Insektenstiche Klinisches Bild und Management

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1 Insektenstiche Klinisches Bild und Management Bernhard Przybilla und Franziska Ruëff ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Insekten mit Giftstachel oder blutsaugende Insekten können durch ihren Stich beim Menschen örtliche Reaktionen oder Allgemeinreaktionen auslösen. In Mitteleuropa ursächlich sind überwiegend Stiche der Honigbiene oder bestimmter Faltenwespen und Stiche von Mücken oder Fliegen. Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbeziehung nationaler und internationaler Leitlinien. Ergebnisse: Insektengift löst an der Stichstelle toxische Reaktionen aus. Allergisch verursachte gesteigerte örtliche Reaktionen treten bei bis zu 25 % der Bevölkerung auf, bis zu 3,5 % entwickeln eine IgE-vermittelte, potenziell lebensbedrohliche Anaphylaxie (jährlich etwa 20 dokumentierte Todesfälle in Deutschland). Bei 3 5 % der Patienten mit Stichanaphylaxie besteht eine Mastozytose, die zu besonders schweren Reaktionen disponiert. Der Stich blutsaugender Insekten führt bei mindestens 75 % der Bevölkerung zu allergisch ausgelöster Quaddel oder Papel an der Stichstelle, manchmal kommt es zu gesteigerten örtlichen Reaktionen, andere Erkrankungen sind selten. Akute Krankheitserscheinungen nach einem Insektenstich werden symptomatisch behandelt. Nach Allgemeinreaktionen oder gesteigerten örtlichen Reaktionen aufgrund einer Insektenstichallergie sind dauerhafte Maßnahmen zur Allergenvermeidung sowie zur Selbsthilfe des Patienten im Falle eines erneuten Kontaktes mit dem Auslöser nötig. Bei Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie ist in den meisten Fällen eine spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) angezeigt. Schlussfolgerung: Insektenstiche können schwerwiegende Erkrankungen verursachen. Anaphylaxie auf Bienen- oder Wespenstiche ist nicht selten, spezifische Immuntherapie schützt vor erneuten, potenziell lebensbedrohlichen Reaktionen. Zitierweise Przybilla B, Ruëff F: Insect stings: clinical features and management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(13): DOI: /arztebl Eine Klasse der Gliederfüßer (Arthropoda) mit mehr als einer Million bekannter Arten sind die Insekten. Gift, Speichel, andere Ausscheidungen oder Körperteile von Insekten können beim Menschen Krankheitserscheinungen auslösen, die toxisch oder allergisch verursacht sind. Reaktionen in örtlichem Zusammenhang mit der Kontaktstelle sind von systemischen Reaktionen (Allgemeinreaktionen) ohne einen solchen Zusammenhang zu unterscheiden. Die Stiche erfolgen durch blutsaugende Insekten oder durch Insekten mit einem Giftstachel. Lernziele Die Lernziele für die Leser dieses Beitrages sind einen Überblick über das klinisches Bild, die Diagnose und Therapie von Insektenstichreaktionen zu erhalten und die Grundzüge des Managements von Patienten mit systemischer Soforttypreaktion auf Bienenoder Wespenstiche kennenzulernen. Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in Medline mit Einbeziehung nationaler und internationaler Leitlinien. Dargestellt sind die Gegebenheiten in Mitteleuropa. Die Übertragung von Infektionserregern durch Insekten ist nicht Gegenstand des Beitrages. Einleitung Am häufigsten sind örtliche Reaktionen auf Stiche von Stechmücken (Culicidae). Pathogenetisch liegen ihnen allergische Reaktionen auf Proteine des Insektenspeichels zugrunde, die bei etwa 75 % der Bevölkerung zu einer Soforttypreaktion (Quaddel) und bei etwa 50 % zu einer Spättypreaktion (Papel) führen (1). Selten führen Reaktionen auf Stiche von Mücken oder anderen blutsaugenden Insekten zu schweren Krankheitsbildern. Klinisch weitaus bedeutsamer sind allergische, IgEvermittelte systemische Reaktionen mit den Sympto- 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians- Universität, München: Univ.-Prof. Dr. med. Przybilla, Prof. Dr. med. Ruëff Reaktionen auf Insektenstiche toxisch oder allergisch ausgelöst örtliche oder systemische Reaktionen durch Speichelsekret blutsaugender Insekten oder Insekten mit einem Giftstachel verursacht 238 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März 2012

2 men der Soforttypallergie (Anaphylaxie) durch Stiche von Insekten aus der Ordnung der Hymenopteren (Hautflügler), die zum Tode führen können. Sie werden meist durch Honigbienen (Apis mellifera; im Folgenden als Biene bezeichnet) oder bestimmte Faltenwespen (insbesondere Vespula vulgaris, V. germanica; im Folgenden als Wespe bezeichnet) verursacht. Manchmal lösen auch andere Faltenwespen wie Dolichovespula spp. oder Hornissen (Vespa crabro) beziehungsweise Bienen (vor allem Hummeln [Bombus spp.]) Anaphylaxie aus. Sehr selten sind solche Reaktionen auf die Stiche von Ameisen, die ebenfalls zur Ordnung der Hymenopteren gehören, oder andere Insekten wie Mücken. Aufgrund der großen klinischen Bedeutung steht im Mittelpunkt dieses Beitrages die Darstellung von Erkrankungen durch Bienen- und Wespenstiche. Eine S2-Leitlinie hierzu wurde kürzlich publiziert, in dieser ist die relevante Literatur mit Evidenzgra - den bewertet ([2], AWMF-Registernummer ; Hymenopterenstich Der Giftstachel der Hymenopteren hat sich aus dem Eiablageapparat entwickelt. Durch einen Bienenstich werden bis 140 μg, durch einen Wespenstich bis 3 μg Gift abgegeben (e1). Stachel und Giftapparat bleiben bei einem Bienenstich meist in der Haut zurück und geben weiter Gift ab, Wespen können den Stachel meist wieder zurückziehen. Hymenopterengifte enthalten niedermolekulare Verbindungen (zum Beispiel biogene Amine wie Histamin) sowie potenziell allergene Peptide wie Melittin in Bienengift und Proteine, die speziesspezifisch sind. Hauptallergene bei IgE-vermittelter Anaphylaxie sind in Bienengift Phospholipase A2, Hyaluronidase sowie wahrscheinlich saure Phosphatase und eine Serinprotease, in Wespengift Phospholipase A1, Hyaluronidase und Antigen 5. Die Zusammensetzung von Bienengift und Wespengift ist unterschiedlich, die Gifte von V. vulgaris und V. germanica sind einander sehr ähnlich. Bienengift ist mit Hummelgift, Wespengift mit den Giften anderer Faltenwespen verwandt, aber keineswegs identisch. Immunologische Kreuzreaktionen auf Allergene in Bienen- und Wespengift oder anderen Hymenopterengiften und auch auf Pollen- oder Nahrungsmittelallergene sind häufig. KASTEN 1 Therapie akuter Reaktionen auf Bienen- oder Wespenstich (nach [2]) Örtliche