Gesundheitsmonitor 2007

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1 Der»Gesundheitsmonitor 2007«beschäftigt sich vor allem mit der Qualität und Transparenz der Gesundheitsversorgung aus der Perspektive der Versicherten. Er untersucht die spezifischen Versorgungsprobleme der chronisch Kranken, vergleicht die Erfahrungen von gesetzlich und privat Versicherten und zieht eine Bilanz zur Steuerungswirkung der Praxisgebühr. Weitere Beiträge befassen sich mit der Entwicklung des Arzt-Patienten-Verhältnisses, den Auswirkungen der modernen Praxisformen auf die medizinische Versorgung, den Früherkennungsuntersuchungen sowie mit dem Angebot und der Nachfrage bei individuellen Gesundheitsleistungen. Gesundheitsmonitor 2007 Der Gesundheitsmonitor informiert Entscheidungsträger in Politik, Gesundheitswesen und Gesellschaft alljährlich über den Zustand der ambulanten Versorgung in Deutschland. Dazu befragt die Bertelsmann Stiftung seit 2001 regelmäßig Bevölkerung und Ärzte zu ihren Erfahrungen im deutschen Gesundheitswesen, ihren gesundheitspolitischen Einstellungen sowie zu Veränderungsbedarf und -bereitschaft. Die Ergebnisse des Gesundheitsmonitors tragen dazu bei, Informationslücken zu schließen und Reformkonzepte zu entwickeln, die von Versicherten und Ärzten mitgetragen werden. ISBN Jan Böcken, Bernard Braun, Robert Amhof (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2007 Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive von Bevölkerung und Ärzten 958_Gemo_Kock.indd :32:59 Uhr

2 Vergleich der Wartezeiten von gesetzlich und privat Versicherten in der ambulanten ärztlichen Versorgung Martin Schellhorn Einführung: Wartezeiten als Qualitätsmerkmal Die Wartezeiten gesetzlich Versicherter in der ambulanten Versorgung gelten als signifikant höher als die der privat Versicherten. Dies haben Auswertungen über den Wettbewerb zwischen privaten und gesetzlichen Krankenkassen gezeigt. Eine derart wahrgenommene Zwei-Klassen-Versorgung wird von weiten Teilen der Politik und der Gesellschaft als ungerecht bewertet. Daraus folgten Forderungen nach Sanktionen gegen ¾rzte, die PKV-Versicherte bevorzugt behandeln, bis hin zum Entzug der kassenärztlichen Zulassung. Dahinter steht die Annahme, dass eine Ungleichbehandlung von GKV- und PKV-Versicherten bei den Wartezeiten in der ambulanten Versorgung ein Indiz für eine allgemeine Ungleichbehandlung ± auch und vor allem bei medizinischen Leistungen ± sei. In diesem Beitrag soll analysiert werden, inwieweit sich in den Daten des Gesundheitsmonitors die Ungleichbehandlung von unterschiedlichen Versichertengruppen widerspiegelt und ob der Versicherungsstatus ein entscheidendes Moment bei der Bestimmung von Wartezeiten ist. Ferner wird überprüft, ob die Wartezeiten ein geeignetes Merkmal für eine qualitativ unterschiedliche Behandlung in der ambulanten Versorgung darstellen. Die alternative Hypothese lautet, dass kürzere Wartezeiten eher als ein Komfortmerkmal der privat versicherten ambulanten Behandlung anzusehen sind. Es erscheint plausibel ± falls Wartezeiten ein medizinisches Qualitätsmerkmal der ambulanten Versorgung sind ±, dass auch Folgen in Bezug auf Patientenzufriedenheit und/oder den Gesundheitszustand mit ihnen verbunden sind. Im Vergleich zu den Wartezeiten in der Arztpraxis erscheint dies wahrscheinlicher für Wartezeiten auf einen Termin bei einem Arzt, vor allem bei hoch spezialisierten ¾rzten 95

3 (eventuell im Vorgang eines stationären Eingriffs). Dagegen dürften Wartezeiten innerhalb einer Praxis wohl eher als Komfortmerkmal zu werten sein, mit dem zumindest keine medizinischen Konsequenzen verbunden sein dürften. Um die Verwendbarkeit von Wartezeiten in der ambulanten Versorgung als Qualitätsmerkmal zu überprüfen, wird die Auswirkung von Wartezeiten auf die Patientenzufriedenheit und auf vom Patienten wahrgenommene gesundheitliche Folgen analysiert. Vorliegende Evidenz Unterschiedliche Untersuchungen zum Thema Wartezeiten, so etwa die der KBV-Versichertenbefragung (2006) oder die Arbeiten von Mielck und Helmert (2006 und in diesem Buch) mit Daten des Gesundheitsmonitors der Bertelsmann Stiftung sowie von Zok (2007) mit Daten des WIdOmonitors zeigen übereinstimmend, dass GKV-Versicherte von längeren Wartezeiten auf Arzttermine und längeren Wartezeiten in der Praxis betroffen sind als PKV-Versicherte. Ferner zeigen Mielck und Helmert (2006) und Lüngen et al. (2005) für Deutschland und van Doorslaer und Masseria (2004) und van Doorslaer, Masseria und Koolman (2006) sowie Jones, Koolman und van Doorslaer (2004) in international vergleichenden Studien, dass Individuen aus ärmeren Bevölkerungsschichten und mit weniger groûzügigen Versicherungsleistungen benachteiligt sind, sowohl was den Gesundheitszustand als auch die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen betrifft. Dies widerspricht allgemein vorherrschenden Gerechtigkeitsvorstellungen, nach denen die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen nicht von der finanziellen Leistungsfähigkeit eines Individuums abhängen sollte, sondern nur von dessen medizinischer Bedürftigkeit (Wagstaff und van Doorslaer 2000). Zur Analyse von Wartezeiten im ambulanten Bereich gibt es international relativ wenig Literatur, die sich vor allem mit der Auswirkung von Wartezeiten auf die Patientenzufriedenheit befasst (siehe Anderson, Camacho und Balkrishnan 2007 und die darin zitierten Quellen). Allerdings existieren zahlreiche Literaturquellen, die sich mit Auswirkungen von Wartezeiten im stationären Bereich befassen. 96

