Deckungsnote für Berufssportler in Österreich

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1 Persönliche Angaben Deckungsnote für Berufssportler in Österreich Vorname / Name Straße/Haus-Nr. LKZ / PLZ / Ort Tel priv. Tel mobil Geburtsdatum Empfehlung von Sportart: Verein: Hiermit beantrage ich Unfallversicherungsschutz nach Tarif SI Sport mit folgenden Leistungspunkten: Gruppe Jahre AZ 0% Gruppe Jahre AZ 25% Gruppe Jahre AZ 50% Gruppe Jahre AZ 75% Gruppe Jahre AZ 100% Leistungsbereich Höchstsummen Je Gewählte Summe Beitrag Invalidität ohne Progression ,54 4,44 5,34 8,92 11,50 Invalidität o. P. ab 10% Inv ,53 3,17 3,82 4,46 5,75 Invalidität mit 250% Prog ,74 5,94 6,85 12,15 15,37 Invalidität 250% P. ab 10% ,39 4,24 4,89 6,07 7,89 Unfalltod** ,40 1,83 2,15 2,58 3,01 KHT** ,28 1,82 2,35 2,89 3,75 Geld bei Kreuzbandriss** ,16 60,35 90,46 105,58 150,69 Sofortleistung** ,24 5,39 7,53 9,69 12,92 Tagegeld ab dem 43. Tag* ,53 20,03 21,53 23,03 24,53 Tagegeld ab dem 92. Tag* ,97 13,00 14,03 15,05 16,08 Tagegeld ab dem 120. Tag* ,43 11,44 12,44 13,44 14,44 Tagegeld ab dem 183. Tag* ,74 10,53 11,32 12,10 12,90 Nettoprämie + Alterszuschlag (AZ) ab dem 32. Lebensjahr** Vertragslaufzeit 1 Jahr ; Versicherungsbeginn + jeweils gültige Versicherungssteuer (zur Zeit 19%) Ich möchte keine jährliche Dynamik von 3% haben. Jahresbeitrag * Tagegeld (max. EUR pro Tag) kann nur in Kombination mit der Invalidität (Tagessatz mind. 1% aus der Invaliditätssumme) beantragt werden. ** Invalidität muß immer zu mindestens EUR mitversichert werden. Beitragsfrei mitversichert sind: Bergungskosten u. kosmetische Operationen bis EUR ; Kurkosten bis EUR Bestand innerhalb der letzten 5 Jahre eine Vorversicherung? Nein Ja Wenn ja, wo und bis zu welchem Zeitpunkt bestand diese und wurde diese vom Versicherer gekündigt? Bezahlung Sobald Sie den Versicherungsschein vorliegen haben, überweisen Sie den Jahresbeitrag bitte auf das Konto des Versicherers. Die Daten lauten: Empfänger: Signal Iduna Gruppe * IBAN DE * BIC CHDBDEHH unter Angabe der Versicherungsnummer und Ihres Namens. Adresse im Versicherungsschein Ich bestätige mit meiner Unterschrift ausdrücklich, dass Die Sport Assekuranz meine Postzustelladresse in Deutschland für diesen Vertrag ist. Die Adresse wird also wie folgt lauten: Vorname Nachname, c/o Die Sport Assekuranz, Große Heerstr. 63, D Pfullingen. Ich stelle Die Sport Assekuranz von allen evtl. Folgern und meinen Ansprüchen daraus frei. Vereinbarungen Mit meiner Unterschrift erteile ich der Firma Die Sport Assekuranz Financial & Insurance Broker * Große Heerstr. 63 * D Pfullingen * T * F * . office@sportinsurance.net * nachstehend Vermittler genannt die Vollmacht, in meinem Namen eine Versicherung an einen Produktanbieter bzw. einen Makler zu vermitteln, den Vertrag zu verwalten und zu betreuen bzw. umzudecken sowie alle in diesem Zusammenhang stehenden Dienste zu tätigen. Alle daraus resultierenden Dienste stellen eine Nebentätigkeit zur Vermittlung dar. Ich bestätige ferne ausdrücklich, dass ich bewusst auf eine Beratung und Dokumentation inklusive der damit verbundenen Konsequenzen gegenüber der Sport Assekuranz verzichte. Ich kann somit keinerlei Schadenersatzansprüche mehr geltend machen. Datenschutzerklärung / Kontaktaufnahme Ich willige ein, dass bei dem Vermittler bzw. dem Vermittlerunternehmen die Inhalte der Dokumentation der Beratung nebst der unten beschriebenen Anlagen auch in elektronischer Form abgespeichert werden und die Originale vernichtet werden können. Die elektronische Kopie eines solchen Dokuments wird als Nachweis des Originaldokumentes von mir anerkannt. Deckungsnote Berufssport SIA