Reaktion topisch stark wirksames Glukokortikoid in Cremeoder Gelgrundlage, gegebenenfalls feuchter Umschlag (etwa 20 Minuten, gegebenenfalls bis zu zweimal in mehrstündigem Abstand wiederholen) H1-blockierendes Antihistaminikum p.o. bei ausgeprägter gesteigerter örtlicher Reaktion: 0,5 bis 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht p.o., rasche Dosisreduktion, Absetzen nach 3 5 Tagen bei gesteigerter örtlicher Reaktion im Kopf- oder Halsbereich: zusätzlich Nachbeobachtung, symptombezogene Therapie bei Obstruktion der Luftwege Anaphylaktische Reaktion unverzügliche Therapie nach Leitlinie (8) Ungewöhnliche Stichreaktion Basistherapie: im Allgemeinen systemische Glukokortikoidgabe symptombezogene Therapie Systemische Intoxikation (als Folge sehr vieler Stiche) symptombezogene Therapie Örtliche Reaktionen auf Bienenoder Wespenstich Die toxische Wirkung eines Stiches in die Haut zeigt sich als schmerzhafte Rötung und Schwellung, die meist weniger als 10 cm im Durchmesser groß ist und sich innerhalb eines Tages bereits deutlich rückbildet. Eine gesteigerte örtliche Reaktion (schwere Lokalreaktion) ist > 10 cm, persistiert über mehrere Tage und kann eine nichtinfektiöse Lymphangitis sowie milde Allgemeinbeschwerden hervorrufen. Solche Reaktionen treten bei bis zu 25 % der Bevölkerung auf (e1). Sie sind vermutlich allergisch, aber nicht unbedingt IgE-vermittelt ausgelöst. Sehr selten verursachen ört - liche Stichreaktionen im Bereich der Luftwege eine bedrohliche Obstruktion. Hymenopterengifte bestehen aus niedermolekularen Verbindungen, allergenen Peptiden und Proteinen Allergene sind speziesspezifisch, Kreuzreaktionen aber häufig Örtliche Reaktionen auf Bienenoder Wespenstich toxische Reaktion gesteigerte örtliche Reaktion (schwere Lokalreaktion) Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März

3 KASTEN 2 Langfristige Therapie bei Bienenoder Wespengiftallergie (nach [2]) Beratung/Schulung* 1 des Patienten zur Vermeidung weiterer Stiche und zum Verhalten bei erneutem Stich (mündliche Information, Merkblatt) Hinweis: Bei erneutem Stich ist stets unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen (außer bei gesichert erfolgreicher spezifischer Immuntherapie). Bei früherer gesteigerter örtlicher Reaktion Notfallmedikation zum ständigen Mitführen durch den Patienten ( Notfallset ): Topisch: stark wirksames Glukokortikoid in Cremeoder Gelgrundlage H1-blockierendes Antihistaminikum p.o. Nur in besonderen Fällen ist eine spezifische Immuntherapie indiziert. Bei früherer systemischer Soforttypreaktion Keine Behandlung mit ACE-Hemmern oder Betablockern (auch nicht in Augentropfen), außer bei zwingender Indikation Anmerkung: Unter Medikation mit ACE-Hemmern oder Betablockern kann Anaphylaxie schwerer verlaufen (3, e2). Notfallmedikation* 2 zum ständigen Mitführen durch den Patienten ( Notfallset ): Schnellwirkendes H1-blockierendes Antihistaminikum p.o. (bis 4-fache Tagesdosis) Glukokortikoid p.o. (100 mg Prednisolonäquivalent) Adrenalin in Autoinjektor zur intramuskulären Applikation (0,3 mg ab 30 kg Körpergewicht) Bei Patienten mit Asthma oder deutlicher Bronchialobstruktion bei früherer Anaphylaxie: rasch wirkendes β2-sympathomimetikum zur Inhalation Spezifische Immuntherapie Bei früherer ungewöhnlicher Stichreaktion Gegebenenfalls Notfallmedikation zum ständigen Mitführen durch den Patienten ( Notfallset ): Symptomatisch wirkendes Arzneimittel entsprechend früherem Krankheitsbild * 1 Für Patienten mit Anaphylaxie wurde von der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) ein Schulungsprogramm entwickelt. * 2 Angegebene Dosierungen für Erwachsene; Besonderheiten der Notfallmedikation bei Kindern siehe Tabelle 2 Die Diagnose ergibt sich aus Anamnese und Befund, eine allergologische Diagnostik ist nur ausnahmsweise angezeigt. Örtliche Stichreaktionen werden symptombezogen behandelt (Kasten 1). Patienten mit gesteigerten örtlichen Reaktionen benötigen eine langfristige Therapie (Kasten 2). Systemische Reaktionen auf Bienen- oder Wespenstich Bei einer großen Anzahl von Stichen kann die Toxinwirkung zu schweren, manchmal tödlich verlaufenden Krankheitsbildern führen. Im Vordergrund stehen Rhabdomyolyse, Hämolyse, zerebrale Störungen sowie Leber- und Nierenparenchymschäden. Solche Krankheitsbilder sind sehr selten. Diagnostik und Therapie erfolgen symptombezogen. Vereinzelt wurden ungewöhnliche Stichreaktionen auf einen oder wenige Stiche berichtet, beispielsweise Serumkrankheit, Vaskulitis, thrombozytopenische Purpura sowie neurologische, renale oder kardiovaskuläre Erkrankungen. Eine immunologische Auslösung ist anzunehmen. Die Diagnostik erfolgt symptombezogen, zur Therapie siehe Kasten 1 und 2. Systemische Soforttypreaktionen (Anaphylaxie) werden im Folgenden ausführlich dargestellt. Anaphylaxie auf Bienen- oder Wespenstich Anaphylaxie auf einen Bienen- oder Wespenstich ist häufig, in der Allgemeinbevölkerung sind 1,2 3,5 % im Laufe des Lebens betroffen (5). Bei Erwachsenen sind Hymenopterenstiche, vor allem durch Wespen, die häufigsten Auslöser schwerer Anaphylaxie (6). Die Reaktion kann zum Tode führen: Statistisch erfasst werden in Deutschland jährlich etwa 20 Todesfälle durch Hymenopterenstiche, die tatsächliche Häufigkeit dürfte aber deutlich höher sein, da Anaphylaxie oft nicht erkannt wird (e3, e4). Pathogenetisch ist Hymenopterengiftanaphylaxie eine typische allergische Soforttypreaktion: Durch spezifische, gegen Inhaltsstoffe des Giftes gerichtete IgE-Antikörper werden Mastzellen und basophile Granulozyten aktiviert und setzen Mediatoren frei, die zu den akuten Symptomen führen. Auslöser ist ganz überwiegend ein einzelner Stich. Die Reaktion setzt meist nach 10 bis 30 Minuten ein, kürzere oder längere Intervalle sind möglich. Der Schweregrad der Anaphylaxie wird anhand der Symptome klassifiziert (Tabelle 1). Die meisten Patienten erholen sich ohne bleibende Folgen. Todesursachen bei Anaphylaxie sind vor allem Obstruktion der Atem- Systemische Reaktionen auf Bienen- oder Wespenstich Anaphylaxie Selten Intoxikation (bei großer Anzahl von Stichen) Selten ungewöhnliche Stichreaktion Anaphylaxie auf Bienen- oder Wespenstich 1,2 bis 3,5 % der Bevölkerung sind betroffen In Deutschland gibt es jährlich etwa 20 dokumentierte Todesfälle 240 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März 2012