4 Ein Groûteil der Literatur in diesem Bereich befasst sich mit den negativen Effekten von Wartezeiten bei bestimmten Eingriffen wie Organtransplantationen (beispielsweise Girndt und Köhler 2005). Ganz allgemein beschäftigen sich aus wohlfahrtsökonomischer Sicht theoretische Beiträge mit der optimalen Ausgestaltung von Wartezeiten in rationierten Gesundheitssystemen (Cullis, Jones und Propper 2000). Im Bereich stationärer Eingriffe sind Wartezeiten also als Qualitätsmerkmale der Versorgung gut etabliert. Eine Übertragung dieser Evidenz auf Wartezeiten im ambulanten Bereich steht bislang aus. Datenbasis, Methoden und Analysehypothesen Die Datenanalyse beruht auf den Daten des Gesundheitsmonitors vom Herbst 2006 und umfasst 200 PKV-Versicherte und GKV- Versicherte. Untersucht werden die Wartezeiten auf den Termin für den jeweils letzten Hausarzt- beziehungsweise Facharztbesuch sowie die beim letzten Besuch in der Praxis des Hausarztes beziehungsweise Facharztes verbrachte Wartezeit. Weiterhin wird analysiert, ob und für welche Personengruppen eine Wartezeit zu spürbaren gesundheitlichen Verschlechterungen geführt hat und ob sich die Wartezeit auf die Zufriedenheit mit dem Hausarzt auswirkt. Als erklärender Einflussfaktor für Wartezeiten dient als erstes Kriterium der Versicherungsstatus. Hier wird zwischen GKV- und PKV-Versicherten unterschieden. Als PKV- beziehungsweise GKV- Versicherte gelten dabei alle Personen, die in dieser Kassenart voll versichert sind. Die Beihilfe-Berechtigten wurden den PKV-Versicherten zugerechnet. In einer multivariaten Auswertung, die den Einfluss mehrerer Merkmale überprüft, werden die folgenden weiteren Variablen als Einflussfaktoren berücksichtigt: Variablen, die den aktuellen Gesundheitszustand beschreiben: Hier soll davon ausgegangen werden, dass je schlechter der Gesundheitszustand ist, desto schneller eine Behandlung erfolgen sollte. Soziodemographische Charakteristiken der Befragten (Alter, Bildung, Erwerbsstatus, Einkommen): Das Alter kann als weiteres Hintergrundmerkmal für die Gesundheit verstanden werden. Formal hochgebildete Personen könnten besser in der Lage sein, einen Arzt von der Dringlichkeit eines Termins zu überzeugen. Zum anderen hängen die direkten»opportunitätskosten der Wartezeit«(das bedeutet 97

