56. Kasseler Symposium

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1 56. Kasseler Symposium Polytraumaversorgung Neue Lernwege beschreiten Am 14. und 15. Juni 2013 fand auf dem Campus des Kloster Haydau in Morschen das 56. Kasseler Symposium statt. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Gernot Marx, Prof. Dr. Hans-Christoph Pape (beide Universitätsklinikum der RWTH Aachen), Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, Prof. Dr. Ingo Marzi (Klinikum der J. W. Goethe-Universität Frankfurt), Prof. Dr. Michael Quintel (Universitätsmedizin Göttingen) und Prof. Dr. Ulrich Stöckle (Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen) war die Behandlung polytraumatisierter Patienten vor dem Hintergrund der aktuellen S3-Leitlinie zur Polytrauma und Schwerverletzten-Behandlung im diesjährigen Fokus der Traditionsveranstaltung. Die Organisation erfolgte durch Prof. Dr. Alexander Schachtrupp (B.Braun Melsungen AG). Die rund 70 Kursteilnehmer waren überwiegend sehr erfahrene Anästhesisten und Chirurgen, die häufig bei der Versorgung schwerverletzter Menschen zusammenarbeiten. Im Vordergrund des Symposiums standen somit die Interdisziplinarität und das praktische Training in Form von drei Simulationen, in denen Notfallsituationen mit all ihren unvorhersehbaren Ereignissen realitätsnah geprobt wurden. So war im Klosterhof zunächst ein eingeklemmter Verletzter in einem auf dem Dach liegenden Fahrzeug adäquat zu versorgen und dann zu bergen. In der Fortführung des Szenarios war dieser Patient vom Schockraum-Team zu übernehmen und zu stabilisieren. Auf der Intensivstation wurde der Zustand desselben Patienten nach operativer Behandlung und weiterer Stabilisierung re-evaluiert. Alle Szenarien boten spezifische Herausforderungen, die die Teilnehmer sowohl fachlich, als auch hinsichtlich ihrer kommunikativen Fähigkeiten fordern sollten. Auch die nicht unmittelbar in die Szenarien integrierten Teilnehmer konnten sich einbringen. Sie erhielten z.b. die Vorgabe, gezielt den Ressourceneinsatz oder die Kommunikation zwischen den Agierenden zu beobachten, und waren in der abschließenden Diskussion, dem Debriefing als Diskutanten unentbehrlich. Ergänzt wurden die Szenarien von Impulsvorträgen, die komprimiert das Wesentliche der Polytraumaversorgung gemäß der neuen S3-Leitline darstellten: Quintel arbeitete in seinem Vortrag die Besonderheit von Krisensituationen heraus: die blinden Flecke und die fast zwangsläufig auftretenden Fehler, deren Bewältigung nur durch fortwährende Re-Evaluation im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung möglich ist. Dr. Christian Arnscheidt (Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen) verdeutlichte die Bedeutung einer gemeinsamen Sprache und gemeinsamer Standards, so wie sie anhand von ATLS-, PHTLSund dem ABCDE-Schema gegeben sind. Die wesentlichen Eckpunkte, beispielsweise das Atemwegsmanagement oder die Volumentherapie, wurden im Vortrag von PD Dr. Sebastian Wutzler (Klinikum der J. W. Goethe-Universität Frankfurt) anschaulich erläutert. Trotz aller Verbesserungen ist die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Unfall und Klinikaufnahme mit 70 Minuten immer noch zu lang! Wie sich ein Notarzt bei einem Verkehrsunfall verhalten sollte, verdeutlichte Dr. Tim Heyne (Universitätsklinikum Göttingen) in seinem Referat. Das gemeinsame Verständnis der Definitionen, zum Beispiel der sofortigen Rettung ist von grundlegender Bedeutung. Die Relevanz der Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) -Untersuchung für die Versorgung im Schockraum wurde von Wutzler herausgestellt. Mit minimalem Zeitaufwand können entscheidende Therapien frühzeitig initiiert oder die weitere Diagnostik z. B. mit einer Computertomographie (CT) vervollständigt werden. Den Wert der CT- Untersuchung in Bezug auf eine Reduktion der Mortalität um bis zu 25 Prozent stellten Prof. Dr. Thomas Vogl und Dr. Kathrin Eichler (beide Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt) heraus. Die konventionelle Röntgenuntersuchung behält ihre Berechtigung bei reanimationspflichtigen und kreislaufinstabilen Patienten. Rund 30 Prozent der polytraumatisierten Patienten haben bereits bei Ankunft im Schockraum eine Koagulopathie, die sich oftmals schon innerhalb von 15 Minuten nach einem Trauma entwickeln kann. Die 1

