Virtuelle Hilfen. Das Internet als Behandlungsort der Zukunft. Angebote, Perspektiven, kritische Anmerkungen.

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1 AMBULANT TRIFFT STATIONÄR BAYERISCHER FACHKONGRESS MIT FACHMESSE München, Virtuelle Hilfen. Das Internet als Behandlungsort der Zukunft. Angebote, Perspektiven, kritische Anmerkungen. Dipl.-Psych. Florentine Larbig VIRTUELLE HILFEN. DAS INTERNET ALS BEHANDLUNGSORT DER ZUKUNFT. ANGEBOTE, PERSPEKTIVEN, KRITISCHE ANMERKUNGEN. Überblick 1. Internet-Beratung und -Therapie: Charakteristika 2. Überblick über den Forschungsstand zur Internettherapie 3. Spezifische Internet-Behandlungsangebote für Pathologische Glücksspieler (PG) 4. Fazit / Ausblick 5. Literatur 1

2 1. INTERNET-BERATUNG UND -THERAPIE: CHARAKTERISTIKA Besonderheiten der Internettherapie (Rochlen et al., 2004; Kersting et al., 2008) Schriftlicher Kommunikationsstil Zeitverschobener Charakter der Kommunikation Größerer Entscheidungsspielraum über Tempo und Intensität der Bearbeitung der Problematik 1. INTERNET-BERATUNG UND -THERAPIE: CHARAKTERISTIKA Vorteile Mehr Kontrolle und Autonomie Geringere Hemmung der Pat., können offener auch über schwierige persönliche Themen berichten Zeit für Reflexion für Pat. und Therapeut Leichterer Zugang für Menschen mit eingeschränkter Mobilität Sorge/Angst vor Stigmatisierung geringer Erreicht besonders bisher unterversorgte Pat. Einfacher Einsatz von Behandlungsmaterialien im Internet Schriftliche Verfügbarkeit des gesamten Therapieverlaufs Kostengünstig? (Tate et al., 2009) 2

3 1. INTERNET-BERATUNG UND -THERAPIE: CHARAKTERISTIKA Nachteile Wegfall non-verbaler Information wie Körperhaltung, Blickkontakt, Intonation der Stimme des Patienten und Therapeuten Missbrauch/ Annahme falscher Identitäten Anonymität Vermeidung emotional belastender Themen Potential für Missverständnisse und Konflikte Nicht geeignet für Menschen ohne PC oder geringen PC-Kenntnissen Eingeschränkte Möglichkeit der zwischenmenschlichen Erfahrung 1. INTERNET-BERATUNG UND -THERAPIE: CHARAKTERISTIKA Zielgruppe Menschen mit Möglichkeit der Internet-Nutzung Zugang zu Face-to-face-Therapie erschwert (z.b. körperliche Behinderung, psychotherapeutisch unterversorgte Region, keine finanziellen Mittel, Schichtarbeit) Wunsch nach Anonymität und größerer Unabhängigkeit aus unterschiedlichen Gründen (bei PG häufig Scham, Schulderleben und Angst vor Stigmatisierung) Menschen mit ausgeprägter Zurückhaltung in emotionalen Beziehungen und generellen Kontaktängsten (soziale Defizite/Phobie) 3

4 2. ÜBERBLICK ÜBER DEN FORSCHUNGSSTAND ZUR INTERNETTHERAPIE Randomisierte kontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit der Internettherapie für unterschiedliche psychische Störungen und Lebensprobleme (Kersting et al., 2009; Marks, 2007), u.a.: Depression Angststörungen (Panikstörung, Soziale Phobie, PTBS) Essstörungen Übergewicht Pathologische Trauer Kopfschmerzen Tinnitus Chronische Rückenschmerzen Burn-out-Syndrom Stressmanagement Raucherentwöhnung Problematischer Alkohol- / Cannabiskonsum 2. ÜBERBLICK ÜBER DEN FORSCHUNGSSTAND ZUR INTERNETTHERAPIE Limitierung der Studien: Kurze Behandlungszeiträume Kleine Stichproben Kein Nachweis für mehrfach gestörte Pat. Keine längeren Nachuntersuchungszeiträume, daher keine Aussage über anhaltende Symptomreduktion Bisher wenig Studien mit Kontrollgruppendesign mit einer Behandlung durch qualifizierte Therapeuten Zukünftige Studien sollten diese Aspekte berücksichtigen! 4