5 Kosten, die etwa durch ausgefallene Arbeitszeit anfallen) mit der Bildung, dem Einkommen und dem Erwerbsstatus zusammen. Hausarztbesuche: Hausarztcharakteristika (wie beispielsweise die Art der Praxis oder die Fachdisziplin des Hausarztes), Informationen zur Arzt-Patienten-Beziehung, Gründe für den Arztbesuch: Die Organisationsform der Praxis kann ebenso wie die Fachdisziplin des Arztes einen Einfluss auf die Terminvergabe haben. Der Grund des Arztbesuches steht wiederum unmittelbar mit der Dringlichkeit der Behandlung in Zusammenhang. Eine langjährige Arzt-Patienten-Beziehung kann zu bevorzugter Behandlung von Stammpatienten führen. Spezialistenbesuche: etwa die Fachdisziplin des Arztes oder der Anlass für einen Arztbesuch (beispielsweise durch eine Überweisung): Für verschiedene Fachdisziplinen können unterschiedliche Nachfragesituationen herrschen. Patienten, die mit einer Überweisung zum Arzt kommen, können sich systematisch von solchen Patienten ohne Überweisung unterscheiden, besonders in ihrer medizinisch dokumentierten Vorgeschichte. Wartezeiten in der Praxis: Für den Besuch war ein Termin mit Wartezeit erforderlich. Hier sind zwei gegenläufige Argumente denkbar: Zum einen kann ein vereinbarter Termin besser planbar sein, was zu kürzeren Wartezeiten führen sollte. Zum anderen ist die Notwendigkeit, einen Termin zu vereinbaren, ein Signal für eine gut ausgelastete Praxis und somit für längere Wartezeiten. Eine Gesamtübersicht zu den deskriptiven Statistiken der untersuchten Variablen ist in der Tabelle 1 aufgelistet. Zunächst erfolgt eine Auswertung der Wartezeiten mittels Kreuztabellen. Hier wird überprüft, ob sich die Wartezeiten zwischen GKVund PKV-Versicherten statistisch bedeutsam voneinander unterscheiden. Für diese Form der Auswertung wurde für die nach oben offene höchste Kategorie (»länger als zwei Wochen Wartezeit auf einen Termin«beziehungsweise»mehr als eine Stunde warten in der Praxis«) angenommen, dass die Wartezeit in diesen Kategorien 28 Tage beziehungsweise zwei Stunden beträgt. Anschlieûend erfolgt eine multivariate Analyse der Wartezeiten, die weitere Einflussfaktoren berücksichtigt. Zum einen können hiermit Unterschiede in den Eigenschaften der Versicherten und deren Auswirkungen auf die Wartezeiten besonders 98

6 Tabelle 1: Deskriptive Statistiken Mittelwert Standardabweichung PKV 0,157 0,364 selbst eingeschätzter Gesundheitszustand ausgezeichnet 0,051 0,220 sehr gut 0,240 0,427 gut 0,497 0,500 weniger gut 0,178 0,383 schlecht 0,031 0,174 chronische Krankheit 0,243 0,429 Behinderung 0,167 0,373 Einschränkung in täglichen Aktivitäten geringe Einschränkung 0,156 0,363 regelmäûige Einschränkung 0,268 0,443 Hausarzt- und Praxistyp gleicher Hausarzt mehr als ein, weniger als fünf Jahre 0,210 0,407 gleicher Hausarzt länger als fünf Jahre 0,645 0,479 Hausarzt ist Internist 0,140 0,348 Hausarzt ist Gynäkologe 0,002 0,044 Gruppenpraxis 0,307 0,462 ambulante und andere Praxis 0,015 0,123 Grund für Hausarzt-Besuch Vorsorge 0,412 0,492 Rezept 0,311 0,463 Überweisung 0,361 0,481 Krankmeldung 0,068 0,252 Befindlichkeitsstörung 0,087 0,282 psychologische Beratung 0,040 0,196 akute Erkrankung (leicht) 0,276 0,447 akute Erkrankung (schwer) 0,075 0,264 99

7 Mittelwert Standardabweichung Grund für Hausarzt-Besuch (Fortsetzung) chronisch krank 0,265 0,442 Unfall 0,043 0,203 Behinderung 0,029 0,167 medizinisches Gutachten 0,034 0,182 anderer Grund 0,106 0,308 sozio-ökonomische Merkmale Realschule 0,351 0,477 Abitur 0,340 0,473 Vollzeitbeschäftigung 0,387 0,487 Rentner 0,313 0,464 äquivalentes Einkommen 1.443,94 687,38 Alter 49,39 16,03 Mann 0,460 0,497 geprüft (statistisch kontrolliert) werden, zum anderen erlauben die hier verwendeten Modelle die Bestimmung weiterer Einflussfaktoren der Wartezeiten. Da die Wartezeiten in Kategorien mit bekannten Ober- und Untergrenzen erhoben wurden, erfolgt die Schätzung mittels einer sogenannten Intervallregression. Der Vorteil eines solchen Modells liegt in der direkten Interpretierbarkeit der geschätzten Kennzahlen (Koeffizienten). Sie spiegeln den Unterschied in der Wartezeit wider, wenn ein Patient ein bestimmtes Merkmal aufweist (etwa privat statt gesetzlich versichert ist). Die Analyse der Auswirkung der Wartezeit auf die Zufriedenheit mit dem Hausarzt und auf gesundheitliche Folgen erfolgt mit einem Modell, welches für Variablen mit zwei Ausprägungen entwickelt wurde (beispielsweise»zufrieden«oder»unzufrieden«,»gesundheitliche Folgen: ja«oder»gesundheitliche Folgen: nein«). Die angegebenen Schätzwerte (Koeffizienten) geben den Einfluss eines Merkmals auf die Wahrscheinlichkeit an, mit dem Arzt zufrieden zu sein beziehungsweise negative gesundheitliche Folgen zu haben. Für die Analysen der Zufriedenheit und der gesundheitlichen Auswirkungen werden weitgehend die gleichen erklärenden Variablen wie für die Wartezeiten herangezogen. In Bezug auf Wartezeiten ist 100

