieregeln, insbesonderer einer Dosisreduktion (bis 50 %) beim Einstieg in die Schmerztherapie und einer Erhaltungsdosis (bis 30 %) unterhalb der üblichen Erwachsenendosis. Die maßgeblichen Risiken des Alterspatienten sind die zentrale Sedation und das Sturzrisiko durch erhöhte Sensitivität gegenüber zentral wirksamen Substanzen und den besonderen Risiken der Medikamenteninteraktionen. Die Einstellung mit Opioiden folgt der Regel: Start low and go slow. Die Tumorschmerztherapie des alten Menschen ist darauf gerichtet, die Zahl der eingesetzten Medikamente auf ein Minimum zu reduzieren und Koanalgetika sowie nicht medikamentöse Verfahren möglicherweise zu bevorzugen. Bei bettlägerigen Patienten sollte unter Berücksichtigung des Wirkeintritts vor Lagerung, Waschung, Aufrichtung und anderen belastenden Situationen wie Wundbehandlungen die Gabe eines schnell anflutenden Opioids, meist Morphin, erwogen werden. Dem medikamentös ausgelösten Delir, meist ausgelöst durch Interak tionen von Medikamenten oder Retention bei Niereninsuffizienz, gebührt besondere Aufmerksamkeit. Angst und Depression Diagnostisch sind krankheitswertige Angstsyndrome von (berechtigten) Befürchtungen abzugrenzen, ebenso Trauer- und Abschiedsprozesse von einer therapiebedürftigen Depression. Bei Schlafstörungen muss unterschieden werden, ob es sich um Schlafstörungen bei Angstsyndromen und Depression oder um schmerzbedingte Schlafstörungen handelt. Angst gezielt behandeln Zur Therapie von Angstsyndromen bei Tumorschmerzpatienten gehören Unterstützungsangebote im palliativen Netz, bei Bedarf psychotherapeutische Interventionen und die Pharmakotherapie. Gruppentherapeutische Angebote, Selbsthilfegruppen und psychoonkologische Betreuungsformen können den Einzeltherapieangeboten überlegen sein. Bei akuten Angstsymptomen ist Lorazepam eine sichere und effektive Therapie. Duale Wiederaufnahmehemmer ermöglichen eine sichere und effektive Therapie von Angstzuständen. Sie können schmerzdistanzierend wirken und den Schlaf vertiefen. Daneben kann auch der Einsatz von Pregabalin, das erfolgreich bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt wird, bei Angstzuständen von Vorteil sein. Auch eine krankheitswertige Depression wird mit Unterstützungsangeboten im palliativen Netz, psychotherapeutischen Maßnahmen und Pharmakotherapie begleitet. Die Auswahl der Antidepressiva erfolgt nach der Phänomenologie der Depression und nach der Verträglichkeit. Mirtazarpin ermöglicht in der Schmerztherapie eine Augmentation der Basis einstellung mit Antidepressiva. Wenn immer möglich, sollten antidepressive Medikamente eingesetzt werden, die den Tumorschmerzpatienten kognitiv nicht beeinträchtigen. Vorzuziehen wären beispielsweise die Substanzen Citalopram und Sertralin. Die in dieser Arbeit getroffenen Aussagen beruhen im wesentlichen auf der PraxisLeitlinie DGS Tumorschmerz Johannes Horlemann, Kevelaer Arteria photography Knochenmetastasen haben massive Auswirkungen auf die Lebensqualität von Tumorpatienten. Erklärung zu Interessenskonflikten: Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließ und dass keine potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

11 Zertifizierte Fortbildung Diagnostik und Therapie von Tumorschmerzen Hier können Sie CME-Punkte sammeln. Die Multiple-Choice-Fragen beziehen sich auf den vorangegangenen Fortbildungsbeitrag (S. 7 10). Die Antworten ergeben sich aus dem Text. Wenn Sie mindestens 70 % der Fragen richtig beantworten, erhalten Sie 2 CME-Punkte, bei 100 % 3 CME-Punkte. Teilnehmen können Sie nur in der Springer Medizin e.akademie unter (Einzelheiten siehe unten). Teilnahmeschluss ist der 15. Dezember CME-Herausgeber- und Review-Board: Dr. Uwe Junker, Remscheid, Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen; Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden; Priv.-Doz. Dr. Michael Überall, Nürnberg In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer und der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. DGS? Welche Antwort ist richtig? Patientenautonomie ist das Recht des Patienten, seinen freien Willen gegenüber dem Arzt durchzusetzen. bezieht sich ausschließlich auf die körperliche Integrität des Patienten. bezieht sich ausschließlich auf die seelische In tegrität des Patienten. ist das Recht des Patienten, sich gegenüber seinen Angehörigen durchzusetzen. ist das souveräne Recht des Patienten, seinen freien Willen in allen Fragen seiner körperlichen und seelischen Integrität durchzusetzen.? Welche Antwort ist richtig? Knochenmetastasierung bedeutet für die Lebensqualität von Tumorpatienten nozizeptiven Schmerz. eine Einschränkung der Schlafqualität. Tumorprogress. erhöhte Gefahr pathologischer Frakturen. Alle Antworten sind richtig.? Welche Aussage trifft zu? Die Dauertherapie von Tumorschmerzen kann durchgeführt werden mit Paracetamol. Azetylsalizylsäure. Codeinpräparate. Monotherapie mit Tilidintropfen. retardierte Opioide.? Welche Aussagen zur Tumorschmerztherapie sind falsch? Die empfohlene Höchstdosis von retardiertem Tramadol beträgt im ambulanten Bereich 300 mg/d. Die empfohlene Höchstdosis von retardiertem Tilidin beträgt im ambulanten Bereich 300 mg/d. Morphin ist der Goldstandard der Tumorschmerztherapie. Hydromorphon besitzt klinisch relevante Vorteile gegenüber Morphin. Transdermale Systeme unterliegen in fortgeschrittenen Tumorstadien Resorptionsstörungen.? Welche Aussage zum Durchbruchschmerz ist richtig? Schnell anflutendes Fentanyl kann auch gegen Angst und Depression eingesetzt werden. Schnell anflutendes Fentanyl ist eine gute Kombination bei einer Basiseinstellung mit retardiertem Tilidin. Oral angewendetes schnell anflutendes Fentanyl ist dem nasal angewendeten Fentanyl überlegen. Die Dosisbeziehung zwischen einer Fentanylmedikation gegenüber Durchbruchschmerz und der täglichen Basismedikation mit einem retardiertem Opioid beträgt % der Tagesdosis. Gegen belastungsabhängige Schmerzen kann auch unretardiertes Morphin eingesetzt werden.? Welche Aussage trifft zu? Zu den Medikamenten, die Tumorschmerzpatienten kognitiv nicht einschränken, gehört Amitryptilin. Doxepin. Pregabalin. Venlafaxin. Citalopram.? Welche Aussage trifft zu? Eine Tumorschmerz diagnose umfasst folgende Ebenen: Differenzierung zwischen akutem und chronischem Schmerz? Differenzierung zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz Bewertung der Erlebensebene (Angst, Depression). Beurteilung der Versorgung des Patienten. Alle Antworten sind richtig.? Welche Aussage trifft zu? Ein schmerzkinetisches Profil erfasst subjektive Schmerzwerte auf den gebräuchlichen Skalen. Begleitsymptome. die Schlafarchitektur. die angewendeten Medikamente. Alle Aussagen sind richtig.? Welche Aussage trifft zu? Tramadol ist eine Option der Tumorschmerztherapie in der Dosierung bis höchstens 800 mg pro Tag. bis zum Übergang auf ein WHO Stufe-III- Präparat. ohne epileptogenes Risiko. ohne serotoninerge Interaktion. 