Pubertät. Normale Pubertät- Normvarianten der Pubertät Störungen der Puberätsentwicklung. OA Dr Peter Blümel G.v.Preyer Kinderspital 1100 Wien

Transkript

1 Pubertät Normale Pubertät- Normvarianten der Pubertät Störungen der Puberätsentwicklung OA Dr Peter Blümel G.v.Preyer Kinderspital 1100 Wien

2 Danksagung Für diese Fortbildung konnte ich auch einige Folien von Herrn Dr Stefan Riedl, St Anna Kinderspital verwenden

3 Pubertät Entwicklung der Geschlechtsmerkmale ( primär/ sekundär) Erlangung der Reproduktionsfähigkeit Wachstumsschub und Abschluss Pubertätsbeginn: W: < 8a= P.präcox, MD.11a, > 13a = P.tarda M: <10a= P.präcox, MD.13a, > 15a = P.tarda

4 Pubertät- Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale ( n.tanner) Pubarche

5 Pubertät - Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale Thelarche

6 Pubertät - Klinik 1. Sekundäre Geschlechtsmerkmale Genitalentwicklung

7 Pubertät - Klinik 2. Gonaden Ovarien (Uterus) Sonographische Untersuchung Ovarien: Follikelcysten < 6mm in 40% NGB: Corpus/ Cervix 1:2 Ruhephase: Corpus/ Cervix1:1 Ab Pub. Corpuszunahme

8 Uterusvolumina - Sonographie

9 Ovarvolumina - Sonographie Inhaltsfolie Überschrift 1

10 Pubertät - Klinik 2. Gonaden - Testis Palpatorische Volumensbestimmung Vergleich mit Orchiometer

11 Pubertät - Klinik 2. Gonaden - Testis Palpatorische Volumensbestimmung Orchidometer 2,5 cm Pubertätsbeginn (Hodenvolumen > 4 ml): 12,5 a (10,5-14,5)

12 Normale Pubertät beim Knaben Längenentwicklung des Penis Längenmessung: dorsal gestreckt von Sympysenkante - Glansspitze Penisvergrößerung im Stadium G 3 (12-18 mon nach Pubertätsbeginn)

13 Wachstumsbeurteilung - Pubertätsentwicklung Zeitlicher Ablauf der Pubertätsentwicklung

14 Normale Pubertät beim Knaben Sequenz der klinischen Pubertätszeichen MW: 30 cm 4ml:10-14,5a/20ml:14-18a G2:11-14a / G5:13-17a P2:10-15a/ P5: 14-18a

15 Pubertät Physiologie Hypothalamus- Hypophysen- Gonaden Gonadostat: LH/FSH Pulsgeber

16 Pubertät Physiologie Sequenz der pulsatilen LH/FSH Sekretion Ursache: Abnahme der Hemmung des Gonadostaten

17 Pubertätsentwicklung- Diagnostik

18 Pubertas tarda Differentialdiagnose Definition: keine Pubertätentswicklung > 13./15.LJ oder verlängerte oder sistierende Pubertätsentwicklung Ätiologie 1. Normvariante: konstitutionelle Entwicklungsverzögerung 2. bei chronischen Erkrankungen ( sekundär ) 3. Hypogonadismus (= insuffiziente Gonadenfunktion ) hypergonadotroper Hypogonadismus ( primär ) hypogonadotroper Hypogonadismus (sekundär )

19 Pubertas tarda -chronische Erkrankungen Klinik: Grundkrankheit + Pubertätsrückstand bei sonst unauffälligem Genitale ( häufig + Minderwuchs) Anorexie/ Malnutrition Asthma bronchiale / CF Colitis ulcerosa / Mb. Crohn/ Cöliakie chronische Hepatopathie chron Niereninsuffizienz chronische Anämie Endokrinopathie ( Hypothyreose, Cushing, Diabetes mellitus )

20 Pubertas tarda- Hypogonadismus Differentialdiagnose

21 Primärer Hypogonadismus

22 PrimärerHypogonadismus-KlinefelterSyndrom Häufigkeit 1:750 Knaben Chromsomen 47, XXY (80%), Mosaik, and. Polysomie X Klinik: eunuchoider Habitus ( Oseg/Useg < 0,94 ) KL: normal oder über ZL Hodenvolumen < 6 ( 10 ) ml (Tubuli seminiferi Atrophie) Pubertätsentwicklung: ( fehlend ), verzögert, inkomplett Gynäkomastie (20%) Infertilität IQ: häufig subnormal