4 wege oder kardiovaskuläres Versagen, selten disseminierte intravasale Gerinnung oder Adrenalinüberdosierung (7). Myokard- oder Gehirninfarkte sowie Thrombosen können zu bleibender Morbidität führen. Die Diagnose wird anhand der Anamnese eines Hymenopterenstiches mit Auftreten typischer Symptome gestellt. Leitsymptom ist die generalisierte Hautreaktion, die aber flüchtig ist und auch fehlen kann. Gerade bei schweren Reaktionen ist dem Patienten manchmal nur ein plötzlicher Bewusstseinsverlust erinnerlich. Ist die Anamnese nicht eindeutig, sind andere Auslöser der Anaphylaxie (Stiche anderer Arthropoden, Nahrungsmittel oder Arzneimittel) und die Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie (8) zu berücksichtigen. Anaphylaxie ist ein lebensbedrohlicher Notfall, Akuttherapie ist unverzüglich nötig. Meist ist es angezeigt, möglichst rasch notfallmedizinische Hilfe (Notarzt!) anzufordern. Die ersten Maßnahmen sind Reanimation (Schweregrad IV), Adrenalingabe (Schweregrad II; durch Ersthelfer im Allgemeinen intramuskulär) und, sobald möglich, Schocklagerung und Schaffung eines intravenösen Zuganges (alle Schweregrade) (Tabelle 2). Weiter gehören zur Basistherapie die Sauerstoffgabe (Schweregrad II) die intravenöse Applikation eines Glukokortikoids sowie die Gabe eines H1-blockierenden Antihistaminikums (alle Schweregrade). In Abhängigkeit von der Symptomatik sind Volumensubstitution und Therapie zur Beseitigung einer Obstruktion der Atemwege erforderlich. Die Gabe von Kalzium ist obsolet. Für weitere Aspekte der Therapie wird auf die Leitlinie Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen verwiesen (8). Da eine abgeklungene Reaktion rezidivieren kann (biphasische Anaphylaxie), ist eine stationäre Nachbeobachtung von mindestens 10 Stunden erforderlich (e5). Jeder Patient, der eine Anaphylaxie erlitten hat, benötigt wegen des Risikos erneuter Reaktionen eine langfristige Therapie (Kasten 2). Die allergologische Dia gnostik zur Identifizierung des Anaphylaxie-Auslösers erfolgt so rasch wie möglich. Dauerhaft sind Vermeidung des Auslösers sowie Beherrschung der Selbsthilfe im Falle einer erneuten Exposition nötig (Kasten 2). Bei Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie ist in den meisten Fällen eine spezifische Immuntherapie (SIT) (Hyposensibilisierung) angezeigt, für die eine besondere Diagnostik erforderlich ist. TABELLE 1 Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen nach Ring und Meßmer (2)* 1 Grad I II III IV Haut Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Abdomen Nausea Krämpfe Erbrechen Defäkation Erbrechen Defäkation Respirationstrakt * 1 Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen (kein Symptom ist obligat). Diagnostik bei Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie Art und Umstände der Stichreaktion(en) werden anamnestisch erfasst. Die Unterscheidung von Biene und Wespe ist dem Patienten häufig nicht möglich oder sie erfolgt nicht korrekt, Hinweise auf das Insekt können die Umstände des Stiches (beispielsweise Bienenstich am Bienenstock, Wespenstich im Biergarten) geben. Allergologische Tests werden bei Patienten mit Stichanaphylaxie vorgenommen, um eine IgE-vermittelte Sensibilisierung nachzuweisen und Hinweise auf das auslösende Insekt zu erhalten. Ohne Anamnese einer systemischen Soforttypreaktion sollten solche Tests nur ausnahmsweise erfolgen, da irrelevante Sensibilisierungen bei bis 25 % der Erwachsenen und 50 % der Kinder gefunden werden (5, e6, e7). Ein solcher Befund führt zu erheblicher Verunsicherung, wenn die Indikation zur SIT nicht besteht. Basisdiagnostik Die Basisdiagnostik umfasst Hautpricktests und/oder Intradermaltests mit Bienen- und Wespengift und die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Se- Rhinorrhoe Heiserkeit Dyspnoe Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Atemstillstand Herz-Kreislauf- System Tachykardie (Anstieg 20/min) Hypotonie (Abfall 20 mm Hg systolisch) Arrhythmie Schock Kreislaufstillstand Die wichtigsten Maßnahmen bei Anaphylaxie auf Bienen- oder Wespenstiche Hilfe holen! Reanimation (Schweregrad IV) Adrenalingabe (Schweregrad II) Schocklagerung, intravenöser Zugang Diagnostik Art und Umstände der Stichreaktion(en) werden anamnestisch erfasst. Hinweise auf das Insekt können die Umstände des Stiches (beispielsweise Bienenstich am Bienenstock, Wespenstich im Biergarten) geben. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März

5 TABELLE 2 Besonderheiten der Notfallmedikation zur Selbstbehandlung bei Kindern (2, 4) H1-Antihistaminikum Alters-/gewichtsabhängige Zulassung und Dosierung beachten Glukokortikoid Körpergewicht Adrenalin Körpergewicht < 15 kg: kg: > 30 kg: < 7,5 kg: 7,5 30 kg: > 30 kg: oral Betamethason 0,5 mg/kg oder Suppositorium (z.b. 100 mg Prednisolon) oral Prednisolon 2 5 mg/kg oder oral Betamethason 7,5 mg oral Prednisolon 2 5 mg/kg oder oral Betamethason 15 mg Adrenalin 1 : , 0,1 ml/kg intramuskulär Autoinjektor mit 0,15 mg Adrenalin *1 Autoinjektor mit 0,3 mg Adrenalin *1 Zugelassen für Patienten von 15 kg bis 30 kg; bei Patienten von 7,5 kg bis < 15 kg sind die Modalitäten des off-label use zu beachten. rum gegen diese Gifte. Werden Hauttests und Bestimmungen der spezifischen Serum-IgE-Antikörper in der ersten Woche und ein zweites Mal etwa vier bis sechs Wochen nach dem Stich vorgenommen, so ist eine Sensibilisierung zuverlässiger zu erfassen als bei einmaliger Untersuchung (e8). Sind zweimalige Tests nicht möglich, so sollten die Untersuchungen wegen einer möglichen Refraktärphase infolge der Stichreaktion frühestens nach zwei Wochen dann aber möglichst rasch erfolgen (2). Wird bei der Basisdiagnostik die aufgrund der Anamnese erwartete Sensibilisierung nicht gefunden, so werden die Hauttests wiederholt und die IgE-Antikörper gegen relevante rekombinant hergestellte Einzelallergene der Gifte (derzeit verfügbar Api m 1, Ves v 1, Ves v 5) bestimmt (2, e9). Zusatzuntersuchungen Führt auch dies nicht weiter, so sind als Zusatz - untersuchung zelluläre Tests hilfreich, vor allem der Ba sophilen-aktivierungstest mit durchflusszytometrischer Bestimmung der Expression der Aktivierungsmarker CD63 oder CD203c (e10, e11). Solche Tests werden in spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Bestimmung spezifischer IgG-Antikörper ist ohne Bedeutung für die Indikationsstellung zur SIT. Eine Doppelsensibilisierung gegen Bienen- und Wespengift wird in etwa 50 % gefunden (e12) und kann auf einer primären Sensibilisierung gegen beide Gifte