5 2. ÜBERBLICK ÜBER DEN FORSCHUNGSSTAND ZUR INTERNETTHERAPIE Weitere Ergebnisse (Raylu et al., 2008; Webb et al., 2010): Internetbehandlungen mit Therapeutenkontakt (Telefon, , Chat, SMS) erzielen bessere Ergebnisse als Internetprogramme ohne Therapeutenkontakt. Der Bedarf an Therapeutenkontakt scheint abhängig von demographischen Charakteristika des Klienten und der Art seiner Problematik. Mehrere Faktoren wie der Schweregrad der Symptomatik, Komorbidität, Persönlichkeitszüge und klinische Faktoren (z.b. Konzentration, Motivation, Gedächtnis) beeinflussen die Wirksamkeit der Behandlung. 2. ÜBERBLICK ÜBER DEN FORSCHUNGSSTAND ZUR INTERNETTHERAPIE Voraussetzung für die Wirksamkeit von Internettherapie (Andersson et al., 2009): Eine genaue Diagnosestellung vor Behandlungsbeginn Leichte Verständlichkeit des Behandlungsangebotes Benutzerfreundlichkeit Angebot von Unterstützung während des Behandlungszeitraums und ein festgelegtes Behandlungsende 5

6 FÜR PATHOLOGISCHE GLÜCKSSPIELER (PG) (1) Das Schwedische Modell : Internetbasierte Selbsthilfe mit therapeutischem Telefonkontakt für PG (2) Das Online-Beratungsprogramm der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Check dein Spiel (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL (1) Das Schwedische Modell : Internetbasierte Selbsthilfe für PG (Carlbring & Smit, 2008) Die Selbsthilfeanleitung im Internet beruht auf einer vom schwedischen Spelinstitutet entwickelten Anleitung und basiert auf: - der Kognitiven Verhaltenstherapie - dem Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 1999) und - Becoming A Winner: Defeating Problem Gambling, a gambling self-help manual (Hodgins and Makarchuk). Das Online-Programm wird in Schweden, Finnland und den Niederlanden angeboten. Über 600 Klienten haben das Online-Programm bis heute durchlaufen. 6

7 3. SPEZIFISCHE INTERNT-BEHANDLUNGSANGEBOTE (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Programmablauf Marketing Werbung und Marketing des Selbsthilfe- Behandlungsmoduls. Untersuchung Bewerber werden untersucht, um zu ermitteln, ob eine internetbasierte Behandlung geeignet ist. Auswahl Teilnehmer werden in zwei Gruppen (A und B) unterteilt, eine wird die Kontrollgruppe. -beurteilung Alle Teilnehmer werden vor der Behandlung einer Vorbehandlungsbeurteilung unterzogen. Behandlung Eine Gruppe beginnt die Behandlung, während die andere wartet Vor- Behandlungs Nach- Behandl.- beurteilung Nach Behandlung Kontrolle, Nachbehandlungsbeurteilung und Berichte. Gruppe A Gruppe B (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL 8 Behandlungsmodule Module 1-4 führen zu einer Entscheidung: Aufhören zu spielen oder nur weniger spielen? Module 5-8 enthalten die weitere Behandlung Ein Modul pro Woche 7

8 (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Module 1-4 Entwicklung und Kennzeichen pathologischen Glücksspielens Lebensziele Gegenwärtiges Spielen Positive und negative Folgen des Spielens Warum spielen Sie? Aufmerksamkeit für den Spielimpuls und Spielerfahrungen Aufhören oder einschränken? (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Module 5-8 Entwicklung bedeutsamer Alternativen Rückfall (Erkennen von und Umgang mit Risikosituationen) Kontrolle über die finanzielle Lage und Klären von Schuldenproblemen Zusammenfassen und Darstellen der hilfreichen Strategien 8

