Episiotomie, DR III und der Beckenboden

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1 Frühjahrsfortbildung, St. Moritz, März 2012 Episiotomie, DR III und der Beckenboden Prof. Dr. Daniel Surbek Universitäts-Frauenklinik, Inselspital Bern Inzidenz höhergradiger Dammrisse % bis 30% klinisch nicht erkannt, endosonographisch darstellbar, mit bis zu 50% Stuhlinkontinenz assoziiert Seite 1 1

2 Inzidenz postpartaler Stuhlinkontinenz 4 19% nach vaginaler Geburt, selten nach elektiver Sectio Einteilung Dammrisse 1. Grad: Lazeration vaginales Epithel, Perinealhaut, Subcutis 2. Grad: Ruptur vaginales Epithel, Perinealhaut, perineale Muskulatur bis Beckenbodenmuskulatur ohne Sphinkteren 3. Grad: Läsion Sphincter ani externus / internus 3 a: partieller Spinkter externus Riss < 50% 3 b: kompletter Externusriss 3 c: Externus und Internusriss 4. Grad: zusätzlich Läsion anorektales Epithel Seite 2 2

3 Risikofaktoren für höhergradige Dammrisse Fitzpatrick et al. Obstet Gynecol 2001; 98: DR III und OP-Rotation Persistent occiput posterior position leads to a sevenfold increase in the incidence of anal sphincter injury. Fitzpatrick et al. Obstet Gynecol 2001; 98: Seite 3 3

4 DR III und PDA Epidural analgesia is associated with an increase in the rate of severe perineal trauma because of the more frequent use of operative vaginal delivery and episiotomy Robinson et al. Obstet Gynecol 1999;94: > kein unhabhängiger Risikofaktor DR III und St.n. DR III Prior anal sphincter laceration is associated with increased risk of laceration in second delivery, in particular in women who carry children with high birth weight. (OR ) Spydslaug et al, Obstet Gynecol 2005;105: DR III und protrahierte AP De Leeuw et al, BJOG 2001; 108: Seite 4 4

5 DR III und Geburtsgewicht De Leeuw et al, BJOG 2001; 108: Forceps besser als Vakuum? Mutter Kind Caughey et al, Obstet Gynecol 2005; 106: Kielland Forceps Universalforceps inkl. Rotation Seite 5 5

6 DR III und Forceps / Vakuum Caughey et al, Obstet Gynecol 2005; 106: VE oder Forceps? VE: Weniger mütterliche Geburtsverletzungen, v.a. DR III Geringere Anästhesie nötig Weniger effizient als Forceps Nach Abgleiten Umstellung auf Forceps möglich Mehr kindliche Verletzungen: Hautabschürfungen Cephalhämatome Retinablutungen Intracerebrale Blutungen Forceps: Mehr mütterliche Verletzungen: Vaginalrisse DR III Mehr Anästhesie nötig Effizient Aktive Rotation möglich Bei Versagen Sectio Schonend für Kind Risiko Facialisparese Indiziert bei Frühgeburt Seite 6 6

7 Risikofaktoren: Synopsis Lageanomalie (OP-Rotation) (PDA kein unabhängiger RF) Protrahierte AP Zunehmendes Kindsgewicht, v.a. > 4000g Vaginal-operative Entbindung (Forceps > VE) Primigravida Schulterdystokie St.n. DR III / DR IV Risikoquantifizierung für Analsphinctertrauma OR Forceps 14.7 VE 0.9 Oxytocin 0.8 Episiotomie 8.1 Kearny et al, Am J Obstet Gynecol 2006 Okkulte Analsphincterrisse Inzidenz je nach Studie bis 5% (mittels Endoanal-US diagnostiziert) Bis 30% aller DR III nur endosonographisch diagnostizierbar Seite 7 7

8 Endoanal-Ultraschall MRI: external vs. endoanal Terra et al, Radiology 2005; 236: Faltin et al, Obstet Gynecol 2005; 106: 6-13 Seite 8 8

9 Möglichkeiten der Prävention? Dammmassage vor Geburt (Primi vs. Multipara)? nein Stamp et al, BMJ 2001 Cochrane Library 2006 Anleitung zum Pressen (koordiniertes Pressen in der AP, coached pushing )? nein Bloom et al, Am J Obstet Gynecol 2006 Massnahmen in der AP:Dammmassage in AP, warmfeuchte Kompresse an Damm nein Albers et al, J Midwifery Womens Health 2005 Kniende Stellung vs. sitzende Stellung bei Geburt nein Altman et al, Int Urogynecol J 2006 Kontrolle des Kopfdurchtrittes ja Albers et al, Birth 2006 Vermeidung Forcepsextraktion ja Meyer et al, Obstet Gynecol 1998 Elektive Sectio ja Episiotomie??? Cochrane Library 2006 Seite 9 9

10 Perineale Massage und DR III Antenatal perineal massage reduces the likelihood of perineal trauma (mainly episiotomies) in primiparous women and the reporting of ongoing perineal pain and is generally well accepted by women. It does not reduce higher order perineal laceration Cochrane Library 2006 Episiotomie: Prävention oder Risikofaktor? Häufigkeit der Episiotomie CH (ASF): 64.5% (1993/96) 38.9% (2001/04) 44% (2005) 45% (2006) Niederlande: 8% England: 90% USA: 50-90% Südamerika: 80-90% Seite 10 10