50 mg Tramadol retard wirkt 12 Stunden lang. Daher genügt eine zweimaltägliche Gabe.? Welche Aussage trifft zu? Zu den Koanageltika der Tumorschmerztherapie gehören Bisphosphonate. Kortikoide. Antidepressiva. Diazepamderivate. Alle Antworten sind richtig. So kommen Sie zu Ihren Punkten: 1. Auswählen: Gehen Sie auf und geben Sie die FIN ST1202ml in die Suchmaske ein, Sie gelangen direkt zur gesuchten Fortbildung. Alternativ können Sie auch den Internet-Link verwenden. 2. Anmelden/Registrieren: Falls Sie noch keinen Springer-Medizin-Zugang haben, bitten wir Sie, sich ein malig zu registrieren. Nur so können wir sicher stellen, dass Sie als Mitglied einer medizinischen Fachgruppe berechtigt sind, die Kursinhalte zu sehen. Ihre persönlichen Zugangsdaten erhalten Sie dann per . Sie sind bereits bei Springer Medizin registriert? Dann geben Sie einfach Ihre persönlichen Zugangsdaten ein, diese gelten auch für die e.akademie. 3. Teilnehmen: Wenn Sie sich erfolgreich angemeldet haben, können Sie eine PDF-Version des Fortbildungsbeitrags herunterladen und den Fragebogen bearbeiten. Bitte beachten Sie, dass die Anordnung der Frage-Antwort- Kombinationen zu fällig erfolgt, also nicht der Reihenfolge im Heft entspricht. Es ist immer nur eine Antwort pro Frage möglich. 4. CME-Punkte sammeln: Direkt nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben. 7 9 richtige Antworten: 2 CME-Punkte, 10 richtige Antworten: 3 CME-Punkte. Falls es im ersten Anlauf nicht klappt, können Sie den Kurs einmal wiederholen. Ihre Punkte werden automatisch an die für Sie zuständige Landes ärztekammer übertragen. Bei Bedarf können Sie sich auch selbst eine Bestätigung ausdrucken und aufbewahren bzw. bei Ihrer Landes ärztekammer einreichen. 11

12 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 Schmerzoffensive Deutschland Initiative Schmerz messen Beim Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2012 wurde der aktuelle Stand der Schmerzmedizin präsentiert und die Schmerzoffensive Deutschland gestartet. Schmerzmedizin soll endlich ein integrales Fachgebiet der medizinischen Versorgungslandschaft werden und dies erfordert die enge Kooperation von Patientenorganisationen und aller beteiligten Fachgesellschaften. Vom Restless- Legs-Syndrom, Schmerz und Schlaf sowie den ersten Praxisleitlinien und Praxis- Fragebögen der DGS spannte sich der breite Themenbogen. Die über 2500 Teilnehmer konnten von den Kongresstagen viel Nützliches für ihre tägliche Arbeit mitnehmen. Dr. Gerhard Müller-Schwefe und Dr. Marianne Koch vor der visuellen Analogskala der Initiative Schmerz messen. Die visuelle Analogskala (VAS) ist eine der wichtigsten Methoden zur Erstanamnese bei Schmerzpatienten. Es ist ein Verdienst der Initiative Schmerz messen, diesem Diagnostikmittel in der Praxis endlich den verdienten Stellenwert verschafft zu haben. Über die Erfolge dieser Initiative, die seit einem Jahrzehnt von dem Limburger Schmerzspezialisten Mundipharma GmbH unterstützt wird, informierten Dr. med. Marianne Koch, Tutzing, Ehrenpräsidentin der Deutschen Schmerzliga, und Dr. med. Gerhard Müller-Schwefe, Göppingen, während einer Pressekonferenz am in Frankfurt, die von der Initiative Schmerz messen veranstaltet wurde. Zehn Jahre unermüdliche Aufklärungsarbeit dieser Initiative haben für mehr Lebensqualität und eine bessere Versorgung von Schmerzpatienten gesorgt. Aus diesem Anlass wurde die größte Schmerzskala der Welt in Frankfurt enthüllt. Bereits an dritter Stelle nach Anamnese und Untersuchung nennen Ärzte heute die Schmerzskala, wenn sie nach Diagnostikmaßnahmen bei Schmerzpatienten gefragt werden. Dies ergab eine aktuelle repräsentative Umfrage unter Allgemeinmedizinern, praktischen Ärzten, Internisten und Orthopäden, 2012, GMS Hamburg. Zudem verwenden fast 70% der Ärzte die Schmerzskala regelmäßig zur Therapiekontrolle und über 80% der Ärzte halten die visuelle Schmerzskala zur Einschätzung der Schmerzstärke für sehr geeignet bzw. geeignet setzten dagegen nur 25% der Ärzte eine VAS ein. Es hat sich somit einiges getan, resümierte Dr. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Mitbegründer der Initiative. Nur wenn der Arzt weiß, wie stark die Schmerzen seines Patienten sind, kann er diese ausreichend behandeln. Daher gründeten 2002 die Deutsche Schmerzliga e.v. (DSL) und die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) die Initiative, um die Schmerzskala bei Patienten und Ärzten zu etablieren und insgesamt eine verbesserte Lebensqualität und Versorgung von Schmerzpatienten zu erreichen. Die Initiative informiert seit zehn Jahren erfolgreich Schmerzpatienten, Ärzte und die Öffentlichkeit zu den Themen Schmerzmessung, chronische Schmerzen und deren Behandlung. Das führte und führt dazu, dass viele Patienten zu aufgeklärten Partnern ihrer Ärzte geworden sind und durch die gemeinsam erarbeitete Schmerztherapie eine höhere Lebensqualität erreichen, so Dr. Marianne Koch, Schirmherrin der Initiative und Ehrenpräsidentin der DSL. Ärzte können ausführliche Informationen auf der Webseite www. schmerzmessen.de finden. Restless-Legs-Syndrom nicht bagatellisieren In Europa leiden 2 9 % der Erwachsenen an dem Restless-Legs-Syndrom (RLS). Es gehört damit zu den häufigsten neurologischen Leiden, informierte Prof. Claudia Trenkwalder*, Kassel. Es kann in jedem Lebensalter auftreten. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Häufig entsteht es während einer Schwangerschaft, bei Eisenmangel und bei Nierenerkrankungen. Klinische Diagnose Das RLS kann rein klinisch anhand folgender Kriterien diagnostiziert werden: 1. sensible Störungen wie Parästhesien, Dysästhesien, Missempfindungen, Kribbeln, Schmerzen in den Extremitäten, meist den Waden, verbunden mit einem Bewegungsdrang der Beine, uni- oder bilateral, in der Tiefe lokalisiert, 2. Auftreten und Verstärkung der Symptome in Ruhe- und Entlastungssituationen, 3. teilweise oder vollständige Erleichterung der Symptomatik durch Bewegung sowie 4. Tagesrhythmik mit deutlicher Zunahme der Symptomatik abends und nachts. Neben diesen obligaten Minimalkriterien für die Diagnose sind begleitende Kriterien: Schlafstörungen, periodische Beinbewegungen in der Polysomnografie, unauffälliger neurologischer Befund, eine positive Familienanamnese für RLS und eine positive Therapieantwort auf eine dopaminerge Behandlung. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Polyneuropathie, bei der die sensiblen Symptome meist oberflächlich lokalisiert werden und die Schmerzen auch nicht durch Gehen und Bewegung durchbrochen werden können. Zudem leiden Patienten mit Polyneuropathie meist an einem brennenden oder radiku- 12

