Handbuch. Substitutionsbehandlung. in Oberösterreich

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1 Sachverständigenkommission zur regionalen Koordination der Substitutionsbehandlung Handbuch Substitutionsbehandlung in Oberösterreich Linz, März 2011

2 INHALTSVERZEICHNIS 1. VORWORT GUTACHTEN ZUM "HANDBUCH SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG OÖ" BEHANDLUNGSZIELE DIAGNOSTISCHE LEITLINIEN ABHÄNGIGKEIT RECHTLICHE GRUNDLAGEN SUCHTGIFTVERORDNUNG - REZEPTMODALITÄTEN BERECHTIGUNGSVORAUSSETZUNGEN FÜR SUBSTITUIERENDE ÄRZTINNEN BASISMODUL Einstellende ÄrztInnen Weiterbehandelnde ÄrztInnen AmtsärztInnen Ausnahme VERTIEFENDE WEITERBILDUNG EINTRAGUNG IN DIE LISTE DER BERECHTIGTEN ÄRZTINNEN ANGEBOTE IN OÖ AUFGABENVERTEILUNG IN DER SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG - ÜBERBLICK INDIKATION UND ERSTEINSTELLUNG DIMENSIONEN DER DIAGNOSTIK THERAPEUTISCHE ALTERNATIVEN MINDERJÄHRIGE/JUGENDLICHE RAHMENBEDINGUNGEN UND EINSTELLUNGSPHASE DER BEHANDLUNG SUBSTANZEN IN DER SUBSTITUTION SUBSTANZENTSCHEIDUNG DOSISFINDUNG MITGABEREGELUNGEN ERSTVIDIERUNG WEITERBEHANDLUNG VIDIERUNG LAUFENDE SUBSTITUTION PSYCHOSOZIALE BEGLEITMAßNAHMEN SPEZIELLE SITUATIONEN IN DER APOTHEKE UMSTELLUNG HARNKONTROLLEN BEIKONSUM UMGANG MIT NON-COMPLIANCE (BEHANDLUNGSBEENDIGUNG) SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG UND SCHWANGERSCHAFT SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG UND LENKBERECHTIGUNG VERSCHWIEGENHEITSPFLICHTEN SACHVERSTÄNDIGENKOMMISSION OÖ LITERATURVERZEICHNIS Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

3 12. ANHÄNGE CHECKLISTE INDIKATION SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG (FÜR EINSTELLENDE ÄRZTINNEN) BEHANDLUNGSVERTRAG SUBSTITUTION MELDUNG AN DIE BEZIRKSVERWALTUNGSBEHÖRDE ALS GESUNDHEITSBEHÖRDE CHECKLISTE PRÜFUNG INDIKATION UND ERSTEINSTELLUNG SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG (ERSTVIDIERUNG AMTSÄRZTINNEN BVB) CHECKLISTE PRÜFUNG BEHANDLUNG (VIDIERUNG LAUFENDE SUBSTITUTION AMTSÄRZTINNEN BVB) 43 MITGABEREGELUNG ( 23E SV) SCHEMATISCHE DARSTELLUNG FRAGEBOGEN FÜR PATIENT/INNEN ZUM BEGINN DER SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG (TEIL I - DROGENANAMNESE) FRAGEBOGEN FÜR PATIENT/INNEN ZUM BEGINN DER SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG (TEIL II - SOZIALANAMNESE) MUSTERVERSCHREIBUNGEN ADRESSEN Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

4 1. Vorwort In Österreich leben derzeit ca Menschen mit Opiatabhängigkeit, davon werden rund Personen mit Drogenersatzstoffen behandelt. Umgerechnet auf OÖ wird davon ausgegangen, dass in etwa Personen opiatabhängig sind. Insgesamt werden in OÖ derzeit rund Personen substituiert. Die Substitutionstherapie wird in Österreich seit 1987 angewandt, ursprünglich ausschließlich mit Methadon. Es wurden nur Personen substituiert, die schon zahlreiche Abstinenzversuche erfolglos absolviert hatten oder bereits HIV infiziert waren. Dieser Ansatz hat sich sehr stark gewandelt, heute wird die Substitutionsbehandlung wissenschaftlich akzeptiert und als komplementäres Therapieangebot in der Suchtbehandlung verstanden. Vielfach entsteht eine Abstinenzmotivation im Rahmen der Substitutionsbehandlung. Das wesentliche Ziel einer Substitutionsbehandlung ist, die gesundheitliche und soziale Situation von Menschen mit Opiatabhängigkeit zu verbessern und zu stabilisieren. Wichtig dabei sind auch Aspekte der Infektionsprophylaxe, insbesondere bei HIV und Hepatitis. Die Substitutionsbehandlung ermöglicht dem Betroffenen ein Leben ohne den Druck, illegalisierte Substanzen beschaffen zu müssen. Damit wird auch die Beschaffungskriminalität deutlich reduziert. Ein Einstieg in eine Substitutionsbehandlung ist damit häufig ein wichtiger Schritt hin zu einem Ausstieg aus der belastenden und in vielerlei Hinsicht mit Gefahren und Gewalt behafteten "Drogenszene". Eine Substitutionstherapie fördert darüber hinaus einen Neu-/Wiedereinstieg in die Arbeitswelt. Berufstätigkeit oder Ausbildung werden dadurch wieder zu einer realistischen Möglichkeit und tragen ihrerseits weiter zur Stabilisierung der Patienten bei. Unumgänglich für einen möglichst effektiven und funktionierenden Behandlungsbeginn bzw. verlauf einer Substitutionstherapie ist, abgesehen von rechtlichen Rahmenbedingungen und persönlichen Voraussetzungen des/der Substituierten, eine gute Information, Koordination und Kooperation der mit der Substitutionsbehandlung befassten ÄrztInnen, AmtsärztInnen, ApothekerInnen und SozialarbeiterInnen. Das vorliegende "Handbuch Substitutionsbehandlung in Oberösterreich" will dazu einen Beitrag leisten. Das Handbuch wurde von der Abteilung Gesundheit des Landes OÖ entworfen und in einem breiten Diskussionsprozess in der Sachverständigenkommission zur regionalen Koordination der Substitutionsbehandlung fertig gestellt. In dieser Kommission sind alle Berufsgruppen, die mit der Substitutionsbehandlung befasst sind, vertreten. Das Handbuch stellt die rechtlichen Rahmenbedingungen und die fachlichen Standards der Substitutionsbehandlung in OÖ dar und dient damit als Leitlinie zur Durchführung der Substitutionsbehandlung in OÖ. Dr. Stefan Meusburger, MSc. Vorsitzender der Sachverständigenkommission Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

