Dopplersonographie in der Geburtshilfe

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1 PERINATALE DIAGNOSTIK in der Geburtshilfe Teil 2: Klinische Anwendungen und Konsequenzen Ivo Markus Heer, Alexander Strauss Doppleruntersuchungen werden bei Risikoschwangerschaften wesentlich häufiger durchgeführt, seit nachgewiesen wurde, dass die Erkenntnisse aus dieser Diagnostik die perinatale Mortalität reduzieren können (2). Im folgenden Beitrag werden die einzelnen zu untersuchenden Gefäße, die Messkaskade und die Konsequenzen aus der Untersuchung dargestellt. Veränderungen physiologischer Blutflüsse sowohl auf uteriner wie auch auf fetoplazentarer Ebene können als funktionelles Endergebnis eines nutritiven Mangels zu intrauteriner Wachstumsstörung bis hin zum intrauterinen Tod des Feten führen. Ihre Diagnose, nämlich Art und Umfang der Flussveränderung, beeinflusst in hohem Maße das geburtshilfliche Vorgehen in Risikosituationen. Gefäße Voraussetzung für die Diagnostik sind Kenntnisse der einzelnen Gefäße, der Messtechnik und der physiologischen und pathologischen Flussmuster. Die höchste Relevanz kommt in diesem Zusammenhang hinsichtlich pränataler Gefährdungssituationen den Flusswerten der Arteria uterina, der Arteria umbilicalis, der Arteria cerebri media und dem Ductus venosus zu. Arteria uterina Die Messung der Dopplerwerte der Arteria uterina kann im Rahmen der Ultraschallscreeninguntersuchung um die 20. Schwangerschaftswoche erfolgen. Die Flüsse in der Arteria uterina sind Abbild der maternofetalen Strömungsverhältnisse. In der Spektralkurve zeigt die Arteria uterina ein schwach pulsatiles Signal, bei dem das enddiastolische Maximum zwischen der 20. Schwangerschaftswoche und dem Termin etwa 50 % des systolischen Maximums ausmacht. Die Darstellung der Arteria uterina gelingt durch die Positionierung des Schallkopfes in der Inguinalfalte der Patientin. Hier lassen sich im B-Bild die großen Beckengefäße und dann im Farbdoppler auch die Kreuzungsstelle der Arteria uterina darstellen. Die gefäßdeckende Platzierung des Dopplergates ermöglicht die Ableitung des Signals, das in der 20. Schwangerschaftswoche noch in 15 %, nach der abgeschlossenen 24. Schwangerschaftswoche nur noch in 5 % der Fälle eine frühdiastolische Inzisur (=Notch) aufweist. Diese ist dann auf eine trophoblastäre Invasionsstörung zurückzuführen. Klinisch relevant ist ein beidseitiges Auftreten des Notching nach der abgeschlossenen 24. Schwangerschaftswoche, da dieses Phänomen einen hohen prädiktiven Wert (83 %) zur Vorhersage einer intrauterinen Wachstumsverzögerung, eines schwangerschaftsinduzierten Hypertonus oder einer Präeklampsie hat (15). Ist die sonographische Diagnose bilaterales Notching nach der abgeschlossenen 24. Schwangerschaftswoche erfolgt, ist eine intensivierte Schwangerschaftsvorsorge mit regelmäßigen Bludruckkontrollen (Home-Monitoring) erforderlich. Eine weitere Wiederholung der der Arteria uterina ist nicht indiziert (s. Tab. 1, S. 1110) (16). Arteria umbilicalis Das pulsatile Dopplersignal der Arteria umbilicalis spiegelt die uteroplazentaren Strömungsverhältnisse wider. Daher ist dies das primär zu messende Gefäß bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz, chronische oder akute Blutunterversorgung des Feten (17, 18). Die Gefäße der Nabelschnur sind in den Fruchtwasserdepots im B- Bild gut darzustellen. Die Messung des Dopplersignals erfolgt nach Aufsuchen dieser Schlingen, die in möglichst spitzem Winkel auf den Schallkopf zu oder von diesem weg verläuft. Querschnitte der Nabelschnurgefäße ( Micky-Maus-Figur ) sind zur Flussmessung nicht geeignet. Nach Darstellung der Arterie mit Farbdoppler wird das Dopplergate gefäßdeckend positioniert. Idealerweise