13 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 lären Schmerz und nicht an dem tiefen, diffusen und stechenden Schmerz des RLS. Therapie Vor jeder symptomatischen Therapie sollte das Ferritin bestimmt werden, da bei Eisenmangel (einem Ferritinwert unter 50 μg/l) eine intravenöse oder orale Eisensubstitution in Einzelfällen auch effektiv war. Therapie der Wahl ist laut Trenkwalder die Gabe von Dopaminagonisten wie Ropinirol, Pramipexol als Tablette, Rotigotin als transdermales Pflaster oder L-DOPA/Benserazid in niedriger Dosierung. Bei zu hohen Dosen kann es zu einer Augmentation der RLS-Symptome kommen. Diese Therapie ist sinnvoll, da pathophysiologisch eine Übererregbarkeit der supraspinalen Systeme vermutet wird. Alternativ können auch andere Substanzen, die bei neuropathischen Schmerzen zum Einsatz kommen, versucht werden, also Pregabalin und Gabapentin. Auch Opioide sind eine wirksame Therapiealternative. Das Problem des Wirkverlustes (mehr Nebenwirkungen, Augmentation unter den dopaminergen Substanzen) muss ernst genommen werden, da ein unbehandeltes RLS die Lebensqualität nachhaltig verschlechtert. Dieses Problem wird leider nach Ansicht Trenkwalders immer noch unterschätzt. Spätdiagnose und Untertherapie Die Patienten beschreiben die Symptomatik in der Regel nur unzureichend, warnte Dr. Hans B. Strubel*, Limburgerhof, Allgemeinarzt und selbst Betroffener. Daher wird die Diagnose nicht selten über Jahre verschleppt. Die Frühdiagnose ist aber laut Strubel unbedingt anzustreben, da mit einer ausreichenden Behandlung die Lebensqualität wieder hergestellt werden kann. * Nach Vorträgen bei dem Symposium Restless Legs Syndrom Diagnose, Therapie und Lebensqualität, am in Frankfurt. Opioidaustausch gefährdet Therapieerfolg In der Opioidtherapie muss das Patientenwohl im Vordergrund stehen. Die Opioidauswahl muss daher individuell erfolgen. Morphin ist schon lange nicht mehr Mittel der ersten Wahl, da moderne Retardopioide besser verträglich sind. Ein Opioidaustausch gegen generisches Morphin gefährdet oft den Therapieerfolg, warnte Prof. Gerd Mikus**, Heidelberg. Henning Blume, Oberursel Stark wirksame Opioide können je nach Symptomlage und individuellem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil eingesetzt werden und sind wesentlich vorteilhafter als Morphin, so der klinische Pharmakologe. Morphin besitzt drei aktive Metabolite, die generell sehr variabel metabolisiert werden. Einer von ihnen kann bei Nierenfunktionsstörungen kumulieren. Bei Niereninsuffizienz ist Hydromorphon, das hepatisch eliminiert wird, daher wesentlich günstiger. Morphin beeinflusst auch das Immunsystem ungünstig. Die wahren Kosten einer Morphinbehandlung sind daher nur schwer abzuschätzen und nicht mit den geringen Tagestherapiekosten von Morphin gleichzusetzen, gab Mikus zu bedenken. Obstipation vermeiden Um die Nebenwirkungen gering zu halten, die die Compliance negativ beeinflussen, plädierte Mikus für die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon, die sehr gut verträglich ist und die normale Darmfunktion erhält, die durch Opioide sehr häufig eingeschränkt wird. Während die Übelkeit nur in der Initialphase der Behandlung mit Opioiden eintritt, bereitet die Obstipation in der Langzeittherapie Probleme, die durch die Fixkombination mit Naloxon vermieden werden können. Opioid ist nicht gleich Opioid Sogar wirkstoffgleiche Opioidpräparate können sich aufgrund ihrer biopharmazeutischen Eigenschaften unterscheiden, was sich unter anderem auf die Wirkstofffreisetzung auswirkt. Jeder medizinisch nicht begründete Austausch wie er im Rahmen der in Deutschland gültigen Aut-idem-Regelung initiiert wird birgt das Risiko, dass eine optimale Therapieeinstellung verloren geht, warnte Prof. Henning Blume**, Oberursel. Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert den Einsatz potenter Analgetika, die individuell dosierbar sind und bei regelmäßiger Einnahme gleichmäßige, reproduzierbare Arzneistoffspiegel gewährleisten. Je konsistenter die Qualität der Arzneimittel und je unabhängiger ihre Wirkstofffreisetzung von den Einnahmebedingungen, zum Beispiel der Gabe vor oder nach dem Essen, desto gleichmäßiger werden die Verläufe der Plasmaspiegel beim Patienten sein. In diesen Aspekten unterscheiden sich jedoch die am Markt angebotenen Retardopioide aufgrund ihrer biopharmazeutischen Eigenschaften erheblich: Opioide verändern auch am oberen Magendarmtrakt den Tonus deutlich, verzögern die Magenentleerung und erhöhen den Pylorustonus. Für Opioide gilt, dass sie am besten mit dem ersten Bissen eingenommen werden sollten oder als Granulat unter das Essen gemischt werden sollten. Auch hier besitzt die Fixkombination Vorteile. Die Magenverweilzeit kann hier verkürzt werden, wodurch gleichmäßigere Plasmaprofile und eine konstantere Analgesie ermöglicht werden. Aut-idem-Regelung riskant Für Opioide gilt, so Blume, dass eine Umstellung selbst auf wirkstoffgleiche Präparate als Neueinstellung zu werten ist, da die Schmerzintensität steigen kann und es vermehrt zu (neuen) Nebenwirkungen kommen kann. Abzuraten sei von einem Austausch vor allem bei Arzneiformen, bei deren Anwendung die Resorption des Wirkstoffs in den Organismus wesentlich durch die biopharmazeutischen Produkteigenschaften bestimmt werde, wie etwa bei retardierten Opioiden. Eine unkritische Substitution ist daher im Interesse des Patienten unbedingt zu vermeiden, so Blume. ** Symposium Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck am in Frankfurt 13