11 Episiotomie und DR III/ IV in der UFK Bern 2001: 28,0% vs. 3,5% 2002: 32,0% vs. 3,0% 2003: 22,6% vs. 2,6% 2004: 13,2% vs. 3,8% 2005: 24,1% vs. 3,3% 2006: 52% vs. 1.51% 2007: 22% vs. 2.13% P = n.s. Dandolu et al, Int Urogynecol J 2005 The strongest clinical risk factors for anal sphincter tear in multiparous women are episiotomy, shoulder dystocia, previous sphincter tear, prolonged second stage of labor, and forceps delivery. Di Piazza et al. Obstet Gynecol 2006; 107: Seite 11 11

12 Kudish et al, Am J Obstet Gynecol 2006; 195: Hartmann et al. JAMA 2005; 293: Our systematic review finds no benefits from episiotomy. We identified fair to good evidence suggesting that immediate outcomes following routine use of episiotomy are no better than those of restrictive use. Indeed, routine use is harmful to the degree that some proportion of women who would have had lesser injury instead had a surgical incision. Hartmann et al. JAMA 2005; 293: Seite 12 12

13 The time has come to take on the professional responsibility of setting and achieving goals for reducing episiotomy use. Much as surgical specialists have reduced use of procedures like knee surgery for arthritis and tonsillectomy in children, clinicians must attend to aligning research evidence and episiotomy use. Rates of episiotomy of less than 15% of spontaneous vaginal births should be immediately within reach. Hartmann et al. JAMA 2005; 293: Unabhängige Risikofaktoren für DR III / IV Hamilton et al, Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 309 e1-6 St.n. Episiotomie: Einfluss auf DR III -Rate? St.n. Epi Kein St.n. Epi P-Wert DR II 51.3% 26.7% < DR III / DR IV 4.8% 1.7% < Alperin M et al. Obstet Gynecol 2008; 293: 111: Seite 13 13

14 Episiotomie Episiotomie Mediane Episiotomie Mediolaterale Episiotomie steil flach Laterale Episiotomie Keine Episiotomie Seite 14 14

15 Mediane Episiotomie Weniger postpartale Schmerzen und Dyspareunie Gute Abheilung Kombination mit Forceps: iatrogener DR III Kudish et al, Am J Obstet Gynecol 2006 Laterale Episiotomie Mehr Schmerzen und Blutverlust Schlechte Abheilung Mediolaterale Episiotomie Mehr postpartale Schmerzen und Dyspareunie als bei medianer Episiotomie (geringe Evidenz dafür) Präventiv gegen DR III / IV (OR 0.21, CI ) nur falls restriktiv eingesetzt De Leeuw et al, BJOG 2001 Mediolaterale Epi Mediolaterale Epi Andrews et al, Birth 2006 Seite 15 15

16 Whether the mediolateral episiotomy is protective is still a question; but unlike the midline episiotomy, it does not increase the incidence of sphincter lacerations. Our data reinforce the theory that an episiotomy should be avoided if possible; however, if needed, a mediolateral episiotomy is preferred for protection against anal sphincter lacerations. Fenner, DeLancey et al. Am J Obstet Gynecol 2003 Mediolaterale Epi Mediolaterale Epi Andrews et al, Birth 2006; 33: Multiple logistic regression revealed higher birthweight and mediolateral episiotomy OR 4.04 ( ) as independent risk factors. Episiotomies angled closer to the midline were significantly associated with such injuries (26 vs 37 degrees, p=0.01). Andrews et al, Birth 2006; 33: Seite 16 16

17 Eogan et al, BJOG 2006; 113: Seite 17 17

18 N = Pat. mit VE oder Forceps BJOG 2008; 115:104-8 Seite 18 18

19 VE NNT = 12 BJOG 2008; 115:104-8 Forceps NNT = 5 BJOG 2008; 115:104-8 Prävention höhergradiger Dammrisse mittels Episiotomie? Synopsis Vermeidung: Mediane Episiotomie Steile mediolaterale Episiotomie (kleiner Winkel) Routine-Episiotomie Förderung: Selektive / restriktive Episiotomie (< 30%) Flache mediolaterale Episiotomie (grosser Winkel) VE / Forceps: VE bevorzugen, grosszügige (selektive?) Episiotomie Seite 19 19

20 Indikationen für selektive Episiotomie Prolongierte AP bei drohender kindlicher Asphyxie Schulterdystokie Kurzer Damm, fragile Dammhaut, drohender grosser Riss Vaginal-operative Geburten (?) Relativ: Frühgeburten Relativ: Vorausgegangerer höhergradiger DR Vaginal-operative Geburt VE bevorzugen vor Forceps Korrekte Verwendung des Instrumentes Falls hintere HHL (Ultraschall!): vor der Extraktion evtl. Rotationsversuch Grosszügig Epi, ausschliesslich medio-lateral mit grossem Winkel Frühzeitige Entfernung der Forcepslöffel bei Kopfaustritt Minimal nötiges Mitpressen Hirsch E. et al. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:668 Routine episiotomy is the most easily preventable risk factor for fecal incontinence. Routine use of episiotomy, which is not associated with maternal or fetal benefits and is associated with sphincter injury and fecal incontinence need to be eliminated. NIH Consensus Conference, 2007 Seite 20 20

21 Frankman et al, AJOG 2009; 200: 573 e1-7 Frankman et al, AJOG 2009; 200: 573 e1-7 Frankman et al, AJOG 2009; 200: 573 e1-7 Seite 21 21

22 Frankman et al, AJOG 2009; 200: 573 e1-7 Universitäts-Frauenklinik Inselspital Bern Seite 22 22

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