zeigt sich dann ein optisch scharf abgrenzbares und akustisch als peitschendes Geräusch wahrnehmbares Spektralsignal. Der Flusswiderstand in der Arteria umbilicalis fällt zum Termin hin ab. In der Spektralkurve zeigt sich dies daran, dass von der 20. Schwangerschaftswoche zum Entbindungstermin das enddiastolische Maximum von 30 % auf 50 % des systolischen Maximums ansteigt (12). Ein pathologisches Signal liegt vor bei einer schwangerschaftswochenabhängigen Reduktion, einem gänzlichen Verlust oder sogar einem Rückwärtsfluss des diastolischen Flusses. Bei grenzwertiger Erhöhung des Flusswiderstandes in der Nabelschnurarterie wird die Tatsache relevant, dass der arterielle Widerstand fetusnah geringgradig höher ist, als dies plazentanah der Fall ist. Bei nicht eindeutig im B-Bild darzustellender Amnionmembran zwischen diamnialen Gemini kann eine intraabdominale Messung (Feten) des Flusswiderstandes sinnvoll sein, um eine Verwechslung der Signale zu vermeiden. Hierbei DIAGNOSTIK + THERAPIE 1101

2 wird die Arteria umbilicalis nahe der fetalen Blase dargestellt und gemessen (s. Abb. 1). Arteria cerebri media Die Doppleruntersuchung der Arteria cerebri media (ACM) erfolgt zur Darstellung der fetalen Hämodynamik, welche als Folge von Veränderungen der Flüsse in den Nabelschnurarterien ihrerseits Veränderungen unterliegen kann. Ist es in der Arteria umbilicalis zu einer Widerstanderhöhung und damit zu einer Reduktion des Blutflusses gekommen, kann der kindliche Kreislauf diesen Mangel mit einer Blutflussvermehrung in den zerebralen Gefäßen (Zentralisierung) zum Teil ausgleichen. In der Arteria cerebri media lässt sich dann ein verminderter Gefäßwiderstand dopplersonographisch diagnostizieren. Diese Flussmusterkombination (RI/PI Arteria umbilicalis >95. Perzentile, RI/PI Arteria cerebri media <5. Perzentile) wird als Brain-Sparing bezeichnet. Bei Schädellagen ist der fetale Kopf gewöhnlich so zum kleinen Becken positioniert, dass beide Hirnmittelarterien parallel zu den Schallwellen verlaufen (Insonationswinkel <30 ) und somit die Darstellung und Messung der Widerstandsindices technisch erleichtern. Nach Aufsuchen der Ebene zur Messung des biparietalen Kopfdurchmessers ist durch eine Kaudalverschiebung des Schallkopfes das Gefäß an der Felsenbeinkante verlaufend darstellbar. Nach Zuschaltung des Farbdopplers lässt sich hier nicht nur die Arteria cerebri media, sondern der gesamte Circulus arteriosus willisii darstellen. Wichtig ist die Darstellung der Arteria cerebri media mit möglichst kleinem Insonationswinkel auch dann, wenn aufgrund einer vermuteten fetalen Anämie die Maximalgeschwindigkeit des Blutflusses gemessen werden soll: Dies ist hier gewöhnlich viel leichter und mit geringerem Fehler möglich als z.b. in der fetalen Aorta. Abb. 1: Farbdopplerdarstellung beider Arteriae umbilicales lateral der fetalen Blase (Heer, Frauenklinik Großhadern). Die Messung des Gefäßwiderstandes in der Arteria cerebri media erfolgt nach Darstellung des Gefäßes mittels Farbdoppler und der Positionierung des Dopplergates in die Arterie. Physiologischerweise zeigt sich bei der Messung ein pulsatiles Signal mit einem hohen Widerstand (sehr geringes enddiastolisches Maximum, s. Abb. 2 auf S. 1104). Zum Termin hin sinkt der Widerstand in der Arteria cerebri media ab. Dies findet in den entsprechenden Normkurven der Widerstandsindices seinen Niederschlag. Das pathologische Flussmuster ist durch eine Zunahme des diastolischen Flussmaximums (im Sinne einer Zentralisierung) gekennzeichnet (s. Abb. 3 auf S. 1104) Ductus venosus Der Flusswiderstand im Ductus venosus wird zur erweiterten Ursachenabklärung der zirkulatorischen Kompromittierung des Feten gemessen. Die