5 2. Gutachten zum "Handbuch Substitutionsbehandlung OÖ" Ärzte, die suchtkranke Patientlnnen behandeln, tun dies in einem juristisch genauestens beobachteten Rahmen. Insbesondere von der gesellschaftlichen Wahrnehmung wird die Substitutionsbehandlung in den letzten Jahren europaweit, nicht nur in Österreich breit diskutiert und hat sich als urärztliche Aufgabenstellung das Leid von Patienten zu minimieren etabliert. Dennoch ist es notwendig für die behandelnden Kollegen einen wissensmäßigen Rahmen zu schaffen, damit sie die Behandlung auch rechtlich abgesichert durchführen können. Das vorliegende Handbuch fasst die rechtlichen Rahmenbedingungen und Vorschriften in einer alltagstauglichen Sprache und gut strukturiert zusammen. Diese Informationen sind in verschiedenen Gesetzeswerken verstreut und die Zusammenführung trifft die Bedürfnisse der Behandler. Die medizinischen Vorgaben entsprechen den derzeit vorliegenden Leitlinien der entsprechenden Fachgremien und wurden auf dem neuesten Stand eingearbeitet. Damit entsprechen die Behandlungsempfehlungen defacto dem State of the Art. Damit ist es gelungen, nicht nur für Ärzte, sondern alle am Behandlungsprozess der Substitutionsbehandlung drogenabhängiger Patienten beteiligter Berufsgruppen ein Referenzwerk zu schaffen, dass die Abstimmung und Zusammenarbeit erleichtert und für zukünftige Entwicklungen auch eine gemeinsame Diskussionsbasis bieten kann. Dass dies im Rahmen der Oberösterreichischen Sanitätsbehörde initiiert und unter Beiziehung aller am Behandlungsprozess beteiligten Organisationsvertretern und Experten gelungen ist, ist ein dankenswerter und entscheidender Beitrag zur Klärung dieses Teils des Berufsfeld aller Beteiligten. Mit freundlichen Grüßen, Oö. Gesundheits- und Spitals-AG Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg 3. Leiter Drogenambulanz Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

6 3. Behandlungsziele Die Substitutionsbehandlung ist eine ärztlich kontrollierte Verschreibung von synthetischen Opioiden im Rahmen einer oralen Erhaltungstherapie an Opiatabhängige mit den Zielen: der Senkung des Mortalitätsrisikos die Überlebenschance von SubstitutionspatientInnen steigt gegenüber unbehandelten Opiatabhängigen auf das Drei~ bis Fünffache; die deutliche Verbesserung und Stabilisierung des allgemeinen Gesundheitsstatus auch bei HIV und Hepatitis -infizierten PatientInnen. der Verminderung des HIV und Hepatitis-B und C Infektionsrisikos Behandlung der Folgen des Drogenmissbrauchs der Reduzierung von Prostitution, die der Drogenbeschaffung dient der Reduzierung von kriminellen Aktivitäten (Insbesondere Drogendelikts- und Beschaffungskriminalität der Distanzierung von der Drogenszene soziale und je nach Arbeitsmarktsituation - auch beruflichen (Re-) Integration. Stabilisierung der Wohnsituation Reduktion der Dauer und Intensität der Episoden des Drogenmissbrauchs Abstinenz Allgemein formulierte Ziele: Sicherung des Überlebens Schadensminimierung Stabilisierung der Lebenssituation Ausbau von Fähigkeiten und Ressourcen Verbesserung der Lebensqualität Public Health Ziele: Eindämmung von Beschaffungskriminalität und Beschaffungsprostitution Reduktion der Todesfälle durch Überdosierung und Beikonsum Reduktion der Infektionskrankheiten wie HIV und Hepatitis Erhöhung der allgemeinen Sicherheit Volkswirtschaftliche Kostenreduktion Die Substitutionstherapie hat sich international als medizinisches Behandlungsangebot etabliert und stellt die weltweit am häufigsten angewandte Therapieform bei Heroinabhängigkeit dar. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

7 4. Diagnostische Leitlinien Abhängigkeit Die Diagnose Abhängigkeit soll nur gestellt werden, wenn irgendwann während des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien vorhanden waren: 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, die Substanz(en) zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanzkonsums. 3. Substanzgebrauch, mit dem Ziel, Entzugssymptome zu mildern, und der entsprechenden positiven Erfahrung. 4. Ein körperliches Entzugssyndrom. 5. Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen der Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich 6. Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz wie z.b. die Tendenz, die Substanz(en) an Werktagen wie an Wochenenden zu konsumieren und die Regeln eines gesellschaftlich üblichen Konsumverhaltens außer acht zu lassen. 7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zu Gunsten des Substanzkonsums. 8. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen. Die schädlichen Folgen können körperlicher Art sein, wie z.b. Leberschädigung durch exzessives Trinken, oder sozial, wie Arbeitsplatzverlust durch eine substanzbedingte Leistungseinbuße, oder psychisch, wie bei depressiven Zuständen nach massivem Substanzkonsum. (vgl. ÖGPP, S.16) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

8 5. Rechtliche Grundlagen Substitution gilt als ärztliche Heilbehandlung und entspricht den Erkenntnissen und Erfahrungen der medizinischen Wissenschaft. Die medizinische Indikation ist Opioidabhänigkeit, welche nach dem ICD 10 Codierungssystem der WHO als psychiatrische Erkrankung definiert ist. Die rechtliche Verankerung basiert auf dem Suchtmittelgesetz (SMG), der Suchtgiftverordnung (SV), der Psychotropenverordnung (PV) sowie der Weiterbildungsverordnung orale Substitution (WBV). Oberstes Ziel der Substitutionsbehandlung ist die Stabilisierung/Verbesserung des Gesundheitszustandes der/des Abhängigen. Substitutionsbehandlung zählt zu den gesundheitsbezogenen Maßnahmen nach dem ( 11 SMG). SMG 8 - Ärztliche Behandlung, Verschreibung und Abgabe Suchtmittelhaltige Arzneimittel dürfen nur nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der medizinischen oder veterinärmedizinischen Wissenschaft, insbesondere auch für Schmerzsowie für Entzugs- und Substitutionsbehandlungen, verschrieben, abgegeben oder im Rahmen einer ärztlichen [..] Behandlung am oder im menschlichen [..] Körper unmittelbar zur Anwendung gebracht werden. Im Suchtmittelgesetz findet sich ebenfalls die Verordnungsermächtigung des Bundesministers für Gesundheit im 10 SMG: SMG 10 - Verordnung 10. (1) Soweit dies zur Abwehr der durch den Missbrauch von Suchtmitteln für das Leben oder die Gesundheit von Menschen drohenden Gefahren und zur Überwachung des geordneten Verkehrs und der Gebarung mit Suchtmitteln geboten ist, hat die Bundesministerin für Gesundheit, Familie und Jugend mit Verordnung nähere Vorschriften zu erlassen über [...] 5.die Verschreibung, Abgabe und Verwendung von Suchtmitteln einschließlich der Rahmenbedingungen, Qualitätssicherung und Kontrolle der Substitutionsbehandlung ( Stand ) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