14 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2012 Neue PraxisLeitlinien vorgestellt Mit dem Ziel einer besseren Versorgung chronisch Schmerzkranker entwickeln die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.v. (DGS) und die Deutsche Schmerzliga e.v. (DSL) die Leitlinien DGS PraxisLeitlinien Schmerztherapie, die auf den praktischen Erfahrung von Ärzten beruhen, die Bedürfnisse schmerzkranker Menschen berücksichtigen und so die Effizienz und Sicherheit in der Schmerztherapie verbessern, berichtet Priv.-Doz. Michael Überall, Nürnberg. Diese Praxis-Leitlinien dienen als Entscheidungshilfen. Sie sind, so schränkte Überall ein, keine Richtlinie für Billigtherapien von der Stange und dienen primär der Orientierung. Sie sollen den Ärzten keine Grenzen setzen und sind nicht rechtlich bindend. In der in Frankfurt vorgestellten Tumorschmerz-Leitlinie werden die Empfehlungen bestätigt, moderne Substanzen anstelle von Morphin einzusetzen und starke Opioide nicht ohne medizinische Begründung auszutauschen. Der Komplexität von Prävention, Kuration, Rehabilitation und Palliation chronischer Schmerzen werden die bestehenden Versorgungssysteme nicht gerecht, kritisierte Überall*. Im Idealfall solle der Patient zur richtigen Zeit, am richtigen Ort und auf der richtigen Versorgungsebene ein auf seine Bedürfnisse ausgerichtetes Behandlungskonzept erhalten. Wichtig ist, dass alle schmerztherapeutischen Behandlungen aufeinander abgestimmt werden. Somit ließe sich nicht nur das Patientenwohl verbessern, sondern auch die durch chronische Schmerzen bedingten Kosten senken. Neben der Leitlinie zum Tumorschmerz wurde auch die PraxisLeitlinie Durchbruchschmerz auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag präsentiert und diskutiert. Erste Praxisfragebögen Adressaten der ebenfalls in Frankfurt präsentierten ersten neuen Praxis-Fragebögen sind alle schmerztherapeutisch engagierten Ärzte. Die Praxisfragebögen sind Teil des Praxis-Leitlinienprogramms der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und damit auch Teil der Schmerzoffensive Deutschland. Das Prinzip dieser Fragebögen ist einfach: Sie sind mit zwei Seiten übersichtlich und sollen aufbauend auf den Angaben des Patienten den Arzt dabei unterstützen, das Für und Wider bestimmter Therapien für den jeweiligen Einzelfall zu prüfen, Vor- und Nachteile gegeneinander abzuwägen und das Vorgehen möglichst einfach und standardisiert zu dokumentieren«, erklärte Überall. Vorgelegt wurden auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag drei Fragebögen: 1. Therapiesicherheit bei entzündungsbedingten Schmerzen 2. Therapiesicherheit bei»unspezifischen«, sprich: meistens muskulär bedingten Kreuz-, Rücken-, Schulter und Nackenschmerzen 3. Therapiesicherheit bei tumorbedingten Durchbruchschmerzen. Bei den einzelnen Fragebögen haben Sponsoren die Druckkosten übernommen, damit die Fragebögen Besuchern kostenlos zu Verfügung standen. Natürlich ersetzen die Fragebögen nicht den Arzt oder nehmen ihm die Entscheidung ab, aber alleine die Auseinandersetzung mit ihm und mit den Angaben des Patienten führt nach den Erfahrungen des Nürnberger Algesiologen bereits zu einer entscheidenden Verbesserung der Versorgung. * Symposium Leitliniengerechte Schmerztherapie vs. Verordnungsdruck, am in Frankfurt Henning Blume erhält den Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 2012 Der führende Galeniker und Pharmazeut Professor Dr. rer. nat. Henning Blume wurde auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt/ Main mit dem EHRENPREIS des Deutschen Schmerzpreises ausgezeichnet. Professor Henning Blume war und ist in die Entwicklung einer Reihe moderner galenischer Formen involviert, insbesondere für die Schmerztherapie. Zu seinen Arbeitsschwerpunkten gehört unter anderem die Optimierung von Drug Delivery Systemen und die lückenlose Schmerzkontrolle durch moderne Formulierungen. Er hat wesentlich zum Verständnis der Wirkung und Besonderheit von unterschiedlichen galenischen Formulierungen und deren Relevanz für eine individualisierte und vor allem auch sichere pharmakologische Schmerztherapie beigetragen, würdigte Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, den Preisträger. Der Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises wird jährlich an Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (e.v.). Gestiftet wird der Preis von der Firma CT Arzneimittel GmbH. Foto: Bostelmann 14

15 Neurologie Mit Botulinumtoxin A gegen chronische Migräne Seit September 2011 ist in Deutschland Botulinumtoxin A zur prophylaktischen Behandlung der chronischen Migräne zugelassen. Die Substanz wird an sieben definierten Kopf- und Halsmuskulaturbereichen injiziert. Mit Botulinumtoxin A steht erstmals eine wirksame und verträgliche Behandlungsoption zur Prophylaxe dieser seltenen, aber sehr schweren Migräneform zur Verfügung, informiert Dr. med. Astrid Gendolla, DGS-Leiterin Essen. Astrid Gendolla, Essen Als 1994 die ersten Informationen veröffentlicht wurden, dass Botulinumtoxin, als es aus kosmetischen Gründen gegeben wurde, die Attackenfrequenz einer Migräne verringerte, wurde dies eher auf die nun faltenfreie, somit verbesserte Lebenssituation der Patienten geschoben. Seither wurden viele Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von Botulinumtoxin in der Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne zu untersuchen. Im Rahmen eines groß angelegten Studienprogramms in den 1990-er Jahren in den USA wurden als mögliche Zielgruppe Patienten definiert, die an häufigen Attacken leiden und nicht gut auf konventionelle Prophylaxemaßnahmen ansprechen. Im Rahmen dieser Studien wurde auch ein Injektionsschema entwickelt, um Patienten mit Migräne optimal zu behandeln. Aus diesen klinischen Beschreibungen entwickelte sich das Krankheitsbild der chronischen Migräne. Unstrittig war jedoch zu jedem Zeitpunkt, dass diese Patientengruppe einer intensiven Prophylaxe der Migräne bedarf. Die zweite Ausgabe der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-II) verschlüsselt die Entität chronischer Migräne in der Untergruppe Migränekomplikationen. Die Prävalenz einer chronischen Migräne ist im Vergleich zur episodischen Migräne (die weltweit mit einer Prävalenz von ca. 10 % auftritt) mit 0,4 1 % niedrig. Der Leidensdruck von Patienten mit chronischer Migräne ist jedoch ausgesprochen hoch. Prophylaxe von Migräne Patienten, die drei oder mehr Migräneattacken pro Monat erleiden und/oder die therapierefraktär auf die Akutmedikation sind, sollten nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) eine Prophylaxe erhalten. Patienten mit mehr als Tagen pro Monat Kopfschmerzen oder Migräne sind in ihrer Lebensführung schwer beeinträchtigt und greifen nicht selten auch zu Schmerzmitteln, was dann zu einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz führt. Daher ist ein weiteres Ziel einer Migräneprophylaxe die Prophylaxe eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes. Denn aus diesem können sekundäre Folgeerkrankungen wie Nephropathien entstehen. Therapie der ersten Wahl sind Betablocker wie Metoprolol und Propranolol oder bei Nichtansprechen auf diese Substanzen Topiramat. Die Adhärenz zur Prophylaxe wird bei Patienten durch Nebenwirkungen sowie durch eine in den ersten Wochen ausbleibende Wirkung auf die Reduktion der Migräne erschwert. Botulinumtoxin