oder auf kreuzreagierenden Antikörpern beruhen. Im Serum können kreuzreagierende Antikörper durch Inhibitionstests nachgewiesen werden (9, e13). Oft sind Kreuzreaktionen durch Antikörperbindung an Kohlenhydratseitenketten von Allergenen ( cross-reactive carbohydrate determinants [CCD]) verursacht (9). Die aktuell für die In-vitro-Diagnostik verfügbaren rekombinant hergestellten Einzelallergene sind frei von CCD. In allen Testsystemen sind falsch positive oder falsch negative Ergebnisse möglich. Die Testresultate müssen sorgfältig vor dem Hintergrund der Anamnese interpretiert werden. Beispielsweise steigt die Serumkonzentration der spezifischen IgE-Antikörper nach einem Stich meist innerhalb einiger Wochen an, dies kann auf das auslösende Gift hinweisen (e1). Später folgt eine manchmal rasche Abnahme (e14), auch bis unter die Nachweisgrenze. Wichtig ist weiter, dass zwischen dem Sensibilisierungsgrad einerseits und andererseits dem Schweregrad früherer oder dem Auftreten beziehungsweise Schweregrad zukünftiger systemischer Reaktionen keine diagnostisch verwertbare positive Korrelation besteht (e15 18). Manchmal ist es nicht möglich, zu einer eindeutigen Diagnose zu kommen, das Vorgehen ist dann individuell vom Spezialisten festzulegen. Diagnostische Stichprovokationstests mit einem lebenden Insekt werden bei nichthyposensibilisierten Patienten wegen des Risikos schwerer Reaktionen und dem begrenzten Aus - sagewert solcher Tests (e19) nicht vorgenommen, nur ausnahmsweise erfolgen sie bei Kindern in spezialisierten Zentren (e20). Risikoprofil Um die Gefährdung des Patienten einzuschätzen, wird das individuelle Risikoprofil erfasst. Eine erhöhte Gefährdung besteht bei häufiger Insektenexposition sowie bei individueller Disposition zu sehr schwerer Anaphy - laxie (Kasten 3). Von besonderer Bedeutung ist, dass bei 3 5% der Patienten mit Insektengiftanaphylaxie eine oft systemische Mastozytose besteht und bei etwa 10 % ein erhöhter basaler Serumtryptasespiegel (> 11,4 µg/l) gefunden wird (10). Bei einer solchen Mastzeller- Besonderheiten der Notfallmedikation zur Selbstbehandlung bei Kindern H1-Antihistaminikum: Die alters- und gewichtsabhängige Dosierung beachten! Adrenalin: Für Kinder ab 7,5 kg wird ein Autoinjektor empfohlen Zusatzuntersuchungen Zelluläre Tests, vor allem Basophilenaktivierungstests Keine diagnostischen Stichprovokationstests bei nicht-hypersensibilisierten Patienten (Ausnahme: manchmal bei Kindern) 242 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März 2012

6 krankung ist das Risiko schwerer Anaphylaxie besonders groß (3, 11, e21), die leitliniengerechte langfristige Therapie muss möglichst unverzüglich begonnen werden. Zur Diagnostik gehören daher auch Hautinspektion zur Erkennung einer kutanen Mastozytose (Abbildung) sowie Bestimmung der basalen Serumtryptasekonzentration. Wird eine Mastozytose diagnostiziert, so ist über das Management der Insektengiftallergie hinaus eine besondere Versorgung des Patienten erforderlich (12). Spezifische Immuntherapie mit Bienen- oder Wespengift Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die Behandlung der ersten Wahl für Patienten mit einer systemischen Soforttypreaktion auf einen Hymenopterenstich. Die überlegene Wirksamkeit der SIT mit Bienen- oder Wespengift wurde in prospektiven kontrollierten Studien gezeigt (e 22, e23). Die Standarderhaltungsdosis von 100 µg Insektengift schützt etwa % der Behandelten vor erneuter Stichanaphylaxie (e24). Bei Therapieversagen wird durch Steigerung der Erhaltungsdosis fast immer der Therapieerfolg erreicht. Bei Erwachsenen ist die SIT indiziert bei: Stichanaphylaxie vom Schweregrad II oder bei Reaktionen vom Schweregrad I und Risikofaktor (Kasten 3) beziehungsweise eingeschränkter Lebensqualität durch die Insektengiftallergie und Nachweis einer Sensibilisierung auf das reaktionsauslösende Gift (13). In der Praxis kann allen erwachsenen Patienten unabhängig vom Schweregrad der Anaphylaxie die SIT empfohlen werden (2). Kürzlich wurde nachge - wiesen, dass wiederholte Stiche ein signifikanter Risikofaktor (Odds Ratio 4,687; 95-%-Konfidenzintervall 2,913 7,542) für das Auftreten späterer schwerer Reaktionen sind (3). Im Einzelfall kann auch ohne Nachweis einer Sensibilisierung hyposensibilisiert werden, wenn ein sehr hohes Risiko schwerer Reaktionen besteht (vor allem bei Mastozytose oder Reaktion vom Schweregrad IV bei früherem Stich). Kinder mit ausschließlich systemischen Reaktionen der Haut (Schweregrad I) entwickelten auch ohne SIT bei späteren Stichen nur in < 20 % erneut systemische Reaktionen, wobei der Schweregrad nicht zunahm (14). Bei Kindern mit solchen leichten Reaktionen kann auf eine SIT verzichtet werden. Bei wiederholten schweren gesteigerten örtlichen Reaktionen aufgrund beruflicher Insektenexposition kann in besonderen Fällen eine Insektengift-SIT in Betracht kommen (2, e25). KASTEN 3 Risikofaktoren bei Hymenopterengiftanaphylaxie (2) Risiko häufiger Exposition Imker, Familienangehörige und Nachbarschaft von Imkern Berufe wie Obst- oder Bäckereiverkäufer, Waldarbeiter, Gärtner, Feuerwehrmann, Landwirt, Bauarbeiter, LKW-Fahrer intensive Ausübung von Aktivitäten im Freien Erhöhtes Risiko schwerer Anaphylaxie schwere Stichanaphylaxie in der Anamnese (Schweregrad III, IV oder bedeutsame Atemwegsobstruktion bei Schweregrad II)* 1 Alter (etwa ab 40. Lebensjahr) kardiovaskuläre Erkrankung Asthma bestimmte Pharmaka wie Betablocker (auch Augentropfen), ACE-Hemmer, eventuell nichtsteroidale Antirheumatika körperliche oder psychische Belastungssituationen basale Serumtryptasekonzentration > 11,4 μg/l (dann nicht selten Mastozytose) Mastozytose (häufig systemische Manifestation) * 1 In einer aktuellen Studie (3) waren auch leichtere frühere Stichreaktionen ein unabhängiger Risikofaktor für später schwere Anaphylaxie. Temporäre Kontraindikationen (zum Beispiel Impfungen, interkurrenter Infekt) sind wie bei der SIT mit Aeroallergenen zu beachten (15). Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte die SIT vor Eintritt einer Schwangerschaft begonnen werden, um auch das Ungeborene vor den Folgen (Abort, Missbildungen) einer Ana - phylaxie zu schützen (e26, e27). Eine gut vertragene Er haltungstherapie kann während einer Gravidität fortgeführt werden. Dauerhafte Kontraindikationen, insbesondere schwere kardiovaskuläre Erkrankungen, maligne Neoplasien oder angeborene, erworbene oder medikamentös bedingte Störungen des Immunsystems, sind bei Patienten mit Stichanaphylaxie nur relative Kontraindikationen. Hier ist individuell eine Abwägung von Nutzen und Risiko einer SIT nötig. Bei Spezifische Immuntherapie (SIT) mit Bienen- oder Wespengift Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist die Behandlung der ersten Wahl für Patienten mit einer systemischen Soforttypreaktion auf einen Hymenopterenstich. Schwangerschaft und SIT Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte die SIT vor Eintritt einer Schwangerschaft begonnen werden, um auch das Ungeborene vor den Folgen (Abort, Missbildungen) einer Anaphylaxie zu schützen. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März