8 die zu prüfende Annahme, dass längere Wartezeiten Patienten eher unzufrieden mit dem jeweiligen Arzt machen dürften. Ergebnisse Für einen Vergleich der Eigenschaften von GKV- und PKV-Versicherten sei auf die ebenfalls in diesem Band erscheinende Analyse von Mielck und Helmert verwiesen. Der Vergleich der Wartezeiten ergibt, dass sich für einen Termin beim Hausarzt keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zwischen den Versicherten ergeben. Beide Gruppen warten im Durchschnitt etwa einen Tag auf einen Termin. Bei der Wartezeit in der Praxis des Hausarztes, für einen Termin beim Spezialisten sowie für die Wartedauer beim Spezialisten ergeben sich jedoch signifikante Unterschiede. Während ein PKV-Versicherter im Durchschnitt rund 21 Minuten im Wartezimmer seines Hausarztes verbringt, wartet ein GKV-Versicherter rund elf Minuten länger. Auf einen Spezialistenbesuch wartet der GKV-Versicherte etwa zehneinhalb Tage, der PKV-Versicherte nur viereinhalb Tage. In der Praxis des Spezialisten selbst beträgt die Wartedauer 39 Minuten für GKV-Versicherte und 22 Minuten für PKV-Versicherte. Wie bei der Methodenbeschreibung bereits erwähnt, berücksichtigen diese Vergleiche keine möglichen Unterschiede in Abbildung 1: Wartezeit auf Termin Hausarzt Facharzt*** GKV-Versicherte PKV-Versicherte GKV-Versicherte PKV-Versicherte keine/gewünschter Termin ein Tag zwei Tage bis eine Woche ein bis zwei Wochen Test auf gleiche Mittelwerte: *** p 0,001 Alle Angaben in Prozent der Befragten mehr als zwei Wochen 101

9 Abbildung 2: Wartezeit in der Praxis Hausarzt*** Facharzt*** GKV-Versicherte PKV-Versicherte GKV-Versicherte PKV-Versicherte keine bis 15 Minuten 15 bis 30 Minuten bis eine Stunde über eine Stunde Test auf gleiche Mittelwerte: *** p 0,001 Alle Angaben in Prozent der Befragten den Gründen für den Arztbesuch oder sonstige Variablen, die einen Einfluss auf die Wartezeit haben könnten. Wartezeiten beim Hausarzt Die Abbildung 3 zeigt die Resultate der oben bereits erwähnten Intervallregressionen für die Wartezeiten auf einen Termin und in der Praxis des Hausarztes. Zunächst wird für die Wartezeit beim Termin die bivariate Analyse bestätigt. Der Versicherungsstatus hat auch nach Prüfung und statistischer Kontrolle anderer Effekte keinen signifikanten, das heiût statistisch bedeutsamen Einfluss auf die Dauer bis zum Erhalt eines Termins. Die Auswirkung des Gesundheitszustands auf die Wartezeit für einen Termin ist nicht eindeutig. Zwar erhalten chronisch Kranke ihren Termin im Durchschnitt einen halben Tag schneller als Gesunde, Befragte mit einer Krankheit, die in den Alltagsaktivitäten eingeschränkt sind, warten allerdings auch ungefähr einen halben Tag länger auf einen Termin. Die Dauer der Arzt-Patienten-Beziehung, die Fachdisziplin des Hausarztes und die Art der Praxis sind weder einzeln noch gemeinsam statistisch bedeutsam in ihrem Einfluss auf die Terminvergabe. Einen signifikanten Einfluss auf die Terminzuweisung hat jedoch der Grund des Arztbesuchs. Während Vorsorgeuntersuchungen mit län- 102

10 Abbildung 3: Intervallregressionen Wartezeiten auf Termin beim Hausarzt in Tagen Gesundheitszustand sehr gut** gut*** weniger gut chronische Krankheit* regelmäßige Einschränkung* Gruppenpraxis Vorsorgeuntersuchung* Beratung zu psychischen Belastungen leichte akute Erkrankung** Mann** 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1 0,1 0,3 0,5 * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: PKV, Gesundheitszustand (sehr gut, gut, weniger gut, schlecht, Referenzkategorie ist ausgezeichnet), chronische Erkrankung, Behinderung, geringe beziehungsweise regelmäûige Einschränkung, Dauer der bisherigen Arzt-Patienten-Beziehung, Fachdisziplin des Hausarztes (Internist, Gynäkologe, Allgemeinarzt ist Referenzkategorie), Organisationsform der Praxis (Gruppenpraxis, ambulante Praxis, Referenzkategorie ist Einzelpraxis), Grund des Arztbesuchs (Vorsorge, Rezept ausstellen, Überweisung benötigt, Krankmeldung, Befindlichkeitsstörung, Beratung zu psychischen Belastungen, akute Erkrankung [leicht beziehungsweise schwer], chronische Krankheit, Unfall, Behinderung, Gutachten), Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), logarithmiertes äquivalentes Einkommen, deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann, sowie für die Wartezeit in der Praxis, obein Termin abgemacht war. geren Wartezeiten auf einen Termin verbunden sind, erhalten Befragte mit akuten und chronischen Erkrankungen oder etwa einem Unfall bevorzugt einen Termin. Die sozioökonomischen Indikatoren für Bildung, Einkommen und Erwerbsstatus haben wie auch das Alter bei der Terminvergabe keinen signifikanten Einfluss. Männer erhalten allerdings einen halben Tag schneller einen Hausarzttermin als Frauen. 103

