Methodik der Assekurata-Tarifanalyse Krankheitskostenvollversicherung

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1 ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH Juli 2014

2 Im Rahmen ihres Unternehmensratings untersucht und beurteilt Assekurata neben der Finanzstärke unter anderem die Beitragsstabilität privater Krankenversicherer. Dazu untersuchen die Analysten eine Vielzahl von Kriterien, wie beispielsweise die Produktausrichtung auf Zielgruppen, die Kalkulationsgrundlagen oder die Annahmepolitik und die Pflege von Tarifen. Der Bewertungsfokus liegt dabei auf dem Gesamtunternehmen. Die PKV-Tarifanalyse zielt dagegen auf das Leistungsangebot von Voll- und Zusatzversicherungstarifen in der PKV ab. Hierbei handelt es sich gemäß EU-Verordnung 1060/2009 über Ratingagenturen um eine Nebendienstleistung der ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH. Privaten Krankenversicherern, die über ein Assekurata-Unternehmensrating verfügen, bietet sich die Möglichkeit, das Ergebnis ihrer Tarifanalyse in Form eines Siegels nach außen zu dokumentieren. Das dauerhafte Leistungsversprechen einer Privaten Krankenversicherung ergibt sich explizit aus den Versicherungsbedingungen und den mit dem Versicherungsnehmer im Versicherungsschein getroffenen individuellen Vereinbarungen. Unabhängig von der aktuellen und gegebenenfalls auch schon Jahre bestehenden Erstattungspraxis eines privaten Krankenversicherers, ist es dem Versicherungsnehmer nicht möglich, Leistungen einzuklagen, die nicht in die Versicherungsbedingungen eingeschlossen sind. Es sei denn, eine Klausel ist überraschend, was allerdings nach Auffassung des Bundesgerichtshofs nur dann der Fall ist, wenn die Klausel so ungewöhnlich ist, dass der Kunde mit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht und ihr gleichsam ein Überrumpelungseffekt innewohnt. Ein solcher Überrumpelungseffekt ist bei den Leistungsbegrenzungen der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nicht gegeben. Leistungen, die unter dem Vorbehalt der vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers stehen, stellen ebenfalls kein einklagbares Recht des Versicherungsnehmers dar, sofern in den Versicherungsbedingungen nicht präzise beschrieben ist, unter welchen Voraussetzungen der Versicherer die vorherige schriftliche Zusage garantiert erteilt. Aufgrund der Vielzahl an Bereichen, aus denen Leistungen herrühren können und der Abstufung in den Bedingungen, in welchem Umfang Leistungen übernommen werden, ist es für den Kunden äußerst schwierig, einen genauen Überblick zur Wertigkeit der Versicherungsbedingungen zu bekommen. Die juristische Formulierung der Versicherungsbedingungen erschwert dies noch gravierend. Assekurata untersucht und beurteilt daher die Tarifbedingungen im Hinblick auf Klarheit, Verbindlichkeit, Fairness und Absicherungsumfang. Die folgenden Beispiele, die sich auf reale Bedingungstexte stützen, verdeutlichen das Problem. Dabei ist das Übel nicht nur in der individuellen Formulierung einzelner Versicherer zu suchen. Denn wie die zwei nachstehenden Beispiele zeigen, weisen auch die Musterbedingungen MBKK des PKV-Verbandes, auf die in vielen Tarifen zurückgegriffen wird, Makel auf. MBKK 1 (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. Manko: Es fehlt die Aufzählung des nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruches als Versicherungsfall. Ins- Folgen des Mankos: Bei etwa der Hälfte der aktuellen Vollversicherungstarife, denen die Musterbedingungen unterliegen, fehlt der rechtswirksame Leistungsanspruch, da der Versicherer keine Korrektur des Mankos der Musterbedingungen vornimmt. 2