Messung des venösen Gefäßes erfolgt insbesondere dann, wenn sich auffällige Widerstandsmessungen bei der Doppleruntersuchung der Arteria umbilicalis und der Arteria cerebri media ergeben haben. Auch Herzerkrankungen können die Widerstandswerte über den Ductus venosus verändern. Die sonographische Darstellung dieser Kurzschlussverbindung zwischen Pfortader und unterer Hohlvene bedarf gewöhnlich eines größeren Zeiteinsatzes, als dies zur Untersuchung der beiden oben beschriebenen Arterien der Fall ist. Der Ductus venosus kann dabei sowohl im sagittalen als auch im transversalen Schnitt aufgesucht werden. Aus der Ebene zur Bestimmung der abdominalen Biometriewerte findet man den Ductus venosus im Transversalschnitt durch eine Kranialverkippung des Schallkopfes. Durch Hinzunahme der farbkodierten Darstellung stellt sich der Ductus venosus kranial der Umbilikalvene und kaudal der Vena cava inferior als schneller Fluss mit Aliasing-Effekt dar. Das Sample Volume wird gefäßdeckend platziert. Somit lässt sich ein doppelgipfeliges Spektralsignal mit einer physiologischerweise positiven S-, D- und a-welle ableiten. Die S- Welle entspricht dabei der Maximalgeschwindigkeit während der Systole, die D-Welle zeigt das Maximum während der frühen Diastole, während die a-welle dem atrioventrikulären Einstrom entspricht. Da hier das Foramen ovale geschlossen ist, kommt es zu einer Unterbrechung des Blutstromes zwischen den beiden Vorhöfen der venöse Fluss erreicht ein Minimum (s. Abb. 4 auf S. 1105). Im Verlauf der Schwangerschaft nimmt die Pulsatilität der Spektralkurve des Ductus venosus ab. Bei fetaler Hypoxie findet eine 1102

3 Abb. 2: Physiologisches Signal der Arteria cerebri media (Strauss, Ultraschallpraxis, Springer). Abb. 3: Pathologisches Signal der Arteria cerebri media mit diastolischer Flussvermehrung (Strauss, Ultraschallpraxis, Springer). Umverteilung des Blutflusses von intrahepatischen Gefäßen zum Ductus venosus statt. Ein pathologisches Dopplersignal des Ductus venosus ist gegeben, wenn die Flussgeschwindigkeit der a-welle deutlich geringer oder sogar negativ wird (Reverse Flow) (s. Abb. 5). Messkaskade und Kontrollintervalle Die Messung der Flusswiderstände in den einzelnen Gefäßen erfolgt nach einem Indikationskatalog (s. u.). Nur im Risikokollektiv und bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz kann die Anwendung der Doppleruntersuchung zu einer Reduktion der peripartalen Mortalität um 34 % und unnötiger geburtshilflicher Maßnahmen um 22 % (vorzeitige Entbindung) beitragen (1, 2). Anhand einer definierten Kaskade zunehmender Flusswertveränderungen führen die Messergebnisse von der zeitlich gestreckten zur engmaschigen Kontrolle und gegebenenfalls zu geburtshilflichen Konsequenzen (s. Abb. 6 auf S. 1106). Indikation zur Doppleruntersuchung Es gibt vielfältige Indikationen, um eine Doppleruntersuchung im Sinne einer Widerstandsmessung durchzuführen (nach 19): Verdacht auf Plazentainsuffizienz; schwangerschaftsinduzierte Hypertonie; Präeklampsie; HELLP-Syndrom; Mehrlingsschwangerschaft; pathologische Fruchtwassermenge; Anämiediagnostik (Antikörperinkompatibilität, Parvo-B-19- Infektion); fetale Arrhythmie; CTG-Pathologie. Nach Kontrolle des Gestationsalters ((bild-)dokumentierter Frühultraschall?) beginnt dann die sonographische Kontrolle der biometrischen Maße (passend zum Gestationsalter?). Danach wird als Funktionsdiagnostik der Flusswiderstand in der Arteria umbilicalis untersucht und der erhaltene RI oder PI mit den Normkurven verglichen (s. Normkurven von Schaffer). Bei normalem Flusswert in der Arteria umbilicalis ist eine Kontrolle in zweiwöchigem Abstand angezeigt, evtl. ergänzt durch eine CTG-Aufzeichnung. So ist die