11 Abbildung 4: Intervallregressionen Wartezeiten im Wartezimmer beim Hausarzt in Minuten ohne Termin*** PKV*** Gesundheitszustand ist weniger gut** chronische Krankheit** Vorsorgeuntersuchung*** Rezept* Krankmeldung** medizinisches Gutachten* Abitur* Alter 60 bis 69 Jahre 9,0 7,0 5,0 3,0 1,0 1,0 3,0 5,0 7,0 9,0 * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: PKV, Gesundheitszustand (sehr gut, gut, weniger gut, schlecht, Referenzkategorie ist ausgezeichnet), chronische Erkrankung, Behinderung, geringe beziehungsweise, regelmäûige Einschränkung, Dauer der bisherigen Arzt-Patienten-Beziehung, Fachdisziplin des Hausarztes (Internist, Gynäkologe, Allgemeinarzt ist Referenzkategorie), Organisationsform der Praxis (Gruppenpraxis, ambulante Praxis, Referenzkategorie ist Einzelpraxis), Grund des Arztbesuchs (Vorsorge, Rezept ausstellen, Überweisung benötigt, Krankmeldung, Befindlichkeitsstörung, Beratung zu psychischen Belastungen, akute Erkrankung [leicht beziehungsweise schwer], chronische Krankheit, Unfall, Behinderung, Gutachten), Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), logarithmiertes äquivalentes Einkommen, deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann, sowie für die Wartezeit in der Praxis, obein Termin abgemacht war. Bei der Wartezeit in der Hausarztpraxis ergibt sich erneut ein ähnliches Bild. Der Unterschied in der Zeit im Wartezimmer bleibt signifikant, reduziert sich aber auf rund sechs Minuten. Bezüglich einzelner Faktoren zeigt sich, dass in den Arztpraxen, in denen die Patienten ohne Termin kommen können, auch die Wartezeit um rund sieben Minuten kürzer ist. Ein schlechter Gesundheitszustand verlängert tendenziell die Zeit im Wartezimmer; die Fachdisziplin des Hausarztes und die Art der Praxis und die Arzt-Patienten-Beziehung spielen erneut keine signifikante Rolle. Beim Grund des Besuchs zeigt sich, dass gut planbare medizinische Leistungen (wie etwa Vorsorgeuntersuchungen, das Ausstel- 104

12 len von Rezepten oder medizinische Gutachten) mit geringeren Wartezeiten in der Praxis verbunden sind. Von den sozioökonomischen Merkmalen erweist sich hier nur eine höhere Bildung als signifikant in Bezug auf eine Verringerung der Wartezeit; Alter und Geschlecht spielen keine Rolle. Wartezeiten beim Facharzt Die Abbildung 5 zeigt die Resultate der Schätzungen aus den besonderen Intervallregressionen für einen Termin und die Wartezeit beim Spezialisten. Für den Termin beim Facharzt bestätigt sich qualitativ erneut die zuvor durchgeführte bivariate Analyse. PKV-Versicherte erhalten rund zweieinhalb Tage schneller einen Termin. Wird der Facharzt aufgrund einer Überweisung aufgesucht, verzögert diese den Termin um anderthalb Tage. Chronisch Kranke müssen ebenfalls mit einer um rund zwei Tage längeren Wartezeit rechnen, während registrierte Behinderungen mit einer anderthalb Tage früheren Terminvergabe einhergehen. Die Fachdisziplin des Spezialisten spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Im Vergleich zur Bezugskategorie der Internisten ist die Wartezeit auf einen Termin bei Augenärzten, Orthopäden und Psychologen signifikant länger. Ein Realschulabschluss wird zwar einzeln als signifikant die Zeit bis zu einem Termin verlängernd ausgewiesen, gemeinsam sind Bildung und Einkommen allerdings nicht signifikant. Wie beim Hausarzt erhalten Männer auch beim Facharzt den Termin einen Tag schneller als Frauen, während das Alter und der Erwerbsstatus der Befragten statistisch nicht bedeutsam sind. Für die Wartezeit in der Praxis ergibt sich für PKV-Versicherte eine rund neun Minuten kürzere Wartezeit als für GKV-Versicherte. Auch hier zeigt sich wieder, dass in Praxen, in denen nicht unmittelbar Termine zur Verfügung standen, auch die Zeit im Wartezimmer um sechseinhalb Minuten höher ist. Die Variablen zum Gesundheitszustand sind gemeinsam signifikant, haben aber keine einheitliche Einflussrichtung. Eine registrierte Behinderung verkürzt die Wartezeit in der Praxis, ein allgemein schlechter Gesundheitszustand verlängert sie eher. Zwischen den Fachdisziplinen zeigen sich auch hier Unterschiede. Im Vergleich zu den Internisten sind die Zeiten im Wartezimmer bei 105