2 Seite 2 zum Antrag von Soweit dies zu meiner weiteren Betreuung erforderlich ist, kann der Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen auf die Inhalte dieser Dokumentation zurückgreifen. Der Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen verpflichten sich, die Regeln des Bundesdatenschutzgesetzes zu beachten. Insbesondere stellen sie sicher, dass kein Unbefugter diese Daten nutzen kann. Ich ermächtige den Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen, diese Dokumentation an den Produktanbieter weiterzuleiten, für den ein Vertrag vermittelt wird. Ich willige ein, dass der Vermittler bzw. das Vermittlerunternehmen mit mir auf den zur Verfügung stehenden Kommunikationswegen (Telefon, Fax, Post, , SMS, etc.) Kontakt aufnehmen kann. Diese Kontaktaufnahme kann zu dem Zwecke der Betreuung durch den Vermittler vermittelter Verträge und zur Betreuung durch Dritte vermittelter Verträge erfolgen. Ebenso ist dies zum Angebot neuer Versicherungsverträge sowie zum Angebot der Deckung ungedeckter Risiken, die durch Veränderung von Rahmenbedingungen entstanden sind, zulässig. (Bei Zustimmung bitte ankreuzen) Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich insbesondere nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2013 Sport). Weiterhin behalten wir uns vor, aufgrund der Berufstätigkeit bzw. der angegebenen Krankheiten etwaige Risikozuschläge zu erheben bzw. Risikoausschlüsse vorzunehmen. Auf das Vertragsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Die für Beschwerde zuständige Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Sportart Tarifierungstabelle für die Berufssportler Risikogruppe Risikogruppe Sportart 4 American Football 2 Leichtathletik 3 Badminton 5 Mountainbike 3 Baseball und Softball 4 Polo 4 Basketball und Korbball 5 Radsport (ohne Hallensport und Mountainbike) 2 Biathlon 3 Rasenkraftsport 1 Billard 4 Reiten (Vielseitigkeitsreiten und Military) 4 Bobfahren 3 Reiten (Rennreiter, Jockey) 2 Bogenschießen 2 Reiten (Spring- und Dressurreiten) 2 Curling 3 Ringen 5 Eishockey 4 Rodeln 2 Eislaufen (ohne Eishockey) 4 Rollhockey (und Skaterhockey, Inlinehockey) 2 Eisschießen 2 Rollsport (ohne Rollhockey) 4 Faltbootfahren mit Wildwasser 2 Rudern 2 Faltbootfahren ohne Wildwasser 4 Rugby 3 Faustball 2 Schießen 2 Fechten 1 Schwimmen 5 Fußball 2 Segeln (und Surfen) 3 Gewichtheben 4 Skibobfahren 2 Golf 5 Skifahren (andere), Snowboard und Skispringen 2 Gymnastik 3 Squash 2 Hallenradsport (Kunstrad, Radball, etc.) 3 Taekwon Do 4 Handball 2 Tanzsport 4 Hockey 1 Tennis 3 Judo 1 Tischtennis 3 Ju-Jutsu (und Jiu-Jitsu) 2 Triathlon 2 Kajakfahren 3 Turnen 2 Kanufahren 3 Volleyball 3 Karate 4 Wasserball 3 Kricket 4 Wasserski (und Wakeboard) 2 Langlauf Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Sonderregelung bei personenbezogenen Gefahrumständen in der Unfallversicherung: Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber dem Versicherer schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie den folgenden Informationen entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Deckungsnote Berufssport SIA

3 Seite 3 zum Antrag von Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem Sie unsere Mitteilung über die Vertragsänderung erhalten haben, fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Widerrufsrecht Sie können Ihren Vertrag innerhalb von zwei Wochen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt am Tag, nachdem Ihnen der Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Vertragsvorabinformationen gemäß 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Die Sport Assekuranz, Financial & Insurance Broker Große Heerstr. 63 * D Pfullingen Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende Adresse zu richten: office@sportinsurance.net Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den Teil des Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt. Den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, können wir einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerspruchsfrist beginnt. Haben Sie eine solche Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren. Beiträge erstatten wir Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat sowie bei Verträgen über Großrisiken im Sinne des Artikel 10 Abs. 1 Satz 2 des Einführungsgesetzes zum Versicherungsvertragsgesetz. Widerrufen Sie einen Versicherungsvertrag, durch den ein bereits beim Versicherer bestehender Vertrag ersetzt oder abgeändert werden soll, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Hiermit bestätige ich, dass mir vor Abgabe meiner Vertragserklärung die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB 2010 Sport) sowie die Informationen nach der VVG-Informationspflichtenverordnung (Produktinformationsblatt sowie allgemeines Informationsblatt) und das Merkblatt zur Datenverarbeitung in Textform klar und verständlich nach 7 VVG übermittelt worden sind. Sie sind damit Vertragsbestandteil. Die Aushändigung erfolgte am per elektr. Übermittlung, in Papierform aus der Beratungssoftware oder in Papierform als Broschüre Nr (April 2015) für die Unfallversicherung. Ort / Datum Unterschrift Antragsteller Deckungsnote Berufssport SIA

4 Zusätzliche Fragen bei Beantragung von Tagegeld Die Fragen 2-7 sind mit Ja oder Nein zu beantworten, nähere Angaben sind unter Ziffer 8 anzugeben. 1. Körpergröße / Körpergewicht cm kg 2. Besteht eine Schwangerschaft (falls Ja, bitte Kopie des Mutterpasses beifügen)? Nein Ja 3. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt (z.b. durch einen AIDS-Test)? Nein Ja 4. Besteht oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Körperschäden oder Beschwerden irgendwelcher Art? Nein Ja 5. Erfolgten in den letzten 5 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen oder wurden sie angeraten? Nein Ja 6. Erfolgten in den letzten 5 Jahren Krankhaus-, Kur- oder Sanatoriumsaufenthalte, Operationen oder wurden sie angeraten? Nein Ja 7. Erfolgte in den letzten 10 Jahren eine ambulante oder stationäre psychiatrische / psychologische Behandlung oder wurde sie angeraten? Nein Ja 8. Nähere Angaben zu Pkt. 2-7 über die Gesundheitsverhältnisse: Diagnose, Beschwerden, Befund, Medikamente/Dosierung Operationen Ja / Nein Erkrankungs- und Behandlungsdaten von bis ambulant stationär Folgeerscheinungen Ja / Nein Name und Anschrift des Behandlers, des Krankenhauses oder Sanatoriums Für die versicherte Person besteht bereits eine Versicherung nach SI Sport mit einer Invaliditätssumme und der Versicherungsscheinnummer. Für die versicherte Person wird mit diesem Antrag auch einen Invaliditätssumme innerhalb der SI Sport beantragt. Die Summen stehen auf der 1. Seite der Deckungsnote. 9. Bestand innerhalb der letzten 5 Jahre eine Unfallversicherung (mit und ohne Tagegeld)? Nein Wenn ja, wo und bis zu welchem Zeitpunkt bestand diese und wurde diese vom Versicherer gekündigt? 10. Besteht für die versicherte Person bereits ein weiterer Nein Unfall-Versicherungsschutz bei SIGNAL IDUNA z. B. im Rahmen einer Risiko-, Gruppen-Unfallversicherung oder UBR? Falls ja, nennen Sie bitte die Versicherungsnummer: 11. Besteht eine Krankenversicherung? Nein Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Besteht dort ein Tagegeld? In welcher Höhe? Ab welchem Tag? 12. Wurde in der Vergangenheit eine Krankenversicherung Nein und/oder eine Krankentagegeldversicherung abgelehnt oder vom Versicherer gekündigt? Wenn ja, bei welcher Gesellschaft und aus welchem Grund? 13. Wurden sie schon einmal positiv auf Doping getestet? Nein Wenn ja, nähere Angaben. Ja Ja Ja Ja Ja Neben diesen Antragsfragen ist zur Risikoprüfung noch ein von Arzt ausgefüllter Fragebogen zu Ihrem Gesundheitszustand erforderlich. Bitte lassen Sie diesen Fragebogen von Ihrem behandelnden Arzt ausfüllen und unterschreiben. Eine Antragsprüfung ist nur bei Vorlage dieses Antrages sowie des ärztlichen Fragebogens möglich. Wir weisen darauf hin, dass, sofern keine anderslautende Vereinbarung getroffen wurde, für die Risiken Flugund Motorsport kein Versicherungsschutz besteht. Ort / Datum Unterschrift Antragsteller Deckungsnote Berufssport SIA

