Optimal ausgestattete und gut organisierte Notaufnahmen

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1 Dr. Christopher Niehues/Dr. Werner Barbe Unzureichende Berücksichtigung der Notfallversorgung im DRG-System Aus den verschiedensten Gründen rückt die Versorgung in den Notaufnahmen immer stärker in den Blickpunkt der Öffentlichkeit. Während Konsens über die räumliche Einrichtung Zentraler Notaufnahmen besteht, ist die Frage der Leitung und richtigen Qualifikation mit heftigen berufspolitischen Diskussionen verbunden. Die sektorale und fachliche Trennung stehen oft einer patientenorientierten Notfallversorgung entgegen. Zudem entstehen Haftungsrisiken, da im Notfall besonders strenge Anforderungen für den Facharztstandard gelten. 1) Die angesprochenen Probleme prägen auch die Finanzierung und das Controlling. So stellen die Leistungs- und Kostendaten der Zentralen Notaufnahme selbst im ansonsten transparenten DRG-System eine Black Box dar. Dies ist insofern bemerkenswert, als dass eigenständig organisierte Notaufnahmen mit Aufnahmeeinheiten häufig zu den größten Abteilungen des Krankenhauses gehören. Aufgrund der fehlenden Daten ist aber beispielsweise häufig nicht bekannt, welche Leistungen in der Notaufnahme erbracht werden. Da davon auszugehen ist, dass in den Notaufnahmen jährlich rund 25 Mio. Patienten 2) versorgt werden, sollen in diesem Beitrag die korrespondierenden Finanzierungs- und Controlling-Probleme diskutiert werden. Notfallversorgung im Konfliktfeld der sektoralen Trennung Optimal ausgestattete und gut organisierte Notaufnahmen können den Ressourcenverbrauch reduzieren. 3) Allerdings stellt das Prinzip der Dualen Finanzierung die Errichtung Zentraler Notaufnahmen mit integrierter Aufnahmestation vor erhebliche Herausforderungen, da häufig keine ausreichenden Fördermittel der Länder zur Verfügung stehen. Gleichzeitig führen die strikte sektorale Trennung und die damit verbundenen Begehrlichkeiten zu erheblichen Problemen. So sind in den letzten 30 Jahren über ein Dutzend verschiedene Rechtskonstruktionen zur ambulanten Leistungserbringung in Krankenhäusern entstanden. Diese Regelungen sind kaum überschaubar und teilweise widersprüchlich. 4) So erfolgt die Finanzierung nach der rechtlichen Art des Notfalls und nicht nach medizinischen oder ökonomischen Gesichtspunkten. 5) Kein anderer Bereich im Gesundheitswesen ist von so vielen verschiedenen Abrechnungsbestimmungen betroffen. Hinzu kommen ständig Änderungen einzelner Abrechnungsverfahren, die zu einem überproportional hohen Verwaltungsaufwand in der Notaufnahme führen. Oft ist die Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen so gering, dass nicht einmal die Material- und Verwaltungskosten gedeckt werden können. Aus der Sicht der Krankenhäuser ist die Vergütung der Notfallbehandlung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen besonders problematisch. Ambulante Notfallvergütung nicht kostendeckend Grundsätzlich besteht für die Patienten die freie Arzt- und Krankenhauswahl. Unabhängig von der Tatsache, dass ge- mäß 75 Absatz 1 Satz 2 SGB V die Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet sind, die vertragsärztliche Versorgung auch in den sprechstundenfreien Zeiten in Form eines Notdienstes sicherzustellen, besteht seitens der Versicherten keine Verpflichtung, vorrangig diesen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Vielmehr gewähre ihnen 76 Absatz 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalles nach freier Wahl auch andere als Vertragsärzte und somit Krankenhäuser zu konsultieren. 