Newsletter Pflegewissenschaftliche Studien Quartal III/2009

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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Sektion Forschung und Lehre in der Pflege am Institut für Sozialmedizin Newsletter Pflegewissenschaftliche Studien Quartal III/2009 Themen: In diesem Newsletter werden Studien zu folgenden Themen zusammengefasst und kurz kommentiert: Implementierung eines Assessmentinstrumentes zur Erfassung von Delirium bei Patienten in Intensivstationen Essen im Krankenhaus Assessment von Delirium Boogaard M van den, Pickkers P, Hoeven H van den, Roodbol G, Achterberg T van, Schoonhoven L (2009) Implementation of a delirium assessment tool in the ICU can influence haloperidol use. Critical Care, 13(4):R131, Epub 2009 Aug 10. Problem: In Intensivstationen leidet ein hoher Anteil der Patienten an akuter Verwirrtheit (Delirium). Da Studien gezeigt haben, dass bei bis zu 60 % der Patienten mit Delirium diese Störung nicht rechtzeitig und/oder adäquat erkannt wird, wird in einer niederländischen Leitlinie der Einsatz eines standardisierten Assessmentinstrumentes empfohlen. Ziel: Evaluation einer Strategie zur Einführung der Confusion assessment Method- ICU (CAM-ICU) in einer Intensive Care Unit (ICU) im Universitätskrankenhaus der Radboud University in Nijmegen, Niederlande. Im Einzelnen sollten überprüften werden: die Compliance der Pflegenden in der Anwendung der CAM-ICU die Interrater-Reliabilität der Pflegenden bei der Anwendung der CAM-ICU das Wissen der Pflegenden bezogen auf das Thema Delirium Auswirkungen der Anwendung der CAM-ICU auf die Häufigkeit und Dauer der Gabe von Haloperidol (sekundäres Ziel, Surrogatparameter für die Häufigkeit des diagnostizierten Deliriums) Design: Prospektive Beobachtungsstudie, teilweise Vorher-Nachher-Vergleich Intervention: Die CAM-ICU wurde innerhalb von vier Monaten in vier Intensivstationen für Erwachsene (Kardio-Thorax-Chirurgie, Neurochirurgie, Innere Medizin, Chirurgie) eingeführt. Die Implementierungsstrategien berücksichtigten vorher erhobene förderliche und hinderliche Faktoren und beinhalteten unter anderem: Schulung der Pflegenden vor Beginn der Anwendung der CAM-ICU

2 Training on the job der Pflegenden nach Einführung der CAM-ICU Benennung von delirium key-nurses automatische Erinnerungen, wenn Instrument nicht ausgefüllt wurde Rückmeldung der laufend kontrollierten Compliance und Interrater-Reliabilität Etablierung eines Projektleiters, der den Implementisierungsprozess überwachte Information des ärztlichen Dienstes, Thematisierung von Delirium bei den täglichen multidisziplinären Besprechungen Mindestens einmal pro Schicht sollten Pflegende bei jedem Patienten, der bestimmte Kriterien erfüllte, das Vorliegen eines Deliriums mithilfe der CAM-ICU kontrollieren, bei akuter Änderung des geistigen Zustandes auch öfter. Verlauf der Datenerhebung und Teilnehmer: Evaluation von Compliance und Interrater-Reliabilität während der viermonatigen Implementierung der CAM-ICU: o Patienten (mehrere Ausschlusskriterien) der Intensivstationen o Pflegende der Intensivstationen o psychiatrische Pflegeexpertin Überprüfung des Wissens der Pflegenden der Intensivstationen vor und am Ende der viermonatigen Implementierungsphase Evaluation der Auswirkungen auf Haloperidol-Gabe durch Vergleich o der Daten aller aufgenommenen Patienten (n=641) in einem viermonatigen Zeitraum nach der Implementierungsphase o mit retrospektiven Daten (zwei gleiche Vorjahreszeiträume) von allen aufgenommenen Patienten (n=512 bzw. 589) Ergebnis 1 (Compliance): Die Compliance war definiert als prozentualer Anteil der durchgeführten Assessments pro Tag (bezogen auf die Anzahl der Assessments, die durchgeführt werden sollten). Angestrebt war eine Compliance von 80 %. Am Ende des viermonatigen Beobachtungszeitraumes betrug die Compliance 92 %. Ergebnis 2 (Interrater-Reliabilität): Die Beobachterübereinstimmung wurde mehrmals pro Woche bei zufällig ausgewählten Patienten überprüft. Verglichen wurden die Ergebnisse der jeweiligen Pflegekraft mit dem unabhängig davon erhobenen Ergebnis der Einschätzung mit der CAM-ICU durch eine psychiatrische Pflegeexpertin. Nach dem vorher definierten Ziel sollte die Interrater-Reliabilität mindestens einen Cohen s Kappa von 0,80 aufweisen. Nach vier Monaten betrug dieser Wert 0,89 (n=47, 95- prozentiges Konfidenzintervall 0,75 1,00). Ergebnis 3 (Wissen der Pflegekräfte): Das Wissen der Pflegenden wurde mit einem von den Autoren selbst entwickelten standardisierten Test geprüft. Vier Monate nach Einführung der CAM-ICU erreichten die Pflegenden (n=122) bessere Testergebnisse als vorher. Der Unterschied war signifikant (p<.001). Ergebnis 4 (Auswirkungen auf die Haloperidol-Gabe): Nach der Implementierung der CAM-ICU erhielten mehr Patienten Haloperidol als in den beiden