2 Erfassung des Gerinnungsstatus und die etablierten Therapieverfahren stellte PD Dr. Christian Weber (Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt) dar. Für die weitere Versorgung auf der Intensivstation sind das Auftreten von Inflammation und Sepsis die das Überleben beinflussenden Faktoren. Welche pathophysiologischen Grundlagen gesichert sind und wie man das Geschehen positiv beeinflussen kann, verdeutlichte PD Dr. Tobias Schürholz (Universitätsklinikum der RWTH Aachen). Grundlegend für einen positiven Verlauf ist eine frühzeitige und adäquate Volumentherapie mit kolloidalen und kristalloiden Infusionslösungen, dies wurde von Marx deutlich und detailliert dargestellt. Sicher spielen potentielle Nebenwirkungen der Infusionstherapie eine Rolle, weitere Informationen sind von der S3 Leitlinie zur Volumentherapie zu erwarten, die zum Ende des Jahres verfügbar sein wird. Nachfolgend machte Pape auf die Fallstricke der Nachversorgung polytraumatisierter Patienten aufmerksam, die sich zum Beispiel bei einem Kompartmentsyndrom oder einer neurologischen Schädigung ergeben können. Hier kann die klinische Erfassung von entscheidender Bedeutung sein. Ein weiteres Thema war der Schutz der Patienten und des Personals vor Infektionen durch Viren und multiresistente Erreger. Viele Risiken sind hier zwar grundsätzlich bekannt, jedoch finden einfache und effektive Maßnahmen noch zu selten Beachtung. Weiterhin konnte jeder Teilnehmer des Symposiums an Skills-Stationen manuelle Fertigkeiten in Bezug auf das Anlegen eines zentralvenösen Katheters, die Notfallsonografie, die Versorgung von Frakturen langer Röhrenknochen, die Anlage einer Thoraxdrainage, das Anbringen einer Beckenzwinge, das Airway-Management und die kardiopulmonale Reanimation überprüfen und üben. Am Abend des ersten Tages fasst Zacharowski zusammen: Ich bin begeistert vom Campus Morschen als Tagungsort und vor allem von den teilnehmenden Ärzten. Ich habe überall äußerst konzentrierte Gesichter gesehen. Diese Simulationen wurden von allen sehr ernst genommen. Und dies sei die Voraussetzung dafür, dass die Teilnehmer eine Menge an Gelerntem mit nach Hause nehmen könnten. Als geradezu einmalig wurde von Teilnehmern, Kursleitern, Referenten und wissenschaftlichen Leitern der simulatorische Durchlauf der gesamten Kette, von der Unfallstelle bis zur Nachversorgung auf der Intensivstation, bezeichnet. Marx lobte neben der Interdisziplinarität die hervorragende Ausstattung der Simulationen, die den Gegebenheiten im Alltag ebenbürtig war. Insgesamt ein fachlich sehr anspruchsvolles, produktneutrales Symposium mit hohem Fortbildungswert, so das Fazit der Teilnehmer. Dies war möglich dank der aktiven Unterstützung der Firmen Laerdal Medical GmbH, Sonofit GmbH, Synthes Tuttlingen GmbH, Weber Hydraulik GmbH (Weber Rescue Systems) und nicht zuletzt B. Braun Melsungen. Nachfolgend weitere Details der Vorträge und Simulationen aufgeführt. Krisentheorie der Notfall als Gravitationszentrum für Fehler Prof. Dr. Michael Quintel (Universitätsmedizin Göttingen) thematisierte in seinem Vortrag die Entstehung von Unglücksfällen sowie den oftmals krisenhaften Umgang mit Notfällen. Das Management von Ressourcen in der Krise (Crisis Resource Management CRM) sei immer so gut wie das Management des daran beteiligten Teams. Aufgrund der Dynamik der Notfälle sind diese oft schwer in ihrem Ablauf rekonstruierbar. Nicht selten stoßen dabei verschiedene Teams mit unterschiedlichen Ausbildungen und Ausrichtungen aufeinander, mit entsprechenden Reibungsverlusten und Kommunikationsdefiziten. Der Umgang mit Fehlern ist entscheidend: diese werden allerdings oft dementiert statt diskutiert. Im Vordergrund stehen die Todesfälle, die jedoch nur die Spitze des Eisbergs sind, betonte Quintel. Dauerschäden, verlängerte Liegedauer und Beinahe-Zwischenfälle treten dagegen in den Hintergrund oder werden als Kollateralschäden akzeptiert. Dabei sind Fehler in mehr als 70 Prozent Ursache für Zwischenfälle. 2