6) Da die Angebote des kassenärztlichen Notdienstes in vielen Gebieten reduziert werden, suchen immer öfter Patienten mit Bagatellerkrankungen direkt die Notaufnahmen der Krankenhäuser auf. Allerdings berücksichtigt die entsprechende Vergütung nach dem EBM nicht die teamorientierte interdisziplinäre Behandlung in einer Zentralen Notaufnahme. 7) Die Kalkulationsgrundlage für die EBM-Vergütung ist intransparent und bezieht sich auf die Kostenstrukturen einer Arztpraxis. 8) Die Krankenhäuser werden nicht an der Entwicklung des EBM beteiligt und bei der Leistungsvergütung benachteiligt. 9) Auch nach der Reform des EBM bleibt eine Ungleichbehandlung zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern bestehen. 10) Dabei hat das Bundessozialgericht im Urteil vom 17. September 2008 erneut darauf hingewiesen, dass der Vergütungsanspruch von Krankenhäusern für Notfallbehandlungen nur reduziert werden darf, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist. 11) Dies ist in der Regel der in 120 Absatz 3 Satz 2 SGB V kodifizierte Investitionskostenabschlag in Höhe von 10 Prozent, wenn Krankenhäuser entsprechende Fördermittel erhalten. Wie sich dieser Sachverhalt nach der Einführung der leistungsorientierten Investitionspauschalen darstellt, bleibt abzuwarten. 470

2 das Krankenhaus Notfallversorgung Finanzierung der stationären Leistungserbringung In Zentralen Notaufnahmen werden nur knapp über 40 Prozent aller Patienten als vollstationäre bzw. vorstationäre Patienten abgerechnet. Gleichzeitig ist die Finanzierung der stationären Leistungserbringung von größter Bedeutung, da dies die originäre Aufgabe und die Haupteinnahmequelle der Krankenhäuser ist. Aus der Perspektive der Zentralen Notaufnahme führt nicht nur die unzureichende Vergütung im ambulanten Bereich zu Problemen. Selbst bei der Definition und Vergütung der stationären Leistungserbringung findet die Notfallversorgung kaum Berücksichtigung. Fast alle stationären Leistungen werden gegenüber der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung 12) in Form von Fallpauschalen und Zusatzentgelten abgerechnet. Die Fallpauschalen sollen alle Betriebskosten der Krankenhäuser decken. Zusätzlich existieren rechtliche Sonderformen der ambulanten Behandlung, die der stationären Leistungserbringung zugeordnet werden. Hierbei handelt es sich insbesondere um Formen der vorstationären Behandlung nach 115 a Absatz 1 SGB V. Die vorstationäre Behandlung bezeichnet meistens Untersuchungen zur Prüfung der vollstationären Behandlungsnotwendigkeit nach Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt. 13) Für diese häufig in Notaufnahmen erbrachte Leistung sind fachabteilungsbezogene Vergütungspauschalen vorgesehen, die auf einer gemeinsamen Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahr 1996 basieren. Diese Pauschalen sind jedoch veraltet und bilden den Aufwand in Zentralen Notaufnahmen nicht sachgerecht ab. Fehlende Abbildung der Notfallversorgung im DRG-System Im ersten Forschungszyklus der DRG-Begleitforschung sind die Worte Notfallmedizin, Notaufnahme und Notfallaufnahme nicht enthalten. Lediglich an einer Stelle wird erwähnt, dass aus der Sicht der Wissenschafts- und Forschungsministerien die Abbildung der Notfallversorgung im DRG-System verbessert werden sollte. 