CME-Modul Komplikationen / Folgekrankheiten der Adipositas

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1 CME-Mdul Kmplikatinen / Flgekrankheiten der Adipsitas Risikbewertung des Fettverteilungstyps Das metablische Syndrm Pulmnale Kmplikatinen Reprduktin und Sexualität Weitere Kmplikatinen Literatur Impressum Abstract Die Adipsitas ist nicht nur ein individuelles ksmetisches Prblem mit psych-szialen Auswirkungen. Sie gilt als Vrläufer vieler ernster Flgekrankheiten. Diese werden im flgenden Lernmdul beschrieben. Inhalte dieses Lernmduls sind: Risikbewertung des Fettverteilungstyps BMI, Taillenumfang, Taille-Hüft-Qutient, apparative Verfahren das metablische Syndrm, Diabetes mellitus, kardivaskuläre Erkrankungen Pulmnale Kmplikatinen der Adipsitas Auswirkungen der Adipsitas auf Reprduktin und Sexualität Weitere Kmplikatinen Gallensteine, Krebserkrankungen, niedrige Lebenserwartung, Knchen- und Gelenkerkrankungen, Schwierigkeiten der Ntfallversrgung 1

2 Risikbewertung des Fettverteilungstyps Es ist methdisch schwierig und aufwändig, den Körperfettanteil genau zu ermitteln. Deshalb haben sich in empirischen Untersuchungen zur Adipsitas ebens wie für den Praxis-/Klinik-Gebrauch der Körpermassenindex bzw. Bdy Mass Index (BMI) und der Taillenumfang (s. u.) durchgesetzt. Bdy-Mass-Index Dieser Gewicht-Längen-Index wird aus dem Körpergewicht (KG) geteilt durch Körperlänge (Kl) in Meter (m) zum Quadrat errechnet: BMI = KG (kg) : Kl (m 2 ). Der BMI eines Mannes mit 104 kg Gewicht und 182 cm Körperlänge wäre smit 31,4: BMI = 104 : 1,82 x 1,82 = 104 : 3,31 = 31,4. Prblematisch ist die Anwendung des BMI bei sehr muskulösen Menschen (Leistungssprtlern, Kraftsprtlern, Bdybuildern). Sie haben im Verhältnis zur Körpergröße ein hhes Gewicht, hne adipös zu sein. Der BMI ist smit eine Aussage über das Gewicht des Menschen - unabhängig vn der Körperzusammensetzung. Apparative Verfahren Will man nun - z. B. im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen - Aufschluss über den genauen Fettanteil des Körpers gewinnen, müssen spezifische Methden herangezgen werden wie z. B. die bielektrische Impedanzanalyse (BIA) die Cmputertmgraphie der Kernspintmgraphie, die DEXA (Dual Energy X-ray Absrptimetry). Bielektrische Impedanzanalyse Bei der bielektrischen Impedanzanalyse wird die unterschiedliche elektrische Leitfähigkeit der einzelnen Gewebe genutzt. Entscheidend ist die Wasser- und Elektrlytverteilung. 2

3 Fettgewebe enthält wenig Wasser und Elektrlyte. Fett hat smit einen hhen elektrischen Widerstand im Vergleich zur fettfreien Masse. Knkret wird bei der bielektrischen Impedanzanalyse ein nicht wahrnehmbarer schwacher Wechselstrm über eine Elektrde am Fuß swie der gleichseitigen Hand geleitet. Die Messergebnisse sind (hinreichend) genau, reprduzierbar und verwertbar. Die Methde belastet den Patienten nicht; sie ist schnell und kstengünstig durchführbar. Diese Methde wird swhl ambulant als auch in der Klinik angewendet - z. B. zur Erfassung des Ernährungsstatus vn Intensivpatienten. Bildgebende Verfahren Die bildgebenden Verfahren wie Cmputertmgraphie (CT), Magnet-Resnanz-Tmgraphie (MRT) der DEXA sind sehr genau. S kann beispielsweise mit dem CT recht präzise das Ausmaß des abdminellen/viszeralen Fetts dkumentiert werden. Alle diese Methden sind jedch sehr aufwändig, teuer und für den Patienten belastend [1]. Als: Für den Alltagsgebrauch in Klinik und Praxis dient die Messung des Taillenumfangs zur schnellen Risikbeurteilung kardivaskulärer und metablischer Störungen (Tab. 1). Tabelle 1: Risikbeurteilung anhand des Taillenumfangs Risik Taillenumfang (in cm) Männer Frauen erhöht deutlich erhöht