Veränderung einzelner Parameter und damit die Zunahme der kindlichen Gefährdung früh zu erfassen. Ergibt die Blutflussmessung in der Arteria umbilicalis jedoch einen Widerstandswert über der 95. Perzentile, so ist als unmittelbare Konsequenz zum Nachweis/Ausschluss eines Brain- Sparing-Effekts die Widerstandsmessung der Arteria cerebri media indiziert. Ist dabei der Flusswiderstand normal, so sind wöchentliche Dopplerkontrollen notwendig. Sind beide Dopplerwerte (Arteria umbilicalis und Arteria cerebri media) pathologisch (Brain-Sparing), so kann der Flusswiderstand des Ductus venosus gemessen werden. In dieser Situation sind in der Frühgeburtlichkeit <

4 Abb. 4: Physiologisches Signal des Ductus venosus (Strauss, Ultraschallpraxis, Springer). Abb. 5: Pathologisches Signal des Ductus venosus (Heer, Frauenklinik Großhadern). Schwangerschaftswochen Kontrollen im 2- bis 3-tägigen Abstand indiziert (s. Abb. 6 auf S. 1106); nach 35+0 Schwangerschaftswochen ist bei Brain-Sparing die Entbindung anzustreben. Doppleruntersuchung und Konsequenzen Ob sich aus den gemessenen Flussparametern als Konsequenz eine weitere Kontrolle mit Festlegung des jeweiligen Untersuchungsintervalls oder die Vorbereitung der Geburt ergibt, hängt von mehreren Parametern ab: Art und Dynamik der Dopplerpathologie; Gestationsalter; Art und Dynamik der Begleitpathologie (Fruchtwassermenge, Intervallwachstum, CTG-Alterationen, Kindsbewegungen, maternale und/oder fetale Erkrankungen etc.). Zwei Grundtendenzen laufen dabei im Sinne von sich kreuzenden Kurven gegeneinander und müssen jeweils individuell von Geburtshelfern und Neonatologen gemeinsam mit dem betroffenen Elternpaar unter Berücksichtigung aller Befunde, Risiken und Interventionsmöglichkeiten abgewogen werden: Zum einen verbessert sich, insbesondere in niedrigem Gestationsalter, die Prognose der Kinder pro gewonnener Zeiteinheit deutlich, zum anderen bedeutet eine (progrediente) Flusseinschränkung die Zunahme der kritischen intrauterinen Gefährdung (Morbidität und Mortalität). Der hypothetische Kreuzungspunkt beider Kurven stellt dann den medizinisch günstigsten Entbindungszeitpunkt dar. Perinatale Morbidität und Mortalität verschiedener Gestationsalter Die Überlebensraten der entbundenen Kinder steigen zwischen der jeweils abgeschlossenen 22., 23. und 24. Schwangerschaftswoche von 0 21 %, über 5 46 % auf % (s. Abb. 7 auf S. 1108). In der jeweils abgeschlossenen 25. und 26. Schwangerschaftswoche steigt die Überlebensrate dann auf % resp % (20, 21). Aus Abbildung 8 ist die Steigerung der prozentualen Überlebensrate in den einzelnen Schwangerschaftswochen abzulesen. Im Durchschnitt werden dabei in der 23., 24., 25. und 26. Schwangerschaftswoche 3,9 %, 2,4 %, 2,4 % und 0,7 % Überlebenswahrscheinlichkeit pro Tag gewonnen (22). Evident ist der große Zugewinn an Überlebenswahrscheinlichkeit pro gewonnenem Tag insbesondere in den Gestationswochen Obwohl Studien gezeigt haben, dass in den 90er Jahren große Fortschritte bei der Überlebensrate in der Frühgeburtlichkeit gemacht werden konnten, hat sich die Morbidität dieser Kinder nicht wesentlich verändert. Dies liegt vor allem daran, dass immer mehr extrem unreife Frühgeborene (<1.000 g Geburtsgewicht) überleben. Gerade diese Kinder haben jedoch ein deutlich erhöhtes Morbiditätsrisiko, so dass die Morbiditätsrate insgesamt keiner Veränderung unterlegen ist. Bei den niedrigen Gestationswochen ist zudem nicht davon auszugehen, dass die Morbidität zwischen der 24. und 26. Woche signifikant abnimmt (22). Die Prävalenz schwerer neurologischer Entwicklungsstörungen extrem unreif Geborener ist hoch % dieser Kinder leiden an mindestens einer schweren bleibenden Erkrankung im Sinne einer geistigen Behinderung oder einer schweren mentalen Retardierung, einer zentral bedingten Lähmung oder an Blind- oder Taubheit. Etwa die Hälfte der so betroffenen Kinder leidet an mehr als einer der genannten Behinderungen (20). Die Inzidenz schwerer bronchopulmonaler Erkrankungen als Folge der Frühgeburtlichkeit nimmt von 66 auf 14 % zwischen der abgeschlossenen 23. und 27. Schwanger- DIAGNOSTIK + THERAPIE 1105