14) Der Endbericht zum zweiten Forschungszyklus der Jahre 2006 bis 2008 bestätigt aufgrund von Befragungsergebnissen eine starke Zunahme der Patientenzahlen in den Notaufnahmen. Inwiefern die unzureichende Berücksichtigung der Notfallversorgung im DRG-System die Patientenversorgung beeinflusst, wird nicht untersucht. Die Bundesregierung hat in ihrem Koalitionsvertrag festgehalten und explizit erwähnt, dass bei der Weiterentwicklung des DRG- Systems ein Augenmerk auf die Notfallversorgung gelegt werden soll. 15) In allen Ländern, in denen nach Fallpauschalen vergütet wird, stellt sich die Frage, ob die Notfallversorgung als impliziter Bestandteil aller DRG-Fallpauschalen abgebildet werden soll oder ob separate Pauschalen für die Notfallversorgung gebildet werden sollen. Wenn keine separate Vergütung erfolgt, besteht die Gefahr, dass sich immer mehr Krankenhäuser aus der Notfallversorgung zurückziehen. 16) Daher spricht sich Fischer für eine differenzierte Vergütung der Notfallversorgung aus, da nur so die Kostenunterschiede zwischen elektiven und notfallmäßigen Behandlungen berücksichtigt und entsprechende Anreize gestaltet werden können. 17) Hohe Vorhaltekosten in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung Die derzeitige deutsche Regelung nach 17 b Absatz 1 KHG, 4 Nr. 6 KHEntgG sieht einen Abschlag in Höhe von 50 je vollstationärem Fall vor, wenn Krankenhäuser nicht an der regulären Notfallversorgung teilnehmen. Diese Regelung führt aber zu einer deutlichen Ungleichbehandlung der Krankenhäuser, da die Teilnahme an der Notfallversorgung zu einem großen Teil aus Vorhaltekosten besteht. 18) Gerade kleinere Krankenhäuser mit einer geringen Anzahl an Patienten werden stark benachteiligt. So sind in einem Krankenhaus mit 120 Betten und stationären Fällen für die Teilnahme an der Notfallversorgung ähnliche Kapazitäten in der Chirurgie und Inneren Medizin vorzuhalten wie in einem Haus mit 200 Betten und stationären Fällen. Für die Bereitstellung dieser Kapazität für die Notfallversorgung erhält das kleinere Haus rechnerisch , dem größeren Haus stehen zur Verfügung. Bis zu einem gewissen Punkt handelt es sich bei den Vorhaltekosten um sprungfixe Vorhaltekosten (siehe u Abbildung 1). Danach kann zum Beispiel ein Arzt maximal eine bestimmte Anzahl an Patienten behandeln. Wird dieser Wert um Eins überschritten, ist im Prinzip ein weiterer Arzt erforderlich. Nach der derzeitigen Regelung wird aber anstelle des realen sprungfixen Kostenverlaufs eine kontinuierliche Kostenstruktur der Teilnahme an der Notfallversorgung unterstellt. Die Problematik der Vorhaltekosten wird beispielsweise in Frankreich sachgerecht abgebildet. Dort ist ein Sockelbetrag von rund für die Aufrechterhaltung der Notfallversorgung vorgesehen, ab Notfällen gibt es mengenabhängige Zuschläge. 19) Für die notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Versorgung der Bevölkerung sind nach 17 b Absatz 1 Satz 6 ff. KHG Sicherstellungszuschläge vorgesehen. Diese könnten zumindest im Einzelfall die Vorhaltekosten einbeziehen, sind aber in der Praxis äußerst selten. Im Gesetz wird darauf hingewiesen, dass die Interessen anderer Krankenhäuser zu berück sichtigen 20) sind. Damit soll dem Wettbewerb Vorrang gegeben und verhindert werden, dass unwirtschaftliche Krankenhäuser Sicherstellungszuschläge erhalten. 21) Krankenhausindividuelle Ihr kompetenter Ansprechpartner für die Vermittlung und Überlassung von Anästhesisten Anzeige Infotelefon 0700 NARCONOMIC