9 5.1. Suchtgiftverordnung - Rezeptmodalitäten Im Suchtmittelgesetz umfasst der Begriff Suchtmittel Suchtgift und psychotrope Substanzen, die in den Anhängen der Suchtgiftverordnung bzw. der Psychotropenverordnung definiert sind und je nach Anhang eigene Rezeptmodalitäten bedingen. Suchtgifte sind, soweit sie nicht im Rahmen der Substitutionsbehandlung verschrieben werden, auf dem Rezeptformular der sozialen Krankenversicherung oder Krankenfürsorgeanstalt zu verschreiben. (Ausnahme: Privatrezept). In jedem Fall hat der Arzt durch Aufkleben der Suchtgiftvignette auf der Vorderseite des Rezeptes dieses als Suchtgiftverschreibung zu kennzeichnen. ( 18 SV, Abs.1) Nur im Notfall (bei Gefahr für das Leben von PatientInnen) ist die Verschreibung, die mit dem Vermerk "Notfall" zu kennzeichnen ist, auch ohne Aufkleben der Suchtgiftvignette zulässig. Eine Ablichtung der Notfallverschreibung ist, sofern es sich um eine Substitutionsverschreibung handelt, von der abgebenden Apotheke unmittelbar dem nach dem Wohnsitz des/der PatientInnen zuständigen AmtsärztIn zu übersenden. Ausgenommen sind Zubereitungen der Wirkstoffe Dihydrocodein (Codidol, Dehace, Paracodin) und Tramadol (Tramabene, Tramadolor, Tramal,...). Bei psychotropen Substanzen (vor allem Benzodiazepine) existieren keine eigenen Rezeptvorschriften, der/die ÄrztIn darf pro Verschreibung höchstens den sich aus der Fachinformation ergebenden Bedarf für 2 Monate verschreiben. ( 10 PV) Für Suchtkranke, die wegen ihres Gesundheitszustandes im Rahmen einer Substitutionsbehandlung Suchtgift fortlaufend benötigen, sind Dauerverschreibungen mit einer maximalen Geltungsdauer von einem Monat auszustellen. Die Verschreibung hat auf dem Formblatt für die Substitutionsverschreibung zu erfolgen und ist durch Aufkleben der Suchtgiftvignette auf der Vorderseite des Formblattes zu kennzeichnen. Die Substitutionsverschreibungen sind vor Übergabe an die Apotheken dem/der zuständigen AmtsärztIn zur Überprüfung und Fertigung vorzulegen. ( 21 SV) Musterrezepte finden sich im Die Substitutionsbehandlung kann als Überbrückungs-, Reduktions- oder Erhaltungstherapie zum Einsatz kommen. Bei der Überbrückungsbehandlung, die in der Regel zeitlich befristet ist, steht ein bestimmtes Ereignis im Vordergrund, bis zu dem substituiert wird. Primär ist dieses Ereignis der Beginn einer Abstinenzbehandlung, die Wartezeit bis zum Therapieplatz wird mit Substitutionstherapie überbrückt. Es kann aber auch ein Ereignis in der Lebensbiografie sein, wie zum Beispiel eine bevorstehende Matura. Dann wird bis dahin überbrückt und anschließend eine Abstinenzbehandlung angetreten. Eine Überbrückungssubstitution kann sich aber im Verlauf auch zu einer Dauersubstitution entwickeln. Einzelverschreibungen dürfen im Rahmen von Substitutionsbehandlungen nur in begründeten Ausnahmefällen ausgestellt werden. Die Verschreibung hat entweder auf dem Formblatt für die Substitutionsverschreibung (bedarf aber keiner Vidierung!) oder auf dem Rezeptformular der sozialen Krankenversicherung zu erfolgen. Jedenfalls ist die Verschreibung mit dem Vermerk "Zur Substitutionsbehandlung" (oder durch ankreuzen der Rubrik "Substitutions- Einzelverschreibung") und der Suchtgiftvignette zu kennzeichnen. Der Arzt hat auf der Substitutions-Einzelverschreibung eine die Ausstellung der Einzelverschreibung im betreffenden Einzelfall rechtfertigende Begründung anzubringen. Er darf pro Einzelverschreibung höchstens den Bedarf für drei Tage, den der Suchtkranke hinsichtlich des Substitutionsmittels hat, verordnen. Bei Suchtgiftrezepten sind die Menge des enthaltenen Suchtgiftes, die Handelsbezeichnung, die Packungsgröße und die Anzahl der Packungen wörtlich anzugeben. Anhang Musterverschreibungen. ( Stand ) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

10 6. Berechtigungsvoraussetzungen für substituierende ÄrztInnen Derzeit gelten aufgrund der Weiterbildungsverordnung orale Substitution folgende Modalitäten als Voraussetzung zur Berechtigung für die Durchführung der Substitutionsbehandlung durch ÄrztInnen: 1.) Berechtigung nach ärzterechtlichen Vorschriften ("Jus Practicandi") 2.) Ausbildung gemäß Weiterbildungsverordnung orale Substitution 3.) Eintragung in die Liste der berechtigen ÄrztInnen Für die Ausbildung gemäß Weiterbildungsverordnung orale Substitution sind nachfolgende Elemente notwendig: 6.1. Basismodul Einstellende ÄrztInnen Berechtigung: Umfassende Berechtigung (Indikationsstellung, Einstellung, Weiterbehandlung) Basisausbildung: 40 EH, 20 EH können im Wege des e-learning absolviert werden Weiterbehandelnde ÄrztInnen Berechtigung: Weiterbehandlung (Dosisänderungen und Mitgaberegelungen im Rahmen der Vorgabe des einstellenden Arztes, Keine Mitgaben aufgrund der "Generalklausel", keine Umstellung) Basisausbildung: 6 EH AmtsärztInnen Basisausbildung: 40 EH, 20 EH können im Wege des e-learning absolviert werden Ausnahme Übergangsregelung: AmtsärztInnen, die noch keine Basisausbildung absolviert haben, können 6 Monate unter Supervision eines/einer "qualifizierten" AmtsärztIn vidieren, wenn sie innerhalb der 6 Monate zumindest die Hälfte der Basisausbildung absolvieren. ÄrztInnen, die ausschließlich zur Überbrückung, insbesondere während eines stationären Aufenthalt, der nicht vordergründig der Suchtbehandlung dient, verschreiben, können dies ohne Ausbildung vornehmen Vertiefende Weiterbildung Alle ÄrztInnen müssen regelmäßig die vertiefende Weiterbildung absolvieren. Dazu ist es notwendig, 18 EH in 3 Jahren zu absolvieren und der Bezirksverwaltungsbehörde nachzuweisen. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

11 6.3. Eintragung in die Liste der berechtigten ÄrztInnen ÄrztInnen, die beabsichtigen, sich im Rahmen ihrer Berufsausübung der Substitutionsbehandlung zuzuwenden, haben der Bezirksverwaltungsbehörde das Vorliegen der entsprechenden Qualifikation nachzuweisen. Die Zuständigkeit der Bezirksverwaltungsbehörde richtet sich nach dem Berufssitz oder Dienstort, an dem sich der/die Ärztin der Durchführung der Substitutionsbehandlung zuwenden will. ( 5 WBV) In Oberösterreich wird die Liste der berechtigten ÄrztInnen zentral über den Portalverbund "SUBST" geführt und über Schnittstellentechnologie die Bundesliste "LISA" befüllt. Diese Liste kann von den Bezirksverwaltungsbehörden eingesehen werden. Die Liste ist nicht öffentlich. Das Recht auf Auskunft über die in der Liste eingetragenen Ärzte und Ärztinnen haben: die mit der Kontrolle der Substitutionsbehandlung betrauten Amtsärzte und Amtsärztinnen, die Ämter der Landesregierungen (Landessanitätsdirektionen), die Drogen- und Suchtkoordinationen der Bundesländer, die in die Ärzteliste eingetragenen Ärzte und Ärztinnen, die vom Bundesministerium für Gesundheit gemäß 15 des Suchtmittelgesetzes im Bundesgesetzblatt kundgemachten Einrichtungen, die Österreichische Ärztekammer und die Ärztekammern in den Bundesländern, die Österreichische Apothekerkammer und ihre Landesgeschäftsstellen, der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger sowie die Krankenversicherungsträger. ( Stand ) 6.4. Angebote in OÖ Basisausbildung Die Basisausbildung sowohl für einstellende als auch weiterbehandelnde ÄrztInnen wird in OÖ von der Medizinischen Fortbildungsakademie (MedAk) angeboten. ( Vertiefende Weiterbildung: 1.) Die ÖGABS bietet in Mondsee jährlich das Substitutionsforum an (11 EH) ( 2.) Die Ärztekammer OÖ bietet Qualitätszirkel über die MedAk an (0732 / ) 3.) Das Land OÖ bietet halbjährlich Regionaltreffen an (0732 / oder 14124) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