5 Untersuchungsbogen Sport - Unfallversicherung mit Tagegeld bei Unfällen und Krankheiten Vor- und Nachname der zu versichernden / untersuchenden Person: geboren am: Anschrift: Straße und Haus Nr. Sportart: Verein: Nationalität: PLZ und Wohnort Name des Arztes Ist Ihnen die untersuchende Person bekannt? ja nein, wie haben Sie sich von der Identität überzeugt? I. Allgemeinmedizinischer Befund (vom Internisten, Vereinsarzt oder Verbandsarzt auszufüllen) Internistische Anamnese Sportliche Laufbahn (mit Angabe der Trainingsjahre, der Trainingsstunden pro Woche). Eigenanamnese Krankheiten (wann?/ Behandler?/ Diagnose?/ Folgeerscheinungen). Aktuelle Beschwerden?/ Gesundheitliche Einschränkungen? Medikation der letzten 5 Jahre (eingenommen und verschrieben)? Untersuchungsbefund Körpergröße / Körpergewicht cm kg Sinnesorgane (Auge / Ohr): Nasen-/ Rachenraum: Zähne: Halsregion inklusive Lymphknotenstatus Thorax inklusive Lunge (Inspektion / Perkussion / Auskultation): Herz (Perkussion / Auskultation): Abdominalorgane inklusive Nierenlager bds.:

6 Blatt: 2 Haut: Gefäßstatus venös und arteriell: Nervensystem (inklusive Sensibilitätsprüfung / Vibrationsprüfung / Reflexstatus): Bei auffälligem Befund sind gesonderte Angaben erforderlich. Bitte ebenfalls die Befunde beifügen. Untersuchungsbefund Herz-Kreislaufsystem Herzfrequenz in Ruhe (min): Blutdruck in Ruhe ( re./ li. mmhg): Befund Ruhe-EKG (12 Ableitungen): Befund Belastungs-EKG (mindestens 3 Ableitungen): Echokardiographie des Herzens inklusive Farbdoppler : Lungenfunktionsprüfung (inklusive Vitalkapazität, Sekundenkapazität und falls vorhanden Broncholysetest): Untersuchungswerte Labor BKS: kleines Blutbild (Erythrozyten, Hämatokrit, Hämoglobin, MCV, Leukozyten): Gerinnungsstatus (PTT, Quick): Cholesterin: HDL-Cholesterin: LDL-Cholesterin: Triglyceride: Harnsäure: Harnstoff: Kreatinin: Alkalische Phosphatase: Gamma-GT: Kreatinkinase (CK): GOT: GPT: HbA1c: Blutzucker nüchtern:

7 Blatt: 3 CRP: Kalium: Magnesium: Eisen: Urinstatus (falls erforderlich Sediment): Weitere Laborwerte (soweit vorhanden): II. Orthopädisch-chirurgischer Befund (vom Orthopäden, Unfallchirurgen, Vereinsarzt oder Verbandsarzt auszufüllen) Orthopädisch-chirurgische Anamnese Bestehen oder bestanden Erkrankungen, Entzündungen, degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates (KV Register)? Welche Verletzungen und Unfälle sind bekannt (KV Register)? Welche Behandlungen wurden, bzw. werden aufgrund der o.g. Angaben durchgeführt, einschl. sportmedizinischer Behandlung (Zeitraum/ Therapiedauer)? Wurden oder sind Operationen inklusive Arthroskopien durchgeführt worden, einschl. sportmedizinische Behandlung? Welche Behandlungen / Operationen inklusive Arthroskopien sind geplant, einschl. sportmedizinischer Behandlung? Wurden MRT / CT usw. Untersuchungen durchgeführt? Falls ja, bitte Bilder und Befunde beifügen. Orthopädisch-chirurgischer Untersuchungsbefund 1. Wirbelsäule (HWS/ BWS/ LWS/ Becken) Rückenform (Kyphose / Lordose): Finger / Bodenabstand: Prüfung nach Ott und Schober: HWS Kopf Vor-/ Rückneigung: HWS Kopf Rechts-/ Links Neigung: HWS Kopf Rechts-/ Links Drehung: LWS Rumpf Vor-/ Rückneigung: LWS Rumpf Rechts-/ Linksneigung Ileosacralgelenke:

8 Blatt: 4 Becken: Beinlängendifferenz: Besonderheiten (Druckschmerzhaftigkeit / Klopfschmerz): Haut: Sensibilität: Muskulatur: Auffälligkeiten: - Messwerte aller Gelenke nach Neutral-0-Methode angeben - 2. Untere Extremitäten Hüftgelenke Streckung/ Beugung (re./ li.): Abspreizen/ Anspreizen (re./ li.): Auswärts- /Einwärtsdrehung (re./ li.): Kniegelenke Streckung/ Beugung (re./ li.): Patella: Seitenbänder: Vorderes/ hinteres Kreuzband: Lachmann/ Pivot-Test: Schwellung / Erguß / Druckschmerz: Oberes Sprunggelenk Dorsalextension / Plantarflexion: Tastbefund: Syndesmose: Bandapparat: Unteres Sprunggelenk Fuß: Fußform: Großzehengrundgelenke: Haut: Sensibilität: Muskulatur: Auffälligkeiten:

9 Blatt: 5 3. Obere Extremitäten Schultergelenke Funktionsprüfung Schürzen-/ Nackengriff: Abspreizen / Anspreizen: Rück-/ Vorheben: Auswärts- /Einwärtsdrehung (90 Grad): Ellenbogengelenke Strecken / Beugen: Auswärts-/ Einwärtsdrehung: Handgelenke, Hände, Finger Heben-Senken: ellenwärts / speichenwärts: Faustgriff: Fingerspitzengriff: Haut: Sensibilität: Muskulatur: Auffälligkeiten: Zusammenfassende Beurteilung: des Vereinsarztes bzw. Verbandsarztes Datum, Ort Stempel und Unterschrift Arzt (Die anfallenden Kosten werden durch den Sportler / Antragsteller übernommen).