3 besondere bei kriminologischer Indikation ergibt sich in der aktuellen Fassung der MBKK keinerlei Rechtsanspruch für eine betroffene Versicherte. MBKK 4 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Manko: MBKK 4 (5) bezieht sich auf sogenannte gemischte Anstalten. Es handelt sich um keinen allgemeinen Rechtsbegriff (insbesondere nicht im Bereich der GKV), sondern eine Schöpfung der PKV, die dazu führte, dass vielfach in der Vergangenheit Leistungen für normale Krankenhausbehandlung verweigert wurden unter Berufung auf den formalen Aspekt, dass das gewählte Krankenhaus auch eine Rehaabteilung besitzt und es versäumt wurde, deshalb eine vorherige schriftliche Zusage einzuholen. Folgen des Mankos: Inzwischen wurde durch die Rechtsprechung zumindest festgelegt, dass sich der Versicherer bei notfallmäßiger Behandlung nicht auf die fehlende vorherige schriftliche Zusage berufen kann. Noch immer werden allerdings Leistungen für nicht notfallmäßige Krankenhausleistungen von PKV- Unternehmen verweigert, die ohne vorherige schriftliche Zusage in gemischten Anstalten durchgeführt werden, obwohl die Behandlung in jedem Krankenhaus, das keine Rekonvaleszenten aufnimmt und keine Kur- und Sanatoriumsbehandlung durchführt, in genau derselben Art und Weise durchgeführt worden wäre ohne die Erfordernis einer vorherigen schriftlichen Zusage! Zwei weitere Beispiele zeigen individuelle Tarif-Makel auf. Sie entstammen Versicherungsbedingungen einzelner Vollkostentarife, die Assekurata untersucht hat. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß Bundespflegesatzverordnung oder Krankenhausentgeltentsetz angefallen wäre. Manko: Die Mehrzahl der privaten Kliniken hat keinen Versorgungsvertrag mit der GKV und erhält auch keine öffentliche Unterstützung, weshalb eine Privatklinik in aller Regel auch deutlich höhere Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen ansetzen muss, als dies in der Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz bestimmt ist. Folgen des Mankos: Durch diese Regelung werden Krankheitskostenvollversicherte faktisch von der Inanspruchnahme von Privatkliniken in Deutschland ausgeschlossen. Aus Sicht von Assekurata handelt es sich um eine ausgehölte Leistung dieses privaten Vollkostentarifs. 3

4 Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern, sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden. Manko: Um die obige Definition von ihrer Umfänglichkeit her zu klären, ist ein Blick in den Duden nützlich: Technik ist die Gesamtheit der Maßnahmen, Einrichtungen und Verfahren, die dazu dienen, die Erkenntnisse der Naturwissenschaften für den Menschen praktisch nutzbar zu machen. Technisch bedeutet die Technik betreffend. Gemäß dieser Definition umfassen technische Mittel auf der einen Seite alle elektrischen Geräte als auch auf der anderen Seite mechanische Apparate oder auch Verbrauchsgegenstände. Nichtsdestotrotz erscheint der Begriff technisches Mittel nicht frei von Auslegungskonflikten und ist deshalb nicht optimal. Dies gilt umso mehr, als dass der Gesetzgeber bei seiner Hilfsmitteldefinition im SGB V ohne den Begriff technisch auskommt. Folgen des Mankos: Die obige Definition der Hilfsmittel ist auch ohne Negativwertung des Begriffes technisches Mittel unzureichend, da ein wesentlicher Teil der Hilfsmittel, die von der GKV erstattet werden, nicht eingeschlossen sind, u.a. folgende Hilfsmittel(gruppen) Überwachungsmonitore und sämtliche Messgeräte (gleichen nicht aus bzw. mildern nicht) Sämtliche Stoma- sowie Inkontinenzartikel, Milchpumpen (gleichen nicht aus bzw. mildern nicht) Applikationshilfen (z.b. enterale und parenterale Ernährung) (gleicht nicht aus bzw. mildert nicht) Blindenführhund (kein technisches