12 7. Aufgabenverteilung in der Substitutionsbehandlung - Überblick Die Aufgabenverteilung in der Substitutionsbehandlung wird anhand der nachstehenden Grafik skizziert: Zur Klärung auftretender Konflikte Beratung in allen Aspekten und Problemen Kann von allen Beteiligten angerufen werden Sachverständigenkommission Mitglieder: Apothekerkammer, Ärztekammer, Bezirksamtsärzte, GKK, Abteilung Gesundheit, Suchtberatungsstellen, WJ Mitgaberegelungen Prüfung Indikationsstellung Behandlung Ersteinstellung Indikationsstellung Ausbildung Basis und vertiefend 15 Einrichtungen (Beratungsstellen und WJ) Ausbildung Basis und vertiefend Vidierung Veranlassung von Mitgaberegelungen Motivierende Hinwirkung ges.bez. Maßnahmen AmtsärztIn Patient/In berechtigte/r einstellende/r ÄrztIn berechtigte/r weiterbehandlende/r ÄrztIn Ersteinstellung Empfehlung gesundheitsbez. Maßn. Optional Einholung Zweitmeinung Ausbildung Basismodul und vertiefend Weiterbehandlung Behandlungskontrollen Weitere erforderliche gesundheitsbezogene Maßnahmen Apotheke Abgabe bzw. Mitgabe Einzelverschreibungen Meldung von Unzukömmlichkeiten berechtigte/r FachärztIn (Kinder- und Jugendpsychiatrie oder Psychiatrie) Meldung AmtsärztIn Ausstellung von Mitgaberegelungen Zweitmeinung (optional <20 Jahre) Pflicht <18 Die angeführten Tätigkeiten werden im Folgenden anhand des Ablaufes der Substitutionsbehandlung detailliert dargestellt. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

13 8. Indikation und Ersteinstellung Die Beurteilung des Vorliegens einer Indikation zur Substitutionsbehandlung ist auf Grundlage umfassender diagnostischer Abklärung unter Bedachtnahme auf das Behandlungsziel, auf allfällige unmittelbar abstinenzorientierte Behandlungsalternativen sowie auf allfällige im konkreten Einzelfall mit der Verschreibung suchtgifthaltiger Arzneimittel verbundene Sicherheitsrisiken vorzunehmen. ( 23 a SV) 8.1. Dimensionen der Diagnostik Voraussetzung für eine Behandlung ist die ausführliche diagnostische Abklärung. Dazu gehören die somatische Anamnese, eine gründliche Basisdiagnostik, einschließlich laborchemischer und technischer Untersuchungen, sowie die gezielte Suche nach häufigen Begleiterkrankungen der Drogenabhängigkeit, die Erhebung der psychischen und sozialen Anamnese und des psychischen Befundes. Vor Beginn einer Substitutionsbehandlung muss die Diagnose einer Opioidabhängigkeit gesichert sein. Der aktuelle Drogenkonsum der letzten vier Wochen soll hierbei explizit nach Menge, Frequenz und Applikationsform abgefragt werden. Drogenanamnese Erstkontakt, Abhängigkeitsdauer, Frequenz und Applikationsform aller bekannten Opioide, Prävalenz aller Suchtstoffe (Alkohol, Schnüffelstoffe, Cannabis, Halluzinogene, Amphetamine, Designerdrogen, Benzodiazepine, etc). Ergänzt wird die Drogenanamnese durch Angaben zu bisher durchgeführten Entzugsversuchen, stationären Entzugs- und/oder Entwöhnungsbehandlungen und ambulanten Abstinenz- oder Substitutionsbehandlungen sowie den Gründen für den jetzigen Behandlungswunsch. Somatische Anamnese und körperliche Untersuchung Zu Behandlungsbeginn sollte ein körperlicher Untersuchungsbefund erhoben werden. Dazu zählt der Allgemein- und Ernährungszustand, Gewicht, Puls und Blutdruck. Gefragt und untersucht werden sollte besonders auf drogenspezifische Erkrankungen sowie drogenassoziierte Begleiterkrankungen: Häufigkeit und Lokalisation von Spritzenabszessen Hepatitis HIV & andere sexuell übertragbare Krankheiten Dermatologische Erkrankungen Traumata oder andere Schädigungen des Gehirns (z.b. Infektionen, zerebrale Krampfanfälle) Endokarditis und Thrombose Lungenerkrankungen, wie insbesondere Pneumonien, COPD und Tuberkulose Osteomyelitis Zahnstatus Bei Patientinnen muss eine gynäkologische Anamnese erhoben werden, insbesondere im Hinblick auf Geburten/Fehlgeburten/Schwangerschaftsabbrüche Zyklus gynäkologische Erkrankungen. Die bei Heroingebrauch relativ häufige Amenorrhoe ist unter Substitution in den meisten Fällen reversibel. Die Frage der Schwangerschaftsverhütung muss also von Anfang an angesprochen werden. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