10 Informationen zur Unfallversicherung für Profisportler (SIGNAL IDUNA Sport AUB 2015) SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG Stand:

11 Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Sie haben sich für einen leistungsstarken Partner entschieden. Die SIGNAL IDUNA Gruppe bietet sämtliche Vorsorge- und Finanzprodukte aus einer Hand in einem Haus an. Mit rund 10,5 Millionen versicherten Personen und Verträgen nimmt sie eine hervorragende Stellung im Konzert der großen deutschen Versicherungsgruppen ein. Mit dieser Broschüre informieren wir Sie über wichtige Vertragsbestimmungen zu Ihrem zukünftigen Versicherungsschutz. Auf den ersten Seiten erhalten Sie einen Überblick zu Ihrem Versicherungsvertrag. Die Auswahl und die Reihenfolge der Themen entsprechen der vom Gesetzgeber verabschiedeten Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV). Den dann folgenden Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen, den Besonderen und Zusatz-Bedingungen sowie weiteren gesetzlichen Grundlagen können Sie detailliertere Informationen entnehmen. Für Rückfragen stehen Ihnen unsere Mitarbeiter natürlich gern zur Verfügung. Ihre Ansprechpartner finden Sie im Versicherungsschein, der Ihnen nach der Antragsaufnahme zugeht.

12 Inhaltsverzeichnis Für Ihren Vertragsabschluss sind folgende Vertragsbestimmungen, Rechtsverordnungen und Bedingungen relevant: Ihre Informationen nach 7 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und weitere Unterlagen nach 19 (1) und 19 (5) VVG Seite Produktinformationsblatt zur Unfallversicherung für Profisportler 03 (SIGNAL IDUNA Sport) Informationen nach 4 VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) Kundeninformation zur Unfallversicherung für Profisportler (SIGNAL IDUNA Sport) 05 Informationen nach 1 VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (SIGNAL IDUNA Sport AUB 2015) 7 Unter Punkt 2 dieser Bedingungen sind alle versicherbaren Leistungsarten aufgeführt. Für das Ihnen unterbreitete Angebot bzw. für Ihren Vertrag haben nur die von Ihnen ausgewählten Leistungsarten Gültigkeit. Verzeichnis der Besonderen und Zusatz-Bedingungen 35 Besondere und Zusatz-Bedingungen 36 Für das Ihnen unterbreitete Angebot bzw. für Ihren Vertrag haben nur die für Sie zutreffenden Besonderen und Zusatz-Bedingungen Gültigkeit. Risikogruppenverzeichnis der SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG für Profisportler 44 Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) 46 Auszug aus der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen 49 (VVG-Informationspflichtenverordnung-VVG-InfoV) Auszug aus der Satzung der SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG 51 Satzung der SIGNAL Unfallversicherung a. G. 52 1

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14 Produktinformationsblatt zur Unfallversicherung für Profisportler (SIGNAL IDUNA Sport) Informationen nach 4 VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) Dieses Produktinformationsblatt gibt Ihnen einen ersten Überblick über die gewünschte Versicherung. Beachten Sie bitte, dass die hier genannten Informationen nicht abschließend sind. Detaillierte Informationen entnehmen Sie bitte den beigefügten Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (SIGNAL IDUNA Sport AUB 2015) sowie den Besonderen und Zusatz-Bedingungen. 1 Welche Art von Versicherungsvertrag bieten wir Ihnen an? Unser Vorschlag bezieht sich auf eine Unfallversicherung für Profisportler. 2 Was ist versichert? Versichert sind Unfälle, die der versicherten Person zustoßen. Soweit Sie nichts anderes mit uns vereinbaren, gilt das grundsätzlich für den gesamten privaten und beruflichen Bereich, weltweit und rund um die Uhr, auch wenn Sie den Unfall selbst verschuldet haben. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Dies kann z. B. durch stolpern, ausrutschen oder auch durch einen Verkehrsunfall hervorgerufen werden. Krankheiten (z.b. Schlaganfälle, Herzinfarkte) und Abnutzungserscheinungen (z.b. Rückenleiden durch ständiges Sitzen) sind dagegen nicht mitversichert. Für die Leistungsart Sport-Tagegeld besteht auch Versicherungsschutz für Krankheiten, sofern die Leistungsart versichert ist. Als Krankheit gilt ein anormaler körperlicher Zustand, der mit einer Störung einer körperlichen Funktion einhergeht (körperliche Gesundheitsschädigung) und nicht auf einen Unfall zurückzuführen ist. Einzelheiten dazu finden Sie in Ziffer 1 der SIGNAL IDUNA Sport AUB Ihr Leistungsanspruch ergibt sich aus den vereinbarten Leistungsarten, die Sie Ihrem Antrag entnehmen können. Leistungsarten sind z.b. Invaliditätsleistung, Leistungen bei vorübergehender Sportunfähigkeit (Sport-Tagegeld), bei Krankenhausaufenthalt (Krankenhaustagegeld) oder im Todesfall. Die Leistungsvoraussetzungen der einzelnen Leistungsarten finden Sie in Ziffer 2 der SIGNAL IDUNA Sport AUB Wie hoch ist der Beitrag, und was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten? Der monatliche Beitrag beträgt EUR. Sie können alternativ auch vierteljährlich, halbjährlich (2% Nachlass) oder jährlich (4% Nachlass) zahlen. Der Erstbeitrag wird unverzüglich nach Erhalt des Versicherungsscheines fällig, jedoch nicht vor dem mit Ihnen vereinbarten, im Versicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Folgebeiträge sind rechtzeitig bei Fälligkeit zu zahlen. Der Beitrags-Zeitraum richtet sich nach dem Zahlungsrhythmus. Bitte beachten Sie: Die verspätete oder unterlassene Zahlung von Beiträgen kann zum Verlust des Versicherungsschutzes sowie zur Beendigung des Vertrages führen. 4 Welche Leistungen sind ausgeschlossen? Wir können nicht alle denkbaren Fälle versichern; der Beitrag wäre sonst unangemessen hoch. Deshalb sind einige Fälle im angebotenen Versicherungsschutz nicht eingeschlossen, die sich nach den Bestimmungen Ihres Tarifes und evtl. individuellen Merkmalen der versicherten Person richten. Sofern keine anderslautende Vereinbarung getroffen wurde, besteht z. B. kein Versicherungsschutz, wenn Sie als Fahrer oder Beifahrer eines Motorfahrzeuges an Rennveranstaltungen teilnehmen oder Führer oder Besatzungsmitglied eines Luftfahrzeuges bzw. eines Luftsportgerätes sind. Einzelheiten dazu finden Sie in Ziffer 5 der SIGNAL IDUNA Sport AUB

