Kopfschmerzen im Kindesalter schmerzhaft harmlos ernsthaft?

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1 Kopfschmerzen im Kindesalter schmerzhaft harmlos ernsthaft? Interdisziplinärer Weiter- und Fortbildungskurs Luzerner Kantonsspital März 2010 : Thomas Schmitt-Mechelke, LA Neuropädiatrie, Kinderspital

2 Kopfschmerzen im Kindesalter 20 % aller Vorschulkinder klagen über gelegentliche Kopfschmerzen (Sillanpää 1991) Kopfschmerzerfahrungen bis zum 12. Lebensjahr : 90 % : 69 % : 37 % (Mortimer 1992) Prävalenz bei 12jährigen: Migräne ca % Spannungskopfschmerzen ca % (Antilla, Lancet Neurology 2006) 60 % persistieren bis ins Erwachsenenalter Neuropädiatrische Sprechstunde Kispi Luzern: Ca. 80 Zuweisungen/Jahr zur Abklärung

3 KS im Kindesalter: Einteilung Primäre (idiopathische) KS Chronisch/rezidivierend Migräne ohne Aura Migräne mit Aura (= komplizierte Migräne, Migräne accompagnee) Spannungskopfschmerzen (tension type headache) Kombinationskopfschmerz andere (z.b. Cluster-Headache, Neuralgien, plötzlich einschiessender KS) Sekundäre (symptom.) KS Intrakraniell: Inflammation Trauma Drucksteigerung Raumforderung Blutung Extrakraniell: Nachbarorgane (Auge, Ohr, Nebenhöhlen, Zähne, HWS, Kiefergelenk etc.) Systemisch: Fieber, Virämie Anämie Hypercapnie, Hypoxie Hypertension, Hypotension Psychosomatisch u.v.a.m.

4 Kopfschmerzen im Kindesalter - Anamnese - 1. Wie fühlen sich die KS an? 2. Wo sind die KS lokalisiert? Die wichtigsten Fragen: 3. Welche Stärke haben die KS? 4. Bei welcher Gelegenheit treten die KS auf? 5. Sehen die Eltern ihrem Kind die KS an? 6. Was macht das Kind, wenn es die KS hat? 7. Hat das Kind auch am Wochenende oder in den Ferien KS? 8. Bestehen dabei noch andere Beschwerden? 9. Haben sich die KS/das Kind in letzter Zeit verändert?

5 Migräne im Kindesalter Typische Migräne (migraine without aura) ICHD-II-Diagnosekriterien 2008: A. Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien B D erfüllen B. Dauer 4-72 h C. Mindestens 2 der folgenden Charakteristika: - einseitige Lokalisation (Hemikranie) - pulsierende KS - mässige bis starke Intensität - Verstärkung durch körperliche Anstrengung D. Während den Kopfschmerzen entweder - Übelkeit und/oder Erbrechen und/oder - Licht- und/oder Lärmscheu E. Ausschluss anderer Ursache

6 ...aber: im Kindesalter oft anders! Attacken kürzer; Dauer meist 2-4 h Lokalisation oft symmetrisch frontal KS meist drückend, selten pulsierend Beeinträchtigung geringer oft nach körperlicher Anstrengung ( exercise induced ) Episoden häufiger als bei Erwachsenen nächtliches Erwachen hierdurch oder Beginn morgens möglich Viele atypische Formen

7 Therapie der Migräne im Kindesalter Nicht-Medikamentöse Prophylaxe Allgemeine Regulierung des Tagesablaufes Vermeiden von Schlafentzug Dosierte Teilnahme am Sport Führen eines Kopfschmerzkalenders Protokollierung von Zeitpunkt, Dauer, Stärke, Begleitsymptomen über mindestens 4-6 Wochen Ziel: Identifikation vermeidbarer Auslöser Übernahme von Selbstverantwortung

8 Akut-Therapie der Migräne im Kindesalter Frühzeitig und ausreichend hoch dosiert! Ibuprofen* 10 mg/kgkg oral max. 30 mg/kgkg/d Paracetamol* oral 15 mg/kgkg (Sachets) (rectal mg/kgkg) max. 60 mg/kgkg/d ASS mg/kgkg (Sachets) Sumatriptan nasal mg (zugelassen ab 12. Lj) (Zolmatriptan 2,5 mg Schmelztablette) * = Evidenzbasierte Empfehlungen 2008, gelten auch für andere idiopathische Kopfschmerzformen. Medis in Schule mitgeben! Antiemetika meist nicht erforderlich