3 Wie humane bzw. Team-Ressourcen möglichst optimal genutzt werden können, erläuterte Quintel anhand des JOHARI-Fensters [1]. Dabei handelt es sich um eine Kreuztabelle zur Eigen- und Fremdwahrnehmung. Auf der x-achse ist aufgetragen, was eine Person von sich selbst weiß beziehungsweise nicht weiß. Auf der y-achse ist abgebildet, was die anderen von dieser Person wissen und was sie nicht von ihr wissen. Interessant sind die sich ergebenden Schnittmengen. Die, die beschreibt, was von extern über eine Person bekannt ist, aber von dieser nicht selbst wahrgenommen wird ist ein sogenannter Blinde Fleck der Selbstwahrnehmung. Diese Lücke der Selbstwahrnehmung generiert zahlreiche Fehler, die sich die betreffende Person zudem nicht eingestehen will. Dieses Feld ist ebenso mit Teamkommunikation zu minimieren wie die zweite Schnittmenge. Diese beschreibt, was eine Person weiß, den anderen aber nicht mitteilen möchte, etwa als Geheimwissen eines Vorgesetzten. Diese beiden Problemfelder korrelieren mit zunehmender Größe und behindern die Zusammenarbeit eines Teams in entscheidender Weise. Sie sind ein wesentlicher Fehlergenerator. Die Minimierung dieser Fehlergrößen gelingt über eine erhöhte Transparenz im Team. Um eigene Fehler erkennen zu können, bedarf es eines guten Feedbacks von den anderen Teammitgliedern. Das eigene Wissen sollte geteilt werden. So sind die Ziele eines CRM-Trainings das Bewusstmachen der menschlichen Fehlerquellen und die Schaffung einer Fehlerkultur. Fehler sind kein Makel, sondern ihre Erkennung der Ansatz für Verbesserungen. Beides erfordert einen möglichst vertrauensvollen und nicht konkurrenzdominierten Umgang miteinander. Die Kommunikation muss oft auf verschiedenen Ebenen optimiert werden. Selbst im Falle einfacher Mitteilungen braucht es ein Feedback, um sicherzustellen, dass eine Nachricht nicht nur gehört und verstanden, sondern auch umgesetzt wird. Beständige Re-Evaluation des Geschehens befähigt ein Team, alle verfügbaren Ressourcen zu aktivieren. Die gemeinsame Sprache von PHTLS und ATLS - das ABCDE-Schema Wie Dr. Christian Arnscheidt (Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen) ausführte, ist die adäquate Versorgung eines polytraumatisierten Patienten auch deshalb schwierig, weil diverse Berufsgruppen und verschiedene Fachdisziplinen beteiligt sind. Der Patient wird mehrmals unter Zeitdruck von einer Versorgungseinheit zur nächsten übergeben. Während jeder Übergabe können bei der zumeist ohnehin defizitären Kenntnislage weitere Information verloren gehen. Daher sind ein gemeinsames standardisiertes Vorgehen und eine gemeinsame Sprache erforderlich. Beides ist im Schema des Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) und des Advanced Trauma Life Support (ATLS) gegeben. Gemäß dem Prinzip Treat first what kills first, ist mit dem ABCDE-Schema ein leitliniengerechter und standardisierter Algorithmus vorgegeben. Dabei wird zunächst das behandelt, was der primären Stabilisierung der Vitalfunktionen des Patienten dient. Somit steht eine definitive Diagnose nicht im Vordergrund. Das ABCDE-Schema wird mit einer Evaluation jedes einzelnen Punktes abgearbeitet. Erst wenn beispielsweise A sichergestellt ist, also die oberen Atemwege frei sind und die Halswirbelsäule stabilisiert ist, wird auf die Atmung übergegangen. Es verlangt Übung, wenn Symptome zunächst außen vor bleiben müssen, die eine Behandlung zwar erfordern, aber für die primäre Stabilisierung des Verletzten nachrangig sind. Diese Herausforderung wird oft erst in der Praxis oder aber in einer Simulation der Abläufe im Schockraum deutlich. Die aktuelle S-3-Leitlinie Polytrauma Schwerverletzen-Behandlung In seinem Referat fasste PD Dr. Sebastian Wutzler (Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt) die wesentlichen Aspekte der aktuellen S3-Leitlinie zusammen. Basierend auf den drei Empfehlungsgraden A soll, B sollte und 0 kann ergeben sich die aktuellen 3