13 Abbildung 5: Intervallregressionen Wartezeiten auf Termin beim Facharzt in Tagen Überweisung*** PKV*** chronische Krankheit*** Behinderung* Augenarzt*** Orthopäde Psychotherapeut* Realschule** Alter 60 bis 69 Jahre Mann 4,0 3,0 2,0 1,0 0 1,0 2,0 3,0 4,0 * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: mit Überweisung, PKV, Gesundheitszustand (sehr gut, gut, weniger gut, schlecht, Referenzkategorie ist ausgezeichnet), chronische Erkrankung, Behinderung, geringe beziehungsweise regelmäûige Einschränkung, Fachdisziplin des Arztes (Referenzkategorie Internist, Gynäkologe, Augenarzt, Orthopäde, HNO, Urologe, Nervenarzt, Psychotherapeut, Naturheilkundler, Homöopath, Radiologe, Chirurg, Werksarzt, Sonstige), Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), logarithmiertes äquivalentes Einkommen, deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann, sowie für die Wartezeit in der Praxis, obein Termin abgemacht war. Augenärzten, Orthopäden, Chirurgen und Amtsärzten deutlich länger, bei Psychologen kürzer. Bildung, Einkommen und Erwerbsstatus spielen keine Rolle für die Zeit im Wartezimmer, die mit dem Alter tendenziell abnimmt. Wartezeit und Zufriedenheit mit dem Hausarzt Die Ergebnisse der Abbildung 7 zeigen die Analyse des Zusammenhangs zwischen Zufriedenheit mit dem Hausarzt und Wartezeiten. Die Wartezeiten auf einen Termin und in der Praxis haben einen statistisch bedeutsamen, quantitativ aber sehr geringen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, mit dem Hausarzt zufrieden zu sein. Von den 106

14 Abbildung 6: Intervallregressionen Wartezeiten im Wartezimmer beim Facharzt in Minuten mit Termin*** PKV*** Gesundheitszustand ist weniger gut* Behinderung** Gynäkologe Augenarzt* Orthopäde*** Psychotherapeut* Chirurg** Amtsarzt deutsche Nationalität* Alter 30 bis 39 Jahre Alter 40 bis 49 Jahre Alter 50 bis 59 Jahre* Alter 70 bis 79 Jahre 11,0 9,0 7,0 5,0 3,0 0,1 0,1 3,0 5,0 7,0 9,0 11,0 * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: mit Überweisung, PKV, Gesundheitszustand (sehr gut, gut, weniger gut, schlecht, Referenzkategorie ist ausgezeichnet), chronische Erkrankung, Behinderung, geringe beziehungsweise regelmäûige Einschränkung, Fachdisziplin des Arztes (Referenzkategorie Internist, Gynäkologe, Augenarzt, Orthopäde, HNO, Urologe, Nervenarzt, Psychotherapeut, Naturheilkundler, Homöopath, Radiologe, Chirurg, Werksarzt, Sonstige), Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), logarithmiertes äquivalentes Einkommen, deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann, sowie für die Wartezeit in der Praxis, obein Termin abgemacht war. berücksichtigten Variablen haben nur wenige überhaupt einen Einfluss auf die Zufriedenheit. Besonders der Versicherungsstatus hat hier keinen Einfluss. Unterschiedlich dazu stellt sich die Bedeutung des Arzt-Patienten- Verhältnisses für die Zufriedenheit dar: Kennt der Hausarzt den Patienten gut, steigt die Wahrscheinlichkeit, mit dem Hausarzt zufrieden zu sein, um 43 Prozent an. Relevant ist weiterhin der Erwerbs- 107

15 Abbildung 7: Wartezeit und Zufriedenheit mit dem Hausarzt Veränderung der Wahrscheinlichkeit, zufrieden zu sein Tage bis Termin** Minuten Wartezimmer*** Hausarzt kennt Patient*** Vollzeit* Rentner Alter 60 bis 69 Jahre* Alter 70 bis 79 Jahre* Mann* 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: Wartezeit (in Tagen beziehungsweise Minuten), PKV, Dauer der bisherigen Arzt-Patienten-Beziehung, Fachdisziplin des Hausarztes (Internist, Gynäkologe, Allgemeinarzt ist Referenzkategorie), Organisationsform der Praxis (Gruppenpraxis, ambulante Praxis, Referenzkategorie ist Einzelpraxis), Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), Erwerbsstatus (Vollzeit, Rentner, Referenzkategorie ist Hausfrau), logarithmiertes äquivalentes Einkommen (deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann. status. Eine Vollzeit-Erwerbstätigkeit verringert die Wahrscheinlichkeit, mit dem Hausarzt zufrieden zu sein, um rund zehn Prozent, während Rentner im Durchschnitt zehn Prozent zufriedener sind. Hier ist allerdings der gegenläufige Effekt des Alters zu berücksichtigen. Die Gruppe der über 60-Jährigen ist 20 Prozent weniger zufrieden mit dem Hausarzt. Insgesamt waren 67 Prozent aller Patienten zufrieden. Medizinische Folgen der Wartezeit Die Schätzungen der Auswirkung von Wartezeiten auf die gesundheitlichen Folgen sind in der Abbildung 8 zusammen dargestellt. Dabei wurden sichere und mögliche Folgen zusammengefasst. Die Anzahl der Beobachtungen ist hier deutlich kleiner, da nur Befragte, die tatsächlich auf einen Termin warten mussten, berücksichtigt wer- 108