Mittel) Überdies ist der generelle Ausschluss von Pflegehilfsmitteln für Patienten, die nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind, eine gravierende Einschränkung im Vergleich zur SGB V-Regelung, so dass aus Sicht von Assekurata die Hilfsmittelversorgung dieses Tarifs im Vergleich zur GKV als ausgehöhlt angesehen werden muss. Bereitet einem Kunden die Beurteilung der durch die Versicherungsbedingungen abgedeckten Leistungen an sich schon Probleme, wird dies in Relation zum dafür zu zahlenden Preis noch komplexer. Preise sind nämlich in der privaten Vollversicherung Momentaufnahmen. Durch die Möglichkeit der Beitragsanpassung unterliegen sie der Veränderung, während die Versicherungsbedingungen und damit der Leistungsumfang grundsätzlich unveränderbar bleiben. Zudem kann eine Preis-/Leistungsrelation vermeintlich günstig sein, fehlen aber in der Bewertung der Leistungen K.O.- Kriterien bezüglich einer Aushöhlung des Versicherungsschutzes, kann dies für Versicherte im Leistungsfall teuer werden. Durch eine Untersuchung der Rechnungsgrundlagen erweitert Assekurata daher die Bedingungsanalyse zur Tarifanalyse. 4

5 Um die Qualität von Bedingungen zu untersuchen und zu bewerten, bedarf es einer Systematik, anhand derer zum einen der Erstattungsumfang differenziert geprüft und zum anderen die Qualität der einzelnen Leistungsversprechen systematisch zusammengefasst werden kann. Um ein grundsätzlich unterschiedliches Leistungsniveau von Tarifen berücksichtigen zu können, differenziert Assekurata die Produkte durch die Einordnung in die drei marktgängigen Kategorien Standard-, Komfort- und Topschutz. Dabei unterliegen alle drei Kategorien dem gleichen Anforderungskatalog an Grundleistungen. Diese setzen sich zum einen aus den Basisleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung, wie sie im SGB V und in dessen Ausführungsbestimmungen definiert sind, und zum anderen aus darüber hinausgehenden Basisleistungen einer privaten Vollversicherung zusammen. Während die GKV- Basisleistungen durch das Sozialgesetzbuch objektiv beschrieben sind, hat Assekurata die PKV- Leistungsbereich: Krankenhaus Basisleistungen anhand einer vorgegeben Systematik definiert. Dazu gehört beispielsweise, dass ein privater Vollversicherungsschutz eine privatärztliche Behandlung abdecken muss. Standard-, Komfort- und Topschutz differenzieren sich nach dem Umfang der Zusatzleistungen die diese Tarife gegenüber den Grundleistungen erbringen. Dabei wird ein Tarif, der Chefarztbehandlung im Krankenhaus und Unterbringung im Einbettzimmer gewährleistet, grundsätzlich in der Produktkategorie Topschutz bewertet. Bietet der Tarif Chefarztbehandlung, erfolgt die Zuordnung und Bewertung gemäß Anforderungen der Kategorie Komfortschutz. Zum Standardschutz gehören Tarife, die keine Chefarztbehandlung abdecken. Beispielhaft und auszugsweise wird nachfolgend die Unterscheidung in Grund- und Zusatzleistungen für den Bereich Krankenhausleistungen dargestellt. Grundleistungen Alle Krankenhäuser mit GKV-Versorgungsauftrag in Deutschland (inklusive Bundeswehr-KH) können in Anspruch genommen werden Belegärzte (mind.1,8-facher Satz) und Beleghebammen/ Entbindungspfleger in oben genannten Krankenhäusern können in Anspruch genommen werden Alle Privatkliniken ohne Versorgungsauftrag in Deutschland können bis mindestens zum 1,5-fachen Satz Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. Kranken- 5