4 Empfehlungen für die Präklinik. So sollte ein schnellstmöglicher Transport in ein adäquates Versorgungszentrum erfolgen, wobei insbesondere bei Transportzeiten über 30 Minuten abzuwägen ist, ob das nächstgelegene Krankenhaus angesteuert wird, eine besser ausgestattete Unfallklinik oder ein zertifiziertes Traumazentrum höherer Versorgungsstufe. Generell sollten mindestens zwei großlumige Zugänge, eine HWS-Immobilisation, eine adäquate Analgesie beziehungsweise Sedierung und eine Sauerstoffgabe bei jedem Patienten mit Verdacht auf Polytrauma Bestandteil der präklinischen Behandlung sein. Zum Atemwegsmanagement verlangt die Leitlinie bei polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung eine Notfallnarkose sowie eine endotracheale Intubation mit Beatmung. Eine Volumentherapie bei schwer verletzten Patienten wird lediglich mit einer Empfehlung der Stufe B versehen. Es können Kristalloide gegeben werden wie Ringer-Lactat/Acetat (aber kein Natriumchlorid). Wenn ein Kolloid gegeben wird, dann kann es Hydroxethylstärke sein. Katecholamine sollten nur als Ultima ratio, beispielsweise im Fall hochgradig kreislaufinstabiler Patienten, verabreicht werden Zwischen neun und 41 Prozent aller Patienten mit Thoraxtraumata haben einen Pneumothorax. Beim Spannungspneu sollte eine sofortige Nadeldekompression mit nachfolgender chirurgischer Öffnung der Pleurahöhle und Anlage einer Thoraxdrainage erfolgen. Nach den vorliegenden Daten ist die Zeitspanne zwischen Unfall und Klinikaufnahme mit durchschnittlich 70 Minuten immer noch zu lang. Allerdings fehlen oftmals die Informationen, an welcher Stelle der Notfallbehandlung angesetzt werden sollte, um sie zu verbessern. Weitere Grundsätze der Behandlung nach der S3-Leitlinie, wie das Belassen der perforierenden Gegenstände bei penetrierenden Verletzungen oder die Art der Beckenstabilisierung bei Verdacht auf eine instabile Beckenverletzung, wurden illustriert und diskutiert. Als Notarzt beim Verkehrsunfall Wie sich ein Notarzt bei einem Verkehrsunfall verhält, verdeutlichte Dr. Tim Heyne (Universitätsmedizin Göttingen). So ist nach Ankunft des Notarztes am Unfallort zunächst die Unfallstelle zu sichern. Dann sollte sich dieser einen Zugang zum Unfallopfer verschaffen, um nach einer ersten Sichtung die Vitalfunktionen zu erhalten und eine HWS-Immobilisation durchzuführen. Je nach Schwere der Verletzung und der Unfallsituation muss in Absprache mit der Feuerwehr eine Priorität gesetzt werden. Kann der Patient schnell aus dem Auto befreit werden oder muss er zunächst im Auto versorgt werden? Mit der Feuerwehr ist der Zeitbedarf so exakt wie möglich abzuklären. Dabei könnte unter schnell jeder etwas anderes verstehen. Bestimmte Ausdrücke sind jedoch definiert: sofort bedeutet die Inkaufnahme von Folgeverletzungen des Patienten bei der Befreiung, schnell heißt innerhalb von 20 Minuten und schonend bedeutet eine Rettung des Unfallgeschädigten, die auch länger dauern kann. Eine klare Kommunikation und ein wenig technisches Grundverständnis wird von den Einsatzkräften bei einem Verkehrsunfall benötigt und ermöglicht eine Beschleunigung der präklinischen Rettungs- und Versorgungszeit. Ziel ist, die Rettung des eingeklemmten Patienten nach dem Verletzungsmuster zu planen und die Arbeit von Feuerwehr und Rettungsdienst daraufhin abzustimmen. Gelegentlich ist es erforderlich kreativ zu sein und alternative Wege zu gehen. Simulation der präklinischen Situation Konzeptionierung und Überwachung des präklinischen Szenarios erfolgten durch Dr. Ina Eberhardt und PD Dr. Stephan Kazmaier (beide Universitätsmedizin Göttingen): Der Rettungsdienst fuhr mit Martinshorn und Blaulicht auf den Klosterhof: dort lag das verunfallte Fahrzeug auf dem Dach, der Fahrer hing kopfüber in den Sicherheitsgurten und die Feuerwehr war mit vier Einsatzkräften bereits vor Ort. Bei Ankunft des Notarztes stöhnte das Unfallopfer und rief um Hilfe. Dabei handelte es sich um einen Simulator, der von den Instruktoren gesteuert wurde. Der Einsatzleiter gab den Teilnehmern die ersten 4