3 Abbildung 1: Sprungfixer Kostenverlauf in der Zentralen Notaufnahme. Unabhängig von der Patientenzahl entstehen hohe Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Grundversorgung. Zuschläge sind somit nur durchsetzbar, wenn kein anderes Krankenhaus in zumutbarer Entfernung die Leistungen sicherstellen kann. 22) Bis heute fehlen die vorgesehenen Empfehlungen der Bundesverbände zum Sicherstellungszuschlag, was aber den Anspruch nicht ausschließen kann. 23) Die 50- -Regelung ist auch insoweit problematisch, als es sich um einen willkürlich festgelegten Betrag handelt. Es wird nicht nach Fachabteilungen differenziert, obwohl davon auszugehen ist, dass sich sowohl die Zahl der Notfallpatienten als auch der Aufwand in der Notaufnahme unterscheiden. Zur differenzierten Gestaltung von Fallpauschalen für die Notfallversorgung ist es notwendig, die entsprechenden Kosten und Leistungen in der Notaufnahme zu erfassen. Sachlich richtige Kostenkalkulation benachteiligt die Notaufnahmen Quelle: Niehues, C. (2012), Notfallversorgung in Deutschland, Seite 178 Abbildung 2: Die Zentrale Notaufnahme wird bei der Fallkostenkalkulation als sonstiger Bereich mit anderen Nebenkostenstellen zusammengefasst. Quelle: Niehues, C. (2012), Notfallversorgung in Deutschland, Seite Die Vergütung der Krankenhäuser wird begrenzt. Dazu werden jährlich prospektiv Budgets ausgehandelt, in denen Art und Menge der zu erbringenden Leistungen bestimmt werden. 24) Damit spiegeln die DRG-Erlöse der einzelnen Fälle nicht die tatsächlichen Kosten wider, sondern es handelt sich um eine gewichtete Abschlagszahlung auf ein zuvor vereinbartes Budget. Daher führen falsche Kalkulationsdaten zu Verschiebungen innerhalb des Krankenhaussektors. Die einzelnen DRG- Fallpauschalen können nur so gut und homogen sein, wie die gelieferten Daten. Trotz der sehr detaillierten Daten ist es weder möglich, separate Fallpauschalen der Notfallversorgung zu bilden, noch können die notfallmedizinischen Leistungen der vorhandenen Fallpauschalen anteilig ermittelt werden. 25) Zum einen können die Daten aus der Kostenstellengruppe 11 Übrige diagnostische und therapeutische Bereiche 26) nicht von den anderen Nebenkostenstellen separiert werden (siehe u Abbildung 2). Zum anderen beruhen die meisten Kostendaten der Notfallambulanz auf Schätzungen. Zudem werden häufig fälschlicherweise Kosten ausgegliedert, die originär der stationären Versorgung zuzuordnen sind. Schwierig ist die Abgrenzung der nicht DRG-relevanten Kosten in der gemischten Kostenstelle Zentrale Notaufnahme. In dem verbindlichen Kostenstellenrahmen der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) sind weder die Notaufnahme noch die Zentrale Notaufnahme als Kostenstellen vorgesehen. Es existieren nur die Kostenstellen Ambulanzen. 27) Damit fehlt es an einer einheitlichen Erfassung der Kosten einer Zentralen Notaufnahme, was die Ausgliederung der Kosten für die Behandlung ambulanter Patienten zusätzlich erschwert. Die sektorale Trennung endet nicht am Eingang der Zentralen Notaufnahme, sondern innerhalb dieser ist zwischen der ambulanten und stationären Versorgung zu differenzieren.

4 das Krankenhaus Notfallversorgung Relativ einfach können die Materialkosten der ambulanten Patienten erfasst und ausgegliedert werden. Der größte Kostenblock in der Notaufnahme entsteht durch Vorhaltekosten. Diese Gemeinkosten sind anteilig auf die stationäre und ambulante Versorgung aufzuschlüsseln. Meistens wird der ärztliche Dienst in der Notaufnahme als eine Art Nebentätigkeit der jeweiligen Fachabteilungen wahrgenommen. In diesen Fällen werden die Personalkosten der Ärzte nicht direkt in der Notaufnahme erfasst. Die Abteilungen geben eine Schätzung ab, in welchem Umfang die Ärzte in der Notaufnahme arbeiten. Damit bildet meistens eine Schätzung der höchsten Kosten position die Ausgangsbasis zur Schlüsselung der Vorhalte kosten der Zentralen Notaufnahme. Neben der ungenauen Ausgangsbasis der Vorhaltekosten kommt es bei der Kostenabgrenzung zu einem Widerspruch