15 5 Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsschluss, und welche Folgen hätte die Nichtbeachtung für Sie? Bereits vor Vertragsschluss haben Sie bestimmte Pflichten (so genannte Obliegenheiten) zu erfüllen. Vor allem ist es erforderlich, dass Sie uns alle im Antrag gestellten Fragen sorgfältig, vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Die Nichtbeachtung der Obliegenheiten kann für Sie schwerwiegende Konsequenzen haben. So sind wir gegebenenfalls nicht oder nur teilweise zur Leistung verpflichtet. Ferner können wir unter Umständen vom Vertrag zurücktreten. Einzelheiten dazu finden Sie in Ziffer 13 der SIGNAL IDUNA Sport AUB Welche Pflichten haben Sie während der Laufzeit des Vertrages, und welche Folgen hätte die Nichtbeachtung für Sie? Auch während der Vertragslaufzeit haben Sie bestimmte Pflichten zu erfüllen. Es ist u. a. erforderlich, dass Sie uns alle risikoerheblichen Änderungen, nach denen wir Sie auch bei Vertragsabschluss gefragt hatten (z. B. Ihre berufssportliche Tätigkeit, Sonderrisiken), unverzüglich und vollständig mitteilen. Die Nichtbeachtung der Obliegenheiten kann für Sie schwerwiegende Konsequenzen haben. So sind wir gegebenenfalls nicht oder nur teilweise zur Leistung verpflichtet. Ferner können wir unter Umständen vom Vertrag zurücktreten. Einzelheiten dazu finden Sie in den Ziffern 5 und 6 der SIGNAL IDUNA Sport AUB Welche Pflichten haben Sie bei Eintritt des Versicherungsfalles, und welche Folgen hätte die Nichtbeachtung für Sie? Tritt ein Versicherungsfall ein (z. B. Sie verletzen sich auf Grund eines häuslichen Unfalles), haben Sie ebenfalls bestimmte Pflichten zu erfüllen. Vor allem ist es notwendig, uns den Schaden unverzüglich mitzuteilen. Die Nichtbeachtung der Obliegenheiten kann für Sie schwerwiegende Konsequenzen haben. So sind wir gegebenenfalls nicht oder nur teilweise zur Leistung verpflichtet. Ferner können wir unter Umständen vom Vertrag zurücktreten. Einzelheiten dazu finden Sie in den Ziffern 7 und 8 der SIGNAL IDUNA Sport AUB Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt zu dem mit Ihnen vereinbarten Zeitpunkt, sofern der Erstbeitrag rechtzeitig gezahlt wird, siehe dazu auch Nr. 3. Der Versicherungsschutz endet zum Wirksamkeitstermin einer Kündigung in einem der unter Nr. 9 genannten Fälle. 9 Welche Möglichkeiten gibt es, den Vertrag zu beenden? Der Vertrag kann gekündigt werden zum Ablauf eines jeden Versicherungsjahres; im Schadensfall; durch uns, wenn Sie Beiträge verspätet oder gar nicht zahlen. Sofern der Vertrag nicht 3 Monate vor dem Ende des Versicherungsjahres gekündigt wird, verlängert er sich automatisch um jeweils ein Jahr. 4

16 Kundeninformation zur Unfallversicherung für Profisportler (SIGNAL IDUNA Sport) Informationen nach 1 VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV) Identität und ladungsfähige Anschrift des Versicherers sowie vertretungsberechtigte Personen SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund info@signal-iduna.de HR B 19108, AG Dortmund vertreten durch die Vorstände: Ulrich Leitermann (Vorsitzender), Martin Berger, Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Dr. Stefan Kutz, Michael Petmecky, Clemens Vatter, Prof. Dr. Markus Warg, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Reinhold Schulte Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers Die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers besteht im Abschluss und in der Verwaltung sowie Durchführung von Versicherungsverträgen. Wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Art, Umfang und Fälligkeit Einzelheiten finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie in Ihrem persönlichen Vorschlag. Preis der Versicherung Den Gesamtpreis der angebotenen Versicherung finden Sie in Ihrem Produktinformationsblatt sowie in Ihrem persönlichen Vorschlag. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen Der Ihnen vorgelegte Vorschlag hat eine Gültigkeit von 3 Monaten, ab Erstellungsdatum. Sofern vom Gesetzgeber eine Änderung der Versicherungssteuer beschlossen wird, ist eine entsprechende Änderung des Beitrages zu berücksichtigen. Zustandekommen des Vertrages Der Vertrag kommt zustande durch den Antrag des Antragstellers auf Versicherungsschutz und die Annahme des Antrages durch den Versicherer. Das Zustandekommen des Vertrages wird vom Versicherer durch die Ausstellung eines Versicherungsscheins oder einer Annahmeerklärung bestätigt. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und dieser Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: SIGNAL IDUNA Allgemeine Versicherung AG, Joseph-Scherer-Straße 3, Dortmund Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dieser Anteil berechnet sich wie folgt: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit: 1/360 der Jahresprämie 1/180 der Halbjahresprämie 1/90 der Vierteljahresprämie 1/30 der Monatsprämie Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. 5