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6 Abb. 6: Geburtshilfliche bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz Untersuchungssequenzen und geburtshilfliche Konsequenzen. 1107

7 Überlebensraten bei extremen Frühgeburten Abb. 7: Überlebenswahrscheinlichkeit in der extremen Frühgeburtlichkeit zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche. Reduktion der Mortalität bei extremen Frühgeburten Abb. 4: Physiologisches Signal des Ductus venosus (Strauss, Ultraschallpraxis, Springer). Abb. 8: Prozentuale Reduktion der Mortalität in der extremen Frühgeburtlichkeit zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche. schaftswoche ab (21). Trotz der Notwendigkeit, bei der Beratung das taggenaue Gestationsalter zu kennen, soll nicht vergessen werden, dass auch das kindliche Gewicht ein wichtiger Parameter für das perinatale Outcome ist (23). Perinatale Morbidität und Mortalität in Abhängigkeit der Dopplerpathologie Der Schweregrad der Dopplerpathologie beeinflusst maßgeblich die Prognose des betroffenen Kindes. Dabei sind die Zahlenangaben auf die Frühgeburtlichkeit bezogen: Ist der Flusswiderstand der Arteria umbilicalis über die 95. Perzentile erhöht, so ist mit einer Mortalitätsrate von etwa 1 % zu rechnen. Liegt zusätzlich ein vermehrter diastolischer Fluss mit einem unter die 5. Perzentile reduzierten Widerstand in der Arteria cerebri media vor (Brain-Sparing), so muss von einer Erhöhung der Mortalität auf etwa 4 % ausgegangen werden (12). Ein diastolischer Nullfluss oder Reverse Flow in der Arteria umbilicalis ist mit einer kindlichen Mortalitätsrate von 36 % assoziiert (24, 25). Zusätzlich lässt sich bei Kindern mit schwerer Dopplerpathologie der Arteria umbilicalis vor der 30. Schwangerschaftswoche eine gegenüber der Kontrollgruppe signifikant erhöhte Inzidenz von Retinopathien und entwicklungsneurologischen Auffälligkeiten nachweisen (25). Die Abwägung zwischen dem durch die intrauterine Mangelversorgung entstehenden Risiko und der Gefährdung des durch seine Unreife gefährdeten Frühgeborenen ex utero bedingt ein Maßnahmenraster zur klinischen Entscheidungsfindung (s. Abb. 6 auf S. 1106). Dopplerüberwachung im Risikokollektiv Nicht nur im Kollektiv der akuten Plazentainsuffizienz, sondern auch bei jenen Schwangeren, bei denen aufgrund einer maternalen Erkrankung oder einer definierten Risikosituation die Gefahr einer Plazentainsuffizienz im weiteren Verlauf der Schwangerschaft droht, ist eine intensivierte Vorsorge notwendig. Diese ist nachweislich in der Lage, die Mortalität und das Risiko unnötiger geburtshilflicher Interventionen zu reduzieren (2). In folgenden Konstellationen kann es zu einer Plazentainsuffizienz/IUGR kommen, die mit Doppleruntersuchungen der fetoplazentaren Einheit überwacht werden kann, um rechtzeitig entsprechende geburtshilfliche Maßnahmen (s. Tab. 1 auf S. 1110) einzuleiten: maternaler Hypertonus/(Prä-) Eklampsie/HELLP-Syndrom; maternaler Diabetes (oder Gestationsdiabetes); Mehrlingsschwangerschaften (dichorial, monochorial); fetale Erkrankungen (z.b. Fehlbildungen, singuläre Nabelschnurarterie, Aneuploidien); maternale Erkrankungen; bilaterales Notching der Arteria uterina in der 25. SSW. Nach entsprechender Aufklärung der Eltern über den ausschlaggebenden Befund kann das Kontrollintervall 1108