4 Taille-Hüft-Qutient Oft wird auch der Taille-Hüft-Qutient = waist-t-hip-rati gemessen bzw. errechnet: Einer abdminalen/viszeralen, d. h. stammbetnten "andriden" Fettansammlung kmmt ein hhes Gesundheitsrisik zu. Es entwickelt sich häufiger ein Typ-2-Diabetes mellitus, eine Hypertnie, eine Hyper-/Dyslipidämie usw. Sind die Fettdepts eher hüftbetnt (gynid), wird das Gesundheitsrisik als geringer eingeschätzt. Bei starker Adipsitas (BMI 35) ist das Gesundheitsrisik in jedem Fall erhöht - gleichgültig, b ein "Apfel-" der ein "Birnen-Typ" der Fettverteilung vrliegt [2]. Der Qutient: Taillen- und Hüftumfang wird in der Praxis flgendermaßen ermittelt: 1. Taillenumfang in Zentimeter; das Maßband wird in die Mitte zwischen Rippenunterrand und dem Beckenberrand angelegt, 2. Hüftumfang in Zentimeter; das Maßband liegt in Höhe des Hüftgelenkes / am beren Ende des Oberschenkelschaftes. Eine waist-t-hip-rati (WHR) über 1 gilt bei Männern als erhöht; bei Frauen sllte sie 0,85 nicht überschreiten. Warum ist die viszerale Fettmasse s gefährlich? Das Ausmaß der viszeralen (= intraabdminalen) Fettmasse bestimmt die Zahl und Schwere der metablischen und kardivaskulären Risikfaktren/Kmplikatinen [3]. Im Gegensatz zu anderen Fettvrkmmen (z. B. Subcutis) ist das viszerale Fett metablisch hch aktiv. Es enthält grße, insulinresistente Fettzellen, welche dicht mit adrenergen Rezeptren besetzt sind. Die durch Katechlamine gesteigerte Liplyse überschwemmt das Blut mit grßen Fettsäuremengen. Die erhöhte Fettsäurenknzentratin im Blut hat eine Reihe vn Flgewirkungen - alle zum Schaden der Endrgane: 4

5 herabgesetzte Glucseverwertung durch die Muskulatur, gesteigerte Glucnegenese in der Leber, Anstieg der Blutlipidwerte swie Zunahme der Insulinresistenz. Außerdem bilden die intraabdminalen Adipzyten Hrmne wie Katechlamine, Smattrpin, Teststern und weitere Substanzen mit metablischen und kardivaskulären Wirkungen. Dazu gehören z. B. Tumr-Nekrse-Faktr alpha (TNF-alpha), Leptin und Adipnectin. All diese Hrmne/Substanzen beeinflussen einerseits die Verzehrsregulatin und damit die Energiedepts des Körpers. Zum anderen verändern sie negativ die Insulinsensitivität, die Blutgerinnung und den Blutdruck [4]. Die Identifizierung vn metablischen/kardivaskulären Risikpatienten, z. B. durch Messung des Taillenumfangs, ist deshalb essenziell. Merksätze: Der Bdy Mass Index (BMI) wird errechnet aus dem Körpergewicht in kg geteilt durch Körperlänge in m 2. Die stammbetnte (= abdminale bzw. viszerale) Fettansammlung hat ein hhes Gesundheitsrisik. Das viszerale Fett ist metablisch hch aktiv; ein zuviel davn führt zu metablischen und kardivaskulären Kmplikatinen. Die Messung des Taillenumfanges ist wichtig zur Identifizierung vn metablischen/kardivaskulären Risikpatienten. 5

6 Im Flgenden werden die möglichen Kmplikatinen der Adipsitas im Einzelnen dargestellt. Das metablische Syndrm Das metablische Syndrm besteht aus einer Reihe vn Risikfaktren, welche als Wegbereiter für Typ-2-Diabetes mellitus und kardivaskuläre Erkrankungen angesehen werden. Zu diesem Risikbündel auch tödliches Quartett genannt gehören: Insulinresistenz mit prgressiver Glucseintleranz bis hin zum Typ-2-Diabetes, Fettstffwechselstörung (Hyper-/Dyslipidämie), essenzielle Hypertnie und andride Adipsitas. Bei 20 bis 30 % der Fälle finden wir ein kmplettes metablisches Syndrm mit allen vier Kmpnenten. Vn einem inkmpletten metablischen Syndrm sprechen wir, wenn mindestens zwei der Faktren gefunden werden. Immerhin sll in Deutschland und Österreich jeder fünfte Erwachsene an einem metablischen Syndrm leiden. Insulinresistenz Der Wegbereiter ist die Zunahme der viszeralen Fettmasse. Als zentrale Ursache des metablischen Syndrms wird dagegen die genetisch fixierte partielle Insulinresistenz angesehen. Erst unter dem Einfluss vn Fehlernährung, körperlicher Inaktivität swie chrnisch überhöhtem Alkhlknsum entwickelt sich das metablische Syndrm. Bei der Insulinresistenz handelt es sich um eine verminderte Sensitivität der insulinvermittelten zellulären Glucseaufnahme. Sie betrifft überwiegend den Skelettmuskel. Die Insulinresistenz lässt sich bei jedem vierten gesunden Menschen und bei mehr als 70 % der behandelten Hypertniker nachweisen. 6