17 Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Bei Abrechnung von Verträgen über vorläufige Deckung steht Ihnen kein Widerrufsrecht zu. Über Ihr Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werden Sie in dem Ihnen zugehenden Versicherungsschein nochmals ausdrücklich belehrt. Ende der Widerrufsbelehrung Kündigung/Beendigung des Vertrages Der Vertrag kann von beiden Parteien zum Ende jeden Versicherungsjahres gekündigt werden. Die Kündigung muss dem jeweils anderen Vertragspartner 3 Monate vor Ablauf vorliegen. Eine rechtzeitige Absendung reicht hierbei aus. Nach einem Schadensfall können beide Parteien den Vertrag innerhalb eines Monats nach Leistungsauszahlung bzw. im Falle einer Leistungsablehnung nach Klageerhebung kündigen. Eine von Ihnen ausgesprochene Kündigung kann sofort nach Zugang wirksam werden. Eine Kündigung durch uns wird einen Monat nach Zugang wirksam. Eine Kündigung muss in allen Fällen in Schriftform erfolgen. Der Vertrag endet außerdem, wenn die versicherte Person keinen Profisport mehr ausübt oder als Profisportler nicht mehr den überwiegenden Teil ihres finanziellen Lebensunterhalts aus der sportlichen Tätigkeit, der Sportförderung oder sonstigen Einnahmen erzielt. Der Vertrag endet zum nächsten Monatsersten nach Zugang Ihrer schriftlichen Mitteilung. Mitgliedstaaten der EU, deren Recht der Aufnahme von Beziehungen zum Versicherungsnehmer vor Abschluss des Versicherungsvertrages zugrunde gelegt wird Es wird das Recht der Bundesrepublik Deutschland zugrunde gelegt. Sprachen der Vertragsbedingungen und der Vertragsinformationen/Sprache der Kommunikation der Versicherer und Versicherungsnehmer während der Vertragslaufzeit Die Versicherungsbedingungen und die vorab ausgehändigten Informationen werden in deutscher Sprache verfasst. Der Versicherer verpflichtet sich, die Kommunikation während der Laufzeit des Vertrages in deutscher Sprache zu führen. Möglichkeiten des Zugangs zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren Um dem Versicherungsnehmer den Zugang zu einer außergerichtlichen Einigung bei Beschwerden oder Meinungsverschiedenheiten zwischen ihm und dem Versicherer zu ermöglichen, kann eine Schlichtungsstelle eingeschaltet werden. Der Schlichtungssuchende kann sich wenden an den Versicherungsombudsmann e. V., Postfach , Berlin. Die Möglichkeit des Versicherungsnehmers, den Rechtsweg zu beschreiten, bleibt davon unberührt. Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Eine Beschwerde des Versicherungsnehmers kann auch direkt gerichtet werden an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, Bonn. 6

18 Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (SIGNAL IDUNA Sport AUB 2015) Unfälle passieren im Haushalt, im Beruf und in der Freizeit. Dann hilft Ihre Unfallversicherung. Egal, wo und wann sich der Unfall ereignet. Grundlage für Ihren Vertrag sind diese Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) und - wenn mit Ihnen vereinbart - weitere Bedingungen. Zusammen mit dem Antrag und dem Versicherungsschein legen diese den Inhalt Ihrer Unfallversicherung fest. Sie sind wichtige Dokumente. Bitte lesen Sie die AUB daher vollständig und gründlich durch und bewahren Sie sie sorgfältig auf. So können Sie auch später, besonders nach einem Unfall, alles Wichtige noch einmal nachlesen. Wenn ein Versicherungsfall passiert ist, benachrichtigen Sie uns bitte möglichst schnell. Wir klären dann mit Ihnen das weitere Vorgehen. Auch wir als Versicherer kommen nicht ganz ohne Fachbegriffe aus. Diese sind nicht immer leicht verständlich. Wir möchten aber, dass Sie Ihre Versicherung gut verstehen. Deshalb erklären wir bestimmte Fachbegriffe oder erläutern sie durch Beispiele. Wenn wir Beispiele verwenden, sind diese nicht abschließend. Ihre Unfallversicherung Wer ist wer? Sie sind unser Versicherungsnehmer und damit unser Vertragspartner. Versicherte Person ist jeder, für den Sie Versicherungsschutz mit uns vereinbart haben. Das können Sie selbst und andere Personen sein. Versicherbar sind Profisportler, die den überwiegenden Teil ihres finanziellen Lebensunterhalts aus der sportlichen Tätigkeit, der Sportförderung oder sonstigen Einnahmen erzielen. 7

19 Inhaltsverzeichnis Der Versicherungsumfang 1 Was ist versichert? 1.1 Grundsatz 1.2 Geltungsbereich 1.3 Unfallbegriff 1.4 Erweiterter Unfallbegriff 1.5 Erweiterter Versicherungsumfang 1.6 Einschränkungen unserer Leistungspflicht 2 Welche Leistungsarten können vereinbart werden? Welche Fristen und sonstigen Voraussetzungen gelten für die einzelnen Leistungsarten? 2.1 Invalidität 2.2 Todesfall 2.3 Krankenhaustagegeld 2.4 Schmerzensgeld bei Kreuzbandriss 2.5 Sofortleistung bei Schwerverletzungen 2.6 Sport-Tagegeld 2.7 Kosten für Kosmetische Operationen mit Einschluss zahnärztlicher Kosten (Kosmetische Operationen) 2.8 Kosten für Such-, Bergungs- oder Rettungseinsätze (Bergungskosten) 3 Was passiert, wenn Unfallfolgen mit Krankheiten oder Gebrechen zusammentreffen? 3.1 Krankheiten und Gebrechen 3.2 Mitwirkung 4 Entfällt 5 Was ist nicht versichert? 5.1 Ausgeschlossene Unfälle 5.2 Ausgeschlossene Gesundheitsschäden 6 Was müssen Sie bei Änderungen der Berufstätigkeit oder Beschäftigung sowie bei Vollendung des 32. Lebensjahres beachten? 6.1 Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung 6.2 Vollendung des 32. Lebensjahres in den Risikogruppen 2, 3, 4 und 5 Der Leistungsfall 7 Was ist bei einem Leistungsanspruch zu beachten (Obliegenheiten)? 8 Welche Folgen hat die Nichtbeachtung von Obliegenheiten? 9 Wann sind die Leistungen fällig? 9.1 Erklärung über die Leistungspflicht 9.2 Fälligkeit der Leistung 9.3 Vorschüsse 9.4 Neubemessung des Invaliditätsgrads 8