5 Informationen: Das Unfallopfer, männlich, konnte noch nicht befreit werden. Er ist anscheinend recht schwer verletzt, aber ansprechbar. Die Sauerstoffsättigung war mit 82 Prozent zu niedrig. Der Einsatzleiter fragte nach der ersten Bestandsaufnahme zum Patienten und in welchem Zeitfenster seine Rettung erfolgen sollte. Im weiteren Verlauf wurde ein Venenzugang gelegt und eine Infusion angeschlossen. Nachdem der Patient das Bewusstsein verlor, musste er schnell aus dem Auto befreit werden. Der Zugang wurde im weiteren Verlauf etabliert; so konnte nach Intubation eine manuelle Beatmung erfolgen. Wiederholt riefen die Feuerwehrmänner Achtung Glas bevor die Fensterscheiben des Autos zertrümmert wurden. Die Befreiung des Verunfallten aus dem Auto erwies sich zum Teil als langwierig und die Frage kam auf, warum der Patient nicht einfach hinten aus dem Auto herausgezogen wurde. Offenbar war dieser mit dem Fuß im Fußraum eingeklemmt. Schließlich gelang die Bergung. Bei der Nachbesprechung wurden alle Widrigkeiten transparent und das Vorgehen abschließend beleuchtet. Eine Notärztin schilderte ihr Vorgehen wie folgt: Nach Kontaktaufnahme mit dem Einsatzleiter der Feuerwehr habe ich zunächst nur koordiniert. Habe dann direkte medizinische Dienste übernommen, wie z.b. Zugänge gelegt. Bin dann aber wieder auf Distanz zum unmittelbaren Geschehen gegangen, weil Kommunikation vonnöten war. Die Feuerwehr wollte wissen, in welchem Zeitrahmen das Unfallopfer gerettet werden muss und auf welchem Wege der Patient zu bergen sei. In unmittelbarer Nähe des Patienten war medizinisches Personal und hat die Zuständigkeit für Atmung und Thorax übernommen. Der mittlerweile bewusstlose Patient wurde manuell beatmet. Diese Situation wurde unterschiedlich bewertet, da ein Transportbeatmungsgerät bereit stand, aber bewusst nicht verwendet wurde. Nach Ansicht von Teilnehmern bestand beim Beuteln eine bessere Kontrolle, zumal keine Kapnographie vorläge. Die Instruktoren verwiesen auf die Leitlinien, die den Einsatz eines Beatmungsgerätes vorsehen. Nach ihrer Einschätzung werden über die manuelle Beatmung Einsatzkräfte gebunden, die für weitere wichtige Aufgaben am Einsatzort nicht mehr zur Verfügung stehen, zumal bei Beatmungsgeräten der neuesten Generation die Gefahr einer unkontrollierten Beatmung reduziert wurde. Was die Teilnehmer nicht einsehen konnten, war der Umstand, dass der Simulator mithilfe eines Kabelbinders im Fußraum fixiert wurde. Nach der Erfahrung von Kazmaier kann es in der Realität vorkommen, dass der Patient sofort und unter Inkaufnahme weiterer Verletzungen aus dem Fahrzeug entfernt werden muss. Im absoluten Extremfall kann auch eine Amputation vonnöten sein. Weitere Diskussionspunkte waren das Nicht-Bekannt sein des Teams und der verwendeten Geräte. Diese Situation kann grundsätzlich immer auftreten und verdeutlicht die Pflicht zur Einweisung in die Verwendung von Medizinprodukten gemäß MPBetreibV und Anlagen. Kritisch wurde angemerkt, dass auf die Ankündigung Achtung Glas! niemand reagiert hat. Im Sinne einer geschlossenen Kommunikationsschleife sollte immer ein Feedback gegeben werden. Sonographie im Schockraum Den Stellenwert der Sonographie im Schockraum stellte PD Dr. Sebastian Wutzler (Frankfurt) dar. Die Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)- Untersuchung des Thorax und Abdomens in der Präklinik und im Schockraum dient lediglich dem Nachweis freier Flüssigkeit. Es findet in dieser Situation keine Organdiagnostik statt und ein negativer Befund schließt eine abdominelle oder thorakale Verletzung nicht aus. Es geht primär um die direkte Identifikation relevanter Blutungen der Körperhöhlen, die einer unmittelbaren Therapie bedürfen. Bei Geübten ist diese Untersuchung mit einem minimalen Zeitaufwand verbunden. Zielareale sind der perihepatische, perisplenische und perivesikale Raum (Morison-, Kollerund Douglas Pouch), sowie das epi- und subphrenische Areal. Findet der Arzt relevante Mengen freier Flüssigkeit, ist im Falle des instabilen Kreislaufs eine sofortige Laparotomie 5

