M E R K B L A T T. Folgende Unterlagen werden von Ihnen für einen Antrag auf Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit durch Einbürgerung benötigt:

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1 Ansprechpartner: Kreis Nordfriesland Frau Clausen: Fachdienst Kommunales und Ordnung Herr Hansen: Einbürgerungsbehörde Fax: Marktstraße Husum M E R K B L A T T Folgende Unterlagen werden von Ihnen für einen Antrag auf Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit durch Einbürgerung benötigt: tabellarischer Lebenslauf ein Passfoto (auf Antragsformular einkleben) B i t t e d i e s e n Z e t t e l i m S o z i a l z e n t r u m v o r l e g e n Personenstandsurkunden: (jeweils Original und amtliche deutsche Übersetzung) Reisepass und soweit vorhanden Urkunde über Staatsangehörigkeit Geburtsurkunde Antragsteller Geburtsurkunde Geburtsurkunden der Kinder Heiratsurkunde der Kinder Arbeitsbescheinigung (Arbeitsvertrag oder Bescheinigung Arbeitgeber) Lohnabrechnungen (letzte 3 Monate) letzter Einkommenssteuerbescheid der Eltern Bescheide über staatliche Sozialleistungen (siehe auch Seite 1 des Antrages) Bescheinigung Sozialzentrum / Wohngeldamt kein Leistungsbezug von Arbeitslosengeld II ( 10 StAG) kein Leistungsanspruch auf Arbeitslosengeld II und Wohngeld ( 8, 9 StAG) bei Selbständigen Nachweis der Alters-, Kranken und Unfallversorgung Nachweis über Unterhaltszahlungen (Urkunde, Gerichtsurteil und Zahlungen der letzten 3 Monate) Mietvertrag oder Auszug Grundbuch (bei Eigenheim) Meldebescheinigung des zuständigen Einwohnermeldeamtes (nicht älter als 3 Monate) Scheidungsurteil und Sorgerechtsbeschluss Familienbuch früherer Ehen Schulbescheinigung und letztes Schulzeugnis der Kinder Nachweis über ausreichenden deutsche Sprachkenntnisse (s. anl. Informationen) Nachweis über Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung (Einbürgerungstest) Bei den kursiv dargestellten Unterlagen genügt die Vorlage einer Kopie!! Vereinbaren Sie zur Abgabe des Antrages bitte einen Termin 0

2 Kreis Nordfriesland Der Landrat Kommunal-, Ordnungs- und Schulamt Einbürgerungsbehörde Marktstraße Husum ausgegeben am: Einbürgerungsantrag Antragseingang: 8 StAG - 9 StAG - 10 StAG Deutschkenntnisse nachgewiesen? Entlassung aus Staatsangehörigkeit erforderlich? Zeiten geprüft? / Lebenspartner (Angaben bitte auch eintragen, wenn diese Person keinen Antrag auf Einbürgerung stellt) Familienname Geburtsname / frühere Namen Vornamen Geburtstag Geburtsort, Kreis, Staat Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet seit: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet seit: Anschrift (Straße, PLZ, Wohnort) Jetzige Staatsangehörigkeit/en. erworben durch (Geburt, Einbürgerung usw.). frühere Staatsangehörigkeiten verloren durch (Eheschließung) Erwerb einer fremden Staatsangehörigkeit... Nr. des Nationalpass/ Reiseausweis/ Reisedokuments ausgeübter Beruf Arbeitseinkommen (mtl., netto) Folgende staatliche Leistungen werden bezogen keine Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Sozialhilfe Rente Art: Wohngeld Kindergeld Erziehungsgeld Krankengeld Unterhaltsvorschuss keine Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II Sozialhilfe Rente Art: Wohngeld Kindergeld Erziehungsgeld Krankengeld Unterhaltsvorschuss Sonstige Einkünfte Höhe: Höhe: Telefon-Nr. (für Rückfragen) 1