6 hausentgeltgesetz (KHEntgG) in Anspruch genommen werden Belegärzte können bis zum Höchstsatz GOÄ in Anspruch genommen werden Zusatzleistungen Chefarztbehandlung bis Höchstsatz GOÄ ist versichert Alle Privatkliniken ohne Versorgungsauftrag in Deutschland können bis mindestens zum dreifachen Satz BPflV bzw. KHEntgG in Anspruch genommen werden Chefärzte und Belegärzte können über Höchstsatz GOÄ in Anspruch genommen werden (mindestens 5-facher Satz) Gesondert berechnete Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer Das Modell stellt sicher, dass alle Tarife bezüglich der Grundleistungen einheitlich bewertet werden. Der Verbraucher kann somit sicher sein, dass sowohl Standard-, Komfort- als auch Topschutz Grundleistungen nach gleichen Kriterien erbringen. Das feste Bewertungsschema stellt zudem Bewertungsstetigkeit sicher, was für die Tarifentwicklung von besonderer Bedeutung ist. Insgesamt unterscheidet Assekurata 30 Bereiche, aus denen Versicherte gemäß den Tarifbedingungen differenzierte Leistungen in der Vollversicherung erhalten können. Für jeden Leistungsbereich existiert ein eigenes definiertes Prüf- und Bewertungsschema. Die einzelnen Leistungsbereiche gehen mit unter- Leistungsbereiche Grundleistungen Zusatzleistungen (Punkte) (Punkte) 1 Krankenhäuser Anerkannte Honorare Anerkannte Behandler Arznei- und Verbandmittel Hilfsmittel x x 6 Zahnbehandlung x x 7 Zahnersatz x x 8 Eintritt GKV-Versicherungspflicht x x 9 Heilmittel x x 10 Ausland: Akutleistungen bei Reisen x x 11 Anschlussheilbehandlung x x 12 Krankentransporte x x 13 KFO x x 14 Entziehung/Entwöhnung x x 15 Häusliche Pflege x x 16 gemischte Anstalten x x 17 Ambulante Psychotherapie x x 18 Vorsorge x x 19 Kinderwunschbehandlung x x 20 Generelle Einschränkungen x x 21 Ausland: Aufenthalt Nicht-EWR x x 22 Alternativmedizin x x 23 Ausland: Verlegung Aufenthalt EWR x x 24 Kindernachversicherung x x 25 Reha/Kurmaßnahmen x x 26 Ausland: Rücktransporte x x 27 Schutzimpfung x x 28 Palliative Versorgung Soziotherapie Sonstiges 0 20 Summe

7 schiedlicher Gewichtung, das heißt Punktwerten, in die Bewertung ein. Ausschnittsweise sind die erreichbaren Punkte in der obigen Darstellung abgebildet. Die Punktevergabe in den Grundleistungen berücksichtigt das maximale Kostenrisiko der entsprechenden Leistungen für einzelne Versicherte und die Häufigkeit, mit der diese Behandlungsart vorkommt. Dieser Bewertungsansatz stimmt in hohem Maße mit dem kalkulatorischen Gewicht überein, den eine Leistungsart in der Tarifkalkulation hat. Ein entsprechender Abgleich anhand von Unternehmensdaten wurde im Rahmen der Modellentwicklung vorgenommen. Damit ist sichergestellt, dass die Grundleistungen im Hinblick auf ihre Relevanz für den Kunden im Modell adäquat berücksichtigt werden. Für die einzelnen Zusatzleistungen hat Assekurata feste Punktwerte definiert. Auch hier ist die Bedeutung der Leistung aus Kundensicht berücksichtigt. Neben der Kundenperspektive gewährleistet das Bewertungsverfahen auch die Unternehmenssicht, indem es die finanzielle Belastung der Leistungen sachgerecht abbildet. Die Bewertung erfolgt je Leistungsbereich in ganzen Punkten. Die vergebenen Punktwerte sind fünf Notenkategorien (A bis E) zugeordnet. Bewertung Kategorie Punktvergabe Alle Kriterien sind ohne Makel erfüllt A 100 % der möglichen Punkte Kriterien sind bis auf kleine Makel erfüllt B < 100 % der möglichen Punkte Mindestens ein gravierender Makel C < 66,6 % der möglichen Punkte Der Leistungsanspruch ist ausgehölt D < 33,3 % der möglichen Punkte Der Leistungsanspruch fehlt vollständig E 0 % der möglichen Punkte Innerhalb der Grundleistungen kommt den Leistungsbereichen Krankenhäuser, anerkannte Honorare und anerkannte Behandler, d.h. medizinische Leistungserbringer, eine besondere Rolle zu. Als sogenannte Kernbereiche führt eine Bewertung in den Kategorien D oder E, das heißt ein ausgehöhlter oder gar fehlender Leistungsanspruch, zu einer Abstufung des Gesamtergebnisses