3 Vergleichszeiträumen vor der Einführung des Instrumentes (23 % versus 10 bzw. 13 %). Die Veränderung war signifikant (p<.001). Gleichzeitig ergab der Vergleich, dass Haloperidol nach der Einführung der CAM-ICU tendenziell kürzer und in einer geringeren Dosis pro Patient appliziert wurde. Schlussfolgerungen der Autoren: Nach Einschätzung der Autoren hat sich die Implementierungsstrategie bewährt, da sowohl die Compliance als auch die Beobachterübereinstimmung hoch waren. Den gestiegenen Anteil der Patienten, die Haloperidol erhielten, werten sie als ein Zeichen dafür, dass bei mehr Patienten mit einem Delirium dieses auch als solches erkannt wurde. Kommentar: Die Stärke des beschriebenen Evaluationsprojektes liegt in der sorgfältig geplanten Implementierung des standardisierten Assessmentinstrumentes. Die Implementierungsstrategien wurden danach ausgewählt, inwieweit ihre Wirksamkeit durch andere Studien belegt war. Außerdem waren sie so geplant, dass gezielt förderliche Faktoren und Barrieren, die im Vorfeld durch Interviews in den Stationen erhoben worden waren, berücksichtigt wurden. Die gewählten Implementierungsstrategien haben sich im vorliegenden Projekt als praktikabel erwiesen. Nicht bewertet werden kann jedoch, inwieweit die Einführung der CAM-ICU zu einer Verbesserung der Ergebnisqualität beigetragen hat. Boogaard et al. nutzen die Gabe von Haloperidol als ein Ergebnisparameter, d.h. als ein Ersatzmerkmal für die Überprüfung, inwieweit mehr oder weniger Patienten mit Delirium identifiziert wurden als vorher. Dieses Kriterium gibt keine Auskunft darüber, inwieweit der Krankheitsverlauf der Patienten günstig beeinflusst wurde durch Anwendung der CAM-ICU. Dies lässt sich nur durch Überprüfung von harten Kriterien wie Verweildauer, Gesundheitszustand oder Fähigkeiten bei Entlassung feststellen. Auch wäre die Aussagekraft der Evaluation höher, wenn sie nicht durch Vorher-Nachher- Vergleich, sondern durch eine randomisiert-kontrollierte Studie erfolgte. Beispielsweise zeigte sich bereits vor der Einführung des Instrumentes eine Tendenz zu einer kürzeren Gabe von Haloperidol. Außerdem scheinen die Patienten nach der Implementierung der CAM-ICU ( Interventionsgruppe ) weniger schwer erkrankt gewesen zu sein als in den Vorjahreszeiträumen. Essen im Spital Huber E (2009) Essen im Spital eine interdisziplinäre Herausforderung. Pflege, 22 (5), Problem: In einer standardisierten Erhebung der Patientenzufriedenheit äußerten sich Patienten des schweizerischen Spitals Zollikerberg insgesamt unzufrieden mit dem Essen in dem Akutkrankenhaus. Diese Einschätzung stand konträr zu den Antworten auf Fragen hinsichtlich Vielfalt, Präsentation und Temperatur der Speisen, die überwiegend positiv beantwortet wurden. Ziel: Ziel war es, die Gründe für die schlechte Gesamtzufriedenheit mit der Verpflegung herauszufinden.