6 indiziert. Im Fall eines stabilen Kreislaufverhältnisses ist eine reguläre weitere Diagnostik mittels CT durchzuführen. Computertomographie statt Röntgenuntersuchung? Der Wert der CT-Untersuchung wurde von Prof. Dr. Thomas J. Vogl und Dr. Kathrin Eichler (beide Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt) eingeordnet. Zunächst reduziert ein Ganzkörper-CT bei polytraumatisierten Patienten in der frühen Phase die Mortalität um 25 Prozent [2]. Das CT ist die Methode der Wahl beim Schädel-Hirn-Trauma. Beim Thorax und Abdomen zeichnet sich das CT durch eine kurze Untersuchungszeit aus, dennoch wird häufig noch die alte Röntgenuntersuchung durchgeführt. Dabei können gemäß Leitlinie durch ein CT signifikant häufiger intrathorakale Verletzungen aufgedeckt werden. Eine Berechtigung für konventionelles Röntgen des Thorax existiert weiterhin bei reanimationspflichtigen und kreislaufinstabilen Patienten. Sie profitieren gegebenenfalls auch von einer grob orientierenden Röntgendiagnostik. Gerinnungsdiagnostik und Hämotherapie im Schockraum PD Dr. Christian Weber (Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt) erläuterte die Bedeutung der Gerinnungsdiagnostik im Schockraum. Rund 30 Prozent der polytraumatisierten Patienten haben bereits bei Ankunft im Schockraum eine Koagulopathie. Diese entwickelt sich oftmals schon innerhalb von 15 Minuten nach einem Trauma. Die Acute Coagulopathie of Trauma and Shock (ACoTS) entsteht über Hämorrhagie, Schock und maßgeblich über eine frühe Hyperfibrinolyse, welche schließlich in eine Koagulopathie mündet. Als eigenständiges Krankheitsbild erfordert die Koagulopathie einen gesonderten Therapie- Algorithmus. Nach der chirurgischen oder interventionellen Stillung der Blutung sind zunächst die Rahmenbedingungen zu kontrollieren und gegebenenfalls aggressiv zu korrigieren, sodass folgende Bedingungen vorliegen: Kerntemperatur > 34 Grad Celsius, ph- Wert > 7,2, Ca 2+ -Konzentration > 0,9 mmol/l. Sodann erfolgt eine Medikamenten-Anamnese. Als antifibrinolytische Prophylaxe und Therapie senkt die Gabe von Tranexamsäure (1 Gramm in 10 Minuten + 1 Gramm über 8 Stunden) die Mortalität signifikant [3] ohne die Rate der Thromboembolien zu erhöhen. Bei Persistenz der Koagulopathie sollte eine Fibrinogenkonzentration von mg/dl nicht unterschritten werden. Dies ist unter anderem über die Applikation von Fibrinogen-Konzentrat zu erreichen. FFP (Fresh Frozen Plasma) ist bei polytraumatisierten Patienten mit Massivtransfusion indiziert. Bei einer Gabe von vier bis zehn Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden ist ein Verhältnis FFP zu Erythrozytenkonzentraten eins zu eins ein unabhängiger Prädiktor für das Überleben. Die Zahl der Thrombozyten bei transfusionspflichtigen Blutungen sollte zumindest /µl betragen. Nur wenn alle anderen Therapiebemühungen in dieser Hinsicht gescheitert sind, ist die Gabe von rekombinantem Faktor VIIa möglich (initial 90 µg/kg KG), allerdings ist das ein off-label Gebrauch. Simulation des Schockraumgeschehens Die Konzeptionierung und Überwachung des Schockraumszenarios erfolgte durch PD Dr. Dipl.-Phys. Bertram Scheller, Dr. Gernot Enterlein und Dr. Thomas Lustenberger (alle Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt): Der aufgrund des Autounfalls schwerverletzte Patient wurde vom Notarzt an den Schockraum übergeben. Die Übergabe durch den Notarzt war inadäquat und unvollständig, ganz offenbar hatte es der Notarzt eilig. Klinisch wurden vom Notarzt über eine einseitig stark erweiterte Pupille und ein instabiles Becken berichtet. Weiterhin wurde gemäß dem ABCDE-Schema ein B-Problem konstatiert (der Patient war über eine supraglottische Atemwegshilfe präklinisch beatmet worden), ein 6