14 Die Labordiagnostik Das Bild, das sich aus den Angaben des/der PatientIn ergibt, ist durch eine Harnuntersuchung zum Nachweis eines kürzlich stattgefundenen Opioidkonsums bzw. anderer psychoaktiver Substanzen und Laboruntersuchungen zur Abklärung von Beschwerden, die "nach den Regeln der Kunst" erfolgen, zu ergänzen. Untersuchungen im Hinblick auf schwerwiegende Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV) sollten erst nach Herstellen einer tragfähigen Arzt-Patienten-Beziehung durchgeführt werden: Die Ergebnisse solcher Untersuchungen mit ihren weit reichenden Konsequenzen können Krisen auslösen, die mehr schaden als nutzen, wenn sie nicht in einem funktionierenden Beratungs- und Behandlungssetting aufgefangen werden. Ist ein solches etabliert, sollten sie aber unbedingt angeboten werden und können ein wesentliches Element schadensminimierender Aufklärungsarbeit bilden. Psychiatrische Basisdiagnostik Bestehende Suizidalität, Halluzinationen, andere schwere psychische Beeinträchtigungen, psychiatrische Erkrankungen, auch in der Familie, hirnorganische Vorschädigungen, schwere Entwicklungsstörungen und familiäre Belastungen sind bei der Abklärung zu bedenken. Bei der Befunderhebung sollen die Bewusstseinslage, das Kontaktverhalten, die Grundstimmung, Affekt, das formale und inhaltliche Denken, Phobien sowie Zwänge dokumentiert werden. Wenn es im Einzelfall für konkrete therapeutische Entscheidungen wesentlich ist, so soll in spezialisierten Einrichtungen (Drogenambulanz, stationärer Bereich) eine vertiefte Persönlichkeitsdiagnostik mit klinisch-psychologischen Testverfahren durchgeführt werden. Sozialanamnese Die ärztliche Behandlung muss in Kenntnis der sozialen Situation der PatientInnen erfolgen. Die Sozialanamnese sollte folgende Bereiche umfassen: Bisherige Schul- und Berufslaufbahn (Abschlüsse, Abbrüche, allfällige Stehzeiten) Lenkberechtigung Aktuelle Lebenssituation/Bezugsrahmen (z.b. Wohnsituation, Familienstand, Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Kinder) (vgl. Landessanitätsdirektion Kärnten, S.13ff) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

15 8.2. Therapeutische Alternativen (Entnommen aus: Land Steiermark, S. 33)... müssen mit dem/der PatientIn ausführlich besprochen werden, diese/r muss über Risiken, Nebenwirkungen und andere Behandlungsmöglichkeiten umfassend informiert werden. Es sollte klar aufgezeigt werden, welche Angebote der/die ÄrztIn unter welchen Bedingungen machen kann. Zur Abklärung weiterer therapeutischer Alternativen sollte auch an die Beratungsstelle verwiesen werden. Die Entscheidung zu einer bestimmten Behandlung muss der/die PatientIn selbst treffen. Zu Beginn ist zu klären, ob Abstinenz als realistisches Ziel in Frage kommt ist dies der Fall, sind weitere Schritte die Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung. Ist dies nicht der Fall, ist es wichtig, dem Patienten ein adäquates Betreuungs- und Behandlungssetting anzubieten. Lehnt der/die PatientIn sowohl Entzugsbehandlung als auch Substitutionsbehandlung ab, sind andere (angemessene) Anliegen des/der PatientIn natürlich trotzdem zu behandeln, und sollte eine allgemeine Beratung über Möglichkeiten der Drogenbehandlung, Institutionen die diese anbieten, und Themen der Schadensminimierung erfolgen. (vgl. ÄK Wien et.al, S. 64ff) 8.3. Minderjährige/Jugendliche Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung mit besonders gebotener Sorgfalt zu stellen und die Indikation für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Bei Personen, die das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist von der/vom ÄrztIn, wenn ihr/ihm dies zur Abklärung allfälliger Behandlungsalternativen geboten erscheint, im Verlauf der diagnostischen Abklärung die Meinung eines/r berechtigten Facharztes/in der Kinder- und Jugend(neuro)psychiatrie oder Psychiatrie einzuholen. Soweit dies nicht möglich ist, ist der/die PatientIn dem/der ÄrztIn einer geeigneten Einrichtung oder Vereinigung gemäß 15 des Suchtmittelgesetzes zuzuführen; diese/r hat auf die Einholung der psychiatrischen Fachmeinung hinzuwirken. Bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, ist in jedem Fall im Verlauf der Indikationsstellung die Meinung eines/r berechtigten Facharztes/in der Kinder- und Jugend(neuro)psychiatrie oder Psychiatrie einzuholen. Die Einholung der Zweitmeinung ist auf dem ersten Dauerrezept zu vermerken ( Zweitmeinung eingeholt bei Dr.. ) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

16 Bei sehr jungen PatientInnen ist die Zusammenarbeit mit Spezialeinrichtungen sowohl bzgl. Indikationsstellung als auch bzgl. Durchführung der Behandlung (z.b. begleitende psychosoziale Betreuung oder psychotherapeutische Behandlung) empfehlenswert. (vgl. 23a Abs. 5, 6 SV) Einbezug der Eltern (Obsorgeberechtigten) bei Minderjährigen Minderjährige sind Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben; haben sie das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet, so sind sie unmündig. ( 21 ABGB) Einwilligungen in medizinische Behandlungen kann der einsichts- und urteilsfähige Minderjährige nur selbst erteilen; im Zweifel wird das Vorliegen dieser Einsichts- und Urteilsfähigkeit bei mündigen Minderjährigen (Personen zwischen dem vierzehnten und achtzehnten Lebensjahr) vermutet. Mangelt es an der notwendigen Einsichts- und Urteilsfähigkeit, so ist die Zustimmung der Person erforderlich, die mit der Pflege und Erziehung betraut ist. ( 146c Abs.1 ABGB) Die gesetzliche Regelung unterscheidet zwischen "leichter" "schwerer" und "dringender" Behandlung. Als Maßstab in der Unterscheidung zwischen "leichter" und "schwerer" Behandlung ist dabei die Bestimmung des 84 StGB (schwere Körperverletzung: 24 Tage übersteigende Gesundheitsschädigung) anzunehmen. Auch eine Beeinträchtigung der Persönlichkeit (z.b. durch Psychopharmaka) fällt, sofern sie länger als 24 Tage dauert) in diese Kategorie. Bei einer schweren Behandlung ist die Einwilligung jener Person notwendig, die mit der Pflege und Erziehung betraut ist. Der Pflege- und Erziehungsberechtigte stimmt nicht anstatt des Minderjährigen, sondern zusätzlich zu diesem zu. Die Zustimmung eines Elternteiles reicht. Die Zustimmung für dringende Behandlung ist nicht erforderlich, wenn die Behandlung so dringend notwendig ist, dass der mit der Einholung der Einwilligung oder der Zustimmung verbundene Aufschub das Leben des Kindes gefährden würde, oder mit der Gefahr einer schweren Schädigung der Gesundheit verbunden wäre. Bei Minderjährigen, bei denen eine Substitutionsbehandlung indiziert ist, muss möglichst vor Beginn, jedenfalls innerhalb der ersten drei Wochen die Zustimmung der Eltern (Obsorgeberechtigten) eingeholt werden (Unterschrift am Substitutionsvertrag). Die Zustimmung bzw. Einbeziehung der Eltern kann erfahrungsgemäß zu einer konfliktträchtigen Situation führen. MitarbeiterInnen in Suchtberatungsstellen besitzen Erfahrung und Know-how für den Umgang in Bezug auf Beratungssituationen auch mit Angehörigen. Für die Aufklärung und Information über die Behandlung bzw. zur Begleitung eines möglichen Eltern- Kind Konfliktes ist es sinnvoll, an eine Beratungsstelle zu vermitteln. Bestehen Bedenken gegen die Einbeziehung der Eltern bzw. Obsorgeträger (z.b. Gewalt in der Familie) sollte eine Einbeziehung der Jugendwohlfahrt überlegt werden, sofern dies zur Verhinderung der Kindeswohlgefährdung notwendig sind. Wenn Eltern bzw. Obsorgeträger nicht Willens sind, den Jugendlichen einer geeigneten Behandlung zuzuführen (vgl. 54 ÄrzteG), sollte eine Einbeziehung des Pflegschaftsgerichtes überlegt werden. Ergibt sich für in der Begutachtung, Betreuung und Behandlung Minderjähriger tätige Angehörige eines medizinischen Gesundheitsberufes, [...] selbst wenn sie auf Grund berufsrechtlicher Vorschriften zur Verschwiegenheit verpflichtet sind, der Verdacht, dass Minderjährige misshandelt, gequält, vernachlässigt oder sexuell missbraucht worden sind, haben sie, sofern dies zur Verhinderung einer weiteren erheblichen Gefährdung des Kindeswohles erforderlich ist, dem Jugendwohlfahrtsträger Meldung zu erstatten. (vgl. 37 Abs. 2 JWG 1989) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