in der Prophylaxe der chronischen Migräne Die Anwendung von Botulinumtoxin wurde zunächst aufgrund der Hypothese durchgeführt, dass die Hemmung einer übermäßigen Muskelanspannung die Kopfschmerzen reduzieren würde. Somit wurden zunächst Studien zur Therapie des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp durchgeführt. In diesen Studien wurde jedoch nie eine Überlegenheit von Botulinumtoxin gegenüber Placebo nachgewiesen. Heute führt man die Entstehung einer chronischen Migräne auf eine kortikale Übererregbarkeit zurück, die als Folge einer zentralen Sensitivierung mit erhöhter Empfindlichkeit für Schmerzreize generell einhergeht. Postuliert wird, dass Botulinumtoxin hier die Übererregbarkeit modulieren könne. Mod n. Dodick DW et al. Headache 2010;50: Abb. 1: Das Studiendesign der PREEMPT-Studien. Eingangsuntersuchung: Wochen PREEMPT bestand aus zwei Phase-III-Studien mit Patienten mit chronischer Migräne größtes klinisches Studienprogramm bei Patienten mit chronischer Migräne (1384 Patienten) globale Studie über 122 Zentren in Nordamerika (106) und Europa (16) 24-wöchige randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase 32-wöchige offene Phase -4 Telefoninterview Randomisierung 0 1 Behandlung Doppelblinde Phase Primärer Endpunkt Behandlung 3 Behandlung Offene Phase 4 Behandlung 5 Behandlung Kopfschmerzsymptome und Medikamente wurden täglich in einem Telefontagebuch festgehalten Die PREEMPT-Studie Das PREEMPT-Studienprogramm wurde 2009 in USA und Europa gestartet (Abb.1). Eingeschlossen wurden Patienten, die an einer chronischen Migräne litten. Sie mussten an mindestens 15 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leiden, jeweils mindestens vier Kopfschmerzstunden lang. Mindestens 50 % der Kopfschmerztage sollten die Kriterien einer Migräne ohne Aura erfüllen. Daneben wurden Patienten in die Studie aufgenommen, die an einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz litten, der definiert wurde durch eine Einnahme von Kopfschmerzakutmedikation an mindestens zehn Tagen pro Monat. Ausgeschlossen wurden Patienten, die an Migränekomplikationen mit Ausnahme der chronischen Migräne litten, also an einer opthalmoplegischen oder hemiplegischen Migräne. Darüber hinaus wurden 15

16 Neurologie Patienten nicht in die Studie aufgenommen, die an einem Dauerkopfschmerz litten, oder bereits mit Botulinumtoxin vorbehandelt waren. Die Patienten wurden zunächst 28 Tage lang beobachtet und mussten in dieser Zeit täglich mittels eines elektronischen Tagebuchs Auskunft geben über die Kopfschmerzstärke, -intensität und -frequenz sowie über die eingenommene Akutmedikation. Die Randomisierung erfolgte zentral ohne Einwirkung des Prüfzentrums. Wurden Patienten dann als für die Studie geeignet randomisiert, erfolgte eine Behandlung mit Botulinumtoxin (minimal 155 Einheiten Botulinumtoxin oder Placebo, maximal 195 Einheiten an 31 festgelegten Injektionsorten, mit festgelegter Dosierung von je 5 Einheiten Botulinumtoxin pro Injektionspunkt an sieben spezifischen Muskeln im Kopf- und Halsbereich (Abb. 2). Im Prüfzentrum konnte entschieden werden, ob bis zu acht Injektionen von Botulinumtoxin oder Placebo im Rahmen einer Followthe-pain-Paradigmas gegeben werden konnten. Im Rahmen der Studie erfolgte eine Stratifizierung der Patienten in die Gruppen mit und ohne Medikamenten übergebrauch. Das Hauptzielkriterium der PREEMPT-Studie war die Häufigkeit der Kopfschmerztage und Kopfschmerzepisoden in der 28-tägigen Beobachtungsphase im Vergleich zu Woche 24. Sekundäre Wirksamkeitsparameter waren die Reduktion der Häufigkeit der Migränetage, und die Häufigkeit der Akuteinnahme von Kopfschmerzmedikamenten. Darüber hinaus wurden im Rahmen umfangreicher Fragebögen auch Daten zur Lebensqualität erfasst. Insgesamt wurden Patienten in beide Arme der PREEMPT-Studie aufgenommen (688 in die Verum-Gruppe und 696 in die Placebo- Gruppe). Insgesamt schlossen in der Doppelblindphase 88,2% der mit Botulinumtoxin behandelten und 90 % der Patienten der Placebogruppe die Studie ab. 72,6 % wurden dann auch im Rahmen der offenen, sich anschließenden Studie bis Woche 56 durchbehandelt. Dies waren schwer betroffene Patienten mit im Mittel 20 Kopfschmerztagen pro Monat. Die gepoolten Ergebnisse beider PREEMPT- Studien zeigten im Vergleich zu Placebo signifikante Reduktionen des Zielparameters Kopfschmerztage pro Monat. Die Kopfschmerzhäufigkeit unter Botulinumtoxin nahm um 8,4 Tage im Monat im Vergleich zu 6,6 Tagen unter Placebo ab. Darüber hinaus waren viele sekundäre Zielparameter wie die Häufigkeit der Migräne, die wahrscheinlichen Migränetage, die Häufigkeit der Kopfschmerztage sowie die Beeinträchtigung der Lebensqualität (gemessen im Hit-6-Fragebogen) reduziert. Die Häufigkeit der Kopfschmerzakutmedikation veränderte sich in beiden Gruppen nicht, jedoch nahm die Haufigkeit der Triptaneinnahme signifikant ab. Die Sicherheit und Verträglichkeit von Botulinumtoxin im Rahmen des PREEMPT-Studienprogramms entsprach den bekannten der Substanz bei multiplen intramuskulären Injektionen. Die häufigsten vom Patienten genannten Nebenwirkungen waren Muskelschwäche sowie Nackenschmerzen. Unerwünschte Ereignisse traten bei 4,8 % bei Botox und 2,3 % in der mit Placebo behandelten Gruppe auf. Relevanz für den klinischen Alltag Welche Patienten eignen sich für eine Therapie mit Botulinumtoxin? Die Therapie einer chronischen Migräne zu Lasten der GKV ist in Abb. 2: Die Injektionsorte für die Botulinumtherapie. Es werden mindestens 31 Injektionen in sieben spezifische Kopf- und Nackenmuskeln empfohlen. Die Mindestdosis pro Patient beträgt 155 Allergan-Einheiten (U). Deutschland seit September 2011 möglich. Die Zulassungsbedingungen in Deutschland definieren Patienten, die an mindestens 15 Tagen pro Monat Kopfschmerzen haben, wovon acht Migränetage sein müssen und kein Medikamentenübergebrauch vorliegt. Dies ist erstaunlich, weil gerade in der aktuellen Studie auch eine Wirksamkeit in dieser Patientengruppe definiert wurde. Limitiert wird die Anwendung derzeit durch folgende Formulierung: Die Anwendung sollte unter der Aufsicht eines in der Behandlung der chronischen Migräne erfahrenen Neurologen erfolgen. Insgesamt ist die chronische Migräne mit einer Prävalenz von 0,5 % selten, nichtsdestotrotz stellen uns gerade diese Patienten vor therapeutische Herausforderungen. Nicht selten verfällt man in einen therapeutischen Nihilismus. Für die Indikation chronische Migräne sind derzeit keine prophylaktischen Medikamente zugelassen. Die einzigen verfügbaren Daten stammen aus den Topiramat-Studien. Topiramat ist ein