7 Abbildung: Kutane Beteiligung bei systemischer Mastozytose bei zwei Patienten mit schwerer Insektenstichanaphylaxie: a) ausgeprägte makulopapulöse kutane Masto - zytose (Urticaria pigmentosa), basale Serumtryptasekonzentration 34 µg/l; b) sehr diskrete makulopapulöse kutane Masto - zytose ( okkulte kutane Masto - zytose), basale Serumtryptasekonzentration 177 µg/l a b Patienten mit früherer Anaphylaxie sind ACE-Hemmer kontraindiziert, da sie mit dem Risiko schwerer Stichreaktionen bei Patienten ohne bisherige SIT (3) und einem Versagen der SIT (eigene unpublizierte Daten) assoziiert sind. Auch bei Gabe von Betablockern kann Anaphylaxie schwerer verlaufen (e2). Falls solche Arzneimittel aufgrund zwingender Indikation nicht durch andere ersetzt werden können, werden sie weiter gegeben (e28, e29), und die SIT erfolgt mit besonderen Vorsichtsmaßnahmen. Wenn Betablocker weiter gegeben werden müssen, sind kardioselektive Substanzen zu bevorzugen. Für die Phase der Dosissteigerung wird die stationäre Schnellhyposensibilisierung mit einer wässrigen Allergenzubereitung empfohlen (2), die Erhaltungsdosis wird in drei bis fünf Tagen erreicht. Eine ambulante Dosissteigerung über mehrere Wochen bis Monate ist möglich, die Schutzwirkung tritt dann allerdings verzögert ein, und die Therapie systemischer Nebenwirkungen ist erschwert. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko schwerer Anaphylaxie erfolgt die Dosissteigerung stets stationär. Da die Bienengift-SIT weniger wirksam ist als die Wespengift-SIT (16), wird für Patienten mit Bienengiftallergie und Risikofaktor (Kasten 3) eine von vornherein auf 200 μg erhöhte Erhaltungsdosis empfohlen. Nach Erreichen der Erhaltungsdosis werden die Intervalle zwischen den Injektionen verlängert, schließlich erfolgen sie im ersten Behandlungsjahr alle vier, danach alle vier bis sechs Wochen. Nach der Schnellhyposensibilisierung mit einer wässrigen Allergenzubereitung kann in der Erhaltungsphase auf ein Depotpräparat umgestellt werden. Vor allem in der Steigerungsphase kommt es fast immer zu Schwellung und Rötung an der Injektionsstelle. Auch einmalige systemische anaphylaktische Nebenwirkungen sind nicht selten, sie verlaufen meist mild und sind gut therapierbar. Von solchen Nebenwirkungen sind Patienten mit Mastozytose oder erhöhter basaler Serumtryptasekonzentration häufiger betroffen (e30), in Einzelfällen werden sehr schwere Reaktionen beobachtet (10). Wiederholte systemische anaphylaktische Nebenwirkungen sind selten, sie weisen auf ein Therapieversagen hin. Führen dann Modifikationen der SIT nicht zum Erfolg, kann meist durch eine kurzfristige Begleit- und/oder Vorbehandlung mit dem Anti-IgE- Antikörper Omalizumab Verträglichkeit der SIT erreicht werden (2). Omalizumab ist für diese Indikation nicht zugelassen, es sind die Modalitäten des off-label use zu beachten. Therapie von akuten Bienen- oder Wespenstichreaktionen Erfolgt symptombezogen Bei Anaphylaxie als lebensbedrohlichem Notfall ist unverzüglich eine leitliniengerechte Therapie erforderlich. Langfristige Therapie bei Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie Schulung, Notfallmedikation für den Patienten keine ACE-Hemmer oder Betablocker (außer bei zwingender Indikation) spezifische Immuntherapie 244 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März 2012

8 Der Behandlungserfolg der Insektengift-SIT kann nicht anhand von Laborparametern überprüft werden. Zur Therapiekontrolle wird ein Stichprovokationstest mit einem lebenden Insekt empfohlen, der in intensivmedizinischer Notfallbereitschaft etwa im allgemeinen 6 18 Monate nach Erreichen der Erhaltungsdosis erfolgt (e31). Treten weiter systemische Symptome auf, so führt eine Steigerung der Erhaltungsdosis fast immer zum Erfolg: 38 von 40 Patienten, die unter einer Erhaltungstherapie mit 100 μg Insektengift bei Stichprovokation weiter systemisch reagierten, waren nach einer Erhöhung der Erhaltungsdosis auf μg Insektengift bei einer weiteren Stichprovokation geschützt (17). Dosen von mehr als 300 μg sollten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung gegeben werden, da hiermit keine größeren Erfahrungen bestehen. Die Dauer der SIT ist vom Risikoprofil des Patienten abhängig. In den meisten Fällen kann die SIT nach drei bis fünf Jahren beendet werden, sofern die Injektionen und ein erneuter Stich durch das krankheitsursächliche Insekt ohne systemische Reaktion vertragen wurden (18). Ist dies nicht der Fall oder bestehen Risiken (Kasten 3), so wird die individuelle Gefährdung des Patienten abgeschätzt (2) und die SIT erfolgt gegebenenfalls länger, manchmal lebenslang. Vor allem bei Mastozytose oder früherer Stichreaktion vom Schweregrad IV ist eine lebenslange SIT erforderlich. Die persönliche Notfallmedikation ist unabhängig von Erfolg und Dauer der SIT stets mitzuführen. Stiche durch Dipteren Blutsaugende Dipteren, vor allem Stechmücken (Culicidae) aber auch andere wie Bremsen (Tabanidae), sind die häufigsten Auslöser von örtlichen, allergischen Stichreaktionen, die sich meist als Quaddel, Papel oder biphasisch (Quaddel und Papel) zeigen. Bei fortgesetzter starker Exposition kommt es zur Toleranz, das heißt eine Hautreaktion nach Stich bleibt aus (19). Manchmal treten andere immunologisch ausgelöste Krankheitsbilder auf, gelegentlich gesteigerte, monströse und längerfristig persistierende örtliche Schwellungen, begleitet von Fieber (20). Auch serumkrankheitsartige Krankheitsbilder oder Anaphylaxie wurden beobachtet. Allergene im Mückenspeichel lösen eine Immunreaktion aus, an der IgE, IgG und T-Lymphozyten beteiligt sein können (1). Erwähnt sei hier auch ein vor allem bei japanischen Kindern auftretendes Krankheitsbild, bei dem es nach