7 Bei der Insulinresistenz versucht der Organismus, das Blutzucker-Gleichgewicht durch eine permanent gesteigerte Insulinsekretin aufrecht zu halten. Zum Erreichen einer bestimmten Insulinwirkung wird als mehr Insulin als nrmalerweise benötigt und freigesetzt. Hyperinsulinämie Letztlich kmmt es durch die kmpensatrische Hyperinsulinämie bei der Insulinresistenz zu einer prgressiven Glucseintleranz. Diese ist nach einem unter Umständen jahrelangen Verlauf vn einer abnehmenden Leistung der insulinsezernierenden Zellen und damit vn einer Manifestatin des Typ-2-Diabetes mellitus geflgt. D. h. zunächst ist die Insulinprduktin/-freisetzung gesteigert, später vermindert bzw. völlig erschöpft. Insulinresistenz, Hyperglykämie und Hyperinsulinämie haben entscheidende Flgewirkungen. Hierzu zählen: die Entstehung und Aufrechterhaltung der Hypertnie swie die athergenen Veränderungen des Fettstffwechsels. Flgen der Hyperinsulinämie Durch die Hyperinsulinämie kmmt es zur Prliferatin und Migratin glatter Gefäßmuskelzellen. Gleichzeitig wird die Synthese und Akkumulatin vn Chlesterin in den Gefäßmuskelzellen stimuliert. Außerdem fördert die Hyperinsulinämie die Sympathikusaktivität swie die renale Natriumrückresrptin in den Nierentubuli. Diese beiden Auswirkungen begünstigen wiederum die Hypertnie. Als weitere Flge der Hyperinsulinämie ist die Steigerung der athergenen Lipide im Blut zu nennen. Darüber hinaus srgen hhe Insulinknzentratinen im Blut für einen gesteigerten Appetit, wdurch wiederum die Adipsitas gefördert wird. Das erhöhte Körpergewicht hat schließlich ft eine Abnahme der körperlichen Aktivität zur Flge hier schließt sich der Teufelskreis. In Abbildung 1 sind synptisch die Flgen der Insulinresistenz bzw. Hyperinsulinämie dargestellt. 7

8 Abbildung 1: Flgen der Insulinresistenz bzw. Hyperinsulinämie Typ-2-Diabetes mellitus Insulinresistenz und Hyperinsulinämie sind häufige Kmplikatinen der Adipsitas. Sie nehmen in ihrem Ausmaß mit steigendem Gewicht zu bzw. mit sinkendem Gewicht wieder ab. Das Ausmaß der viszeralen Fettmassenzunahme ist der entscheidende Risikfaktr für die Entwicklung des Typ-2-Diabetes mellitus. S sind 80 % der Typ-2-Diabetiker übergewichtig. Andererseits hat jeder behandelnde Arzt es -zigfach erfahren: Bereits eine geringe Gewichtsabnahme und/der eine Steigerung der körperlichen Aktivität bessert die Insulinsensitivität und damit die pathlgisch erhöhten Blutzuckerwerte beim Typ-2-Diabetes [5]. Hypertnie Jeder zweite Adipöse hat in Ruhe eine Erhöhung swhl des systlischen wie auch des diastlischen Blutdrucks. Unter körperlicher Belastung haben zwei Drittel der Adipösen pathlgische Blutdruckwerte. Bevr man jedch einen Übergewichtigen zu einem Hypertniker macht, sllte man die Oberarmdicke messen. Spätestens ab einem Oberarmumfang vn mehr als 40 cm muss 8