um jeweils eine ganze Note. Aber auch eine Häufung von schlechten Bewertungen in den übrigen Grundleistungsbereichen kann zu einer Notenabstufung führen. Sollten mit Ausnahme des Bereichs Sonstiges mehr als 7 Leistungsbereiche in den Notenkategorien D und E bewertet werden, erfolgt eine Abstufung des Gesamturteils um eine Notenstufe. Werden gar mehr als 11 dieser Grundleistungsbereiche mit D oder E bewertet, erfolgt eine Abstufung um zwei Notenstufen. Dahinter steht die Überlegung, dass ein Tarif in den Grundleistungen durchweg ein ausreichendes Leistungsniveau aufweisen soll. Zudem verhindert die Bewertungsmethodik ein Tarifdesign, das sich stark an einzelnen Bewertungskriterien ausrichtet. Im Leistungsblock Grundleistungen sind insgesamt 480 Punkte erzielbar. Für Zusatzleistungen vergibt Assekurata maximal 190 Punkte. In der Benotung der Zusatzleistungen ist die Anzahl der für eine Höchstbewertung notwendigen Punkte maximiert. Damit berücksichtigt Assekurata, dass es im Bereich der Zusatzleistungen nicht um eine Maximierung der erzielbaren Punkte geht. 7

8 Neben dem Leistungsumfang an sich nehmen vor allem die Kalkulationsgrundlagen, wie der Rechnungszins, die Sterbetafel oder der Sicherheitszuschlag, Einfluss auf den Preis. Grundsätzlich bedürfen in der privaten Krankenversicherung Beitragsanpassungen und Veränderungen von Tarifbedingungen einer Prüfung und Zustimmung durch einen unabhängigen Treuhänder. Gleichwohl gewährt die Tarifverordnung den Unternehmen Sicherheitspuffer bei der Festlegung der Kalkulationsgrundlagen. Der Rechnungszins macht dies recht anschaulich. Der überwiegende Teil der Gesellschaften kalkulierte die Unisextarife zum Start mit einem Rechnungszins von 2,75 %, zumindest eine Gesellschaft wählte mit 2,5 % einen vorsichtigeren Ansatz und einzelne Anbieter hatten in der Erstkalkulation wohl noch einen Zins oberhalb von 2,75 % angesetzt. Eine vorsichtigere Kalkulationsgrundlage erhöht aus Sicht von Assekurata die Sicherheit vor Beitragsanpassungen, zugleich führt sie aber auch zu einem höheren Preis. Von außen ist dieser Zusammenhang für den Kunden nicht ersichtlich. Die Preis- /Leistungsrelation wird jedoch beinflusst bzw. unscharf. Daher stellt Assekurata in der Tarifanalyse auch Kalkulationsgrundlagen auf den Prüfstand und nimmt Bewertungsabschläge um eine Note vor, sofern marktgängige Sicherheitsmargen deutlich unterschritten werden. Indirekt geht damit auch der Preis im Sinne von Sicherheitsmargen in der Kalkulation in die Tarifbewertung ein. Werden die Tarifgrundlagen extrem vorsichtig gewählt, kann dies den Preis auch unangemessen erhöhen. Um Fehlsteuerungen bezüglich überhöhter Preise zu vermeiden, vergibt Assekurata keine Bonuspunkte für Kalkulationsgrundlagen. Die Prüfung der Rechnungsgrundlagen kann damit zu einer Notenabstufung führen, nicht jedoch zu einer Notenverbesserung. Die Assekurata-Tarifanalyse ist somit eine umfassende Beurteilung aller Versicherungsleistungen gemäß den Tarifbedingungen. Sie basiert auf einem festen Kriterienkatalog, der für Bewertungssicherheit und stetigkeit sorgt. Ein einheitlicher Katalog an Grundleistungen und K.O.- Kriterien stellt ein anspruchsvolles Bewertungsniveau sicher und schützt Verbraucher vor Mogelpackungen. Im Hinblick auf ihre Zusatzleistungen werden die Tarife nach Standard-, Komfortund Topschutz differenziert betrachtet. Die Tarifanalyse ist der einzige Test, der die Sicherheiten in den Rechnungsgrundlagen des jeweiligen Tarifs hinterfragt. Eine ausführliche Dokumentation der Bewertung versetzt die Unternehmen in die Lage, die Bewertung im Detail nachzuvollziehen und somit auch gezielte Ansatzpunkte für eine Tarifverbesserung zu nutzen. 8