23 Primärer Hypogonadismus

24 Pubertas tarda sekundärer Hypogonadismus

25 Sekundärer Hypogonadismus

26 Pubertas tarda beim Knaben Therapie 1. KEV: s.o. 2. bei chron. Erkrankungen: Grundkrankheit behandeln 3. bei Hypogonadismus: Pubertätsinduktion mit Depottestosteron ab 14. LJ 50 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon 100 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon 250 mg i.m. alle 4 Wochen für 12 mon dann 250 mg alle 2-3 Wo ( Ziel: adulte T Spiegel ) Fertilitätsinduktion (bei sek. Hypogonadismus) durch pulsatile GNRH Gabe HCG / HMG Gabe gezielt

27 Pubertas tarda beim Mädchen Therapie 1. KEV: s.o. 2. bei chron. Erkrankungen: Grundkrankheit behandeln 3. bei Hypogonadismus:

28 Pubertas tarda Diagnostisches Vorgehen 1.) Anamnese (FA, FK, Ernährung, Wachstumskurve, Anosmie ) 2.) klinische Untersuchung ( interner/ neurologischer Status, Proportionen, Genitalentwicklung ) 3.) Knochenalter ( Handröntgen ) 4.) Hormonstatus: LH,FSH, Sexualhormone 5.) Funktionsteste: bei Vd.auf Hypogonadismus 6.) MRI Hypothalamus / Hypophyse: bei sek. HG 7.) Spezialuntersuchung: nur gezielt

29 Pubertas praecox Definition Pubertätsbeginn vor dem 8. LJ Mädchen vor dem 10 LJ Knaben Problemfelder: Endgröße vermindert Pubertätsbeginn unphysiologisch Verhaltensprobleme? Mädchen: 90% idiopathisch Knaben : 40-80% organisch

30 Pubertas praecox Differentialdiagnose Ätiologie Zentral ( Gonadostatenaktivierung) - idiopathisch - familiär - Tumore ( Harmatome, NF etc) - Missbildungen, Hypothyreose Peripher ( Periphere Hormonüberproduktion) - Steroidsynthesedefekte ( AGS) - Mc Cune Albright Syndrom/ Testotoxikose - Sexualhormonproduzierene Tumore ( Gonade, NNR) - exogene Hormonzufuhr

31 Pubertas praecox Klinische Auffälligkeiten Entwicklung sek. Geschlechtsmerkmale (Genitalentwicklung isosexuell?) Gonadenentwicklung (bei zentraler Form) Wachstumsbeschleunigung Knochenalterakzelleration Verhaltensauffäligkeit

32 Pubertas praecox Diagnostik Labor - Sexualhormone, SD, NNR Steroide, IGF-1/BP3 - LH RH Test ( LH/FSH Quotient) - Spezialuntersuchungen (gezielt) Radiologie - HWZ Rtg - Sonographie Mädchen: kleines Becken (Uterus/Ovar) Knaben: Hoden - MRI ZNS bei zentraler PP weitere Diagnostik gezielt

33 Pubertas praecox Therapie PP zentralis: LH RH Analoga sc alle 4 Wochen (zb Enantone, Decapeptyl) bis BA ca 12 a ( Mädchen)? - beste Ergebnisse (KL) bei Beginn vor 6.LJ Periphere PP nach Grundkrankheit

34

35 Problematik Vorzeitige Thelarche (vor dem 9.LJ ) Fragestellung: Normvariante? = Prämature Thelarche oder Pathologische Ursache? = z.b. Pubertas präcox

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50 Prämature Adrenarche

51 Prämature Adrenarche

52 Prämature Pubarche

53 Prämature Pubarche

54 Endokrinologische / andrologische Probleme des Jugendlichen III. Gynäkomastie a) Pubertätsgynäkomastie Gynäkomastie

55 Gynäkomastie Definition: Brustvergrößerung beim männlichen Geschlecht durch gutartige Proliferation des Brustdrüsengewebes Physiologische Erscheinungsphasen neonatale Form ( 60-90% der NGB durch maternale Hormone ) in der Pubertät ( Imbalanz zwischen T/E ) beim älteren Mann ( Aromatisierung Testosteron )

56 Gynäkomastie Brustentwicklung erfolgt geschlechtsunabhängig! Hormonelle Regulation der Brustentwicklung Stimulierend Östrogen Milchgänge Fettzellen, Mamille Progesteron Alveolen GH/IGF Brustgewebe Inhibitorisch Testosteron

57 Gynäkomastie Östrogensynthese beim Knaben 85 % aus Peripherie durch Aromatisierung von T und A Fettgewebe, Haut,Muskel 15% direkt aus Testis

58 Pubertätsgynäkomastie Psychologische Belastung ( 60-80%) Unsicherheit über die eigene Entwicklung vermindertes Selbstwertgefühl Neigung zur sozialen Isolation