membranstabilisierendes Antiepileptikum, das sich in der Migräneprophylaxe bewährt hat. Einschränkend zur Anwendung von Topiramat ist zu erwähnen, dass es zum Teil zu ausgeprägten Nebenwirkungen (z.b. Wortfindungsstörungen) kommen kann, derentwegen die Prophylaxe abgebrochen werden muss. Die Reduktion der Kopfschmerztage bzw. Migränetage in der Botulinumtoxin-Gruppe im Rahmen des PREEMPT-Programms erscheint mit 8,6 % niedrig. Bedenkt man jedoch den schweren Leidensdruck der behandelten Patienten, erscheint diese Zahl jedoch in einem anderen Licht. Die behandelten Patienten verspürten eine eklatante Verbesserung ihrer Lebensqualität, was in dieser chronifizierten Gruppe zielführend ist. Heute ist davon auszugehen, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin bei chronischer Migräne keine Unverträglichkeitsreaktion hervorruft. Es gibt keinen Hinweis auf Antikörperbildung. Mod. n. Blumenfeld A et al., Headache 2010,50: M. frontalis (4 x 5 U) M. procerus (1 x 5 U) M. corrugator (2 x 5 U) M. occipitalis (6 x 5 U) M. temporalis (8 x 5 U) M. trapezius (6 x 5 U) Zervikale paraspinale Muskeln (4 x 5 U) Fazit Somit ist die Behandlung mit Botulinumtoxin in dieser Behandlungsgruppe eine gute Option und erweitert das Armentarium des Behandlungsspektrums. Es ist wichtig, dass eine solche Therapie eingebettet wird in ein multimodales Vorgehen mit ausführlicher Edukation und Beratung des Betroffenen über die Möglichkeit der Akuttherapie einer Migräne, über nichtmedikamentöse Therapieverfahren wie Sporttherapie oder Entspannungsverfahren und generelle Lebensstilmodifikation. Astrid Gendolla, Essen 16

17 Integrierte Versorgung Auszeichnung für Migräne- und Kopfschmerzbehandlungsnetz Die Schmerzklinik Kiel und die Techniker Krankenkasse (TK) setzen bundesweit Maßstäbe in der Versorgung von Migräne- und Kopfschmerzpatienten. Ende März wurden beide Partner in Berlin mit dem ersten Preis für Gesundheitsnetzwerke ausgezeichnet. Die Gesundheitsstaatssekretärin a. D. Gudrun Schaich- Walch lobte das Engagement der Initiatoren Prof. Dr. Hartmut Göbel, Schmerzklinik Kiel, und Dr. Johann Brunkhorst, Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig- Holstein, bei einem Festakt auf dem 7. Kongress für Gesundheitsnetzwerker an der Charité Berlin, Campus Virchow-Klinikum. Bildarchiv Göbel Das von beiden entwickelte bundesweite Migräne- und Kopfschmerzbehandlungsnetz wurde von der Jury als die beste Umsetzung eines integrierten Versorgungsprojekts in Deutschland ausgewählt. Als wichtige Kriterien für den Preis hob sie die hochwertige medizinische Versorgung und den gesicherten Nutzen für die Patienten hervor, sowie die vorbildliche Vernetzung vormals getrennt handelnder spezialisierter Praxen und Kliniken. Migräne fachübergreifend behandeln Migräne und andere chronische Kopfschmerzen betreffen 54 Millionen Menschen in Deutschland. Sie zählen zu den zehn am schwersten behindernden Leiden und zu den drei teuersten neurologischen Erkrankungen. Zur Überwindung der sektoralen Mauern und medizinischen Fachgrenzen wurde vor fünf Jahren das bundesweite Kopfschmerzbehandlungsnetz initiiert. Damit wurde erstmals eine koordinierte bundesweite Versorgungslandschaft für Migräne- und Kopfschmerzpatienten in Deutschland geschaffen. Diese bedeutet für die Versorgung von Kopfschmerzpatienten einen Meilenstein. Das Konzept ermöglicht erstmals eine bundesweite fachübergreifende Vernetzung der ambulanten und stationären Therapie. Ein gesicherter Patientennutzen, die Versorgung Hand in Hand, ein Mehr an Wissen, ein besserer Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und die gemeinsame Arbeit mittels klar definierter Behandlungspfade sind die Basis für zeitgemäße und effiziente Behandlungsergebnisse des bundesweiten Migräne- und Kopfschmerzbehandlungsnetzes. Bedürfnisorientierte Therapie Das Konzept schließt die Orientierung des Leistungsangebotes an den Bedürfnissen der Patienten, die bundesweite spezialisierte Kooperation von Migräne- und Kopfschmerzexperten, die telemedizinische Vernetzung, kassenartenübergreifende und versicherungsunabhängige Leistungsangebote, sowie die Garantie und Gewährleistung auf einen definierten Behandlungserfolg ein. Die Umsetzung erfolgt durch einen nationalen Verbund von ambulant und stationär tätigen Schmerztherapeuten in Praxen und Kliniken. Ambulante, rehabilitative und stationäre Therapien sind eng aufeinander abgestimmt und im zeitlichen Ablauf miteinander verzahnt. Das in dieser Form einmalige Versorgungsangebot ermöglicht es, die Entstehungsmechanismen von Kopfschmerzen um fassend zu identifizieren und die Therapie darauf aufzubauen. Dabei sind die Patienten aktiv eingebunden, entwickeln ein besseres Verständnis für ihre Krankheit und können so den Therapieerfolg ebenfalls positiv beeinflussen. Für besondere schwere Erkrankungen kann eine hochintensivierte überregionale vollstationäre Behandlung am Migräne- und Kopfschmerzzentrum der Schmerzklinik Kiel erfolgen. Die Spezialisten der Schmerzklinik Kiel organisieren die Netzstrukturen und Handlungsabläufe. IV rechnet sich Die wissenschaftliche Begleitforschung belegt einen hohen und nachhaltigen Patientennutzen. Dieser schließt eine optimierte Behandlung auf aktuellem wissenschaftlichen Stand, spezialisierte Behandlungspfade, eine organisierte Behandlungskette sowie eine fortlaufende Verlaufs- und Erfolgskontrolle ein. Die Pa tien tenzufriedenheit zur integrierten Versorgung im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz ist sehr hoch. Die Langzeitanalyse zeigt: Schmerzen werden nachhaltig gelindert, die Lebensqualität wird wieder aufgebaut, die Arbeitsfähigkeit wird wieder hergestellt und die Kos ten werden gesenkt. Hartmut Göbel, Kiel Der erste Preis für Gesundheitsnetzwerke ging an die beiden Initiatoren Prof. Dr. Hartmut Göbel (re.), Schmerzklinik Kiel, und Dr. Johann Brunkhorst (li.), Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig-Holstein. Bildarchiv Göbel 17