3 Folgende Angaben sind nur erforderlich, wenn die Miteinbürgerung beantragt wird! Aufenthaltstitel /Gültigkeit Besondere Rechtsstellung (heimatloser Ausländer, Flüchtling) unbeschränkt geschäftsfähig (Nein: bitte Nachweis beifügen) Vorstrafen in Deutschland (falls, bitte Nachweise beifügen) Vorstrafen im Ausland (falls sind Nachweise beizufügen) Wehrdienst im Heimatstaat geleistet... Aufenthaltsorte von Geburt bis zur Antragstellung (Ausland / Inland)..., von bis, von bis Staat von bis Staat von bis besuchte deutsche Schulen, Berufschulen Fach- u. Hochschulen Eltern Personalien des Vaters Familienname Vornamen Geburtstag / Geburtsort Wohnort/verstorben? Staatsangehörigkeit Vorfahren stammen aus (Staat) Personalien der Mutter Familienname Geburtsname Vornamen Geburtstag, Geburtsort Wohnort/verstorben? Staatsangehörigkeit Vorfahren stammen aus (Staat) 2

4 Weitere Angaben Gründe für den Einbürgerungsantrag (ggf. ist ein gesondertes Blatt zu verwenden) Haben Sie bereits bei einer anderen Behörde die Einbürgerung beantragt Falls, wann und wo? Ausgang des Einbürgerungsverfahrens (Ablehnung, Rücknahme des Antrags) Kinder (aufzuführen sind minderjährige, volljährige, eheliche und nichteheliche Kinder) Vorname, Nachname Geburtstag Geburtsort Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit(en) Miteinbürgerung wird beantragt Wer ist der gesetzliche Vertreter der miteinzubürgernden Kinder? Passfoto Passfoto 3

5 Ich beantrage hiermit die Einbürgerung. Gegen mich und die Kinder schwebt meines Wissen nach kein Straf- oder Ausweisungsverfahren. Über die allgemeinen Voraussetzungen der Einbürgerung wurde ich unterrichtet. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben die Ablehnung des Einbürgerungsantrages bzw. die Aufhebung einer bereits vollzogenen Einbürgerung zur Folge haben können. Ich verpflichte mich jede Änderung der persönlichen Verhältnisse (z.b. Familienstand, Wohnsitz, Einkommen) der Einbürgerungsbehörde unverzüglich mitzuteilen. Die Einbürgerungsgebühr beträgt 255,-- Euro und für miteinzubürgernde Kinder 51,-- Euro. Die Ablehnung bzw. Rücknahme des Antrages ist ebenfalls gebührenpflichtig, die Gebühr bei Ablehnung beträgt 191,-- Euro und bei Rücknahme 127,-- Euro. Ort, Datum Unterschrift Unterschrift (nur, wenn dieser ebenfalls die Einbürgerung beantragt) Zusatz für Einbürgerungen nach 9 StAG* Wir bestätigen, dass wir nicht von einander getrennt leben und kein Antrag auf Scheidung gestellt wurde. Unterschrift Unterschrift des deutschen n Zusatz betreffend der bisherigen Staatsangehörigkeit** Ich verpflichte mich, - keinen Antrag auf Beibehaltung der bisherigen Staatsangehörigkeit zu stellen und - den Verlust meiner gegenwärtigen Staatsangehörigkeit herbeizuführen. Unterschrift Unterschrift (nur, wenn dieser ebenfalls die Einbürgerung beantragt) *) Nur erforderlich, wenn der Antrag nach 9 StAG gestellt wird **) Nur erforderlich, wenn im Rahmen des Verfahrens auf die bisherige Staatsangehörigkeit verzichtet werden muss. 4