20 Die Vertragsdauer 10 Wann beginnt und wann endet der Vertrag? 10.1 Beginn des Versicherungsschutzes 10.2 Dauer und Ende des Vertrags 10.3 Kündigung nach Versicherungsfall 10.4 Versicherungsjahr Der Versicherungsbeitrag 11 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beachten? Was geschieht, wenn Sie einen Beitrag nicht rechtzeitig zahlen? 11.1 Beitrag und Versicherungsteuer 11.2 Zahlung und Folgen verspäteter Zahlung/Erster Beitrag 11.3 Zahlung und Folgen verspäteter Zahlung/Folgebeitrag 11.4 Rechtzeitige Zahlung bei SEPA-Lastschriftmandat 11.5 Beitrag bei vorzeitiger Vertragsbeendigung 11.6 Beitragsbefreiung bei der Versicherung von Kindern Weitere Bestimmungen 12 Wie sind die Rechtsverhältnisse der am Vertrag beteiligten Personen zueinander? 12.1 Fremdversicherung 12.2 Rechtsnachfolger und sonstige Anspruchsteller 12.3 Übertragung und Verpfändung von Ansprüchen 13 Was bedeutet die vorvertragliche Anzeigepflicht und welche Folgen hat ihre Verletzung? 13.1 Vorvertragliche Anzeigepflicht 13.2 Mögliche Folgen einer Anzeigepflichtverletzung 13.3 Voraussetzungen für die Ausübung unserer Rechte 13.4 Anfechtung 13.5 Erweiterung des Versicherungsschutzes 14 Entfällt 15 Wann verjähren die Ansprüche aus diesem Vertrag? 15.1 Gesetzliche Verjährung 15.2 Aussetzung der Verjährung 16 Welches Gericht ist zuständig? 17 Was ist bei Mitteilungen an uns zu beachten? Was gilt bei Änderung Ihrer Anschrift? 18 Welches Recht findet Anwendung? 19 Bedingungsanpassung 9

21 Der Versicherungsumfang 1 Was ist versichert? 1.1 Grundsatz Wir bieten den vereinbarten Versicherungsschutz bei Unfällen der versicherten Person. Für die Leistungsart Sport-Tagegeld besteht auch Versicherungsschutz für Krankheiten, sofern die Leistungsart versichert ist. 1.2 Geltungsbereich Versicherungsschutz besteht während der Wirksamkeit des Vertrags weltweit und rund um die Uhr Teilen Sie uns bitte mit, wenn Sie oder die versicherte Person den Erstwohnsitz für länger als ein Jahr ins Ausland verlegen. 1.3 Unfallbegriff Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Versicherungsschutz besteht für den Ertrinkungs- bzw. Erstickungstod unter Wasser, auch wenn kein Unfallereignis eingetreten ist. 1.4 Erweiterter Unfallbegriff Als Unfall gilt auch, wenn sich die versicherte Person durch eine erhöhte Kraftanstrengung ein Gelenk an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule verrenkt. Beispiel: Die versicherte Person stützt einen schweren Gegenstand ab und verrenkt sich dabei das Ellenbogengelenk. Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule zerrt oder zerreißt. Beispiel: Die versicherte Person zerrt sich bei einem Klimmzug die Muskulatur am Unterarm. Meniskus und Bandscheiben sind weder Muskeln, Sehnen, Bänder noch Kapseln. Deshalb werden sie von dieser Regelung nicht erfasst. Eine erhöhte Kraftanstrengung ist eine Bewegung, deren Muskeleinsatz über die normalen Handlungen des täglichen Lebens hinausgeht. Maßgeblich für die Beurteilung des Muskeleinsatzes sind die individuellen körperlichen Verhältnisse der versicherten Person. 1.5 Erweiterter Versicherungsumfang Ergänzend zu den Ziffern 1.3 und 1.4 besteht auch Versicherungsschutz für den Ertrinkungs- bzw. Erstickungstod unter Wasser, auch wenn kein Unfallereignis eingetreten ist. bei Erfrierungen. bei unfallbedingten Gesundheitsschädigungen, welche die versicherte Person durch einen unfreiwilligen Flüssigkeits-, Nahrungsmittel- oder Sauerstoffentzug erleidet. bei Gesundheitsschädigungen durch Gase und Dämpfe. Hier gehen wir auch dann von einer Plötzlichkeit aus, wenn die versicherte Person den Einwirkungen mehrere Stunden ausgesetzt war, ohne sich dem entziehen zu können. Berufsund Gewerbekrankheiten bleiben ausgeschlossen. bei unfallbedingten Bauch- und Unterleibsbrüchen. bei unfallbedingten Gesundheitsschädigungen, welche die versicherte Person bei rechtmäßiger Verteidigung oder bei der Bemühung zur Rettung von Menschen, Tieren oder Sachen erleidet. für Unfälle bei Gokart-Fahrten, die als Freizeitvergnügen angeboten werden, kein besonderes Training erfordern und außerhalb des öffentlichen Straßenverkehrs stattfinden. 10