7 unklares Problem mit dem Thorax sei ebenfalls vorhanden und eine Verletzung des rechten Oberschenkels sei offensichtlich. Die Sauerstoffsättigung zeigte initial 95 Prozent, die Sonografie des Abdomens war unauffällig. Zunächst wurde die Atmwegssicherung von dem durch den Notarzt eingelegten Larynxtubus auf einen endotrachealen Tubus durchgeführt. Anfangs bestand zudem klinisch der Verdacht auf einen Pneumothorax, eine Thoraxdrainagenanlage wurde vorbereitet. Laut Röntgen-Thorax bestand allerdings kein Pneu, aber rechtseitig zeigten sich erste Anzeichen einer möglichen Lungenkontusion. Unmittelbar nach Verbringen des Patienten in das CT verschlechterte sich die Kreislaufsituation des Patienten drastisch im Sinne eines hämorrhagischen Schocks, ursächlich war eine komplexe Beckenfraktur. Eine bedarfsadaptierte Volumentherapie inklusive Blutkomponenten wurde durchgeführt. Nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse konnte die Bildgebung mittels Computertomographie durchgeführt werden, bei massiver intrakranieller Blutung wurde der Neurochirurg konsiliarisch hinzugerufen. Besonderer Wert wurde hier auf klare und deutliche Kommunikationsstrukturen, lückenlose Überwachung des Patienten, regelmäßige Re-Evaluation bei dynamischem klinischen Verlauf sowie das Ausnutzen sämtlicher Ressourcen im Sinne eines Team-Ressource-Managements gelegt. Im Rahmen des unmittelbar an die Simulation anschließenden Debriefings wurde auf die Einhaltung des ABCDE-Schemas und die Notwendigkeit der Re-Evaluation hingearbeitet. Die Probleme A und B müssen vorrangig bearbeitet werden, noch vor dem Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma. Ein Fortschreiten im ABCDE-Schema sollte erst erfolgen, wenn die Re-Evaluation belegt, dass das A- oder B-Problem gelöst ist. Hier kann ein falsch platzierter oder verrutschter Tubus zum Stolperstein werden. Bei allen Gruppen zeigte sich, dass die Teilnehmer schon nach kurzer Zeit der Eingewöhnung dazu kamen, im Team strukturiert und mit guten Ergebnissen zu arbeiten. Insbesondere die interdisziplinäre und interprofessionelle Kommunikation etablierte sich rasch zwischen den Teammitgliedern und ermöglichten so zielgerichtetes Therapie. Oft wurden laute Ansagen gemacht, sodass das Team wusste, womit der Einzelne gerade beschäftigt war und welches Ergebnis ihm vorlag. Die Übergabe durch den Notarzt war absichtlich nachlässig gestaltet, sodass erst auf Nachfrage deutlich wurde, welche Medikamente bis zum Schockraum bereits appliziert worden waren. Posttraumatische Inflammation und Sepsis Die Bedeutung der postraumatischen Inflammation wurde von PD Dr. Tobias Schürholz (Universitätsklinikum der RWTH Aachen) geschildert. Stress und Zytokinfreisetzung können Immunsuppression und vermehrte Apoptose hervorrufen. Das Risiko steigt bei der Kombination von Trauma und Hämorrhagie. Ebenso steigt die Wahrscheinlichkeit einer Sepsis mit dem Schweregrad des Traumas, gemessen mit dem Injury Severity Score (ISS). Risikofaktoren für das Auftreten einer Sepsis sind zudem männliches Geschlecht, höheres Alter, Vorerkrankungen, ein GCS von weniger als acht am Unfallort sowie die Anzahl der Verletzungen, der EK-Transfusionen und der operativen Eingriffe. Häufig tritt die Sepsis rund eine Woche nach Traumatisierung auf. Volumentherapie des polytraumatisierten Patienten Ein entscheidender Punkt in der Volumentherapie des polytraumatisierten Patienten, so Prof. Dr. med. Gernot Marx (Universitätsklinikum der RWTH Aachen), ist die rasche Wiederherstellung der hämodynamischem Stabilität. Am besten gelingt dies durch eine kombinierte Therapie mit kolloidalen und kristalloiden Infusionslösungen. Neben der Hämodynamik müssen aber auch die potenziellen Nebenwirkungen einer Volumentherapie beachtet werden. Weiterhin wies Marx auf die derzeitige Diskussion um Hydroxyethylstärke (HES) haltige Lösungen und den jüngst ergangenen Warnhinweis über die Verwendung von HES durch das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) der European Medicines Agency (EMA) hin. Die Verwendung kolloidaler Volumenlösungen 7