8 Pränataldiagnostische Überwachung der Risikoschwangerschaft Diagnose/ Risikosituation Gemini dichorial Gemini monochorial Gemini monoamnial Fetofetales Transfusionssyndrom FFTS (Fruchtwasser- und Wachstumsdiskrepanz) Präeklampsierisikoscreening positiv (>25. SSW, Arteria uterina bilaterales Notching) Z.n. schwerer Präeklampsie/ HELLP-Syndrom Hypertonus (RR >160/95) Präeklampsie/ HELLP-Syndrom Diabetes mellitus/ Gestationsdiabetes Singuläre Nabelschnurarterie Makrosomie Polyhydramnion (amiotic fluid index > mm) Fruchtwassermenge/ Fetometrie Ab 25+0 SSW alle alle alle wöchentlich Ab 30+0 SSW alle (solange symptomfrei RR normal) Ab 24+0 SSW alle (solange symptomfrei RR normal) alle alle (bei deutlicher IUGR alle 10 Tage) alle Ab 24+0 SSW alle bis 32+0 SSW alle 4 Wochen ab 32+0 SSW alle alle (solange asymptomatisch) Tab. 1: Dopplerüberwachung im Risiko-Kollektiv. Ab 25+0 SSW alle, ab 36+0 SSW wöchentlich alle, ab 36+0 SSW wöchentl. Ab 25+0 SSW wöchentlich wöchentlich, in Abhängigkeit der Symptomatik auch 2 3x wöchentlich, Anämiediagnostik Ab 30+0 SSW fetoplazentare Flussüberwachung alle (solange symptomfrei RR normal) Ab 24+0 SSW alle, ab 36+0 SSW wöchentlich (intensiver um das Gestationsalter des Erkrankungsbeginns in der vorhergehenden Gravidität) alle 2 Wochen, bei Aggravierung der Symptomatik wöchentlich, ab 36+0 SSW wöchentlich 2 3x wöchentlich, in Abhängigkeit der Symptomatik ggf. täglich alle Ab 24+0 SSW alle, ab 36+0 SSW wöchentlich Keine Indikation zur (solange asymptomatisch) alle, ab 36+0 SSW wöchentlich Geburtshilfliche Konsequenzen Ab 38+0 SSW Entbindung anstreben (spätestens am ET) Ab 38+0 SSW Entbindung anstreben (spätestens am ET) Stationäre Observanz ab 25+0 SSW, CTG 3 4x täglich, ab 32+0 SSW Entbindung durch primäre Sectio anstreben Großzügige stationäre Aufnahme, ggf. Entbindung in Abhängigkeit von Schweregrad/Dynamik des FFTS und vom Gestationsalter 3x täglich RR-Kontrollen (home monitoring), keine weiteren Kontrollen der Flusswerte der Arteriae uterinae (da Untersuchungsziel Screeninguntersuchung im II. Trimenon) 3x täglich RR-Kontrollen (home monitoring), ggf. ASS 75/100 mg/d bis 34. SSW Ab 37+0 SSW Entbindung anstreben Engmaschige RR-Überwachung (ggf. stationäre Aufnahme zur intensivierten (Dauer-) Überwachung), kurzfristige Laborkontrollen, bei antihypertensiver Therapie Erfordernishochdruck des Einzelfalles beachten, ggf. ASS 75/100 mg/d bis 34. SSW, Entbindung in Abhängigkeit der Symptomatik/Dynamik der Erkrankung wie auch des Gestationsalters anstreben Diätetische Maßnahmen, intensivierte Insulintherapie, ab 37+0 SSW Entbindung anstreben (spätestens am ET) Differenzierte Fehlbildungsdiagnostik (additive Fehlbildungen in 30 % Herz, Urogenitaltrakt), ab 37+0 SSW Entbindung anstreben (erhöhte Pregnancy Loss Rate) Ursachenabklärung: ogtt, differenzierte Fehlbildungsdiagnostik. Entbindung (Zeitpunkt und Modus) in Abhängigkeit der geburtsmechanischen Gegebenheiten planen Ursachenabklärung: ogtt differenzierte Fehlbildungsdiagnostik, TORCH-Serologie, Karyotypisierung, ggf. Tokolyse, ggf. Amniondrainage Fortsetzung auf S

9 Pränataldiagnostische Überwachung der Risikoschwangerschaft Diagnose/ Risikosituation Intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR) Oligohydramnion (II./frühes III. Trimenon) (amiotic fluid index <50 mm) Antikörpersuchtest positiv (hämolysierende Antikörper: z.b. Anti D, Anti c, Kell-Ak, Kidd-Ak, etc.) Plazenta tiefer Sitz Plazenta praevia marginalis Plazenta praevia totalis Übertragung Fruchtwassermenge/ Fetometrie alle (10 )14 Tage alle (bei deutlicher IUGR alle 10 Tage) Bis 32+0 SSW alle 4 Wochen, bis 36+0 SSW alle, ab 36+0 SSW wöchentlich Endgültige Diagnose nicht vor 25. SSW, bis 