22 Ausnahme: Die versicherte Person übt Gokartfahren als sportliche Betätigung im Verein aus. In diesem Fall besteht kein Versicherungsschutz. für Unfälle bei Terroranschlägen außerhalb von Kriegs- oder Bürgerkriegsgebieten. für Unfälle bei gewalttätigen Auseinandersetzungen und inneren Unruhen, wenn die versicherte Person nicht aufseiten der Unruhestifter teilgenommen hat. für eine vorübergehende Sportunfähigkeit, wenn die Leistungsart Sport-Tagegeld versichert ist. Die vorübergehende Sportunfähigkeit muss bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit ärztlich festgestellt worden sein. Bitte beachten Sie hierzu die Voraussetzungen für die Leistung (Ziffer 2.6.3) 1.6 Einschränkungen unserer Leistungspflicht Für bestimmte Unfälle und Gesundheitsschädigungen können wir keine oder nur eingeschränkt Leistungen erbringen. Bitte beachten Sie daher die Regelungen zur Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen (Ziffer 3) und zu den Ausschlüssen (Ziffer 5). Für die Leistungsarten Schmerzensgeld bei Kreuzbandriss und Sport-Tagegeld findet Ziffer 3 keine Anwendung. 2 Welche Leistungsarten können vereinbart werden? Welche Fristen und sonstigen Voraussetzungen gelten für die einzelnen Leistungsarten? Im Folgenden sowie in den Besonderen und Zusatz-Bedingungen beschreiben wir verschiedene Arten von Leistungen und deren Voraussetzungen. Es gelten immer nur die Leistungsarten und Versicherungssummen, die Sie mit uns vereinbart haben, und die in Ihrem Versicherungsschein und dessen Nachträgen genannt sind. 2.1 Invalidität Voraussetzungen für die Leistung Invalidität Die versicherte Person hat eine Invalidität erlitten. Eine Invalidität liegt vor, wenn unfallbedingt die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt ist. Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung des Zustands nicht zu erwarten ist. Beispiel: Eine Beeinträchtigung ist nicht dauerhaft, wenn Sie einen Knochenbruch erleiden, der innerhalb eines Jahres folgenlos ausheilt Eintritt und ärztliche Feststellung der Invalidität Die Invalidität ist innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten und von einem Arzt schriftlich festgestellt worden. Bei Zeckenstichen gilt die Frist ab der erstmaligen Feststellung der Infektion durch einen Arzt. Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. 11

23 Geltendmachung der Invalidität Sie müssen die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall bei uns schriftlich geltend machen. Geltend machen heißt: Sie teilen uns mit, dass Sie von einer Invalidität ausgehen. Versäumen Sie diese Frist, ist der Anspruch auf Invaliditätsleistung ausgeschlossen. Bei Zeckenstichen gilt die Frist ab der erstmaligen Feststellung der Infektion durch einen Arzt. Nur in besonderen Ausnahmefällen lässt es sich entschuldigen, wenn Sie die Frist versäumt haben. Beispiel: Sie haben durch den Unfall schwere Kopfverletzungen erlitten und waren deshalb nicht in der Lage, mit uns Kontakt aufzunehmen Keine Invaliditätsleistung bei Unfalltod im ersten Jahr Stirbt die versicherte Person unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. In diesem Fall zahlen wir eine Todesfallleistung (Ziffer 2.2), sofern diese vereinbart ist Art und Höhe der Leistung Berechnung der Invaliditätsleistung Die Invaliditätsleistung erhalten Sie als Einmalzahlung. Grundlagen für die Berechnung der Leistung sind die vereinbarte Versicherungssumme und der unfallbedingte Invaliditätsgrad. Beispiel: Bei einer Versicherungssumme von Euro und einem unfallbedingten Invaliditätsgrad von 20% zahlen wir Euro Bemessung des Invaliditätsgrads, Zeitraum für die Bemessung Der Invaliditätsgrad richtet sich nach der Gliedertaxe (Ziffer ), sofern die betroffenen Körperteile oder Sinnesorgane dort genannt sind, ansonsten danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist (Ziffer ). Maßgeblich ist der unfallbedingte Gesundheitszustand, der spätestens am Ende des dritten Jahres nach dem Unfall erkennbar ist. Dies gilt sowohl für die erste als auch für spätere Bemessungen der Invalidität (Ziffer 9.4) Gliedertaxe Bei Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit der folgenden Körperteile und Sinnesorgane gelten ausschließlich, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, die hier genannten Invaliditätsgrade. Arm 70 % Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 % Arm unterhalb des Ellenbogengelenks 60 % Hand 55 % Daumen 20 % Zeigefinger 10 % anderer Finger 5 % Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 % Bein bis zur Mitte des Oberschenkels 60 % Bein bis unterhalb des Knies 50 % Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 45 % 12

24 Fuß 40 % große Zehe 5 % andere Zehe 2 % Auge 50 % Gehör auf einem Ohr 30 % Geruchssinn 10 % Geschmackssinn 5 % Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil der genannten Invaliditätsgrade. Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 70%. Ist er um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 7% (= ein Zehntel von 70%) Bemessung außerhalb der Gliedertaxe Für andere Körperteile und Sinnesorgane richtet sich der Invaliditätsgrad danach, in welchem Umfang die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Maßstab ist eine durchschnittliche Person gleichen Alters und Geschlechts. Die Bemessung erfolgt ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten Minderung bei Vorinvalidität Eine Vorinvalidität besteht, wenn betroffene Körperteile oder Sinnesorgane schon vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt waren. Sie wird nach Ziffer und Ziffer bemessen. Der Invaliditätsgrad mindert sich um die Vorinvalidität. Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, beträgt der Invaliditätsgrad 70%. War dieser Arm schon vor dem Unfall um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, beträgt die Vorinvalidität 7% (=ein Zehntel von 70%). Diese 7% Vorinvalidität werden abgezogen. Es verbleibt ein unfallbedingter Invaliditätsgrad von 63% Invaliditätsgrad bei Beeinträchtigung mehrerer Körperteile oder Sinnesorgane Durch einen Unfall können mehrere Körperteile oder Sinnesorgane beeinträchtigt sein. Dann werden die Invaliditätsgrade, die nach den vorstehenden Bestimmungen ermittelt wurden, zusammengerechnet. Mehr als 100 % werden jedoch nicht berücksichtigt. Beispiel: Durch einen Unfall ist ein Arm unfallbedingt vollständig funktionsunfähig (70%), ein Bein zur Hälfte in seiner Funktion beeinträchtigt (35%). Auch wenn die Addition der Invaliditätsgrade 105 % ergibt, ist die Invalidität auf 100 % begrenzt Invaliditätsleistung bei Tod der versicherten Person Stirbt die versicherte Person vor der Bemessung der Invalidität, zahlen wir eine Invaliditätsleistung unter folgenden Voraussetzungen: Die versicherte Person ist nicht unfallbedingt innerhalb des ersten Jahres nach dem Unfall verstorben (Ziffer ) und die sonstigen Voraussetzungen für die Invaliditätsleistung nach Ziffer sind erfüllt. Wir leisten nach dem Invaliditätsgrad, mit dem aufgrund der ärztlichen Befunde zu rechnen gewesen wäre. 13