zwischen der betriebswirtschaftlich verursachungsgerechten Kostenschlüsselung und der rechtlichen sektoralen Trennung der Gesundheitsversorgung. In Abhängigkeit der verfügbaren Kosten- und Leistungsdaten sieht das offizielle Kalkulationshandbuch unterschiedliche Prioritäten der Kostenabgrenzung ambulanter Leistungen vor. 28) Oberstes Ziel ist es aber, eine möglichst exakte Kostenabgrenzung vorzunehmen. Wenn 60 Prozent aller Leistungen der Zentralen Notaufnahme auf ambulante Patienten entfallen, sind dementsprechend 60 Prozent der Gemeinkosten aus der Kalkulationsgrundlage auszugliedern. Dies widerspricht dem Grundsatz der sektoralen Trennung. Alle Krankenhäuser, die laut Krankenhausplan an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen die entsprechenden Leis tungen zur Versorgung stationärer Patienten vorhalten. Dabei fallen die Vorhaltekosten der Zentralen Notaufnahme weitgehend unabhängig von der ambulanten Leistungserbringung an. Gegenwärtig werden Kosten ausgegliedert, obwohl diese zu den DRG-relevanten allgemeinen Krankenhausleistungen zählen. Aufgrund der Budgetierung dürfte dies zu keinen Einnahmeausfällen bei den Krankenhäusern führen. Allerdings entstehen Verzerrungen innerhalb der DRG-Systematik. Stationäre Leistungen der Zentralen Notaufnahme werden mit einem zu niedrigen Kostengewicht bewertet. Controlling- und Steuerungsprobleme Abbildung 3: Ausgliederung nicht DRG-relevanter Kosten der Notaufnahme Quelle: Niehues, C. (2012), Notfallversorgung in Deutschland, Seite 182 Da die ambulante Leistungsvergütung nicht kostendeckend ist, entsteht zumindest im Rahmen des hausinternen Controllings eine systembedingte Deckungslücke (siehe u Abbildung 3). Gegenwärtig sind weder die exakten Kosten noch die anteiligen DRG-Erlöse der Notaufnahme zu ermitteln. Im Gegensatz zu anderen Abteilungen sind weder Personalkostenbudgetierung noch ein Benchmarking auf der Basis von DRG-Kalkulationsdaten möglich, da die Zentrale Notaufnahme im Rahmen der Kalkulation nicht angemessen abgebildet wird. Insbesondere die Kalkulation der Personalkosten beruht häufig auf Schätzungen, da die Ärzte gewöhnlich im Rotationsverfahren in den Notaufnahmen eingesetzt werden. Die Notaufnahme als eigenständige Abteilung verfügt über eine hohe Anzahl an ärztlichen sowie pflegerischen Mitarbeitern und erbringt umfangreiche diagnostische und therapeutische Maßnahmen, auch für andere Fachabteilungen. Gegenwärtig können aber weder die Leistungserbringung noch die Leistungsverflechtungen im DRG-System abgebildet werden. Lösungsvorschlag: Zentrale Notaufnahme als separate Kostenstellengruppe Die Forderung einer besseren Abbildung der Notfallversorgung von Wissenschafts- und Forschungsministerien 29) sowie die entsprechende Zielsetzung des Koalitionsvertrags 30) lassen sich am besten umsetzen, wenn die Zentrale Notaufnahme als eigene (direkte) Kostenstelle im Kalkulationsverfahren für das DRG-System berücksichtigt wird. Auf diese Weise wäre es möglich, die Leistungs- und Kostenstrukturen transparent darzustellen und damit die Basis für eine sachgerechte Abbildung der Notaufnahme im DRG-System zu legen. In Anbetracht der hohen Patientenzahlen und Größe einer Notaufnahme erscheint die Bildung einer neuen separaten Kostenstellengruppe Notaufnahme angemessen. Wie in anderen Ländern könnte zudem zum Beispiel eine allgemeine Differenzierung der DRGs nach Notfall- oder Elektivbehandlung sinnvoll sein. In Großbritannien existieren beispielsweise separate DRGs für die ambulante Notfallbehandlung, und fast alle stationären DRGs werden höher bewertet, wenn es sich um eine notfallmäßige Aufnahme handelt. 31) u 473