32+0 SSW alle 4 Wo., bis 36+0 SSW alle 2 Wo., ab 36+0 SSW wöchentl. Endgültige Diagnose nicht vor 25. SSW, bis 32+0 SSW alle 4 Wo., bis 36+0 SSW alle 2 Wo., ab 36+0 SSW wöchentl. Endgültige Diagnose nicht vor 25. SSW, bis 32+0 SSW alle 4 Wo., bis zur Entbindung alle Am ET Fruchtwassermengenbeurteilung, ab ET+6 Fruchtwassermengenbeurteil. alle 2 Tage, Fetometrie wenn Intervall >4 Wo. wöchentlich wöchentlich wöchentlich, Anämiediagnostik Keine Indikation zur Keine Indikation zur Keine Indikation zur (u.u. Farbdopplersonographie zum Nachweis einer Plazenta increta/percreta) Keine Indikation zur Geburtshilfliche Konsequenzen Ab 37+0 SSW Entbindung anstreben, bei Wachstumsstillstand und/oder hochgradig pathologischer Fruchtwassermenge Entbindung in Abhängigkeit des Gestationsalters anstreben Ursachenabklärung: differenzierte Fehlbildungsdiagnostik, TORCH-Serologie, Karyotypisierung, ogtt. ggf. Amnioninfusion (diagnostisch/therapeutisch), ab 37+0 SSW Entbindung anstreben Titerkontrollen alle 10 Tage, invasive Diagnostik/Therapie bei Anti D oder Anti c ab Titer >1:32 oder ab Titerzunahme >2 Titerstufen, bei Kell- und Kidd- Antikörpern Vorgehen vorwiegend in Abhängigkeit der Ultraschallbefunde Bei unauffälligem Verlauf Routinekontrollen, bei Blutung befundadaptiert Bei unauffälligem Verlauf Routinekontrollen, bei Blutung befundadaptiert Stationäre Observanz ab 24+0 SSW in Abhängigkeit der Symptomatik erwägen, ab 35+0 SSW oder in Abhängigkeit der Symptomatik Entbindung durch primäre Sectio anstreben Ab ET+10 Entbindung anstreben DIAGNOSTIK + THERAPIE Fortsetzung Tab. 1 festgelegt werden. Tabelle 1 kann hierbei als unverbindliche Vorgabe dienen. Farbdopplersonographie in der Fehlbildungsdiagnostik Neben der oben ausführlich beschriebenen Anwendung und Interpretation der Spektralkurven bei Dopplermessungen spielt die Farbdopplersonographie zur Darstellung morphologischer Zusammenhänge eine wesentliche Rolle. Die Farbkodierung der Blutflüsse im B-Bild ist insbesondere bei fetalen Fehlbildungen von großem Nutzen. So kann das Fehlen der Flussdarstellung in der Nabelschnurarterie lateral der fetalen Blase als Nachweis einer singulären Nabelschnurarterie gelten. Die nicht darstellbaren Nierenarterien können bei sonomorphologischem Verdacht auf Nierenagenesie diagnostisch hinweisend sein. Am wichtigsten ist der Einsatz der farbkodierten Blutflussdarstellung jedoch in der Diagnostik von Herzfehlbildungen und kommt dort regelhaft im zweiten Ultraschallscreening um die 20. Schwangerschaftswoche zum Einsatz. Beurteilt werden können u.a. die Integrität des Ventrikelseptums wie auch die Überkreuzung der beiden Ausflusstrakte. Allein damit lässt sich die Entdeckungsrate ange- 1111

10 borener Herzfehler um etwa 20 % steigern. Fazit Mit Einführung der in die Routine gewann die Geburtshilfe ein wichtiges Instrument zur Überwachung bedrohter Schwangerschaften hinzu. Die Durchführung der Screeninguntersuchung (Arteria uterina) und der indikationsgebundenen Messung der Gefäßwiderstände (Arteria umbilicalis, Arteria cerebri media und Ductus venosus) erfordert neben einem entsprechenden Ultraschallgerät allerdings auch eine fundierte Ausbildung (physikalische Grundlagen, Gerätetechnik, Messverfahren, Befunderhebung und -interpretation). Zur Einschätzung des Grades der fetalen Zirkulationskompromittierung eignen sich die objektivierbaren Dopplerparameter in besonderer Weise. Geburtshilfliche Entscheidungen, insbesondere in der Phase der Frühgeburtlichkeit, werden von diesen Untersuchungsergebnissen stark beeinflusst. Wie bei allen Untersuchungsmethoden, die mit Maß und Zahl komplexe Zustände beschreiben, ist auch bei der zu bedenken, dass ihre Ergebnisse nicht mehr als die