17 8.4. Rahmenbedingungen und Einstellungsphase der Behandlung Eine Substitutionsbehandlung darf nur begonnen werden, wenn ( 23b SV) der/die PatientIn von keiner/m anderen ÄrztIn ein Substitutionsmittel erhält (Auskunftsmöglichkeit über das Substitutionsregister des Gesundheitsministeriums oder zuständige Bezirksverwaltungsbehörde) der/die PatientIn über die möglichen Risiken und Rahmenbedingungen der Behandlung einschließlich möglicher Nebenwirkungen des Substitutionsmittels aufgeklärt wurde der/die PatientIn sich mit den Rahmenbedingungen der Behandlung nachweislich einverstanden erklärt hat, und zwischen ÄrztIn und PatientIn ein schriftlicher Behandlungsvertrag (siehe Anhang) abgeschlossen wurde. Auf das Erfordernis des schriftlichen Vertragsabschlusses kann nur ausnahmsweise aus besonderen Gründen, die zu dokumentieren sind, verzichtet werden. Rahmenbedingungen der Behandlung sind ( 23b SV): die Einhaltung der vorgesehenen Einnahmemodalitäten (Abgabemodus) durch den/die Patienten/in die Absolvierung der regelmäßigen ärztlichen Kontrollen einschließlich Harnkontrollen die Behandlung des Beikonsums von Substanzen, die die Substitutionsbehandlung oder den Gesundheitszustand des/der Patienten/in gefährden die Unterlassung der Weitergabe von Substitutionsmitteln durch den/die Patienten/in die ärztliche Aufklärung des/der Patienten/in über Kriterien für den Abbruch der Behandlung Weitere ärztliche Tätigkeiten im Rahmen der Ersteinstellung Ausstellung des Substitutionsausweises (Muster siehe Anhang) Festlegung weiterer gesundheitsbezogener Maßnahmen mit dem/der PatientIn (psychosoziale Beratung und Betreuung / Klinisch-psychologische Beratung und Betreuung / Psychotherapie) Meldung über Beginn und Ende der Substitutionsbehandlung an die Amtsärzteschaft der zuständigen Bezirksverwaltungsbehörde (Wohnsitz des/der PatientIn) Muster siehe Anhang ( Stand ) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

18 8.5. Substanzen in der Substitution Bei der Substitutionsbehandlung sind Methadon sowie auch Buprenorphin, jeweils in einer für die perorale Einnahme geeigneten und die i.v. Verwendung dieser Suchtmittel erschwerenden Zubereitung, Mittel der ersten Wahl. Nur bei Unverträglichkeit dieser Arzneimittel dürfen andere Substitutionsmittel verschrieben werden. ( 23c SV) Methadon in der Substitutionsbehandlung Methadon wird seit 1965 (in den USA, in Österreich seit 1987) in der Substitutionsbehandlung verwendet und ist die Substanz mit der weltweit am meisten Opiatabhängige behandelt werden. Das in Österreich verwendete Methadon ist flüssig und wird mit einer Zuckertrinklösung in der Apotheke verabreicht. Die Substanz Methadonracemat (Wirkstoff Methadonhydrochlorid) ist ein μ-opioid-rezeptor-agonist, der in Österreich handelsüblich magistraliter zubereitet wird. Methadon wird vom Magen-Darm-Trakt absorbiert und über die Leber abgebaut. Die Halbwertszeit beträgt im Normalfall 24 bis 36 Stunden. Zu beachten ist, dass Rapid- Metabolizer bekannt sind und es bei Methadon im Gegensatz zu anderen Substanzen Empfehlungen bzgl. der anzustrebenden Blutspiegel gibt. Ebenso können Dosiserhöhungen durch andere medikamentöse Behandlungen (z.b. Antikonvulsiva, Tuberkulostatika) notwendig werden. Vor allem bei einer Langzeitanwendung von Methadonracemat treten häufig Nebenwirkungen wie starkes Schwitzen, Stimmungsbeeinträchtigungen bis hin zu Depressionen, Antriebslosigkeit, Libidoverlust, Obstipation und Gewichtszunahme auf. Levomethadon (L-Polamidon) ist in Österreich seit kurzem als Medikament zugelassen. Der Unterschied zum Razemat ist, dass bei Levomethadon nur die pharmakologisch aktiven links drehenden Enantiomere enthalten sind, die gegenüber dem Racemat die doppelte Wirksamkeit besitzen. Daraus ergibt sich, das Racemat-Methadon, und Polamidon demnach gegenüber Racemat-Methadon nur halb so hoch zu dosieren ist. Buprenorphin in der Substitutionsbehandlung Subutex und Temgesic enthalten als Wirkstoff Buprenorphin und sind in der Dosierung unterschiedlich. Temgesic ist in 0,2 und 0,4mg erhältlich, Subutex in 2 und 8mg. Aufgrund dieser höheren Dosierung wird Subutex in der Substitution seit 1999 auch in Österreich verwendet. Temgesic wurde früher schon bei schwangeren Frauen eingesetzt, da Entzugssymptome bei Neugeborenen geringer ausgeprägt sind als bei anderen Opioiden. Suboxone ist eine Mischform aus Buprenorphin und Naloxon in einem Verhältnis von 4:1. Interessant ist hierbei der Wirkstoff Naloxon, dies ist ein Opiatantagonist, welcher die Wirkung von Opioiden blockiert. Damit sollte ein i.v. und intranasaler Konsum von Suboxone ausgeschlossen sein, da bei i.v. und intranasale Applikation die antagonistische Wirkung von Naloxon zum Tragen kommt. In der sublingualen Einnahme ist diese Wirkung nicht relevant. Die Substanz Buprenorphin ist ein partieller Antagonist, der an den µ und Kappa Rezeptoren bindet. Die Besetzung ist so stark, dass zusätzlich konsumierte Opioide keine euphorisierende Wirkung zeigen. Bei hoch dosiertem Opioid-Beikonsum besteht dennoch die Gefahr einer Atemlähmung. Gute Erfolge werden bei gut motivierten PatientInnen und bei Reduktionsbehandlungen erzielt. Die Tabletten müssen sublingual (3-5 Minuten unter der Zunge zergehen lassen) eingenommen werden. Bei oraler Einnahme tritt keine Opioid-Wirkung ein. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