59 Pubertätsgynäkomastie Häufigkeit Häufigkeit: bis 60 % in Abhängigkeit vom Alter

60 Pubertätsgynäkomastie Ätiologie Imbalance zwischen (im Normbereich liegenden) höherem Östrogen (E) und niedrigerem Testosteron (T) durch ( nachgewiesen bei Pubertätsgynäkomastie): vermehrte E 1 Bildung aus NNR-Androgenen erhöhte E / T Ratio erhöhte periphere Aromataseaktivität erhöhte Sensibilität der Brustdrüse auf Östrogene

61 Pubertätsgynäkomastie - Klinik subareoläre Vergrößerung des BDK > 0,5 cm ( konzentrische Scheibe, retromamillärer Mittelpunkt) gut verschieblich, z.t. einseitig Größe : milde Form bis 5 cm ( Tanner II bis III ) Makromastie bis 11 cm ( häufig Tanner IV ) assoziiert mit Pubertätsbeginn seit einigen Monaten ( Hoden > 4 ml, Pubes II -IV, Genitale III - IV ) keine Sekretion Mamille: unauffällig, verschieblich

62 Pubertätsgynäkomastie -Prognose abhängig von Größe : < 5 cm : Regression ( 100 % ) innerhalb von 1-3 Jahren > 5 cm : Regression ( max. 60 %) innerhalb von 4 Jahren abhängig von Dauer : < 2 Jahre : häufig nur BDK mit Gängen und lockerem BG Spontane Regression > 4 Jahre : häufig Fibrosierung / Bindegwebsvermehrung Persistenz

63 Pubertätsgynäkomastie Diagnostik durch Ultraschall Indikation: unsicherer Tastbefund oder atypische Lokalisation ( Abgrenzung von Lipomastie oder lokalem TU ) Gynäkomastie bei 16 jäh. Knaben Pseudogynäkomastie bei 16 jährigem Knaben

64 III. Gynäkomastie a) Pubertätsgynäkomastie b) Gynäkomastie - Differentialdiagnose

65 Pathologische Gynäkomastie vermehrte Östrogenproduktion a) Hodentumore ( H Tu ) Leydigzell Tu : ( 2% der H Tu, in 20% E2 Sekretion ) Sertolizell Tu : ( 1% der H Tu, Peutz Jeghers Synd.) Keimzell Tu : ( 95% der H Tu, in 6% durch HCG ) b) andere Tumore NNR Tumore ( sehr selten, evtl. Cushingzeichen, DHEAS + Androstendion + Östron ) Keimzelltumore anderer Lokalisation ( Hepar, ZNS ) c) andere Ursachen Aromataseüberaktivität Lebercirrhose ( verminderter E2 Abbau )

66 Pathologische Gynäkomastie verminderte Testosteronwirkung a) verminderte Testosteronbildung primärer Hypogonadismus Testosteronsynthesestörung b) verminderte Androgenwirkung Mildes Androgen Insensitivitätssyndrom ( MAIS ) Hyperthyreose ( SHBG Anstieg Testosteronabfall) chronisch renale Insuffizienz Malnutrition

67 Pathologische Gynäkomastie durch Medikamente/Substanzen die wie Östrogene oder am E2 Rezeptor wirken E2haltige Präparate,Marijuhana, Digitalis die Östrogenbildung stimulieren Phenytoin, exogene Androgene ( z.b. Anabolika ) die Testosteronsynthese/ Wirkung hemmen Ketokonazol, Sprinolacton, Cimetidin,Zytostatika die ungeklärt eine Gynäkomastie bewirken INH, ACE Hemmer, Amphetamine

68 ( Pubertäts ) Gynäkomastie diagnostisches Vorgehen Anamnese FA, chron. Erkrankung und Medikamente Klinik Gynäkomastieausmass Pubertätsentwicklung, Hodenvolumen/struktur int. Erkrankung Procedere: a) Anamnese unauffällig + klinisch Pubertätsgynäkomastie < 5cm : keine weitere Diagnostik Kontrolle in 3 mon

69 ( Pubertäts ) Gynäkomastie diagnostisches Vorgehen b) Makromastie oder sonst auffällige Klinik: Hormonstatus LH, FSH, Testosteron / Östradiol Dheas / Androstendion/ Östron HCG Zusatzuntersuchungen ( gezielt) : SD Funktion, LFP, Prolaktin z.b. Chromosomen, Testosteronsynthese US Testis/ Leber/ NNR

70 Pubertätsgynäkomastie Therapie BDM < 4cm und Dauer unter 2 Jahren : zuwarten und beruhigen BDM > 4-6 cm: Therapieversuch (Erfolgsquote 50-70%) mit Tamoxifen ( E 2 Rezeptoren Blocker ) 2 x mg/ d für 3 mon BDM > 6 cm und Dauer länger als 4 Jahre: chirurgisches Vorgehen