Annäherung an die Wirklichkeit sind. Diese bleibt jedoch trotz der Erweitung unserer diagnostischen Möglichkeiten so komplex, dass auch weiterhin gilt, dass die voraus gewusste Zukunft ein Widersinn ist (Jakob Burckhardt). Literatur 1. Malcus P: Antenatal fetal surveillance. Curr Opin Obstet Gynecol 16 (2004) Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Lingman G et al.: A critical appraisal of the use of umbilical artery Doppler ultrasound in high-risk pregnancies: use of meta-analyses in evidence-based obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 17 (2001) Pourcelot L: Applications cliniques de l examen Doppler transcutane. INSERM, Gosling RG, King DH: Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound. Proc R Soc Med 67 (1974) Stuart B, Drumm J, FitzGerald DE et al.: Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 87 (1980) Griffin D, Cohen-Overbeek T et al.: Fetal and utero-placental blood flow. Clin Obstet Gynaecol 10 (1983) Duck FA: Is it safe to use diagnostic ultrasound during the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol 13 (1999) Duck FA HJ: Accoustic output of modern ultrasound equipment: is it increasing? Parthenon Publishing Group, New York, Hershkovitz R, Sheiner E, Mazor M: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 101 (2002) AIUM: Medical ultrasound safety. Techn Bull (1994) Vol Barnett SB KG: Regulations, recommendations and safety guidelines. Partheon Publishing Group, New York, Steiner H, Schneider K: Dopperlsonographie in Geburtshilfe und Gynäkologie. Springer, Heidelberg, Gröger S, Gembruch U: Sicherheitsaspekte und biologische Wirkungen fetaler Echokardiographie. Gynäkologe 30 (1997) Tarantal A: Effects of ultrasound exposure on fetal development in animal models. Parthenon Publishing Group, New York, Park YW, Cho JS, Kim HS et al.: The clinical implications of early diastolic notch in third trimester Doppler waveform analysis of the uterine artery. J Ultrasound Med 15 (1996) Filkins K, Koos BJ: Ultrasound and fetal diagnosis. Curr Opin Obstet Gynecol 17 (2005) Arabin B, Bergmann PL, Saling E: [Pathophysiologic and clinical aspects of measuring blood flow in utero-placental vessels, the umbilical artery, the fetal aorta and Autoren Dr. Ivo Markus Heer the fetal common carotid artery]. Geburtshilfe Frauenheilk 47 (1987) Schaffer H, Lassmann R, Staudach A et al.: Aussagewert qualitativer Doppler- Untersuchungen in der Schwangerschaft. Ultraschall Klin Praxis 4 (1989) Strauss A, Heer I, Müller-Egloff S et al.: Ultraschallpraxis Geburtshilfe Gynäkologie. Springer, Heidelberg, Lorenz JM: The outcome of extreme prematurity. Semin Perinatol 25 (2001) Markestad T, Kaaresen PI, Ronnestad A et al.: Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics 115 (2005) Louis JM, Ehrenberg HM, Collin MF et al.: Perinatal intervention and neonatal outcomes near the limit of viability. Am J Obstet Gynecol 191 (2004) Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC et al.: Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol 59 (1982) Farine D, Kelly E, Ryan G et al.: Absent and reversed umbilical artery end-diastolic velocity. Raven Press, New York, Vossbeck S, de Camargo OK, Grab D et al.: Neonatal and neurodevelopmental outcome in infants born before 30 weeks of gestation with absent or reversed enddiastolic flow velocities in the umbilical artery. Eur J Pediatr 160 (2001) Teil 1 des Beitrags in der Geburtshilfe (Grundlagen) ist in der November-Ausgabe des FRAUENARZT erschienen. PD Dr. Alexander Strauss Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Großhadern, LMU München Marchioninistraße 15 D München ivo.heer@ alexander.strauss@ med.uni-muenchen.de med.uni-muenchen.de 1112