9 (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Eine typische Behandlungswoche Für den Klienten: Lesen und Ausführen der in den Modulen beschriebenen Übungen Beantworten der Fragen per Kommentar / Erklärung auf einem Anzeigebrett (Forum) geben Telefongespräch mit dem Therapeuten für ca. 20 min. pro Woche Für den Therapeuten: Führen der Telefongespräche Beantworten der s Beurteilung, ob der Klient für das nachfolgende Modul bereit ist und Rückmeldung. (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Ergebnisse (Carlbring & Smit, 2008) 50% der 66 TN beendeten die gesamten 8 Module innerhalb von 8 Wochen. Das Internetbasierte Behandlungsprogramm führte zu einer signifikanten Verbesserung in den untersuchten Bereichen: Pathologisches Glücksspielen Angst Depression Lebensqualität Die Effekte blieben über 6, 18 und 36 Monate stabil. 9

10 (1) DAS SCHWEDISCHE MODELL Aufwand Mitarbeiter: 1,5 Planstellen (Schweden) Kosten pro Klient: EUR (Schweden) Evaluation und Weiterentwicklung Das Behandlungsmanual wird im Rahmen eines vom schwedischen `National Institute for Public Health finanzierten Forschungsprojekts der Linköping Universität in Schweden fortlaufend getestet und evaluiert. In den Niederlanden wird an einer automatischen Anleitung gearbeitet, die ohne Therapeuten auskommt. (2) Das Online-Beratungsprogramm der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Pauly, 2009): Programmziel: Glücksspielabstinenz in 4 Wochen durch webbasierte individuelle Beratung Methodischer Rahmen: Selbstmonitoring und Selbstregulation (Kanfer, 1986) Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 1999) Lösungsorientierte Beratung (De Shazer, 1988) Programmstart: Dezember 2007 Teilnehmer/innen: 197 ( bis ), derzeit ca TN pro Monat 10

11 Programmablauf in 4 Phasen 1. Anmeldung 2. Aufnahmegespräch 3. Programm-Teilnahme 4. Abschlussgespräch 1. Anmeldung Einstiegsfragebogen (10-20 min.) Angaben zum Glücksspielverhalten Andere Abhängigkeitserkrankungen Änderungsbereitschaft Soziodemografische Daten Registrierung mit (anonymer) -Adresse Terminreservierung für das Aufnahmegespräch 11

12 2. Chat-basiertes Aufnahmegespräch Dauer ca. 50 min. Beraterin: Psychologische Psychotherapeutin Ziele: Beziehungsaufbau Abklärung der individuellen Situation Formulierung von Zielen und Bewältigungsstrategien 3. Programm-Teilnahme Online-Tagebuch über 4 Wochen Wurde am betreffenden Tag gespielt? Abhängig von der Antwort werden zusätzliche Informationen erfragt. Wöchentliche Rückmeldung durch das Beratungsteam Zum Glücksspielverhalten, zur psychosozialen Situation, zum Beratungsprozess Ideen, Vorschläge und Aufgaben Beantwortung spezifischer Fragen 12

13 4. Abschlussgespräch im Chat (30 min.) Welche Programmziele wurden erreicht, welche nicht? Welche Strategien funktionieren, welche Situationen sind immer noch schwierig? Perspektiven: Ist weitere Unterstützung zu empfehlen? Ausgewählte Nutzungsdaten (1) Inanspruchnahme des Beratungsprogramms: Überwiegend männliche Teilnehmer (87%) Altersschnitt = 34,1 J. (Altersspanne J.) Für 64% erste professionelle Anlaufstelle Nur 30% nicht verschuldet Problemassoziierte Glücksspielart: Geldspielautomaten in Spielhallen (69% sehr starke / starke Probleme) Glücksspielautomaten in Spielbanken (25% sehr starke /starke Probleme) Internetcasinos (17% sehr starke / starke Probleme) Sportwetten im Internet (12 % sehr starke /starke Probleme) Online-Poker (8% sehr starke / starke Probleme) 13