Mückenstich örtlich zu einer Hautnekrose in Verbindung mit Fieber, Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie kommt (21): Vermutlich wird durch Mückenantigene eine latente Epstein-Barr-Virusinfektion aktiviert; die Hälfte der Betroffenen stirbt an einer hämatologischen Erkrankung. Durch Dipterenstiche ausgelöste Krankheitserscheinungen werden symptomatisch (wie Reaktionen auf Hymenopterenstiche, Kasten 1) behandelt. Die derzeit verfügbaren allergologischen Tests zur Diagnose einer Dipterenallergie sind unbefriedigend und klinisch meist ohne Relevanz. Mögliche Fortschritte zeichnen sich hier mit der Identifizierung von Einzelallergenen ab, die teilweise rekombinant hergestellt wurden (zum Beispiel ein 37-kDa-Speichelprotein raed a 2 [e32]). Langfristig sind Expositionsprophylaxe, vor allem durch Mückennetze, Fenstergitter und abdeckende Kleidung, sowie die Verwendung von Repellent zu empfehlen. Die präventive Anwendung von H1-blockierenden Antihistaminika kann die örtlichen Hautreaktionen vermindern (22). Über erfolgreiche SIT mit Insekten-Ganzkörperextrakt bei Anaphylaxie auf Stechmückenstich wurde berichtet, ein Routineverfahren ist dies aber nicht. Läuse, Wanzen, Flöhe Pediculus humanus capitis (Kopflaus), P. humanus corporis (Kleiderlaus), Phthirus pubis (Filzlaus), Cimex lectularius (Bettwanze) und Ctenocephalides felis (Katzenfloh) sind klassische blutsaugende Parasiten des Menschen; Pulex irritans (Menschenfloh) ist selten geworden. Klinisch führen Kopf- oder Kleiderlausbefall meist zu urtikariellen Papeln und Dermatitis, Bettwanzen verursachen sehr variable Hauterscheinungen wie Quaddeln, Papeln, Hämorrhagien, Blasen oder Lidödeme, Katzenflöhe erythematöse Quaddeln und Papeln, manchmal auch Strophulus infantum, selten Blasen. Die Stichstelle kann als punktförmige Hämorrhagie erkennbar sein. Raubwanzen sind im tropischen Amerika wichtige Auslöser von Anaphylaxie (e33). Diesen Krankheitserscheinungen liegt offensichtlich eine immunologische Reaktion auf das Speichelsekret der Insekten zugrunde, der Pathomechanismus ist bisher allerdings nur in wenigen Teilaspekten untersucht (e34 e36). Entscheidend ist es, Parasiten als Auslöser von Krankheitserscheinungen nicht zu übersehen. Insbesondere der Wanzenbefall hat zugenommen (e37, e38); nicht nur einfache, sondern auch höherklassige Unterkünfte sind betroffen. Reaktionen auf Wanzenstiche Dauer der spezifischen Immuntherapie Individuell unter Berücksichtigung des Risikoprofils des Patienten Manchmal lebenslange Therapie erforderlich Blutsaugende Insekten Mücken, Bremsen und andere Dipteren sind häufige Auslöser von örtlichen, sehr selten von systemischen Stichreaktionen. Menschenlaus, Bettwanze und Katzenfloh sind klassische Parasiten. Der Wanzenbefall nimmt zu. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März

9 werden leicht fehlinterpretiert, so beispielsweise als Urtikaria (23). Stichreaktionen werden symptomatisch behandelt (wie Reaktionen auf Hymenopterenstiche, Kasten 1). Wichtig ist die fachgerechte Entwesung. Andere Reaktionen auf Insekten Kurz hingewiesen sei auf Reaktionen, die nicht durch Stiche, sondern durch anderen Insektenkontakt ausgelöst werden. Zunehmend häufig werden in Deutschland Reaktionen auf Raupen des Eichenprozessionsspinners (Thaumetopoea processionea) beobachtet (e39). Auslöser sind gifthaltige Haare (Setae) der Raupen mit dem toxischen Protein Thaumetopoein, das auch eine IgEvermittelte Sensibilisierung induzieren kann. Häufigste Manifestation ist die Raupendermatitis, aber auch Auge und Atemwege können betroffen sein, Anaphylaxie trat in Einzelfällen auf. Setae können in der Umwelt langfristig persistieren (24). Durch aerogen übertragene Allergene zahlreicher Insekten kann es zu Erkrankungen, insbesondere der Atemwege, kommen (25). In der allgemeinen Umwelt sind in Mitteleuropa wichtige Allergenquellen vor allem Schaben, bei intensiver Exposition gegenüber Insekten (Arbeitsplatz, Hobby) ist die Entwicklung von Allergie offensichtlich gegen jede Spezies möglich. Interessenkonflikt Univ.-Prof. Przybilla ist Mitglied von Fachgesellschaften, die an der Entwicklung von Leitlinien zum Thema beteiligt waren (Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie, Ärzteverband Deutscher Allergologen, Deutsche Dermatologische Gesellschaft, European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Er hat Honorare für Vortragstätigkeit von ALK-Abelló, Novartis und Stallergenes erhalten und war für Janssen beratend tätig. Des Weiteren erhielt er Honorare für die Duchführung von klinischen Auftragsstudien von HAL und Novartis Prof. Dr. Ruëff ist Mitglied von Fachgesellschaften, die bei der Entwicklung von Leitlinien zum Thema beteiligt waren (Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie, Deutsche Dermatologische Gesellschaft, Berufsverband Deutscher Dermatologen, European Academy of Allergy and Clinical Immunology). Sie hat Vortragshonorare von ALK-Abelló, Bencard und HAL erhalten. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Hemmer W: Fliegen und Mücken als Auslöser kutaner, systemischer und inhalativer Allergien. Allergo J 2003; 12: S Przybilla B, Ruëff F, Walker A, et al.: Diagnose und Therapie der Bienen- und Wespengiftallergie. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologien (ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI). Allergo J 2011; 20: Ruëff F, Przybilla B, Bilò MB, et al.: Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: Rietschel E, Beyer K, Lange L, Laub O, Leupold W, Niggemann B: Anaphylaxie bei Kindern und Jugendlichen. 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10 16. Müller U, Helbling A, Berchtold E: Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket venom is different regarding efficacy and safety. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: Ruëff F, Wenderoth A, Przybilla B: Patients still reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Müller U, Mosbech H (eds): Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Position paper. Allergy 1993; 48 (Suppl 14): Mellanby K: Man s reaction to mosquito bites. Nature 1946; 158: Simons FE, Peng Z: Skeeter syndrome. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: Asada H: Hypersensitivity to mosquito bites: A unique pathogenic mechanism linking Epstein-Barr virus infection, allergy and oncogenesis. J Dermatol Sci 2007; 45: Karppinen A, Brummer-Korvenkontio H, Petman L, Kautiainen H, Hervé JP, Reunala T: Levocetirizine for treatment of immediate and delayed mosquito bite reactions. Acta Derm Venereol 2006; 86: Scarupa MD, Economides A: Bedbug bites masquerading as urticaria. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: Maier H, Spiegel W, Kinaciyan T, et al.: The oak processionary caterpillar as the cause of an epidemic airborne disease: survey and analysis. Br J Dermatol 2003; 149: Przybilla B, Eben R: Insektengiftallergie Millionen von Arten als Auslöser? Allergologie 2008; 31: Anschrift für die Verfasser Univ.-Prof. Dr. med. Bernhard Przybilla Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Ludwig-Maximilians-Universität Frauenlobstraße München Bernhard.Przybilla@med.uni-muenchen.de SUMMARY Insect Stings: Clinical Features and Management Background: In human beings, local and systemic reactions can be caused both by blood-sucking insects and by venomous insect stings. In Central Europe, the insects that most commonly cause such reactions are honeybees, certain social wasps, mosquitoes, and flies. Methods: This article is based on a selective literature review, including guidelines from Germany and abroad. Results: Insect venom induces a toxic reaction at the site of the sting. Large local reactions are due to allergy and occur in up to 25% of the population; as many as 3.5% develop IgE-mediated, potentially lifethreatening anaphylaxis, of which about 20 people die in Germany each year. Mastocytosis is found in 3% to 5% of patients with sting anaphylaxis, rendering these patients prone to very severe reactions. Blood-sucking by hematophagous insects can elicit a local allergic reaction, presenting as a wheal or papule, in at least 75% of the population. Large local reactions may ensue, but other diseases are rare. The acute symptoms of an insect sting are treated symptomatically. Patients who have had a systemic reaction or a large local reaction due to insect allergy must take permanent measures to avoid further allergen contact, and to make sure they can treat themselves adequately if stung again. Most patients with systemic anaphylactic reactions to bee or wasp stings need specific immunotherapy. Conclusion: Insect stings can cause severe disease. Anaphylaxis due to bee or wasp stings is not a rare event; specific immunotherapy protects susceptible persons from further, potentially life-threatening reactions. Zitierweise Przybilla B, Ruëff F: Insect stings: clinical features and management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(13): DOI: Mit e gekennzeichnete Literatur: Kasuistik: The English version of this article is available online: Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik Meine Daten oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. Die Lösungen zu dieser cme-einheit werden in Heft 21/2012 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-einheit Tumor-assoziierte Fatigue (Heft 9/2012) kann noch bis zum bearbeitet werden. Für Heft 17/2012 ist das Thema Welche Therapie ist bei Beschwerden in den Wechseljahren indiziert? vorgesehen. Lösungen zur cme-einheit in Heft 5/2012: Autor: Häuser W, et al.: Funktionelle Darmbeschwerden bei Erwachsenen. Lösungen: 1e, 2d, 3d, 4d, 5d, 6a, 7b, 8b, 9c, 10a Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März

11 Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Welche Insekten lösen am häufigsten örtliche allergische Stichreaktionen aus? a) Faltenwespen b) Mücken c) Ameisen d) Bienen e) Schmetterlinge Frage Nr. 2 Welches ist die häufigste bedrohliche Reaktion auf einen Wespenstich? a) thrombozytopenische Purpura b) Serumkrankheit c) Anaphylaxie d) systemische Intoxikation e) Obstruktion der Luftwege durch Lokalreaktion Frage Nr. 3 Wie häufig ist Anaphylaxie auf einen Bienen- oder Wespenstich in der Allgemeinbevölkerung? a) 0,1 0,5 % b) > 0,5 1,0 % c) > 1,0 3,5 % d) 5,0 10,0 % e) > 10,0 % Frage Nr. 4 Anaphylaxie wird schweregradabhängig behandelt. Welches Arzneimittel wird als erstes bei Reaktionen gegeben, die über eine ausschließliche Hautreaktion hinausgehen? a) H1-blockierendes Antihistaminikum b) Adrenalin c) H2-blockierendes Antihistaminikum d) Glukokortikoid e) β2-mimetikum Frage Nr. 5 Bei Bienen- oder Wespengiftanaphylaxie sind allergologische Tests erforderlich. Welcher Test folgt, wenn durch Hauttest und die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum die aufgrund der Anamnese erwartete Sensibilisierung nicht nachgewiesen wird? a) Basophilen-Aktivierungstest b) Bestimmung der spezifischen IgG-Antikörper im Serum c) Lymphozytenstimulationstest d) Stichprovokationstest e) Inhibitionstest zum Nachweis kreuzreagierender IgE-Antikörper Frage Nr. 6 Bei einem 13-jährigen Mädchen kam es beim Spielen auf einer Wiese zu einem Stich (vermutlich durch eine Biene) in die linke Großzehe. Es entwickelten sich ausgeprägte Schwellung und Rötung des Fußes sowie des distalen Unterschenkels. Welche allergologischen Tests sind angezeigt? a) Hautpricktest mit Bienen- und Wespengift, Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum gegen Bienen- und Wespengift b) Hautpricktest mit Bienengift, Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum gegen Bienengift c) Basophilen-Aktivierungstest mit Bienen- und Wespengift d) keine e) Bestimmung der spezifischen IgG-Antikörper gegen Bienenund Wespengift Frage Nr. 7 Eine 36-jährige Bäckereiverkäuferin erlitt nach Wespenstich am Arbeitsplatz eine Anaphylaxie mit Herz-/Kreislaufstillstand. Die Reanimation war erfolgreich, nach kurzem Krankenhausaufenthalt war sie ohne bleibende Körperschäden wiederhergestellt. Hauttest und die Bestimmung der spezifischen IgE-Antikörper im Serum ergaben eine Sensibilisierung auf Wespengift, nicht auf Bienengift. Der basale Serumtryptasespiegel war auf 38,6 µg/l erhöht. Deswegen erfolgte eine Knochenmarksbiopsie, deren Ergebnisse zur Diagnose einer indolenten systemischen Mastozytose führten. Es wurde eine spezifische Immuntherapie mit Wespengift begonnen. Wie lange muss die spezifische Immuntherapie erfolgen? a) Bis der Therapieerfolg durch einen vertragenen Stichprovokationstest nachgewiesen ist b) 3 Jahre c) 5 Jahre d) lebenslang e) solange die Gefährdung durch Wespen am Arbeitsplatz fortbesteht Frage Nr. 8 Betablocker sind bei Patienten mit Anamnese früherer Anaphylaxie grundsätzlich kontraindiziert und dürfen nur dann angewandt werden, wenn sie aus zwingenden Gründen nicht durch andere Arzneimittel