4 Design: Qualitative Studie Methodik der Datenerhebung: Es wurden narrative Interviews durchgeführt. Das heißt, den Teilnehmenden wurde zu Beginn des Interviews eine Frage gestellt, die sie zum Erzählen anregen sollte. Im Verlauf des Gespräches wurde das Erzählen durch aktives Zuhören und vertiefende Nachfragen unterstützt. Es waren Eins-zu-Eins- Gespräche. Zwei Interviewer kamen zum Einsatz. Setting und Teilnehmer: Interviewt wurden zusatzversicherte Patienten unterschiedlicher Abteilungen des Akutkrankenhauses. Insgesamt wurden 23 Gespräche mit 24 Personen geführt. Bei einem Gespräch nahm die Ehepartnerin an dem Interview teil, da sie ebenfalls stationär aufgenommen worden war. Die Patienten unterschieden sich hinsichtlich des Alters (29 bis 95 Jahre), der Aufenthaltsdauer (2 bis 60 Tage), der Erkrankungsschwere und der Kostform. Datenanalyse: Die aufgezeichneten Interviews wurden transkribiert. Mittels zusammenfassender Inhaltsanalyse nach Mayring wurden relevante Antwortkategorien herausgearbeitet. Ergebnisse: Auch in den Interviews äußerten sich die Patienten weitgehend zufrieden mit dem Verpflegungsangebot. Die Auswahl, Qualität und Präsentation der Speisen wurden von vielen positiv bewertet. Es wurde deutlich, dass die interviewten Patienten geringere Erwartungen an die Qualität des Essens im Krankenhaus hatten, verglichen zur Qualität, die sie dann erlebten. Kritisch Anmerkungen einzelner Interviewter bezogen sich auf die Würzigkeit der Speisen, die Präsentation auf den Warmhalte- Plateaus, die engen Zeitabstände zwischen den Mahlzeiten und den Geruch des Essens. Hinsichtlich der personellen Dienstleistungen und Unterstützung wurden bei überwiegender Zufriedenheit vereinzelt die Aufmerksamkeit der Pflegenden oder des Servicepersonals, die Informationen und die Arbeitsabläufe kritisch bewertet. In der Mobilität beeinträchtigte Personen wiesen auf Schwierigkeiten im Handling des Geschirrs sowie auf eine unzureichende Versorgung mit Equipment für die Mahlzeiten (zum Beispiel Servietten) und mit Informationen zum Speiseplan hin. Einigen Interviewten waren Probleme in der Koordination der Arbeitsabläufe zwischen den beteiligten Berufsgruppen aufgefallen. Patienten, die an mangelndem Appetit, Übelkeit oder Erkrankungen des Verdauungstraktes litten, berichteten von Schwierigkeiten und Unsicherheiten bei der Auswahl der Speisen. Beispielsweise empfanden es Patienten mit mangelndem Appetit als schwierig, im Voraus auszuwählen, was sie essen möchten. Deutlich wurde auch ein nicht gedeckter Informationsbedarf der Betroffenen dahingehend, welche Art der Speisen für sie adäquat ist. Teilweise erhielten Patienten, die an ernährungsbezogenen Problemen litten, unangemessene Speisen oder fühlten sich nicht ernst genommen mit ihren Bedürfnissen. Als angenehm wurden kleine und/oder weiche Speisen beschrieben. Schlussfolgerungen der Autorin: Die Autorin sieht zum einen in der Diskrepanz zwischen den Erwartungen der Patienten und der tatsächlich wahrgenommenen

5 Qualität der Mahlzeiten, zum anderen in den berichteten Schwierigkeiten von Patienten mit mangelndem Appetit mögliche Erklärungen für die Unzufriedenheit, die zuvor bei den standardisierten Befragung deutlich geworden war. Besonders für die Versorgung von Patienten mit Appetitsproblemen seien Optimierungsbedarf und - ansatzpunkte offensichtlich geworden. Die Ergebnisse zeigten auch, dass die Bedeutung des Themas Essen im Krankenhaus über Fragen des gastronomischen Service hinausgeht und ebenso für die pflegerische und die multiprofessionelle Versorgung bedeutsam ist. Kommentar: Die Studie wurde im Auftrag des Qualitätsmanagement und mit dem Fokus auf die gastronomische Versorgung durchgeführt. Die Ergebnisse unterstreichen, dass dieser Fokus unzureichend ist, wenn es um die Qualität der ernährungsbezogenen Versorgung im Krankenhaus geht. Der deutlich gewordene Informations- und Unterstützungsbedarf von gesundheitlich eingeschränkten Krankenhauspatienten erfordert angemessenes pflegerisches Handeln. Aufgrund des spezifischen Hintergrunds der Studie wurden ausschließlich zusatzversicherte Patienten interviewt. Damit bleibt fraglich, inwieweit die insgesamt eher positive Bewertung der Qualität der Mahlzeiten auf alle Patienten des Krankenhauses übertragen werden kann. Ungenügend beschrieben ist, nach welchen Kriterien die potenziellen Interviewpartner kontaktiert wurden. Weiterhin berichtet die Autorin von Problemen bei der Rekrutierung der Interviewpartner. Da nur hypothetisiert werden kann, warum Patienten an den Interviews teilnahmen oder eben nicht, ist die Interpretation der Ergebnisse erschwert. Die beschriebenen Probleme von Patienten mit mangelndem Appetit oder anderen ernährungsbedingten Beeinträchtigungen stehen jedoch für sich und sind vor allem als ein Auftrag für die pflegerische Versorgung zu betrachten. Katrin Balzer Komm. Leitung der Sektion Forschung und Lehre in der Pflege