5 Anmerkungen 1) Zur ausführlichen Diskussion der Haftungsrisiken in Notaufnahmen siehe Niehues, C. (2012): Notfallversorgung in Deutschland Analyse des Status quo und Empfehlungen für ein patientenorientiertes und effizientes Notfallmanagement, Stuttgart., Seite 158 ff. 2) Siehe Niehues, C. (2012): Notfallversorgung in Deutschland Analyse des Status quo und Empfehlungen für ein patientenorientiertes und effizientes Notfallmanagement, Stuttgart. Seite 152 3) Vergleiche Eiff, v. W., et al. (2011): Finanzierung und Rechnungslegung, in: Eiff, Dodt, Brachmann, Niehues and Fleischmann (Hrsg.), Management der Notaufnahme, Stuttgart, Seiten ) Vergleiche Leber, W.-D. (2010): 115 x: Spezialärztliche Versorgung, in: f&w, 27. Jg., Nr. 6, Seiten ) Vergleiche Niehues, C., et al. (2011): Erlösarten und Erlöspotenziale der Notaufnahme, in: Eiff, Dodt, Brachmann, Niehues and Fleischmann (Hrsg.), Management der Notaufnahme, Stuttgart, Seiten ) Hauser, A. (2008): Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, in: das Krankenhaus, 100. Jg., Nr. 3, Seiten ) Vergleiche Leber, W.-D. (2010): 115 x: Spezialärztliche Versorgung, in: f&w, 27. Jg., Nr. 6, Seiten , Seite 575 8) Vergleiche Reif, M. (2008): Notfall Notdienst: Die Krankenhäuser sind allzeit bereit, werden dafür aber schlecht bezahlt, in: Krankenhausumschau, 77. Jg., Nr. 2, Seite 15 9) Vergleiche Steiner, P., et al. (2009): Fairer Wettbewerb? Problembereiche der Erbringung ambulanter Leistungen durch Krankenhäuser, in: Krankenhausumschau, 78. Jg., Nr. 4, Seiten 17 21, und Leber, W. (2007): Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen, in: das Krankenhaus, 99. Jg., Nr. 4, Seiten ) Vergleiche Offermanns, M. (2008): Die Not mit dem Notfall: Tipps und Tricks für die Abrechnung der Notfallversorgung nach dem EBM 2008, in: Krankenhausumschau, 77. Jg., Nr. 2, Seiten Teilweise wird sogar die Vergütung einer ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus abgelehnt, wenn der Patient anschließend in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen wird. Vergleiche Haag, I. (2010): Vergütung ambulanter Notfallbehandlung bei nachfolgender stationärer Behandlung, in: das Krankenhaus, 102. Jg., Nr. 11, Seiten ) Vergleiche hierzu BSG-Urteil vom 13. März 2002, B 6 KA 4/01 R; zuletzt bestätigt durch BSG-Urteil vom 17. September 2008 B 6 KA 46/ 07 R 12) Zusätzlich zu den Fallpauschalen werden die Chefarztbehandlung und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer separat abgerechnet. 13) Zur Funktionsweise der vorstationären Behandlung siehe Niehues, C., et al. (2011): Erlösarten und Erlöspotenziale der Notaufnahme, in: Eiff, Dodt, Brachmann, Niehues and Fleischmann (Hrsg.): Management der Notaufnahme, Stuttgart, Seiten ) Vergleiche IGES Institut (2010): G-DRG-Begleitforschung gemäß 17 b Absatz 8 KHG: Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 bis 2006), Siegburg, Seite ) Der Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP, Seite 89. Siehe [Stand: 20. Januar 2011] 16) Vergleiche Sachverständigenrat (2007), Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Drucksache 16/6339, Seiten 33, 38, 163 und 193 ff. 17) Vergleiche Fischer, W. (2009): Notfallvergütung im Krankenhaus, Wolfertswil, Seite 11. Ebenso Neubauer, G., et al. (2010): Qualitäts- und Effizienzsteigerung in der Notfallversorgung durch integrierte Leitstellen, in: das Krankenhaus, 102. Jg., Nr. 5, Seiten ) Vergleiche Laufer, R., et al. (2010): Selektiv statt kollektiv? Warum Selektivverträge dem Gesundheitssystem nicht helfen, in: das Krankenhaus, 