18 Schmerz im Krankenhaus Qualitätssicherung der Akutschmerztherapie Jeder chronische Schmerz war einmal akut. Dort wo akute Schmerzen gehäuft auftreten, besteht Chronifizierungsgefahr. Es ist nicht nur eine ethische Verpflichtung, Schmerzen zu behandeln, es ist auch ökonomisch sinnvoll. Eine hervorragende Akutschmerztherapie verringert die Liegedauer allgemein und auch die auf Intensivstationen. Sie trägt zum Patientenkomfort bei und ihre Außenwirkung ist nicht zu vernachlässigen. Wie die Qualität der Akutschmerztherapie gesichert werden kann, erläutert Dr. med. Dipl. oec. med. Thomas H. Cegla, DGS Leiter Wuppertal. Thomas H. Cegla, Wuppertal Die Qualitätskontrolle oder auch Qualitätsprüfung beinhaltet einen Soll-Ist- Vergleich, bei dem festgestellt wird, inwieweit Produkte die an sie gestellten Qualitätsanforderungen erfüllen (Gablers Wirtschaftslexikon). Qualitätsanforderungen kennen wir z.b. durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung und Spitzenverbände der Krankenkassen in der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß 135 Abs.2 SGB V. Ein interessantes weiteres Beispiel für eine Ausgezeichnete Patientenversorgung ist das von 2008 bis 2011 durchgeführte Qualitätsprogramm in der ambulanten medizinischen Versorgung in Bayern mit der Idee, Anreize für ambulant tätige Ärzte für nachgewiesene Qualität über den bundesweit gültigen Vorgaben durch eine qualitätsorientierte Vergütung zu setzen. Die Absicht war, Qualität, Wettbewerb und Transparenz in der ambulanten medizinischen Versorgung zu fördern. Eine solche Vergütung gibt es für die Akutschmerztherapie nicht. Sie ist in der pauschalisierten Gesamtvergütung enthalten und finanziert sich indirekt. Laut 135a SGB V besteht aber eine Verpflichtung zur Qualitätssicherung der Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach 111a besteht, sind nach Maßgabe der 137 und 137d zur Qualitätssicherung verpflichtet. 135a SGB V beschreibt die Verpflichtung zur Qualitätssicherung: sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Qualitätssicherung obligat Es ist eine große Herausforderung, ein klinikweites einheitliches Schmerzbehandlungsmanagement zu entwickeln und einzuführen (BGU Heidelberg). An Krankenhäuser übliche Systemzertifizierungen sind unter anderem KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen), procumcert (Christliche Werte und professionelles Qualitätsmanagement) und ISO (Internationale Organisation für Standardisierung). Zu den Fachzertfizierungen für die Akutschmerztherapie gehören TÜV Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie, Certkom Qualifizierte Schmerztherapie und PatientenSiegel PatientenSiegel Schmerz therapie. Als Besonderheit sei das QUIPS-Projekt erwähnt. Es handelt sich um ein multizentrisches, interdisziplinäres Benchmark-Projekt zur Verbesserung der Akutschmerztherapie in operativen Zentren/Krankenhäusern. Ziel ist die Verbesserung der Ergebnisqualität in der postoperativen Schmerztherapie durch eine standardisierte Erhebung weniger Qualitätsindikatoren, ihre Analyse und die Rückmeldung an die beteiligten Kliniken. TÜV Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie Inhalte bzw. Ziele dieser Zertifizierung sind: Zufriedene Patienten gewinnen: Mit professionellem Schmerzmanagement hel fen Sie Ihren Patienten, schneller wieder fit zu werden Das erträgliche Maß bei geringsten Nebenwirkungen Ziel der Zertifizierung Qualitätsmanagement Akutschmerztherapie ist es, Schmerzen, die kurz vor, während oder nach der OP entstehen, soweit wie möglich zu lindern möglichst ohne Nebenwirkungen Den Menschen in den Mittelpunkt stellen (Quelle: Tab. 1: Die für die Akutschmerztherapie relevanten Qualitätssicherungssysteme im Vergleich Parameter PatientenSiegel Certkom TÜV WEB - Portal Softwareunterstützung Dokumentenlenkung Gewaltenteilung Für konservative Bereiche Direkter Patienteneinfluss Ergebnisqualität Persönliche Beratung

19 Schmerz im Krankenhaus Certkom qualifizierte Schmerztherapie Bei Certkom e.v. entscheiden die Patienten über die Vergabe der Zertifizierung. Die Orientierung am Ergebnis ist der Kern der Zertifizierungsprozesse bei Certkom. Neben der Bewertung von Strukturen und Prozessen erfolgt auch die Beurteilung des Erfolgs der Schmerztherapie anhand von Ergebnissen. Der Hauptunterschied zu anderen Anbietern ist, dass bei Certkom e.v. eine Schmerztherapie in einer Einrichtung nur dann qualifiziert ist, wenn die Mehrzahl der Patienten nur allenfalls geringe Schmerzen erleben und wenn im Fall starker Schmerzen eine rasche Linderung erreicht wird. Certkom e.v. arbeitet mit einem eigen Zertifizierer zusammen (paincert GmbH). (Quelle: PatientenSiegel Akutschmerztherapie Hierbei handelt es sich um eine patientenorientierte Fachzertifizierung mit Fokus auf der abteilungs - und berufsgruppenübergreifenden Aufgabe der Schmerztherapie und der Erfassung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das PatientenSiegel verfügt über ein Software-Portal, das über PC, Tablet-PC usw. erreicht werden kann. Es wird ein Anforderungskatalog und eine Muster-Dokumentation ( gelenkte Dokumente*) bereitgestellt. Zertifizierer (EQ zert), Zertifizierungskommision und Zertifikatsgeber sind unterschiedlich. (Quelle: http.// Qualitätssicherung schafft Qualität Qualitätsverbesserung und Zertifizierungen sind nicht nur in der Akutschmerztherapie sinnvoll. Jede der bestehenden Fachzertifizierungen führt zu einer vermehrten Fokussierung auf dieses wichtige Thema und ist somit sinnvoll. Aufgrund der Transparenz, Qualität und Patientenorientierung empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie das Patientensiegel Akutschmerztherapie. Kliniken, die ihre Versorgungsqualität im Bereich Akutschmerztherapie überprüfen wollen, profitieren durch die Zertifizierung von der Neustrukturierung. Bestehen schon andere Zertifizierungen z.b. nach KTQ oder DIN-ISO ist die Zertifizierungslogik schon bekannt. Die Außen- und Innenwirkung einer patientenorientierten Zertifizierung ist ein deutlicher Wettbewerbsvorteil für Krankenhäuser. Patientenkomfort wird nicht nur durch Verbesserung der Hotelleistungen in Kliniken erreicht. Zum Patientenkomfort zählt immer eine hervorragende pflegerische und medizinische Betreuung. Die Akutschmerztherapie hat daran einen wesentlichen Anteil. Thomas H. Cegla, Wuppertal *Ein Dokument gilt als gelenkt, wenn sein Werdegang in allen Teilschritten Erstellung Überprüfung Genehmigung Verteilung Einzug festgelegt und jederzeit nachvollziehbar ist. Matte / Fotolia.com Nachruf Professor Dr. Dieter Soyka Prof. Dr. Dieter Soyka Prof. Dr. Dieter Soyka ist am 14. April 2012 im Alter von 82 Jahren in Kiel verstorben. Durch sein beispielloses Wirken als Neurologe, Schmerztherapeut, Wissenschaftler, Lehrer und Autor war sein Leben ein Glücksfall für die Medizin weltweit. Er hat die heutigen modernen koordinierten Versorgungslandschaften der Neurologie und insbesondere der speziellen Schmerztherapie führend gestaltet und geprägt. Prof. Soyka wurde 1972 auf den neu geschaffenen Lehrstuhl für Neurologie der Christian-Albrechts-Universität Kiel berufen. Von Beginn an setzte sich Prof. Soyka für die bessere Versorgung der großen Volkskrankheiten in der Neurologie, zerebrovaskuläre Erkrankungen und insbesondere Migräne und