19 Eigenschaften von Buprenorphin im Vergleich zu Methadon und Morphin Klarheit (kein Opiat-Film ) Lang anhaltende Wirkung; mindestens 24 Stunden Geringe euphorisierende Wirkung ( Kick ) Vermindertes Abhängigkeitspotential Keine Überdosierung möglich (Ceiling Effekt); bei leicht steigender Dosierung verlängert sich die Wirkungsdauer. Bei irrtümlicher Einnahme tritt durch Schlucken keine Wirkung ein, Wirkung nur durch Aufnahme über die Schleimhäute Günstig für den Führerschein (Buprenorphin ist im Harntest nicht Opiat-positiv, ebenso wie Methadon). Vermindert ausgeprägte Atemdepression Bei Reduktion kaum Entzugserscheinungen Eine Umstellung von Methadon/Morphin auf Buprenorphin bedingt Entzugserscheinungen (Umstellung wird erst von ca. 240mg Substitol und ca. 30 mg Methadon empfohlen) Nebenwirkungen Buprenorphin Schlafstörungen psychomotorische Unruhe Kopfschmerzen Morphin Retard in der Substitutionsbehandlung Substitol und Mundidol Uno retard haben beide als Wirkstoff Morphinsulfat-Pentahydrat. Sie sind nur in der Dosierung unterschiedlich. Mundidol Uno retard ist in 30, 60, 120 und 200 mg Kapseln erhältlich und findet in der Schmerztherapie Anwendung. Substitol ist in 120 und 200mg Kapseln erhältlich und findet in der Substitutionstherapie Anwendung. Insbesondere zur Dosisanpassung bzw. Reduktion wird auch Mundidol Uno Retard aufgrund der flexibleren Dosisgestaltung in der Substitutionsbehandlung verwendet. Substitol ist in Österreich seit 1998 zugelassen und wird auch seitdem in der Substitutionsbehandlung verwendet. Substitol Kapseln enthalten ein Granulat, das den Wirkstoff durch eine spezielle Galenik verzögert im Magen-Darm-Trakt freisetzt. Dies gewährleistet eine Wirkdauer von 24 Stunden. Die Substanz Morphinsulfat-Pentahydrat ist ein retardiertes Morphin, welches durch Besetzen von Rezeptoren den Opiat-Hunger zudeckt. Die Kapsel/deren Inhalt (Kapseln werden in der Apotheke geöffnet und die Pellets verabreicht) muss oral eingenommen werden. Nachteil von Substitol gegenüber Methadon und Subutex Als wesentlicher Nachteil muss erwähnt werden, dass retardiertes Morphin im Harntest nicht von anderen Opioiden (z.b. Heroin, Codidol, Vendal, etc.) unterscheidbar ist. Dies kann zu Schwierigkeiten mit anderen Behörden (Führerschein, Jugendwohlfahrt,...) führen. (vgl. Lehner) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

20 8.6. Substanzentscheidung Die Wahl des Substitutionsmittels muss individuell erfolgen und sollte unter folgenden Aspekten gewählt werden: Schwere und Dauer der Abhängigkeit (Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin), Schwer/Lang: eher Methadon oder Morphin ret. (ist der Originalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) Grund- und Begleiterkrankungen (Bei manischer Komponente, hohem Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon), Bei reduziertem Antrieb eher Medikament mit aktivierendem Wirkanteil (Buprenorphin, Morphin)) Aktuell konsumierte Substanz; Aktuelle Dosishöhe die Berücksichtigung bestehender oder geplanter Begleitmedikation, Arzneimittelinteraktionen Außerdem sollte beachtet werden Vorerfahrungen mit, als auch die Einstellung der/des Patientin/en der Substanz gegenüber, da es nicht sinnvoll ist, eine Substanz zu verschreiben, die entschieden abgelehnt wird Erfahrungen der Ärztin/des Arztes mit der Substanz Nicht außer Acht gelassen werden sollte der Kontrollaspekt (Unterscheidung von anderen Substanzen im Harntest (insb. Führerschein), i.v. Möglichkeit,..) (vgl. Haltmayer, Folie 24ff.) 8.7. Dosisfindung Die Einstellungsphase der Substitutionsbehandlung ist eine kritische Zeit. Eine zu hohe Initialdosis bei geringer Opioidtoleranz kann zu Überdosierungen führen. Unterdosierungen sind aber ebenso riskant. Entzugsbeschwerden führen zu Konsum anderer Opioide und sind ebenfalls mit der Gefahr von Überdosierung verbunden. Selbst bei konstanter Methadondosis und gleich bleibender Menge an zusätzlich konsumiertem Opioid kann es infolge des kumulativen Effektes von Methadon noch nach bis zu vier Tagen zu lebensbedrohlichen Überdosierungen kommen. Dosierung Substanz Kumulations Erstdosis niedrig mittel hoch Obergrenze - neigung Methadon 30- < 60mg 70-90mg >100mg ~120mg hoch 40mg Morphin 100- < 300mg 400- >700mg ~800mg hoch retard 300mg Buprenorphin 2-4mg 600mg <6mg 8-12mg >18mg ~32mg hoch Diese Werte sind als grobe Richtwerte, die ungefähre Größenordnungen angeben, zu verstehen. Die klinische Wirkung pharmakologischer Substanzen ist von vielerlei individuellen Faktoren bestimmt, sie ist von messbaren pharmakologischen und von subjektiven nichtpharmakologischen Einflüssen abhängig. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

21 Methadon Bei der Einstellung auf Methadon soll die Initialdosis nicht mehr als 40 mg (Maximalwert!) betragen. Die Aufsättigung bis zur Erhaltungsdosis muss langsam erfolgen. Die tägliche Dosissteigerung sollte in der Regel nicht mehr als 10 mg/tag betragen. Morphin retard Bei der Einstellung auf Morphin retard soll die Initialdosis maximal 320 mg betragen. Ab dem Folgetag kann die Aufsättigung in 100/120 mg- Schritten bis zur Erhaltungsdosis fortgesetzt werden. Buprenorphin Bei der Einstellung auf Buprenorphin ist wegen des "Ceiling"-Effekts die Gefahr einer Überdosierung mit tödlichem Verlauf gering, es kann jedoch zu einer relevanten Bewusstseinseintrübung und Somnolenz kommen. Die Einstellung auf Buprenorphin sollte erst mit dem Auftreten erster Entzugssymptome beginnen und in einem zeitlichen Abstand von mindestens sechs Stunden nach Heroin-Einnahme bzw. 24 Stunden nach Methadon/Morphin retard-einnahme erfolgen. Bei der Umstellung von Methadon auf Buprenorphin sollte die Dosis zunächst auf etwa 50 mg reduziert werden, bei der Umstellung von Morphin retard entsprechend auf etwa 400 mg. Empfehlungen In den ersten Tagen ist ein möglichst täglicher ärztlicher Kontakt mit klinischer Beurteilung der Wirkung der verschriebenen Substanz erforderlich. Bei Unterbrechungen der gesicherten Opioideinnahme ist von einem Toleranzverlust auszugehen. Eine kurzfristige Dosisanpassung im Sinne einer Reduktion kann erforderlich sein. Bei Unterbrechungen von mehr als einer Woche kann eine Neueinstellung notwendig sein. Anamnestische Angaben über den Substanzkonsum sind kritisch zu betrachten und klinische Aspekte sind in die Entscheidung zur Dosisfindung mit einzubeziehen. Dosisänderungen im Verlauf der Substitutionsbehandlung (Erhöhungen wie Reduktionen) sollten grundsätzlich in kleinen Schritten von maximal 10% der Tagesdosis erfolgen. (vgl. ÖGABS, S. 292f.) Die Aufdosierung kann entweder auf dem Formblatt für die Substitutionsverschreibung (vorherige Vidierung durch die zuständige Gesundheitsbehörde erforderlich) oder auf einer Einzelverschreibung (maximale Dauer 3 Tage muss von der Apotheke an die zuständige Gesundheitsbehörde übersendet werden) erfolgen. Gerade im ländlichen Bereich kann eine Verschreibung auf Kassenrezept aufgrund der Entfernung und Erreichbarkeit der Gesundheitsbehörde notwendig sein. Wichtig ist in beiden Fällen eine wenn möglich vorherige Information an die zuständige Gesundheitsbehörde. Dies kann bei der Abfrage, ob bereits eine Substitutionsbehandlung besteht, miterledigt werden. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