14 Ausgewählte Nutzungsdaten (2) Haltequote: 66% der TN haben die gesamten 4 Wochen teilgenommen Weiterempfehlung: 82% der TN erhalten die Empfehlung, sich an eine weitere Einrichtung zu wenden (Schuldnerberatung, Beratungsstelle, Selbsthilfegruppe) 3 Monate nach Programmabschluss (n=44): 43% glücksspielabstinent 25% Reduzierung des Glücksspieltage um mind. 50% 6 Monate nach Programmabschluss (n=27) 22% glücksspielabstinent 48% Reduzierung der Glücksspieltage um mind. 50% Ausgewählte Nutzungsdaten (3) Subjektiver Nutzen der Programmelemente Wie sehr hat Ihnen... geholfen, Ihr persönliches Ziel zu verfolgen? der Chat-Kontakt zum Beratungsteam: 65,3% sehr; 24% ziemlich die Tagebuchrückmeldungen: 72% sehr; 24% ziemlich die Bearbeitung des Tagebuchs: 70,7% sehr; 21,3% ziemlich der -Kontakt zu den Beratern: 44% sehr, 17,3% ziemlich die Materialiensammlung: 22% sehr, 29,3% ziemlich Die zentralen Programmaspekte werden als ziemlich bzw. sehr hilfreich bewertet. Die Tagebuchrückmeldungen durch das Beraterteam werden von fast allen TN (96%) als hilfreich bewertet. 14

15 4. FAZIT / AUSBLICK Internettherapie als Möglichkeit, Betroffenen eine Therapie anzubieten, die aufgrund verschiedenster Gründe sonst nicht in der Lage wären, sich in eine Face-to-face-Behandlung zu begeben. Internettherapie also als Ergänzung zu traditionellen Behandlungsansätzen (Hohagen, 2009). Evtl. erhöhte Motivation bei Therapieambivalenten sich mit Therapie vertraut zu machen. Internettherapie ist bei Berücksichtigung bestimmter Voraussetzungen wirksam. Das schwedische Behandlungsmodell ist ein wirksames Instrument zur Internetbasierten Therapie für PG. Auch Check dein Spiel ist ein sinnvolles, aber noch zu wenig genutztes Komplementärangebot zur Beratung und Behandlung von PG. Es kann durch die frühe Frühintervention einen innovativen niedrigschwelligen Einstieg ins Hilfesystem bieten. Aufgrund der geringen Datenlage sind weitere wissenschaftliche Studien bezüglich der Gruppe der PG dringend notwendig. 5. LITERATUR Andersson, G., Carlbring, P., Berger, T., Almlov, J., Cuijpers, P. (2009). What makes internet therapy work?. Cognitive Behaviour Therapy, 12: 1. Carlbring, P., & Smit, F. (2008). Randomized trial of internet-delivered self-help with telephone support for pathological gamblers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6): Hohagen, F. (2009). Internetgestützte Therapieprogramm: Gefahr für die traditionelle Psychotherapie?. Verhaltenstherapie, 19: Kersting, A., Schlicht, S., Kroker, K. (2009). Internettherapie. Möglichkeiten und Grenzen. Nervenarzt, 80: Marks, I., Cavanagh, K., Gega, L. (2007). Hands-on help. Computer-aided psychotherapy. New York: Psychology Press. Pauly, A. (2009). Das Online Beratungsprogramm der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Check dein Spiel!. Raylu, N., Oei, T., Loo, J. (2008). The current status and future direction of self-help treatments for problem gamblers. Clinical Psychology Review, 28 (8): Rochlen, A., Zack, J., Speyer, C. (2004). Online therapy: Review of relevant definitions, debates, and current empirical support. Journal of Clinical Psychology, 60(3): Tate, D. F., Finkelstein, E.A., Khavjou, O. (2009). Cost effectiveness of internet interventions: Review and recommendations. Annals of Behavioral Medicine, 38:40-45 Webb, T.L., Joseph, J., Yardley, L., Michie, S. (2010). Using the internet to promote health behavior change: A systematic review and meta-analysis of the impact of theoretical basis, use of behavior change techniques, and mode of delivery on efficacy. Journal of Medical Internet Research, 12 (1): e4. 15

16 VIRTUELLE HILFEN. DAS INTERNET ALS BEHANDLUNGSORT DER ZUKUNFT. ANGEBOTE, PERSPEKTIVEN, KRITISCHE ANMERKUNGEN. VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! 16