9 Medikamentöse Therapie der Migräne im Kindesalter Triptane: gute Bislang eher untergeordnete Rolle (Alterslimitierte Zulassung, Preis, Wirksamkeit der Standard-Analgetika) Dauerprophylaxe? Bei guter Instruktion selten notwendig Indikation: > 3 Attacken oder Schulabsenzen/Monat Wenn, dann: - Magnesium mg/d - Metoprolol 1,5 mg/kgkg/d - Propranolol 2 mg/kgkg/d - Flunarizin 5 mg abends

10 Spannungskopfschmerzen im Kindesalter Verwandte Begriffe: tension type headache, essentieller KS, stressabhängiger KS, Muskelkontraktions-KS, psychogener KS Schmerzcharakter: dumpf, pressend, drückend, nicht pulssynchron beidseitig frontal oder temporal milde bis mässige Intensität Dauer: 30 min bis 7 Tage keine Verstärkung durch körperliche Aktivität Lärm- oder Lichtscheu möglich (in der Regel) keine Überleit oder Erbrechen Episodischer Typ: < 15 Tage/Monat Chronischer Typ: > 6 Monate >15 Tage/Monat

11 Therapie der Spannungs- Kopfschmerzen im Kindesalter Nicht-Medikamentös (I) Allgemeine Regulierung des Tagesablaufes - Vermeiden von Schlafentzug - Beschränken von Medienkonsum - Fraktionierung der Hausaufgaben - Stressreduktion Führen eines Kopfschmerzkalenders - Protokollierung von Zeitpunkt, Dauer, Stärke, - Begleitsymptomen über mindestens 4-6 Wochen - Ziel: Identifikation vermeidbarer KS-Auslöser Übernahme von Selbstverantwortung

12 Therapie der Spannungs- Kopfschmerzen im Kindesalter Nicht-Medikamentös (II) Akut: - Entspannungspause, Reizabschirmung Schläfen/Nackenmassage (z.b. mit 10%igem Pfefferminzöl) Prophylaktisch: - Erlernen von Entspannungsmassnahmen: Progressive Relaxation (Jacobsson) Autogenes Training

13 Ratgeber + Hilfsmittel bei idiopathischen Kopfschmerzen im Kindesalter D. Ohm: Progressive Relaxation für Kids/Stressfrei durch progressive Relaxation (Buch, CD) Trias-Verlag H. Denecke, B. Herwig-Kröner: Kopfschmerztherapie mit Kindern und Jugendlichen. Ein Trainingsprogramm. Hogrefe-Verlag, Göttingen, 2000, ISBN: U. Petermann: Entspannungstechniken für Kinder und Jugendliche. Ein Praxisbuch. Beltz-Verlag R. Booth: Ich spanne meine Muskeln an, damit ich mich entspannen kann. Books an demand, ISBN Kopfschmerzkalender-Download:

14 Therapie der Spannungs- Kopfschmerzen im Kindesalter Medikamentös ( Nur, wenn es sein muss ) Ibuprofen* Paracetamol* 10 mg/kgkg oral, rectal max. 30 mg/kgkg/d oral 15 mg/kgkg (Sachets) rectal mg/kgkg max. 60 mg/kgkg/d ASS mg/kgkg (Sachets) (* = Evidenzbasierte Empfehlungen 2008)

15 Zerebrale Bildgebung bei chronischen Kopfschmerzen Studie (Wöber-Bingöl et al, Wien, 1998): MRI bei 84 Kinder mit idiopathischen chronischen Kopfschmerzen (Migräne, Spannungs-KS) Resultate: 78 % Normal 18.5 % Unerwartete Zufallsbefunde 2.5 % Befunde, die bereits aufgrund der klinischen Untersuchung vermutet worden waren Zusammenhang zwischen MRI-Befund und KS konnte in keinem Fall nachgewiesen werden. (Und: ein normales CT/MRI beweist nicht, dass der intrakranielle Druck normal ist...)