102. Jg., Nr. 10, Seiten ) Vergleiche Fischer, W. (2009), Notfallvergütung im Krankenhaus, Wolfertswil, Seite 13 20) 17 b Absatz 1 Satz 7 KHG 21) Vgl. Leber, W., et al. (2008): Elektiv wird selektiv: Grundzüge eines wettbewerbsorientierten, nach Leistungen differenzierten Ordnungsrahmens für Krankenhäuser ab dem Jahr 2009, in: Klauber, Robra and Schellschmidt (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2007: Krankenhausvergütung Ende der Konvergenzphase?, Stuttgart, Seiten ) Das Verwaltungsgericht Arnsberg hat in einem Urteil vom 28. Januar 2011 (3 K 1066/09) die Klage eines Krankenhauses der Grund- und Regelversorgung mit 163 Betten auf einen Sicherstellungszuschlag von abgewiesen, da in einer zumutbaren Entfernung von 20 km andere Kliniken mit den entsprechenden Leistungen erreichbar seien. 23) Siehe ausführlich Quaas, M. (2011): Sicherstellungszuschlag als Rettungsanker für das Not leidende Krankenhaus?, in: f&w, 29. Jg., Nr. 6, Seiten ) Vergleiche Engelke, H. (2011): Budgetverhandlungen vor dem Hintergrund der neuen Rahmenbedingungen, in: Leber and Pfeiffer (Hrsg.), Krankenhausfinanzierung: Zentrale Fragestellungen und ihre Lösungen, Köln, Seiten ) Vergleiche Eiff, v. W., et al. (2011): Controllingprobleme in Notaufnahmen: Die besondere Situation der Notaufnahme wird weder in den Vergütungssystemen noch im Controlling berücksichtigt, in: Eiff, Dodt, Brachmann, Niehues and Fleischmann (Hrsg.), Management der Notaufnahme, Stuttgart, Seiten ) Zu den verschiedenen Nebenkostenstellen siehe InEK (2007): Kalkulation von Fallkosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern Version 3.0, Düsseldorf, Seite 241 f. 27) Vergleiche Kostenstellen 929 und 980 Ambulanzen der Anlage 5 der KHBV. Die Kostenstellen der Untergruppe 929 stellen zentrale, nach Fachabteilungen differenzierte Diagnose- und Therapiebereiche für ambulante und stationäre Patienten dar. 28) Zu den verschiedenen Abgrenzungsverfahren der ambulanten Leistungen siehe InEK (2007): Kalkulation von Fallkosten: Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern Version 3.0, Düsseldorf, Seite 61 ff. Das Kalkulationshandbuch und damit die Prioritäten der Kostenabgrenzungsverfahren basieren auf dem Kalkulationshandbuch der Firma KPMG. Vergleiche Graumann, M., et al. (2007): Rechnungslegung und Finanzierung der Krankenhäuser, Hamm, Seite 321 ff. 29) Vergleiche IGES Institut (2010): G-DRG-Begleitforschung gemäß 17 b Absatz 8 KHG: Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004 bis 2006), Siegburg, Seite ) Vergleiche Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP, Seite 89. Siehe [Stand. 20. Januar 2011] 31) Fischer zeigt sehr detailliert die unterschiedlichen Systeme der Notfallvergütung im Krankenhaus. Zu dem Vergütungsmodell in Großbritannien siehe Fischer, W. (2009): Notfallvergütung im Krankenhaus, Wolfertswil, Seite 90 ff. Anschrift der Verfasser Dr. rer. pol. Christopher Niehues/Dr. rer. nat. Werner Barbe, HC&S AG Healthcare Consulting & Services, Mecklenbecker Straße 229, Münster n Kurz notiert Paderborn. Im Jahr 2011 war die Geburtshilfeabteilung des Paderborner St. Vincenz-Krankenhauses die Nummer eins in NRW. Mit Entbindungen ist das Haus laut der Geburtenentwicklungsstatistik der Firma Milupa erstmals vor dem Essener Elisabeth-Krankenhaus (1 924 Geburten) und den Krankenanstalten der Stadt Köln-Holweide (1 823 Geburten) die geburtenstärkste Klinik des Bundeslandes. Die Klinik liegt laut eigener Mitteilung mit einer Kaiserschnittrate von 26,2 Prozent trotz Perinatalzentrum seit Jahren deutlich unter dem NRW-Schnitt (33,6 Prozent). n 474