Kopfschmerzerkrankungen, ein. Die Ämter und Ehrungen, die Prof. Soyka national und international erhielt, zeugen von seiner beispiellosen Kunst, Menschen zusammenzuführen, ihre Ideen zu amalgamieren und mit Kreativität innovative neue Strukturen zu schaffen. Prof. Soyka war Gründungspräsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der International Headache Society, der Arbeitsgemeinschaft Schmerz in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie. Aufgrund seiner Verdienste wurde er zum Ehrenmitglied vieler nationaler und internationaler Gesellschaften gewählt. Patienten schätzten und liebten Prof. Soyka für seinen mitfühlenden und erfolgreichen Einsatz. Prof. Soyka engagierte sich außerordentlich neben der Klinik und der Wissenschaft auch für die akademische Selbstverwaltung und Lehre. Er war Dekan, Vizepräsident und Prorektor der Christian-Albrechts- Universität zu Kiel. Seine Vorlesungen waren legendär und regelmäßig überfüllt. Die Fachschaft zeichnete sie in stetiger Folge als beste Vorlesung der Uni Kiel aus. Ungelöst bleibt das Rätsel, wie ein Mensch das alles schaffen kann. Eine zentrale Energiequelle war sicherlich seine Frau, die ihm tatkräftig zur Seite stand. Aber auch die Dankbarkeit der Patientinnen und Patienten waren Motivation, die Lohe anzufachen und die Eisen weiter zu schmieden. Prof. Soyka war als Wissenschaftler und Arzt immer Professor im direkten Wortsinn. Er war kreativer Bekenner einer fachübergreifenden Erforschung und Behandlung von neurologischen Störungen und Schmerzerkrankungen, um aus allen Bereichen der Wissenschaft das Wissen und die Erfahrungen zu bündeln, die eine wirksame Behandlung ermöglichen. Prof. Soyka hat für die heutige schmerztherapeutische Versorgung mit seinem Lebenswerk das Fundament geschaffen, auf das die moderne Medizin aufbauen durfte. Die Kopfschmerzmedizin hat mit Prof. Soyka ihren Stern verloren, einen begnadeten Arzt, einen innovativen Wissenschaftler, einen herausragenden Lehrer, einen kreativen Gestalter, einen sehr feinen, höflichen, intelligenten, verehrten Menschen und einen wunderbaren Freund. Prof. Dr. Hartmut Göbel, Schmerzklinik Kiel 19

20 Schmerzkonsil Schmerzpflaster in der Palliativphase verlässlich oder pharmakokinetisches Glücksspiel? Transdermale therapeutische Systeme (TTS) besitzen auch einen großen Stellenwert bei der Schmerztherapie in der Palliativphase. Inwieweit verändern Faktoren wie starkes (tumorbedingtes) Schwitzen oder auch Tumorkachexie sowie andere Begleitumstände der Terminalphase die transdermale Wirkstoffaufnahme? Dieser Frage stellte sich Dr. med. Stefan Kusnik, Kinder- und Jugendklinik und interdisziplinäres Schmerzzentrum, Universitätsklinikum Erlangen. Stefan Kusnik, Erlangen Wie bereits in Schmerztherapie Ausgabe 03/2011 diskutiert, kann externe Hitze durch z.b. direkte Sonneneinstrahlung, Sauna oder Solarium bzw. auch starke körperliche Anstrengung die Resorption aus transdermalen therapeutischen Systemen (TTS) erheblich beeinflussen. 16 % einer Population von Hospizpatienten litten einer englischen Studie zufolge in der letzten Phase ihres Lebens an exzessivem Schwitzen bzw. unkontrollierbaren Schweißausbrüchen [1]. Dies kann eine notwendige transdermale Therapie z.b. mit Opioiden deutlich beeinflussen [2]. Im palliativen Setting wird in einigen Studien über eine verminderte Resorption aus Pflastersystemen berichtet [3, 4, 5]. Als mögliche Gründe für stark schwankende Resorptionsverhältnisse in der Terminalphase werden zunehmende Kreislaufzentralisation, Exsikkose und mangelndes Unterhautfettgewebe aufgrund der Tumorkachexie verantwortlich gemacht [3, 6, 7, 8, 9]. Zusätzlich scheint laut Davies ein gewisser Verlust der Thermoregulation in der letzten Phase des Lebens relevant zu werden [3]. Dermatologische Probleme häufig Problematisch scheint zudem bei Palliativpatienten die hohe Prävalenz dermatologischer Begleiterkrankungen zu sein [10, 11]. Infektionen der Haut, Ulzera und v.a. Decubitusbildung können einerseits die Möglichkeiten einer TTS-Therapie was die zur Verfügung stehende Applikationsfläche betrifft erheblich einschränken, andererseits ist bei (versehentlichem) Aufbringen eines wirkstoffhaltigen Pflasters auf geschädigte oder irritierte Hautstellen mit z.t. drastischen Resorptionssteigerungen zu rechnen [12, 13, 14, 15]. Auch Veränderungen in der kleinsten lokalen Mirkozirkulation der Haut, wie z.b. im Rahmen einer diabetischen Mikroangiopathie, können für Permeationsunterschiede verantwortlich sein angesichts der steigenden Zahlen an Diabetesmel litus-typ-ii-patienten eine nicht zu unterschätzende Tatsache. Fragen, Kritik, Anregungen? Schreiben Sie der Redaktion! redaktion@dgschmerzmedizin.de Vorsicht bei paraneoplastischem Fieber Zudem ist bei vielen onkologischen Grunderkrankungen mit gehäuftem Auftreten von paraneoplastischem Fieber zu rechnen. Gesichert ist dies u.a. für Leukämien, Lymphome oder beim Nierenzellkarzinom [16]. Kinder reagieren im Rahmen einer malignen Erkrankung nachgewiesenermaßen häufiger mit Fieber als Erwachsene. Bei allen Formen von Fieber wird vermehrt Wirkstoff aus den Pflastern in die Haut aufgenommen, so dass hier besondere Vorsicht geboten ist. Was den Einfluss des Alters an sich auf die transdermale Applikation angeht, existieren widersprüchliche Daten. Berichtet wird über eine vermehrte [17, 18], eine verminderte [19, 20, 21] und eine unveränderte Resorption [22] mit steigendem Alter. Größere Studien zu diesem Thema fehlen bisher noch. Tumorart berücksichtigen Interessant ist eine Arbeit von Solassol et al. [23], in der nachgewiesen wird, dass die Menge des transdermal resorbierten Fentanyls im onkologischen Kollektiv von der Art der Tumorerkrankung abhängt. Patienten mit Tumoren des Gastrointestinaltraktes oder mit Mammakarzinom weisen z.b. eine signifikant höhere Wirkstoffabsorption auf als Patienten mit Malignomen der Lunge. Die Ursache hierfür ist im Moment jedoch noch nicht erkenntlich. Fazit Zusammenfassend ist festzustellen, dass beim Einsatz von TTS in der Palliativphase auf mehrere Gegebenheiten wie z.b. starkes tumoroder therapieassoziiertes Schwitzen oder begleitende Hautprobleme wie Decubitus oder Ulzerationen zu achten ist, und die TTS-Applikation diesbezüglich angepasst werden sollte. Die eigentliche Resorption aus den Pflastersystemen scheint dagegen nach neueren Erkenntnissen nur bei stark kachektischen Patienten in der Terminalphase vermindert zu sein [9]. Demzufolge stellen transdermale Opioide weiterhin ein geeignetes Mittel zur Schmerztherapie in der Palliativphase dar [24, 25]. Literatur beim Verfasser Stefan Kusnik, Erlangen 20