9 eine 20 cm breite Blutdruckmanschette angelegt werden. Verwendet man die üblichen (13 cm breiten) Manschetten, erhält man falsch psitive Werte. Hyper- und Dyslipidämie Die spezielle Rlle einer verstärkten Ansammlung viszeralen Fettes wurde ben bereits besprchen. Bei der Untersuchung der Blutfette findet man bei Adipösen nahezu regelmäßig erhöhte Triglyzerid- und erniedrigte HDL-Chlesterinwerte im Blut. Die LDL-Chlesterinwerte müssen nicht immer erhöht sein. Allerdings findet man beim Adipösen vermehrt kleine und dichtere LDL-Partikel, die bekanntlich stärker athergen wirksam sind [6]. Kardivaskuläre Erkrankungen Die Adipsitas gilt als Risikfaktr für alle kardivaskulären Erkrankungen (krnare Herzkrankheit, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz). Auch hier ist die Ansammlung größerer viszeraler Fettdepts mit dem höchsten Risik verbunden. Deshalb gilt der Bauchumfang bzw. die waist-t-hip-rati als einfach feststellbarer Indikatr für ein hhes kardivaskuläres Risik. Das kardivaskuläre Risik steigt weiter an, wenn flgende Risikfaktren des metablischen Syndrms hinzukmmen: arterielle Hypertnie, gestörte Glucsetleranz / Typ-2-Diabetes mellitus, Hyper-/Dyslipidämie. WIRTH fasst die Zusammenhänge zwischen Adipsitas und kardivaskulären Erkrankungen wie flgt zusammen [1]: Die Adipsitas ist ein unabhängiger kardivaskulärer Risikfaktr. Die krnare Herzkrankheit ist stärker mit der Fettverteilung als mit der Fettmasse krreliert. Die abdminale Adipsitas im Verbund mit einem metablischen Syndrm gilt als Risikfaktr allererster Ordnung. Gewichtsveränderungen verringern bzw. vergrößern das krnare Risik erheblich. 9

10 Die Adipsitas begünstigt die Entstehung eines Applexes und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit; ein unabhängiger Risikfaktr ist sie wahrscheinlich nur für den Applex. Bei der Entstehung eines Applexes ist die Fettverteilung wichtiger als die Fettmasse. Merksätze: Das metablische Syndrm gilt als Wegbereiter für Typ-2-Diabetes mellitus und kardivaskuläre Erkrankungen. Zum metablischen Syndrm gehören: Insulinresistenz mit Glucseintleranz, Hyper-/Dyslipidämie, Hypertnie und stammbetnte Adipsitas Die Hyperglykämie und Hyperinsulinämie sind Flgen der Insulinresistenz. Flgen der Hyperinsulinämie sind: Migratin und Prliferatin glatter Gefäßmuskelzellen Hyperlipidämie Hypertnie Appetitsteigerung und dadurch Förderung der Adipsitas 10

11 Pulmnale Kmplikatinen Die Adipsitas kann Ursache unterschiedlicher funktineller Ventilatinsstörungen sein: Dyspne, restriktive Ventilatinsstörungen, Hypventilatin, Schlafapne-Syndrm. Bei mindestens jedem dritten hchgradig Übergewichtigen kmmt es zu Symptmen des Schlafapne-Syndrms: Lautes Schnarchen, Tagesmüdigkeit, ruhelser und nicht erhlsamer Schlaf [2]. Besnders hervrzuheben ist die Assziatin des Schlafapne-Syndrms mit kardivaskulären Erkrankungen speziell der krnaren Herzkrankheit. Das wird wie flgt erklärt: Durch das wiederhlte Abfallen des Sauerstffpartialdruckes während des Schlafes wird der Sympathikus aktiviert. Die Flge sind Herzfrequenz- und Blutdrucksteigerungen. Zur Senkung des kardivaskulären Risiks wird heute die nächtliche kntinuierliche Unterstützung der Spntanatmung mit psitivem Atemdruck (über eine Maske) durchgeführt. Hierbei werden s genannte CPAP-Geräte verwendet (CPAP = cntinus psitive airway pressure). Einfacher und für den Patienten weniger belastend ist letztendlich dch eine Gewichtsabnahme. Sie hat in den meisten Fällen eine schnelle und deutliche Senkung der Schlafapne-Symptme zur Flge. 11