6 Information und Einverständniserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Einbürgerungsverfahren Die Einbürgerungsbehörde darf die für das Einbürgerungsverfahren erforderlichen personenbezogenen Daten erheben und weiter verarbeiten. Diese Daten sind grundsätzlich beim Betroffenen zu erheben ( 13 Abs. 1 Landesdatenschutzgesetz LDSG ). Zur Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen ist die Einsichtnahme der Einbürgerungsbehörde in Ihre Ausländerakte erforderlich. Insofern wird Ihr Einverständnis vorausgesetzt. Ohne Ihre Beteiligung erfolgt die Datenerhebung bei dem Bundesamt für Justiz, Bundeszentralregister der schleswig-holsteinischen Verfassungsschutzbehörde der Polizei im Hinblick auf Erkenntnisse zu laufenden oder eingestellten Ermittlungsverfahren. Zur Klärung von Fragen der Unterhaltsfähigkeit ohne Inanspruchnahme öffentlicher Mittel sowie zur Vertretbarkeit ihres Bezuges sind u.u. Auskünfte von der zuständigen Agentur für Arbeit oder dem Sozialzentrum notwendig, die durch Sie selbst eingeholt werden können. Sowohl im Interesse einer Verfahrensbeschleunigung als auch zu ihrer Unterstützung kann die Einbürgerungsbehörde die erforderlichen Informationen aber auch direkt einholen; dazu ist Ihre schriftliche Einwilligung erforderlich. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Einbürgerungsbehörde der Agentur für Arbeit und den örtlichen Sozialzentren, die für das Einbürgerungsverfahren erforderlichen Informationen einholt. Einverstanden bin ich außerdem damit, dass bei nachfolgend aufgeführten Behörden Informationen eingeholt werden: Finanzamt Wohngeldamt Krankenkassen Einwohnermeldeämtern Nach 12 Abs. 2 LDSG kann ich mein Einverständnis verweigern oder mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Mir ist bekannt, dass die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung die gebührenpflichtige Ablehnung meines Einbürgerungsantrages zur Folge haben kann, wenn deshalb erforderliche Angaben nicht erhoben werden können. Ort und Datum Unterschriften Unterschrift (nur, wenn dieser ebenfalls die Einbürgerung beantragt) 5

7 Bekenntnis zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung (Loyalitätserklärung) 1. Ich kenne die dem Staatswesen der Bundesrepublik Deutschland zugrunde liegenden Rechts-, Ordnungs- und Wertevorstellungen in dem für meine Einbürgerung erforderlichen Umfang. Als zukünftiger Angehöriger dieses Staates bekenne ich mich zur freiheitlichen demokratischen Grundordnung des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland. Insbesondere erkenne ich an: a) das Recht des Volkes, die Staatsgewalt in Wahlen und Abstimmungen und durch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung auszuüben und die Volksvertretung in allgemeiner, unmittelbarer, freier, gleicher und geheimer Wahl zu wählen, b) die Bindung der Gesetzgebung an die verfassungsmäßige Ordnung und die Bindung der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung an Gesetz und Recht, c) das Recht auf Bildung und Ausübung einer parlamentarischen Opposition, d) die Ablösbarkeit der Regierung und ihre Verantwortlichkeit gegenüber der Volksvertretung, e) die Unabhängigkeit der Gerichte, f) den Ausschluss jeder Gewalt- und Willkürherrschaft und g) die im Grundgesetz konkretisierten Menschenrechte. 2. Ich erkläre feierlich, dass ich das Grundgesetz und die Gesetze der Bundesrepublik Deutschland achten und alles unterlassen werde, was ihr schaden könnte. 3. Ich erkläre, dass ich keine Bestrebungen verfolge oder unterstütze oder verfolgt oder unterstützt habe, die a) gegen die freiheitliche demokratische Grundordnung, den Bestand oder die Sicherheit des Bundes oder eines Landes gerichtet sind oder b) eine ungesetzliche Beeinträchtigung der Amtsführung der Verfassungsorgane des Bundes oder eines Landes oder ihrer Mitglieder zum Ziele haben oder c) durch Anwendung von Gewalt oder darauf gerichtete Vorbereitungshandlungen auswärtige Belange der Bundesrepublik Deutschland gefährden. (Ort, Datum) (Unterschrift Antragsteller) (Unterschrift soweit ebenfalls beantragt) 6