16 Pseudotumor cerebri ( Idiopathische intrakranielle Hypertension) Ursache: Liquorüberproduktion oder Liquorresorptionsstörung Medikamentös induziert Tetrazykline Kontrazeptiva Kortikoidentzug Nalidixinsäure Vitamin-A-Intoxikation STH-Therapie Systemische Grunderkrankung Leukämie LE Schwere Anämie Sinusvenenthrombose Postinfektiös z.b. nach Otitis/Sinusitis Metabolisch Addison Hyperthyreose Hypoparathyroidismus Schwangerschaft Idiopathisch (Adipositas)

17 Kopfschmerzen im Kindesalter!! Warnsymptome!! Kein beschwerdefreies Intervall In letzter Zeit erstmals neu aufgetretene KS Crescendo-Symptomatik Wesens- oder Verhaltensveränderung Zunahme der KS beim Hinlegen Aufwachen wegen KS Assoziiertes Erbrechen (morgens nüchtern) keine Erleichterung nach dem Erbrechen Neu aufgetretene Herdsymptomatik (Doppelbilder, Schielen, Gangunsicherheit/ Ataxie, Kopfzwangshaltung/Schiefhals)

18 Kopfschmerzen und Hirntumore Häufigste Ursache: Erhöhter intrakranieller Druck durch Okklusivhydrozephalus bei Tu der hinteren Schädelgrube/im Bereich des Aquädukts (sehr selten: bei diffuser Meningeosis) Nicht unbedingt mit anderen Symptomen aus der hinteren Schädelgrube kombiniert N Rel. Tu-Risiko des Symptoms Kopfschmerzen 13 ca. 1:2000 Erbrechen 13 < 1:2000 Partialanfälle 15 ca. 1:40 Sehstörungen 10 Gangunsicherheit, Ataxie 6 Schiefhals 4 Gedeihstörung, Essverweig. 2 Adynamie, Vigilanzstörung 2 Rückenschmerzen 2 (Kispi Luzern , N = 50)

19 Kopfschmerzen im Kindesalter - Besonderheiten im Status - Zu prüfen: Blutdruck Behinderte Nasenatmung/ Mundatmung Nervenaustrittspunkte Stand mit Kopfabhang Myegelosen cervikal Atlanto-axiale Beweglichkeit Malokklusion im Kiefergelenk Masseterhyperplasie Strabismus/Okulomotorik/ Visus/Fundus Mögl. Hinweis auf: Orthostase-Neigung Hirndruckzeichen Obstruktive Schlaf-Apnoen Neuralgien Sinusitis Myofaszialer Schmerz Segmentale WS-Dysfunktion Myoarthropathie Myofasziale Schmerzen bei Kaugummi-Abusus, Bruxismus Refraktionsanomalie mögliche Hirndruckzeichen

20 Wichtige symptomatische Kopfschmerzursachen im Kindesalter Ursache Typische Symptome Orthostatische Dysregulation Refraktionsanomalie Segmentale WS- Dysfunktion Morgendliche Anlaufschwierigkeiten Schwindel/Schwarzwerden bei Vertikalisation pathologischer Schellong-Test Selten! Ähnelt Spannungs-KS Evtl. Ministrabismus Schiefhals-Anamnese Schädelasymmetrie Eingeschränkte Kopf-Rotation

21 Seltene Ursachen für chronische KS im Kindesalter Ursache Borrelieninfektion Hirntumor Pseudotumor cerebri Temporomandibuläre Funktionsstörung Arterielle Hypertension Medikamentenabusus Typische Symptome Evtl. Meningismus, Hirnnervenbeteiligung Hirndruckzeichen, Crescendo- Symptomatik. Praktisch nie bei Beschwerden über 6 mon Dauer Hirndruckzeichen, bes. beidseitige Abduzensparese Malokklusion, Zahnstatus, schmerzhafte Triggerpunkte, Kaugummikauer/ nächtliches Zähneknirschen Bei massiv erhöhten RR-Werten (Hypertensive Enzephalopathie) Nach chronischer Einnahme ergotaminhaltiger Analgetika