12 Reprduktin und Sexualität Eine höhergradige Adipsitas kann swhl beim Mann wie auch bei der Frau zu hrmnellen Störungen und damit zu Funktinsstörungen der Reprduktin führen. Beim Mann werden flgende Hrmnveränderungen beschrieben: erniedrigte Teststernspiegel, erhöhte Östrgenspiegel. Daraus resultiert eine Gynäkmastie. Libid, Ptenz und Spermatgenese bleiben auch bei starkem Übergewicht erhalten [5]. Bei Frauen mit Adipsitas stehen zwei Störungen im Vrdergrund: Die Hyperandrgenämie mit vermehrter Umwandlung vn Andrgenen in Östrgene. Die Flge ist eine Oligmenrrhe. Die zweite Störung ist ebenfalls über die Hyperandrgenämie zu verstehen: Das plyzystische-ovar-syndrm (PCO-Syndrm). Hierbei sind die Ovarien auf das 2- bis 5-fache vergrößert und übersät mit subkapsulär gelegenen Zysten. Gleichzeitig bestehen Amenrrhe und Sterilität. Immerhin sind 30 bis 75 % der Frauen mit plyzystischem-ovar-syndrm übergewichtig der adipös. Auch bei dieser Kmplikatin kann durch eine entsprechende Gewichtsabnahme die Symptmatik verbessert werden [5,7]. 12

13 Weitere Kmplikatinen Gallensteinleiden Bei der Adipsitas führt eine gesteigerte biliäre Chlesterinsekretin zur Chlecystlithiasis. Bei einem erhöhten Körpergewicht um 50 % über dem Idealgewicht ist die Bildung vn Gallensteinen gegenüber Nrmalgewichtigen 6-fach erhöht. Eine starke Gewichtsreduktin ist insfern prblematisch, als auch hierbei die Gefahr der Gallensteinbildung stark erhöht ist [5]. Krebserkrankungen Eine definierte Adipsitas erhöht swhl bei Männern wie auch bei Frauen das Tumrrisik um 50 bis 100 %. Entsprechend ist bei Adipösen die Mrtalitätsrate erhöht. Bei Frauen sind es insbesndere die östrgenabhängigen Tumre wie Endmetriumkarzinm swie Tumre der Zervix, Ovarien und Mamma. Bei Männern mit Adipsitas ist das erhöhte Vrkmmen vn Prstatakarzinmen zu nennen. Klrektale Karzinme kmmen swhl bei adipösen Frauen als auch bei Männern häufiger vr als bei Nrmalgewichtigen. Neben der gesteigerten Östrgenprduktin in den Adipzyten wird der Insulin-like grwth factr 1 (IGF-1) als ein wichtiger Wachstumsfaktr bei übergewichtigen Karzinmpatienten diskutiert [7]. Lebenserwartung Adipöser DIETERLE und LANDGRAF schreiben wörtlich zur reduzierten Lebenserwartung Adipöser [7]: Berücksichtigt man die Tdesursachen, die in Zusammenhang mit dem Lebensstil stehen, hat Übergewicht sicherlich eine ähnliche Bedeutung wie das Rauchen. Übergewicht ist mit einer erhöhten Rate aller Tdesursachen und einer erhöhten Rate kardivaskulär bedingter Tdesfälle assziiert. 13

14 Ein extrem adipöser junger Mensch (20 bis 30 Jahre, BMI > 45 kg/m2) verliert vermutlich 13 (Mann) bzw. 8 (Frau) Lebensjahre als Flge der Adipsitas. Übergewichtige 40-Jährige verlieren 3 Lebensjahre, adipöse Gleichaltrige 6 bis 7 Jahre [8]. Knchen- und Gelenkkrankheiten Menschen mit Adipsitas neigen stärker als Nrmalgewichtige zu degenerativen Gelenkerkrankungen. Insbesndere ist die bilaterale Gnarthrse zu nennen. Das spricht für eine mechanische Ursache bedingt durch das Übergewicht. Allerdings darf nicht vergessen werden: Durch die vergrößerten Fettdepts werden inflammatrische Antwrten verstärkt wahrscheinlich durch den Tumr-Nekrse-Faktr-alpha [7]. Thmbphlebitis, Variksis und Emblien Übergewicht/Adipsitas begünstigen zumindest bei Frauen die Entwicklung einer chrnisch-venösen Insuffizienz. Entsprechend haben adipöse Frauen häufiger eine Variksis als untergewichtige. Als Flge der chrnisch-venösen Insuffizienz kmmt es bei Adipösen auch häufiger zu pstthrmbtischen Kmplikatinen/Emblien [9]. Der Adipöse als Ntfallpatient Im medizinischen Ntfall hat der Adipöse schlechte Karten ; die Gründe hierfür sind: erschwerte körperliche Untersuchung (Tasten der Arterien, schlechte Zugänglichkeit bestimmter Reginen, Erkennen vn Frakturen etc.), erschwertes Mnitring am Ntfallrt (Elektrden etc.), deutlich erhöhte Aspiratinsgefahr bei Bewusstlsigkeit, erhöhte Gefahr der Ateminsuffizienz bei Spntanatmung mit Atelektasenbildung, fast immer vrhandene pulmnal-arterielle Hypertnie als zusätzliches Risik bei kardialen Ntfällen, erschwerter venöser Zugang, erschwerte ntfallmäßige Punktin der Arterie für ph, Base Excess und Blutgasanalyse im Ntarztwagen (z. B. A. femralis unter Fettschürze), erschwerte künstliche Beatmung (Mund-zu-Mund, Ambu-Beutel der maschinell speziell mit druckgesteuerten Beatmungsgeräten), erschwerte Intubatin und Nt-Trachetmie-Knitmie ( Airway-Management ), erschwerte Herz-Druck-Massage 14