22 8.8. Mitgaberegelungen Bei Ausstellung der Substitutionsverschreibung hat die/der ÄrztIn einen Abgabemodus anzuordnen, der die tägliche kontrollierte Einnahme des Substitutionsmittels unter Sicht in der Apotheke sicherstellt. Ausgenommen davon sind Sonn- und Feiertage. Bei Buprenorphin kann von der täglichen kontrollierten Einnahme abgesehen werden, es dürfen der/dem Patientin/en bis zu sieben Tagesdosen auf einmal ausgefolgt werden. Dies wird aber erst bei entsprechender Stabilisierung bzw. den nachstehenden Konditionen empfohlen. Unter nachfolgenden Voraussetzungen ist eine Mitgabe möglich, wenn keine Hinweise auf eine nicht bestimmungsgemäße Verwendung des Substitutionsmittels oder einen Beigebrauch anderer Substanzen, die die Substitutionsbehandlung oder den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin gefährden, vorliegen und zwar bei beruflicher Tätigkeit oder vom AMS geförderter Aus- oder Weiterbildungsmaßnahme sonstigen zeitlich begrenzten oder unbegrenzten berücksichtigungswürdigen Gründen (insbesondere Erkrankung, Urlaub, vorübergehender Aufenthaltswechsel) VORAUSSETZUNGEN für eine Mitgabe aufgrund beruflicher Tätigkeit oder Bildungsmaßnahme Methadon max. 7 Tagesdosen Tägliche kontrollierte Einnahme an der Abgabestelle nicht möglich oder nicht zumutbar und Patient/in unterzieht sich bereits über einen Zeitraum von zumindest zwölf Wochen einer Substitutionsbehandlung Morphin max. 7 Tagesdosen Tägliche kontrollierte Einnahme an der Abgabestelle nicht möglich keine andere Versorgung mit kontrollierter Einnahme möglich und Patient/in unterzieht sich bereits über einen Zeitraum von zumindest sechs Monaten einer Substitutionsbehandlung Mitgabe zu Urlaubszwecken (vorübergehender Aufenthaltswechsel) Kontrollierte Einnahme nicht möglich zumindest sechs Monate in Behandlung pro Kalenderjahr maximal 35 Tagesdosen. "Generalklausel" Andere Ausnahmen der täglich kontrollierten Einnahme sind möglich, wenn dies im Einzelfall aus besonders berücksichtigungswürdigen Gründen geboten ist und das Einvernehmen zwischen behandelnden Arzt und Amtsarzt hergestellt wurde. (Grund ist auf der Verschreibung zu vermerken) so genannte Generalklausel. Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite von 58

23 Mitgaben aufgrund beruflicher Tätigkeit Prämisse dieser Regelung ist, die Arbeitswilligkeit und Integration nicht zu behindern oder zu gefährden. In Fällen der beruflichen Tätigkeit ist es sinnvoll, die Generalklausel zu nutzen, sollte sich die/der PatientIn noch nicht die geforderte Zeit (12 Wochen/6 Monate) in Behandlung befinden. In den häufigsten Fällen weiß die/der ArbeitgeberIn nicht über die Substitutionsbehandlung des/der PatientIn Bescheid. Um Arbeitsverhältnisse nicht zu gefährden, hat der/die PatientIn das Dienstverhältnis meist im Nachhinein mit Dienstvertrag oder Stundenaufzeichnungen, Lohnzetteln bzw. Versicherungsbescheinigungen nachzuweisen. Zu Beginn (ca. 3 Monate) ist ein monatlicher Nachweis danach halbjährlich; ab einer Arbeitsdauer von 2 Jahren und/oder offensichtlicher Stabilität, ist der Nachweis jährlich vorzulegen; Änderungen sind von den PatientInnen zu melden. Keinesfalls darf die/der ArbeitgeberIn ohne Zustimmung der/des PatientIn um Bestätigung des Beschäftigungsverhältnisses angefragt werden (Verschwiegenheitspflicht!). Bei Arbeiten, die nicht bestätigt werden können (insbesondere Obsorgepflichten, Pflegeleistungen, Neue Selbständigkeit, etc.) ist die Stabilität und Integrität der/des PatientIn als Entscheidungsgrundlage heranzuziehen und abzuwägen, inwieweit sich eine Verweigerung bzw. zu häufige Genehmigung auf diese Faktoren auswirkt. Die Änderung des auf einer bereits vidierten Suchtgift-Dauerverschreibung verordneten Abgabemodus bedarf der schriftlichen Begründung und Fertigung der/des behandelnden Ärztin/es sowie der Vidierung durch die/den zuständige/n AmtsärztIn. In allen anderen Fällen hat die/der ÄrztIn die bereits gültige Dauerverschreibung nachweislich zu stornieren und durch eine neue Dauerverschreibung mit dem geänderten Abgabemodus zu ersetzen. Krankheit Ist die/der PatientIn aus zwingenden Gründen (Erkrankung) an der auf der Verschreibung vermerkten täglich kontrollierten Einnahme gehindert, so hat die/der behandelnde ÄrztIn durch geeignete Vorkehrungen, wie z.b. Mitgabe des Substitutionsmittels an eine vertrauenswürdige Person, welche sich durch einen amtlichen Lichtbildausweis auszuweisen hat, vorzusorgen. Die/der ÄrztIn hat die abgebende Stelle rechtzeitig von der getroffenen Regelung in Kenntnis zu setzen. Die Mitgabe des Substitutionsmittels an eine vertrauenswürdige Person ist von der abgebenden Stelle zu dokumentieren. Mobilität Als besonders berücksichtigungswürdiger Grund ist bei entsprechender Stabilität der/des PatientIn die Erreichbarkeit bzw. regionale Verfügbarkeit einer (Haus-)Apotheke in Verbindung mit der Mobilität zu werten. Es kann insbesondere im ländlichen Bereich vorkommen, dass aufgrund dieser Faktoren eine Mitgaberegelung notwendig ist. Diese ist allerdings individuell zu bewerten. (vgl. 23e SV) Handbuch Substitution OÖ Version 1.0, März 2011 Seite 23 von 58