ersetzt werden können. Für welche andere Wirkstoffgruppe gilt dies gleichermaßen? a) Thiazide b) Protonenpumpen-Hemmer c) Neuroleptika d) Penicilline e) ACE-Hemmer Frage Nr. 9 Bei einem 24-jährigen Patienten wurde bei Untersuchung wegen einer Pollinose ein Allergie-Screening vorgenommen. Dabei wurde spezifisches IgE gegen Bienengift im Serum gefunden (3,2 ku/l). Bienenstiche sind bisher nicht erfolgt. Es besteht kein Anhalt für Mastozytose, der basale Serumtryptasespiegel ist nicht erhöht. Welches ist die nächste Maßnahme? a) Hauttest mit Bienen- und Wespengift b) Bestimmung der Gesamt-IgE-Konzentration im Serum c) Aufklärung des Patienten über Irrelevanz des Befundes d) Verordnung einer Notfallmedikation für den Patienten e) Einleitung einer spezifischen Immuntherapie Frage Nr. 10 Bei einer 23-jährigen Frau ist nach einem Mückenstich eine stark juckende, 10 8 cm große, gerötete Schwellung am linken Unterarm distal aufgetreten. Welche Therapie ist angezeigt? a) Glukokortikoid topisch, H1-blockierendes Antihistaminikum p.o. b) H1-blockierendes Antihistaminikum topisch c) Glukokortikoid p.o. d) H1-blockierendes Antihistaminikum topisch, nichtsteroidales Antirheumatikum p.o. e) H1-blockierendes Antihistaminikum topisch, Glukokortikoid i.m. 248 Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft März 2012

12 Insektenstiche Klinisches Bild und Management Bernhard Przybilla und Franziska Ruëff 3 Punkte cme eliteratur e1. Bilò MB, Ruëff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN: Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005; 60: e2. Lang DM: Anaphylactoid and anaphylactic reactions. Hazards of beta-blockers. Drug Saf 1995; 12: e3. Klein JS, Yocum MW: Underreporting of anaphylaxis in a community emergency room. J Allergy Clin Immunol 1995; e4. Pumphrey RSH, Davis S: Unter-reporting of antibiotic anaphylaxis may put patients at risk. Lancet 1999; 353: e5. Kemp SF: The post-anaphylaxis dilemma: how long is long enough to observe a patient after resolution of symptoms? Curr Allergy Asthma Rep 2008; 8: e6. Golden DB, Marsh DG, Kagey-Sobotka A, et al: Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989; 262: e7. Schäfer T, Przybilla B: IgE antibodies to Hymenoptera venoms in the serum are common in the general population and are related to indications of atopy. Allergy 1996; 51: e8. 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14 Insektenstiche Klinisches Bild und Management Bernhard Przybilla und Franziska Ruëff Die Kasuistik Eine 34-jährige Frau wurde bei ihrer beruflichen Tätigkeit im Freien von einer Biene gestochen. Innerhalb weniger Minuten entwickelte sie generalisierten Juckreiz, Urtikaria, Dyspnoe und Schwindel, schließlich kam es zu einem etwa 5-minütigen Bewusstseinsverlust. Sie wurde unverzüglich notärztlich versorgt und stationär behandelt. Nach einem Tag war sie vollständig wiederhergestellt. Im Übrigen war die Patientin gesund, zum Zeitpunkt der Reaktion hatte sie keine Medikamente angewandt. Einen Monat nach der Anaphylaxie betrug die Konzentration bienengiftspezifischer IgE-Antikörper im Serum der Patientin 11,9 ku/l (CAP-Klasse 3), diejenige bienengiftspezifischer IgE-Antikörper war CAP-Klasse 0. Im Hauttest, der wegen der schweren Reaktion stationär durchgeführt wurde, fand sich im Pricktest eine Reaktion auf 100 µg/ml Bienengift und im Intrakutantest eine Reaktion auf 1,0 µg/ml Wespengift. Die basale Serumtryptasekonzentration betrug 7,6 µg/l. Die Hautinspektion ergab keinen Anhalt für eine kutane Mastozytose. Unter Berücksichtigung der Anamnese und der Testergebnisse wurde die Diagnose einer Anaphylaxie vom Schweregrad III aufgrund einer Bienengiftallergie gestellt. Es wurde stationär eine Schnellhyposensibilisierung mit Bienengift eingeleitet und aufgrund der schweren Reaktion von vornherein eine Erhaltungsdosis von 200 µg Bienengift gewählt. Außer einer Flushreaktion mit leichter Dyspnoe nach Injektion von 20 µg Bienengift wurden die Steigerungsphase der spezifischen Immuntherapie und die sich daran anschließende Erhaltungstherapie gut vertragen. Wegen der beruflichen Exposition der Patientin erfolgte zur Überprüfung des Therapieerfolges bereits acht Wochen nach Erreichen der Erhaltungsdosis ein Stichprovokationstest mit einer lebenden Biene, bei dem sich innerhalb weniger Minuten nach dem Stich eine Anaphylaxie vom Schweregrad II entwickelte. Parallel dazu war nach einer Stunde ein Anstieg der Serumtryptasekonzentration auf 136 µg/l messbar. Die wegen des Therapieversagens vorgesehene Steigerung der Erhaltungsdosis auf 300 µg Bienengift war wegen wiederholter systemischer Nebenwirkungen der Hyposensibilisierungsinjektionen nicht möglich. Schließlich vertrug die Patientin auch die früher tolerierte Dosis von 200 µg nicht mehr. Auch eine Begleittherapie mit einem H1-blockierenden Antihistaminikum verbesserte die Verträglichkeit nicht. Um Verträglichkeit der spezifischen Immuntherapie zu erreichen, wurde eine Behandlung mit Omalizumab begonnen. Entsprechend Körpergewicht und Gesamt-IgE-Spiegel der Patientin wurden 150 µg Omalizumab zweimal im Abstand von zwei Wochen subkutan injiziert. Dann wurde die spezifische Immuntherapie wieder aufgenommen. Sowohl die Steigerungsphase bis zur Applikation einer Dosis von 300 µg sowie die sich daran anschließende Erhaltungsphase wurden nun ohne systemische Nebenwirkungen vertragen. Die Gabe von Omalizumab wurde im Abstand von 4 6 Wochen fortgeführt, insgesamt wurden sechs Injektionen appliziert. Auch nach Absetzen von Omalizumab wurde die spezifische Immuntherapie ohne systemische Nebenwirkungen toleriert. Zwei Monate nach der letzten Gabe von Omalizumab wurde ein Stichprovokationstest mit einer lebenden Biene ohne systemische Reaktion vertragen. Fazit Aufgrund ihrer beruflichen Exposition musste diese Patientin rasch und sicher vor weiteren anaphylaktischen Stichreaktionen geschützt werden. Der Stichprovokationstest erfolgte daher nach zwei Monaten und zeigte das Therapieversagen. Die danach auftretenden wiederholten systemischen Reaktionen auf die spezifische Immuntherapie konnten durch Präund Komedikation mit Omalizumab verhindert werden. Der erneute Stichprovokationstest wurde ohne systemische Reaktion vertragen. Zitierweise Przybilla B, Ruëff F: Insect stings: clinical features and management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(13): DOI: /arztebl Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme