Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

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1 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie An den Vorsitzenden des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Herrn Univ.-Prof.Dr.F.W.Schwartz Am Propsthof 78 a B o n n Prof/ba SchwartzFW N/ Herrn Prof.Dr.W.Hartel, Generalsekretär der DGC, Elektrastr.5, München Befragung von Fachgesellschaften durch den Sachverständigenrat Schreiben an die AWMF vom Sehr geehrter Herr Professor Schwartz, der Sachverständigenrat hat über die AWMF eine Befragung von Fachgesellschaften eingeleitet mit dem Ziel, Bereiche mit möglicher Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheitswesen festzustellen. Die Befragung sollte sowohl "indikationsbezogen" als auch "nicht-indikationsbezogen" erfolgen. Dazu sollten Feststellungen oder Hinweise abgegeben werden, die in einem Fragenkatalog strukturiert waren. Aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie lassen sich insbesondere mit der gewünschten kausalen und empirischen Begründung Aussagen im wesentlichen zu den Hauptindikationsbereichen unseres Fachgebietes treffen. Dies geschieht durch Vorlage einer Studie, die im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit unter Federführung der Sektion Chirurgische Forschung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie durchgeführt wurde. In ihr erfolgte eine bundesweite Untersuchung von Operationshäufigkeiten in Deutschland. Weiterhin wird eine ebenfalls bereits publizierte Studie zur Häufigkeit und kleinräumigen Variabilität von Operationen vorgelegt. Außerdem wird in diesem Zusammenhang noch auf zwei derzeit noch nicht abgeschlossene Untersuchungen hingewiesen zu Zukunftsperspektiven in der Chirurgie (Berufsverband der Deutschen Chirurgen) und zu Faktoren der zukünftigen Entwicklung in der Chirurgie im Rahmen des Krankenhausplanes Hamburg 2005 (Gesundheitsbehörde Hamburg). 1. Studie "Operationshäufigkeiten in Deutschland" Im Rahmen dieser Studie (Band 129, Schriftenreihe des BMG, Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden, s. Anlage) wurden für ausgesuchte und insbesondere für häufige Indikationen der Chirurgie (Leistenhernie, Cholezystektomie,

2 Appendektomie, Schenkelhalsfraktur, Hüft-Totalendoprothese, Arthroskopie) bzw. der operativen Medizin (Tonsillektomie, Hysterektomie) aus unterschiedlichen Datenquellen kreisbezogene Operationsraten für 1995 und 1996 bestimmt. Zur Unterstützung wurde außerdem eine stichprobenbezogene computergestützte Telefonbefragung und eine Literaturanalyse durchgeführt. Die in dieser Studie gefundenen Operationsraten lagen in etwa im Bereich der internationalen Literatur. Zwischen den Kreisen wurden regionale Unterschiede festgestellt, die in Form von Karten und Tabellen dokumentiert sind. Systematische Unterschiede konnten dabei u.a. im Sinne eines Ost-West-Gradienten gefunden werden, wobei in den neuen Bundesländern etwa weniger Leistenhernienoperationen, aber mehr Cholezystektomien und Appendektomien durchgeführt wurden. Für die Appendektomie konnte hier beispielsweise ein Zusammenhang zwischen Strukturvariablen (Vertragsarztdichte, Krankenhausbettendichte) und der Operationsrate nachgewiesen werden. Bei anderen Indikationen, etwa der Schenkelhalsfraktur, ergab sich erwartungsgemäß eine geringe Variation. Diese Studie hat aber auch gezeigt, wie problematisch sich in unserem Lande eine auf valide Daten gestützte Versorgungsforschung durchführen läßt. In der gegenwärtigen Situation mußten Daten aus der Diagnosestatistik (Krankenhaus-Statistikverordnung), aus dem Diagnoseund Therapieindex der Firma I + G Gesundheitsforschung und der externen Qualitätssicherung von Ärztekammern zusammengeführt werden. Es erscheint dringend erforderlich, daß zur Beantwortung derartiger Fragen und Intensivierung der Versorgungsforschung die Datenpotentiale genützt werden, die sich aus den seit Jahren im Rahmen des 301 SGB V von den Krankenhäusern an die Kostenträger zu übermittelnden Datenpool der kodierten Diagnosen und Prozeduren ergeben. Dies wurde von unserer Gesellschaft auch immer wieder angemahnt. 2. Häufigkeit und kleinräumige Variabilität von Operationen Die Publikation von E. Swart et al, Chirurg (2000) 71: , liegt bei (Anlage 2). Hier wird anhand von Routinedaten der GKV die Operationshäufigkeit und deren kleinräumige Variation im Bereich von elf regionalen Geschäftsstellen der AOK Magdeburg für das Jahr 1997 untersucht. Das Ausmaß von z. T. erheblichen Variationen ist dabei fast erwartungsgemäß bei elektiven Eingriffen tendentiell größer als bei akuten, gemessen an den Indikatoren "OP-Frequenz" und "Stationäre Aufnahme". Die regionale Heterogenität in der Operationshäufigkeit wird hier durch den Extremalquotienten beschrieben. Er ist für die einzelnen Operationen und anderen Maßnahmen definiert als der Quotient aus der höchsten und niedrigsten regionalen Eingriffshäufigkeit (Zahl der Eingriffe pro Versicherte). Auch diese Studie gibt Hinweise darauf, daß es neben patienten- und arztbezogenen auch versorgungsstrukturbedingte Faktoren gibt, welche eine z. T. beträchtliche Variabilität regionaler Operationshäufigkeiten bedingen. Eindeutige Ursachen für ein variables OP-Indikations- und Einweisungsverhalten regional tätiger Ärzte sind allerdings auch aus dieser Studie nicht abzuleiten. Ohne gleichzeitige Erfassung von Qualitätsparametern und insbesondere von Outcome-Studien sind Aussagen zu einer möglichen Überversorgung etwa bei Vorliegen eines hohen Extremalquotienten sehr problematisch. Eine vermeintliche Überversorgung könnte sich so möglicherweise als das herausstellen, was in Bezug auf eine adäquate Patientenversorgung als "notwendig und angemessen" im Sinne des Sozialgesetzbuches zu werten wäre. Dies soll aber nicht

3 heißen, daß Probleme mit einer Über- oder Unterversorgung nicht existieren. Problematisch ist es lediglich, dieses aus den Häufigkeiten alleine, also einer quantitativen Analytik von Versorgungsparametern abzuleiten ohne Berücksichtigung einmal der Komplexität von Behandlungs-Interaktionen als auch der Behandlungsergebnisse. 3. Umfragen zum zukünftigen Bedarf chirurgischer Leistungen Hier soll der Sachverständigenrat auf zwei Umfragen hingewiesen werden, die im Rahmen der Gesamtfragestellung aus unserer Sicht ebenfalls eine gewisse Bedeutung haben. Nachdem in Deutschland kaum Vorstellungen über den zukünftigen Bedarf an Chirurginnen und Chirurgen bestehen, hat der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) den Bayerischen Forschungsverbund Public Health mit einer entsprechenden Studie beauftragt. Es wurden dazu ausgewählte Mitglieder mit einem Fragebogen gebeten, zu einer Verbesserung der Datenlage beizutragen. Diese Befragung mit erbetenen Schätzungen zur Entwicklung chirurgischer Behandlungsfälle im ambulanten und stationären Bereich, zur Entwicklung der Behandlungsintensität je chirurgischem Fall und der stationären Liegedauer wird im späteren Herbst d. J. abgeschlossen. Das Ergebnis der Studie kann beim BDC, Langenbeck-Virchow-Haus, Luisenstr. 58/59 in Berlin nach Fertigstellung angefordert werden. Die Gesundheitsbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg hat das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung Berlin und das ISEG-Institut Witten beauftragt, ein Gutachten über den für das Jahr 2005 erwarteten Bedarf an stationären Behandlungsleistungen für die Region Hamburg zu erstellen. Hier werden für die Chirurgie diagnosebezogen neben strukturprägenden Merkmalen (18 Kriterien) in sieben Fragekomplexen Einflußfaktoren der zukünftigen Entwicklung in der Chirurgie abgefragt. Dazu gehören u. a. Auswirkungen neuer medizinischer, technischer und organisatorischer Entwicklungen, der Einfluß erweiterter vor- und nachstationärer sowie ambulanter Behandlungsmöglichkeiten und Verbesserung von Rehabilitations- und Pflegeangeboten sowie mögliche Auswirkungen neuer Entgeltsysteme. Die ebenfalls im Spätherbst d. J. zu erwartenden Ergebnisse dieser Studie könnten von deren Auftraggeber (Gesundheitsbehörde der Stadt Hamburg) vom Sachverständigenrat ebenfalls erbeten werden. Auf ein Problem derartiger ICD-diagnosegestützter Studien soll allerdings in diesem Zusammenhang aus unserer Sicht hingewiesen werden. Sie stützen sich in der Regel auf die dreistellige ICD-9-Kodierung und bei den Prozeduren auf den vierstelligen OPS 301. Das sei durch einige Beispiele erläutert. Im dreistelligen ICD ist der Leistenbruch mit 550 kodiert. Handelt es sich um einen Leistenbruch mit Gangrän, also abgestorbenen Darmanteilen bei länger bestehender Einklemmung, kann dies nur durch die vierte Stelle mit der Kodierung 5500 ausgedrückt werden. Im zugehörigen OPS ist vierstellig mit nur der Verschluß einer Hernia inguinalis erfaßt. Erst die fünfte Stelle in der Position erfaßt die zusätzliche Darmresektion, die auch bei grundsätzlicher Angabe von einem nur vierstelligen OPS nicht kenntlich wäre. Es ergeben sich dabei ungleich kompliziertere Verläufe. Außerdem zeigt sich in diesem Beispiel, daß mit dem Viersteller-OPS mit der Leistenbruchoperation ein typisch auch ambulant durchführbarer Eingriff beschrieben wird. Geht man in die fünfte Stelle, welche etwa die zusätzliche Darmresektion beschreibt,

4 wird daraus ein aufwendiges Verfahren mit nicht vergleichbarem notwendigen stationären, gelegentlich auch intensivpflichtigen Behandlungsverlauf. Außerdem gibt es für konservativ zu behandelnde, nur mit dem dreistelligen ICD beschriebenen Fälle Patienten, die ein breites Verweildauerspektrum aufweisen. So ist etwa mit der ICD-Kodierung 850 eine Commotio cerebri (Gehirnerschütterung) beschrieben. Die Behandlungsnotwendigkeit kann in kurzfristiger Beobachtung von 24 Stunden bis hin zu einem vielleicht mehrwöchigen stationären Aufenthalt reichen. Oder die Ziffer 805 beschreibt die Fraktur der Wirbelsäule ohne Angabe einer Rückenmarkschädigung. Es kann sich hier um eine einfache Abrißfraktur des Dorn- oder Querfortsatzes handeln, die sogar ambulant therapierbar ist, aber auch um eine Fraktur des Wirbelkörpers, die wegen möglicher Querschnittslähmung dringender, meist mehrwöchiger Behandlung darf. Gerade aus der nicht-operativen Traumatologie lassen sich so zahlreiche Beispiele für diese Problematik finden. Mit diesen Beispielen soll dargelegt werden, wie schwierig es ist, Leistungsbeschreibungen in der Chirurgie nach der dreistelligen ICD-9 insbesondere für konservative Fälle und nach dem vierstelligen OPS-301 für die operativen Eingriffe als Grundlage von Planungen bzw. auch von Aussagen über den Versorgungsgrad zu machen. Auch die Schätzungen bezüglich der möglichen Verlagerungen von Behandlungen in der Chirurgie aus dem stationären in den ambulanten Bereich bedürfen eines höheren Detaillierungsgrades, wie er in der dreistelligen ICD-9 und in dem vierstelligen OPS 301 gegeben ist. 4. Festlegung eines objektiven Bedarfs Der Sachverständigenrat hat Bedarf definiert "als einen Zustand, dessen Behandlung durch spezifizierbare Maßnahmen gesundheitlichen Nutzen erwarten läßt". Und weiterhin stellt der Rat unter ökonomischen Aspekten fest: "Das Auseinanderklaffen zwischen den Nutzen- und Opportunitätskosten einer Leistung begründet auch aus ökonomischer Sicht die Berechtigung bzw. die Notwendigkeit den individuellen Bedarf durch externe Fachgremien zu überprüfen und die Gesundheits- bzw. Versicherungsleistungen an einem nach bestimmten Kriterien normierten bzw. objektiven Bedarf zu orientieren". Der Gesetzgeber sieht solche Überprüfungen durch die sog. Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach 135 SGB V für die ambulante Versorgung oder für die stationären Leistungen durch den Ausschuß Krankenhaus nach 137 c SGB V vor. Die vorliegenden indikationsbezogenen Definitionen einer bedarfsgerchten und wirtschaftlichen Versorgung sollten von diesen Gremien von möglichen Unter-, Über- und Fehlversorgungen abgegrenzt werden. Wie schwer es ist, in diesem Zusammenhang etwa bei vermuteten Überversorgungen Leistungen zu definieren, die über bedarfsgerechte Versorgung hinaus erbracht werden (medizinische Überversorgung) oder die unwirtschaftlich erbracht werden (ökonomische Überversorgung) wird aus chirurgischer Sicht gerade dort deutlich, wo eine Verbesserung der Technologie möglicherweise zu einer Senkung der Indikationsschwelle führt. Als Beispiele sind hierzu anzuführen die sog. minimal invasive Chirurgie, der Robotereinsatz bei Operationen (z. B. Implantation von Hüftgelenken) und die intraluminär eingebrachten Gefäßprothesen (Stenting). Die Verfügbarkeit valider Daten, die hier eindeutige Aussagen erlauben, ist ungenügend. So besteht hinsichtlich der zukünftigen Arbeit der Bundesausschüsse bei allem Verständnis dafür, innovative Technologien nicht ohne Überprüfung ihrer Versorgungseffizienz in breite Anwendung gehen zu lassen die

5 Sorge, daß dadurch auch der medizinische Fortschritt erheblich behindert werden könnte. In welchen Bereichen die Chirurgie durch strukturelle Entwicklungen und innovative Technologien in der Zukunft erheblich beeinflußt und verändert werden wird und woraus sich konsequenterweise ein Überpfüfungsbedarf für Versorgungseffizienz ergeben wird, ist in Anlage 3 dargestellt (Dtsch. med. Wschr. 124 (1999), ). Zusammenfassend ist festzustellen, daß die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie dem Wunsch des Gesetzgebers nach Feststellungs- und Bewertungsprozessen mit Bezugspunkten zur Krankenversorgung mit der Studie über Operationshäufigkeiten in Deutschland umfassend gerecht werden kann. Hier sei ausdrücklich auch nochmals auf den umfangreichen Literaturanhang in dieser Studie hingewiesen. Diese wissenschaftlich abgestützten Aussagen werden ergänzt durch weitere Hinweise auf Befragungsstudien und empirische Angaben in der Hoffnung, damit insgesamt dem Ziel ihrer Befragung entsprochen zu haben. Mit freundlichen Grüßen Prof.Dr.H.Bauer