16 Abbildung 8: Wartezeit und negative Folgen Veränderung der Wahrscheinlichkeit gesundheitlicher Folgen Tage bis Termin regelmäßige Einschränkung schwere akute Erkrankung Facharzt (n = 801) *** * 0,1 0 0,1 0,2 0,3 Hausarzt (n = 125) *** ** * p 0,05; ** p 0,01; *** p 0,001. Für nicht gekennzeichnte Variablen gilt p 0,1. Anmerkung: In der Regression wurden folgende Variablen berücksichtigt: Wartezeit in Tagen, PKV, chronische Erkrankung, leichte beziehungsweise regelmäûige Einschränkung, akute Erkrankung (leicht, schwer), Unfall, Schulbildung (Abitur, Realschule, Hauptschule ist Referenzkategorie), Erwerbsstatus (Vollzeit, Rentner, Referenzkategorie ist Hausfrau), logarithmiertes äquivalentes Einkommen (deutsche Nationalität, Altersgruppen in zehn Jahren, Referenzkategorie ist 18 bis 29 Jahre), Mann. den können. Beim Hausarzt kann der Versicherungsstatus nicht berücksichtigt werden, da keiner der nur 17 PKV-Versicherten, die auf einen Termin beim Hausarzt warten mussten, von negativen gesundheitlichen Folgen berichtet. Die Anzahl der Tage bis zu einem Termin ist signifikant, hat aber quantitativ nur einen sehr geringen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer negativen gesundheitlichen Auswirkung. Eine um jeweils gut 20 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit negativer gesundheitlicher Folgen der Wartezeit ist gegeben, wenn der Patient an einer ihn in Alltagstätigkeiten einschränkenden Krankheit leidet oder trotz einer schweren akuten Erkrankung keinen sofortigen Termin beim Hausarzt erhält. Negative gesundheitliche Folgen eines späteren Termins beim Arzt werden von der Anzahl der Tage bis zum Termin beeinflusst, allerdings wiederum in quantitativ vernachlässigbarer Gröûenordnung. Signifikant ist auch hier das Vorhandensein einer in den Alltagsaktivitäten einschränkenden Erkrankung, welche die Wahrscheinlichkeit einer negativen Folge einer Wartezeit um 14 Prozent erhöht. Der Versicherungsstatus, das Alter, die Bildung und das Einkommen beeinflussen diese Wahrscheinlichkeit nicht. Von den Patienten, die auf einen Termin warten mussten, berichteten beim Hausarzt zehn Pro- 109

17 zent von negativen gesundheitlichen Folgen (n = 125) und beim Facharzt 15 Prozent (n = 801). Diskussion Die bivariate Analyse der Wartezeiten bestätigt zunächst die aus der Literatur schon bekannten Unterschiede in den Wartezeiten von GKV- und PKV-Versicherten. Die verwendeten Regressionsmodelle konnten zeigen, dass die Effekte des Versicherungsstatus durch die Berücksichtigung anderer Variablen, welche einen Einfluss auf die Wartezeit haben, deutlich verringert werden. Wenn man der in der Einleitung vorgestellten Hypothese folgt, dass Wartezeiten in der ambulanten Praxis eher eine reine Komfortfrage und lediglich Wartezeiten auf einen Termin potenziell ein aus medizinischer Qualität zu beachtendes Problem darstellen, so zeigt sich in der hausärztlichen Versorgung anhand dieses Maûstabs keine für die Gesundheit relevante Ungleichbehandlung von GKV- und PKV-Versicherten. Beim Besuch von Fachärzten zeigt sich allerdings auch bei den Wartezeiten auf einen Termin ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Versichertengruppen, welcher ein Hinweis auf qualitative Ungleichbehandlung sein kann. Deshalb wurden die Auswirkungen von Wartezeiten auf die Zufriedenheit mit dem Hausarzt sowie die Auswirkung von Terminwartezeiten auf gesundheitliche Folgen analysiert. Hier zeigte sich, dass Wartezeiten eine signifikante, wenngleich quantitativ eher geringe Auswirkung auf die Zufriedenheit des Patienten mit seinem Hausarzt haben. Ebenfalls wurde sowohl für Wartezeiten bei Hausarzt- als auch Spezialistenbesuchen ein signifikanter Effekt in Richtung negativer gesundheitlicher Folgen gefunden. Allerdings war dieser auch hier im Vergleich zu anderen erklärenden Faktoren quantitativ sehr gering. Ein Unterschied zwischen GKV- und PKV-Versicherten bezüglich der negativen Folgen von Wartezeiten war nicht festzustellen. Angesichts dieser Ergebnisse und unter Berücksichtigung der internationalen Literatur, die zeigt, dass auch in Deutschland ein (wenn auch im Vergleich relativ gering ausgeprägter) ungleicher Zugang zu medizinischen Leistungen (besonders von Spezialisten) besteht, drängt sich der Eindruck auf, dass die Wartezeiten auf einen Termin 110