15 erschwerte Umlagerung (Schutz der HWS bei entsprechendem Verdacht!) und Transprt (Schädigung peripherer Nerven an Extremitäten beim Bewusstlsen, wenn keiner richtig fixiert und plstert). Mit Adipsitas assziierte Erkrankungen Wir kennen eine Reihe vn Erkrankungen, die mit Gewichtszunahme und Stammfettsucht einhergehen. Das trifft beispielsweise für das Cushing-Syndrm und das Insulinm zu. Weitere Erkrankungen mit Gewichtszunahme sind die Hypthyrese swie Erkrankungen des Hypthalamus. Es versteht sich vn selbst, dass diese genannten Erkrankungen nichts mit Lebensstil, Insulinresistenz der metablischem Syndrm zu tun haben. Entsprechend geht auch die Gewichtszunahme nach Behandlung der Grundkrankheit wieder zurück. Merksätze: Stark Übergewichtige entwickeln ein Schlafapne-Syndrm. Dieses erhöht durch Herzfrequenz- und Blutdrucksteigerungen das kardivaskuläre Risik (speziell: Krnare Herzkrankheit). Die Adipsitas erhöht bei Männern und Frauen das Tumrrisik um 50 bis 100 % und damit die Mrtalitätsrate. Der Übergewichtige/Adipöse ist im medizinischen Ntfall immer ein Prblempatient. Übergewicht/Adipsitas ist mit einer erhöhten Rate verschiedener Tdesursachen assziiert. 15

16 Literatur [1] Wirth A: Adipsitas. 1997, S , Springer-Verlag. [2] Biesalski HK et al.; Stäbelin HB (Herausgeber): Ernährungsmedizin. 2004, S , Thieme-Verlag. [3] Despres JP, Lemieux I, Prud hmme D: Treatment f besity: need t fcus n high risk abdminally bese patients. BMJ 2001; 322: [4] Jahreis G: Bei Insulinresistenz: Milch trinken, Käse essen. PHOENIX 2001, Heft 3, S [5] Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al.: Harrisns Innere Medizin. 2005, S , ABW Wissenschaftsverlag. [6] Despres JP: Dyslipidaemia and besity. Baillieres Clin Endcrinl Metab 1994; 8: [7] Dieterle L, Landgraf R: Flgekrankheiten und Kmplikatinen der Adipsitas. Internist 2006; 47: [8] Erster Österreichischer Adipsitasbericht, August 2006, [9] Liebermeister H: Adipsitas. 2002, S. 98, Deutscher Ärzte-Verlag. 16

17 Impressum Herausgeber: MEDI DIDAC GmbH Institut und Verlag für Frtbildung im Gesundheitswesen Friedrich-Wilhelm-Straße Kblenz Tel Fax Autr: Dr. med. Vlker Flörkemeier Facharzt für Innere Medizin MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße Kblenz Wissenschaftlicher Beirat: Univ. Dz. Dr. Stephan Kriwanek Krankenanstalt Rudlfstiftung / Chirurgische Abteilung Juchgasse 25 A Wien Prf. Dr. Rudlf Weiner Adipsitaschirurgie Krankenhaus Sachsenhausen Schulstraße Frankfurt am Main Das Prjekt CME-Adipsitas wird zweckneutral unterstützt durch: Jhnsn & Jhnsn Medical Prducts GmbH, Österreich Jhnsn & Jhnsn MEDICAL GmbH, Ethicn End-Surgery Deutschland 17