8 wird in weiteren Studien untersucht und eine S3-Leitlinie Volumentherapie wird Ende 2013 fertiggestellt werden. 1. Peri- und postoperative Phase Prof. Dr. Hans-Christoph Pape (Universitätsklinikum der RWTH Aachen) stellte heraus, welche Aspekte in der ersten peri- und postoperativen Phase von zentraler Bedeutung sind, um das Ergebnis für den Patienten zu verbessern. So muss ein Kompartmentsyndrom der Extremitäten ausgeschlossen werden. Dabei ist die Messung des Kompartmentdrucks allein nicht sicher genug. Bei Entlastung eines Kompartmentsyndroms müssen alle Muskellogen eröffnet werden. Weiterhin von Bedeutung für operative Eingriffe ist, ob neurologische Ausfälle komplett oder inkomplett sind. Da komplette Ausfälle häufig irreversibel sind ist die Indikation zur Intervention gerade bei einem respiratorisch oder hämodynamisch eingeschränkten Patienten eng zu stellen. Entsprechen ist eine neurochirurgische Operation eher bei inkomplettem neurologischen Ausfall indiziert. Die Datenlage dazu ist allerdings unbefriedigend. Auch nach gründlichem initialen Wund-Debridement sollte nach 48 Stunden erneut eine Wundrevision durchgeführt werden, um nunmehr demarkierte Nekrosen abzutragen. Die hyperinflammatorische Phase tritt meist zwischen dem zweiten und vierten Tag auf. In diesem Zeitabschnitt sollte der Patient nur wenn notwendig, und dann nicht länger als eine Stunde, operiert werden. Zuverlässige Marker für eine Hyperinflammation sind IL-6, IL-8 und PCT. Simulation der intensivmedizinischen Versorgung Konzeptionierung und Überwachung des Intensivstationsszenarios erfolgte durch Dr. Sa a Sopka und Dr. Christian Weber (beide Universitätsklinikum der RWTH Aachen). Zusätzlich zur operativen Versorgung des instabilen Beckens, des Schädel-Hirntraumas und der Extremitätenverletzung erfolgte eine explorative Laparotomie, bei der lediglich eine kleine Milzläsion übernäht werden musste. Am nächsten Morgen traten drei Kursteilnehmer auf der Intensivstation die Tagschicht an und begannen mit der Visite. Der anwesende Pfleger berichtete, dass der Patient analgosediert und intubiert, die Wunddrainage aus dem Bauchraum bereits zweimal gewechselt wurde. Die letzten verfügbaren Werte zeigten den Hb bei 8,4 g/dl und die Sauerstoff-Sättigung bei 95 Prozent. Die Gerinnungsanalyse wurde veranlasst, die Werte standen noch aus. Die Überprüfung des Hb-Wertes zeigte 7,2 g/dl, es wurde die Möglichkeit einer akuten Blutung im Abdomen in Betracht gezogen und der diensthabende Chirurg hinzugezogen. Dieser stand dem Vorschlag, das Abdomen erneut zu öffnen, skeptisch gegenüber. Die Teilnehmer diskutierten, ob die angenommene Blutung chirurgisch oder durch die aktuelle Gerinnungssitutation bedingt war. Es ging vor allem darum, in der Gruppe effektiv das weitere Vorgehen zu klären, zum Beispiel den Einsatz von Sonographie, Rotem, differenzierter Gerinnungsanalyse oder einer Re-Laparotomie. Bei der Nachbesprechung wurde deutlich, dass wie auch in den anderen Simulationen Stolpersteine integriert waren. Zum Beispiel waren die Gerinnungswerte vom Vortag. Eine erneute Untersuchung kann mit einer Wartezeit von bis zu einer Stunde einhergehen, zudem hätte dem Pfleger exakt mitgeteilt werden müssen, welche Werte bestimmt werden sollten. Entsprechend fehlte dann die Bestimmung des Fibrinogens auch einmal. Eine Rotem- Untersuchung (Thrombelastographie) wäre alternativ schon nach 20 Minuten verfügbar gewesen. Sie wäre in dem vorliegenden Fall wegweisend gewesen, da die Gerinnung nicht mehr adäquat war. Daneben wurden andere Aspekte diskutiert, z. B. ob man einen Monitoralarm einfach ausstellen darf, wenn vielleicht der Blutdruck dauerhaft niedrig ist. So war beides zu vernehmen: Bei mir wird ein Alarm nicht abgestellt und Ich kann nicht arbeiten, wenn es die ganze Zeit bimmelt. 8

9 [1] Gruppendynamisches Modell nach Joseph Luft und Harry Ingham [2] Huber-Wagner S et al., Lancet 2009;373: [3] Shakur H et al., Lancet 2010;376(9734):23-32 [4] Arnold RC et al., Shock 2009;32(1):35-9 [5] Rivers E et al., NEJM 2001;345(19): PHTLS Pre Hospital Trauma Life Support; deutsch: präklinisches Traumamanagement ATLS Advanced Trauma Life Support 9