18 und in der Praxis nicht die tatsächlich relevanten Indikatoren für eine aus medizinischer Sicht qualitative Ungleichbehandlung sind. Es lässt sich lediglich die mit Daten zu Wartezeiten nicht zu prüfende Hypothese aufstellen, dass ± falls Ungleichbehandlung mit Blick auf die Wartezeiten zu beobachten ist ± auch eine Ungleichbehandlung in medizinisch relevanten Kategorien vorhanden sein könnte. Die ¾rzteschaft wird hier mit groûer Wahrscheinlichkeit (und wohl auch nicht ganz zu Unrecht) argumentieren, dass eine medizinische Ungleichbehandlung mit dem hippokratischen Eid nicht zu vereinbaren wäre, eine, die nur Komfortaspekte der Patienten betrifft, aber schon. Für weitere Forschungen zu einer denkbaren Ungleichbehandlung scheint daher die Erhebung von Qualitätsindikatoren medizinischer Behandlung zweckmäûig. Zu vergleichen wären beispielsweise Art und Umfang medizinischer Leistungen, die GKV- und PKV-Versicherte bei gleicher medizinischer Indikation erhalten. Ein rein deskriptiver Vergleich zeigt beispielsweise, dass sich die durchschnittliche Gesprächsdauer beim letzten Hausarztbesuch schwach signifikant zwischen GKV-Versicherten mit etwa dreizehneinhalb Minuten und PKV-Versicherten mit etwa fünfzehn Minuten unterscheidet. In diesem Band des Gesundheitsmonitors beschäftigen sich Brinkmann, Jung und Pfaff ausführlich mit Qualitätsaspekten der hausärztlichen Versorgung und der Patientenzufriedenheit. Abschlieûend bleibt festzuhalten, dass die aus dem politischen Raum erhobene Forderung nach strengen Sanktionen (wie etwa dem Entzug der kassenärztlichen Zulassung) für ¾rzte, die unterschiedliche Wartezeiten für GKV- und PKV-Versicherte im ambulanten Bereich haben, zumindest angesichts der hier vorliegenden Evidenz kaum eine Möglichkeit zur Förderung medizinisch relevanter Gleichbehandlung darstellt, sondern eher als populistischer Aktionismus bezeichnet werden kann. 111

19 Literatur Anderson, Roger T., Fabian T. Camacho und Rajesh Balkrishnan:»Willing to wait? The influence of patient wait time on satisfaction with primary care«. BMC Health Services Research 7: Cullis, John G., Philip R. Jones und Carol Propper:»Waiting Lists and Medical Treatment«. Handbook of Health Economics. Chapter 23. Hrsg. Anthony J. Culyer und Joseph P. Newhouse. (1) 1. Amsterdam ±1249. Girndt, M., und H. Köhler.»Waiting time for patients with history of malignant disease before listing for organ transplantation«. Transplantation (80) 1 Suppl ±170. Jones, Andrew M., Xander Koolman und Eddy van Doorslaer:»The impact of supplementary private health insurance on the use of specialists in European countries«. ECuity III working paper. September www2.eur.nl/bmg/ecuity (Download ). Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Forschungsgruppe Wahlen (FGW):»Versichertenbefragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsumfrage«. (Download ). Lüngen, Markus, Peter Potthoff, Guido Wendland und Karl W. Lauterbach:»Unterschiede in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Morbidität zwischen Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung und Privaten Krankenversicherung«. Gesundheits- und Sozialpolitik (59) 3± ±30. Mielck, Andreas, und Uwe Helmert:»Vergleich zwischen GKV- und PKV-Versicherten: Unterschiede bei Morbidität und gesundheitlicher Versorgung«. Gesundheitsmonitor Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive von Bevölkerung und ¾rzten. Hrsg. Jan Böcken, Bernard Braun, Robert Amhof, Melanie Schnee. Gütersloh ±52. van Doorslaer, Eddy, Cristina Masseria und Xander Koolman for the OECD Health Equity Research Group:»Inequalities in access to medical care by income in developed countries«. Canadian Medical Association Journal (174) ±183. van Doorslaer, Eddy, Cristina Masseria and the OECD Health Equity Research Group:»Income-related inequalities in the use of medical care in 21 OECDcountries«. Towards High-performing Health Systems. Policy Studies. Chapter 5. Hrsg. OECD. Paris ±

20 (auch online unter Download ). Wagstaff, Adam, und Eddy van Doorslaer:»Equity in Health Care Finance and Delivery«. Handbook of Health Economics. Chapter 34. Hrsg. Anthony J. Culyer und Joseph P. Newhouse. (1) 1. Amsterdam ±1862. Zok, Klaus:»Warten auf den Arzttermin. Ergebnisse einer Repräsentativumfrage unter GKV- und PKV-Versicherten«. WIdOmonitor (4) ±7. 113